Áp dụng và điều chỉnh liều basal bolus insulin ở một bệnh nhân đái tháo đường type 2

ÁP DỤNG VÀ ĐIỀU CHỈNH LIỀU BASAL BOLUS INSULIN

Ở MỘT BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

                                                        Phan Hướng Dương, Nguyễn Trọng Hưng

Bệnh viện Nội tiết Trung ương

ABSTRACT

A 30-years type 2 diabetic patient who is currently receiving 3 injections of prandial insulin (14:14:14) and 2 injections of NPH insulin (12:24). The total dose is 78 UI but the glycemic goal was not achieved: fasting plasma glucose was 10.25 mmol/l, HbA1C 11.6%. We performed Basal – Bolus insulin regimen, in which rapid acting insulin doses were calculated in proportion to 10g carbohydrates (CHO) for each meals: (breakfast – lunch – dinner) at a ratio of 1.5: 1: 1.25. Basal dose corresponded to rapid acting insulin doses (50% of the total dose). According to the target formula, we took the corrected insulin doses as follow: (postprandial blood glucose level – postprandial glucose goal) /20 mg /dl (or 1.11 mmol/l). The total daily insulin dose was 57 UI, in which bolus insulin dose were 13 UI: 8 UI: 10 UI and basal insulin was 26 UI. The both preprandial and postprandial blood glucose level achieved the glycemic tagets.

TÓM TẮT

Bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 mắc bệnh 30 năm, đang điều trị 3 mũi tiêm insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính (14:14:14) và 2 mũi insulin bán chậm NPH (12:24). Tổng liều insulin là 78 UI. Tuy nhiên bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị: Glucose máu: 10,25 mmol/l, HbA1C: 11,6%. Chúng tôi thực hiện phác đồ 3 mũi nhanh và 1 mũi nền, trong đó insulin nhanh của mỗi bữa ăn được tính theo tỷ lệ với 10g carbohydrate (CHO) của từng bữa ăn sáng : trưa : chiều với tỷ lệ: 1,5 : 1 : 1,25. Liều insulin nền tương ứng liều insulin nhanh (50% tổng liều). Sau đó chúng tôi thực hiện điều chỉnh liều theo công thức (Glucose máu sau ăn 2 giờ – Glucose máu mục tiêu)/20 mg/dl (1,11 mmol/l). Kết quả tổng liều insulin là 57 UI, trong đó insulin nhanh: 13UI – 8 UI – 10 UI, insulin nền là 26 UI. Glucose máu trước ăn và sau ăn đạt mục tiêu điều trị.

Chịu trách nhiệm chính: Phan Hướng Dương

Ngày nhận bài: 01/7/2019

Ngày phản biện khoa học: 21/7/2019

Ngày duyệt bài: 1/8/2019

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phác đồ basal bolus insulin (bao gồm 3 mũi insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính và 1-2 mũi insulin nền) được áp dụng cho bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) type 1 và type 2 đã bị lâu năm, tuyến tụy nội tiết hầu như đã bị phá hủy, không còn khả năng tiết insulin. Để có thể thực hiện tốt phác đồ này, lý tưởng nhất là chúng ta tính insulin theo tỷ lệ carbohydrate (CHO) trong từng bữa ăn (insulin – to – CHO ratio). Phác đồ này cũng cho phép người bệnh chủ động điều chỉnh liều hơn trong cuộc sống hàng ngày.

Muốn thực hiện được điều này, chúng ta phải phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ điều trị và bác sỹ dinh dưỡng lâm sàng. Tuy nhiên hiện nay, chúng ta vẫn chủ yếu chỉ định, điều chỉnh liều insulin theo kinh nghiệm và theo dõi glucose máu hàng ngