Các yếu tố tổn thương thần kinh thanh quản quật ngược trong phẫu thuật bướu giáp tại bệnh viện nội tiết trung ương

CÁC YẾU TỐ TỔN THƯƠNG THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC TRONG PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP TẠI BỆNH VIỆN

NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

Trần Xuân Hùng, Trần Ngọc Lương

            Bệnh viện Nội tiết Trung ương

ABSTRACT

Risk factors for recurrent laryngeal nerve injury intra-thyroidectomy in National Hospital of Endocrinology

Background: The  recurrent laryngeal nerve (RLN) injury is one of the most common complications after thyroid surgery, it affects to 2–12  percent of patients after second thyroidectomy, undentification of the recurrent laryngeal nerve from 4% to 6,6%, RLN injury is 30% for invasive thyroid cancer. Methods: This was observational study conducted in the surgical department of National Hospital of Endocrinology. Factors predisposing to recurrent laryngeal nerve injury were evaluated such as pathology of the lesions and the type of operations and identification of recurrent laryngeal nerve intra-operatively.Preoperative and postoperative indirect laryngoscopic examinations were performed for all patients. Results: A total of 892 cases of thyroid surgery were performed with 32 RLN injury cases, RLN injury is 3,6%. Majority of patients were females (96,9%), age mean were 48,94 ± 8,36 years.  The preoperative diagnosis were 18 cases (56,25%) carcinoma with 4 invasie trachea carcinoma cases, benign goitre were 14 cases (43,75%). Total thyroidectomy were 30 cases (93,75%), lobectomy were 2 cases (6,25%). RLN injury were the most common invasie carcinoma and less experienced surgeons in goiter surgery. RLN injury caused by loss of blood supply (45,875%), clamped- touched nerve (34,375%), burns by harmonic scalpel (6,25%), invasie trachea carcinoma (12,5%).Conclusion: Risk factors for vocal cord palsy after thyroidectomy are loss of blood supply, clamped- touched nerve, burns by harmonic scalpel, invasie trachea carcinoma and less experienced surgeons in goiter surgery.

Key Words: Recurrent  Laryngeal Nerve (RLN) Injury

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là tai biến nặng nề trong phẫu thuật bướu giáp, tỷ lệ tổn thương TKTQQN gặpở bệnh nhân mổ cũ là 2-12% hoặc dây TKTQQN không được xác định trong quá trình mổ là 4-6,6%, đặc biệt ở những trường hợp ung thư giáp xâm lấn khí quản, thực quản thì tỷ lệ tổn thương này là 30%. Nghiên cứu các yếu tố gây tổn thương TKTQQN, từ đó đưa ra cách phòng tránh tổn thương này. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tại khoa ngoại – bệnh viện Nội tiết TW. Các yếu tố tổn thương TKTQQN được xác định trong mổ, các bệnh nhân được khám, soi thanh quản kiểm tra dây thanh trước mổ và sau mổ. Kết quả: 32 bệnh nhân tổn thương TKTQQN trong tổng số 892 bệnh nhân được mổ bướu giáp, tỷ lệ tổn thương TKTQQN là 3,6%, độ tuổi trung bình 48,94 ± 8,36 năm, trong đó nữ chiếm 96,9%. Chẩn đoán trước mổ: 18 bệnh nhân carcinoma tuyến giáp (56,25%) , trong đó có 4 bệnh nhân carcinoma xâm lấn khí quản (12,5%), 14 bệnh nhân bướu giáp nhân (43,75%). Cách thức phẫu thuật: 18 bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch (56,25%), 2 bệnh nhân cắt 1 thùy nội soi (6,25%), 12 bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp (37,5%). Tổn thương dây TKTQQN  xảy ra ở những bệnh nhân bóc tách khó do carcinoma tuyến giáp xâm lấn vào cơ, khí -thực quản làm biến đổi đường đi giải phẫu bình thường của dây TKTQQN và ở phẫu thuật viên ít có kinh nghiệm trong phẫu thuật bướu giáp: 15 bệnh nhân (45,875%) dây TKTQQN bị tổn thương mạch máu nuôi và lớp bao ngoài của dây TKTQQN, 11 bệnh nhân (34,375%) bị sang chấn do kẹp, đụng dập, kéo dãn, 2 bệnh nhân (6,25%) bị bỏng dao siêu âm, 4 bệnh nhân (12,5%) carcinoma khối u xâm lấn vào khí quản, thực quản dẫn đến dây TKTQQN bị tổn thương trong quá trình phẫu tích. Kết luận: Các yếu tố tổn thương TKTQQN trong phẫu thuật bướu giáp chủ yếu do mất nguồn máu nuôi và sang chấn: kéo dãn, đụng dập, chèn ép, kẹp và bên trái hay gặp hơn bên phải. Thường gặp ở bệnh nhân ung thư xâm lấn khí quản, thực quản, mổ cũ và phẫu thuật viên ít có kinh nghiệm về phẫu thuật bướu giáp.Xác định dây TKTQQN là thủ thuật bắt buộc phải làm trong phẫu thuật bướu giáp,để tránh tổn thương TKTQQN trong trường hợp biến đổi giải phẫu, phẫu thuật viên cần đến mốc giải phẫu xác định dây thần kinh không bị dính hay xâm lấn trước để tìm và xác định đường đi của dây thần kinh, sau đó mới tiếp tục phẫu tích bướu.

Từ khóa: Tổn thương TKTQQN

Chịu trách nhiệm chính: Trần Xuân Hùng

Ngày nhận bài: 01/4/2019

Ngày phản biện khoa học: 16/4/2019

Ngày duyệt bài: 30/4/2019

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong phẫu thuật bướu giáp tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là một tai biến nghiêm trọng và được coi là thảm họa đối với bệnh nhân, bởi tổn thương này gây cho bệnh nhân mất giọng nói, nói khàn, uống sặc, khó thở thậm chí là mở khí quản tạm thời hay vĩnh viễn.

Theo các báo cáo đã công bố, dây TKTQQN nếu được tìm và tách trong quá trình mổ thì tỷ lệ tổn thương là 0-2,1%. Tỷ lệ này cao hơn khi bệnh nhân phải mổ lại (2-12%) hoặc dây TKTQQN không được xác định trong quá trình mổ (4-6,6%), đặc biệt ở những trường hợp ung thư giáp xâm lấn khí quản, thực quản thì tỷ lệ tổn thương này là 30%.

Tổn thương TKTQQN thường gặp ở những bệnh nhân có bướu giáp mổ cũ, ung thư tuyến giáp và mổ cầm máu lại bởi vì dây TKTQQN không còn đi theo các mốc giải phẫu.

Các yếu tố gây tổn thương TKTQQN gồm: kéo dãn, đụng dập, kẹp, bỏng, mất nguồn máu nuôi, thắt, cắt đứt một phần hay toàn bộ,…Vì vậy để tránh tổn thương dây TKTQQN phẫu thuật viên cần một sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu, đường đi và những biến thể của dây TKTQQN để xác định và bảo vệ các dây thần kinh này.

Các mốc giải phẫu để xác định TKTQQN trong phẫu thuật bướu giáp: tam giác TKTQQN, rãnh khí thực quản, dây chằng Berry, thùy củ Zuckerkandl, động mạch giáp trạng dưới, sừng dưới sụn giáp.

Để đánh giá các yếu tố gây tổn thương dây TKTQQN trong phẫu thuật bướu giáp, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích:

Đánh giá các yếu tố tổn thương TKTQQN trong  phẫu thuật bướu giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.1. Đối tượng nghiên cứu

32 bệnh nhân tổn thương TKTQQN được quan sát, mô tả trong và sau mổ trong tổng số 892 bệnh nhân chẩn đoán bướu giáp được phẫu thuật tại khoa Ngoại- Bệnh viện Nội tiết trung ương.

Tất cả 892 bệnh nhân được kiểm tra giọng nói và soi thanh quản kiểm tra dây thanh bình thường trước mổ. 32 bệnh nhân tổn thương TKTQQN được quan sát, mô tả trong và sau mổ để đánh giá các yếu tố tổn thương đến dây TKTQQN. Bệnh nhân sau mổ tổn thương dây thanh được đánh giá bằng các triệu chứng: thanh đổi giọng nói, hụt hơi,nói khàn, uống sặc, mất giọng , khó thở, thở rít,…, bệnh nhân được soi thanh quản đánh giá bên dây thanh tổn thương, độ di động dây thanh.

Sau mổ 32 bệnh nhân có tổn thương TKTQQN được dùng corticoid và châm cứu, bấm huyệt, tập luyện giọng nói để làm tăng cường sức mạnh của dây thanh, tăng cường khả năng thở trong khi nói, ngăn chặn sự căng cơ xung quanh phần dây thanh bị liệt và bảo vệ đường thở trong khi nuốt.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

2.3. Kỹ thuật mổ bướu giáp và phương pháp tìm dây TKTQQN:

– Mổ lấy bên có bướu to hơn trước

– Rạch da, cân cổ nông, bọc lộ tuyến giáp bằng đường bên.

– Di động thùy giáp bằng cách: kẹp, cắt bó  mạch giáp trên sát thùy giáp và tách, di động cực dưới thùy giáp, không nên cắt bó mạch giáp dưới vì dễ gây tổn thương TKTQQN chạy qua đấy. Nâng thùy tuyến giáp ra trước và vào trong, bóc tách dần tuyến từ ngoài vào trong, có thể bóc tách tuyến cận giáp trạng trên và dưới nếu gặp.

– Tách dần bướu đến  dây chằng Berry, lúc này dây chằng Berry được chia làm 3 phần bằng nhau:

+ Tìm và tách dây TKTQQN: Bên phải vị trí tìm, tách dây thần kinh ở vị trí 1/3 dưới so với dây chằng Berry, bên trái vị trí tìm, tách dây thần kinh ở vị trí 1/3 trên so với dây chằng Berry.

– Sau khi tìm, tách dây thần kinh, tiến hành cắt bướu giáp trên dây chằng Berry và giải phóng bướu khỏi thành khí quản. Chuyển sang bên đối diện thực hiện tương tự

– Trong trường hợp bướu dính, xâm lấn thì chủ động đến các mốc giải phẫu không dính trước để tìm dây sau đó mới tiến hành cắt bướu giáp.

2.4. Nhận diện dây TKTQQN và các yếu tố gây tổn thương:

– Dây thần kinh thần quản trên: có hay không

– Dây thần kinh thanh quản dưới:

+ Chạy trước, sau , xuyên qua động mạch giáp dưới.

+ Số nhánh.

+ Khoảng cách từ khí quản, vị trí đi vào rãnh khí- thực quản

+ Các yếu tố gây tổn thương: kéo dãn, đụng dập, kẹp, bỏng, mất nguồn máu nuôi, thắt, cắt đứt một phần hay toàn bộ,….

+ Kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

2.5. Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 16.0

3. KẾT QUẢ

Trong tổng số 892 bệnh nhân phẫu thuật bướu giáp có 32 bệnh nhân tổn thương TKTQQN chiếm 3,6%. Độ tuổi trung bình 48,94 ± 8,36 năm, trong đó nữ chiếm 96,9%. Bướu độ II là chủ yếu (96,9%) với triệu chứng lâm sàng tự phát hiện bướu và thời gian phát hiện bướu 5-10 năm, kích thước nhân lớn nhất trên siêu âm và CT scanner trung bình 3,2 ± 1,1 cm.

Chẩn đoán trước mổ: có 18 bệnh nhân (56,25%)  Carcinoma tuyến giáp, trong đó có 4 bệnh nhân (12,5%) xâm lấn khí quản được phát hiện qua CT scanner.

.Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ

Tất cả bệnh nhân được làm xét nghiệm T3, FT4, TSH được đánh giá bình giáp trước mổ, đường rạch da trên hõm ức 2 cm (đường Kocher), đường bộc lộ bướu giáp theo đường bên (tách dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm).Mức độ bóc tách khi phẫu tích bướu là khó có 21 bệnh nhân (65,625%) do carcinoma tuyến giáp và mổ cũ gây dính, làm biến đổi các mốc giải phẫu TKTQQN. Không có trường hợp nào phải cắt cơ trong phẫu thuật

.Bảng 2: Mức độ bóc tách

Thời gian phẫu thuật trung bình 65,81 ± 16,13 phút, lượng máu mất trong mổ trung bình 23,46 ± 22,43 ml, không có trường hợp nào phải truyền máu sau mổ

Cách thức phẫu thuật: có 18 bệnh nhân (56,25%) cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch, 2 bệnh nhân (6,25%) cắt 1 thùy nội soi, 12 bệnh nhân (37,5%) cắt toàn bộ tuyến giáp

Bảng 3:Cách thức phẫu thuật

Không có bệnh nhân nào có biến chứng: chảy máu, mở khí quản, nhiễm trùng vết mổ sau mổ

Nhận diện dây TKTQQN: dây thần kinh thanh quản trên và dưới

• Không thấy dây thần kinh thanh quản trên trong cả 32 bệnh nhân
• Phân nhánh TKTQQN: 10 dây TKTQQN phân 2 nhánh (11,63%), bên trái gặp 3 dây, bên phải gặp 7 dây, không có TKTQQN phân 3 nhánh..

Bảng 4: Phân nhánh TKTQQN

Vị trí dây TKTQQN đi vào rãnh khí- thực quản: bên phải có 18 bệnh nhân (56,25%) dây đi đến 1/3 trên của thùy giáp mới đi vào rãnh này, bên trái có 20 bệnh nhân (62,5%) dây đi đến 1/3 giữa của thùy giáp mới đi vào rãnh này, điều này có sự khác biệt giữa bên phải và bên trái do thực quản lệch trái.

Bảng 5: Vị trí đi vào rãnh khí – thực quản

TKTQQN đi chủ yếu sau động mạch giáp dưới, bên phải có 30 bệnh nhân (93,75%), bên trái có 25 bệnh nhân (78,125%) đi sau động mạch giáp dưới.

Bảng 6: Liên quan TKTQQN với động mạch giáp dưới

Thùy củ Zuckerkandl là một mốc để tìm dây TKTQQN, thùy củ thường ôm lấy dây TKTQQN, chủ yếu gặp thùy củ ở độ I và độ II.

Bảng 7: Liên quan giữa TKTQQN và thùy củ Zuckerkandl

Trong mổ chúng tôi nhận thấy có15 bệnh nhân (45,875%) dây TKTQQN bị tổn thương mạch máu nuôi và lớp bao ngoài của dây TKTQQN, 11 bệnh nhân (34,375%) bị sang chấn do kẹp, đụng dập, kéo dãn, 2 bệnh nhân (6,25%) bị bỏng dao siêu âm, 4 bệnh nhân (12,5%) carcinoma khối u xâm lấn vào khí quản, thực quản dẫn đến dây TKTQQN bị tổn thương trong quá trình phẫu tích.

Bảng 8: Các yếu tố tổn thương TKTQQN trong mổ

Trong nghiên cứu này phẫu thuật viên có ít kinh nghiệm mổ bướu giáp thường mổ những bệnh nhân bướu giáp nhỏ, dễ bóc tách: có 9 bệnh nhân tổn thương TKTQQN trong nhóm này chiếm 28,125%; phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm thường mổ những bệnh nhân bướu to, mổ cũ hoặc ung thư: có 22 bệnh nhân chiếm 68,75% tổn thương TKTQQN trong nhóm này.

Bảng 9: Số năm kinh nghiệm phẫu thuật bướu giáp của phẫu thuật viên

Đánh giá tổn thương TKTQQN sau mổ

Sau mổ tổn thương TKTQQN được đánh giá về lâm sàng và soi thanh quản đánh giá bên TKTQQN tổn thương. Nói khàn, uống sặc là chủ yếu 30 bệnh  nhân (93,75%). Soi thanh quản sau mổ có 24 bệnh  nhân (75%) bị liệt bên T, 8 bệnh nhân (25%) liệt bên P. Không có trường hợp nào liệt 2 bên phải mở khí quản

Bảng 10: Triệu chứng lâm sàng đánh giá tổn thương dây thanh sau mổ

Bảng 11: Đánh giá tổn thương TKTQQN qua soi thanh quản

4. BÀN LUẬN

Trong phẫu thuật bướu giáp, tìm và tách dây TKTQQN rất quan trọng, nó làm giảm tỷ lệ tổn thương TKTQQN. Ngoài các mốc giải phẫu tìm dây TKTQQN như: tam giác TKTQQN, rãnh khí thực quản, dây chằng Berry, thùy củ Zuckerkandl, động mạch giáp trạng dưới, sừng dưới sụn giáp thì tại bệnh viện Nội tiết trung ương còn có cách tìm và tách dây TKTQQN hết sức đơn giản và hiệu quả: sau khi giải phóng, di động cực trên và cực dưới của thùy tuyến giáp, đến dây chằng Berry thì bắt đầu tìm và tách dây TKQNTQ, lúc này dây chằng Berry được chia là 3 phần bằng nhau.

+ Bên phải: vị trí tìm và tách dây TKTQQN là ở 1/3 dưới dây chằng Berry.

+ Bên trái: vị trí tìm và tách dây TKTQQN là ở 1/3 trên dây chằng Berry.

Thần kinh thanh quản gồm thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản dưới:

– Thần kinh thanh quản trên trong quá trình phẫu thuật ít khi gặp nên quá trình bóc tách cực trên chỉ cần đi sát bướu giáp là có thể tránh được nhánh thần kinh này.

– Thần kinh thanh quản dưới hay thần kinh quặt ngược thanh quản để tránh tổn thương cần phải tìm và tách trước khi cắt bướu khỏi khí quản, trong quá trình tìm và tách dây cần tránh tổn thương mạch máu nuôi và bao ngoài thần kinh, nếu chảy máu trong quá trình tìm dây thần kinh nên dùng gạc ép cầm máu đến khi tìm, tách được dây thần kinh mới đốt cầm máu để tránh gây bỏng và cắt đứt một phần hay toàn bộ dây thần kinh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương dây TKTQQN gặp chủ yếu ở bệnh nhân carcinoma tuyến giáp, mổ cũ và ở phẫu thuật viên ít có kinh nghiệm mổ bướu giáp, điều này cho thấy đối với u xâm lấn, bướu giáp to, dính thì đường đi của dây TKTQQN không như giải phẫu bình thường, nên việc tìm dây thần kinh sẽ khó khăn hơn. Do đó trong trường hợp này, trong quá trình bóc tách nếu gặp mốc giải phẫu xác định dây thần kinh nào trước nên chủ động tìm dây thần kinh sớm để tránh tổn thương dây TKTQQN.

Phân nhánh dây TKTQQN chủ yếu là 2 nhánh, theo các nghiên cứu khác chỉ ra rằng:  nhánh to chi phối 80% hoạt động, còn nhánh nhỏ chi phối 20% của dây TKTQQN.

Các yếu tố tổn thương dây TKTQQN của chúng tôi chủ yếu gặp do mất nguồn máu nuôi và sang chấn: kéo dãn, đụng dập, chèn ép, kẹp.Tổn thương TKTQQN bên trái (75%) cao gấp 3 lần so với bên phải (25%), với các triệu chứng chủ yếu là nói khàn, uống sặc (93,75%).Kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong phẫu thuật bướu giáp cũng đóng một phần trong tổn thương TKTQQN, có 9 bệnh nhân (28,125%) tổn thương TKTQQN ở bướu đa nhân 2 thùy đơn giản, không dính do phẫu thuật viên ít kinh nghiệm mổ bướu giáp phẫu thuật.Các bệnh nhân bị tổn thương dây TKTQQN được dùng corticoid và châm cứu, bấm huyệt, tập luyện giọng nói để làm tăng cường sức mạnh của dây thanh, tăng cường khả năng thở trong khi nói, ngăn chặn sự căng cơ xung quanh phần dây thanh bị liệt và bảo vệ đường thở trong khi nuốt.

Các bệnh nhân bị tổn thương TKTQQN không can thiệp thủ thuật trước 6 tháng : như tiêm phồng dây thanh, tạo khuôn thanh quản, chuyển vị trí dây thanh hay chuyển  nhánh thần kinh cơ.Trong nghiên cứu này các bệnh nhân chỉ đánh giá các yếu tố gây tổn thương TKTQQN trong phẫu thuật, còn đánh giá tổn thương TKTQQN tạm thời hay vĩnh viễn xin báo cáo ở đề tài khác.

5. KẾT LUẬN

Các yếu tố tổn thương TKTQQN trong phẫu thuật bướu giáp chủ yếu do mất nguồn máu nuôi và sang chấn: kéo dãn, đụng dập, chèn ép, kẹp và bên trái hay gặp hơn bên phải. Thường gặp ở bệnh nhân ung thư xâm lấn khí quản, thực quản, mổ cũ và phẫu thuật viên ít kinh nghiệm trong mổ bướu giáp.

Xác định dây TKTQQN là thủ thuật bắt buộc phải làm trong phẫu thuật bướu giáp,để tránh tổn thương TKTQQN trong trường hợp biến đổi giải phẫu, phẫu thuật viên cần đến mốc giải phẫu xác định dây thần kinh không bị dính hay xâm lấn trước để tìm và xác định đường đi của dây thần kinh, sau đó mới tiếp tục phẫu tích bướu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Ngọc Lương (2006).“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bướu giáp thể nhân lành tính”. Luận án tiến sĩ y học
2. H. Netter (1996): “Giải phẫu vùng cổ”. Allas giải phẫu người, NXB Y học, tr 31-44
3. Yau, Amy Y; Verma, Sunil P (2013): “Laryngeal Nerve Anatomy”.  Medscape Reference.
4. Hydman, Jonas (2008). “ Recurrent laryngeal nerve injury”. Stockholm.ISBN978-91-7409-123-6.
5. Hartl, D. M.; Travagli, Jean-Paul; Leboulleux, Sophie; Baudin, Eric; Brasnu, Daniel F.; Schlumberger, Martin (2005). “Current Concepts in the Management of Unilateral Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis after Thyroid Surgery”. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
6. Hayward, Nathan James; Grodski, Simon; Yeung, Meei; Johnson, William R.; Serpell, Jonathan (2013): “Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery”. ANZ Journal of Surgery
7. Wedel, Mathew J (2012).“A Monument of Inefficiency: The Presumed Course of the Recurrent Laryngeal Nerve in Sauropod Dinosaurs”.Acta Palaeontologica Polonica.
8. Ardito, Guglielmo; Revelli, Luca; D’Alatri, L.“Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves”. The American Journal of Surgery
9. Hazem M. Zakaria et al (2011): “Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Thyroid Surgery“Oman Med J, 26: p. 34-38
10. J. Sancho1 et al (2008).“Risk factors for transient vocal cord palsy after thyroidectomy”.British Journal of Surgery 2008; 95: 961–967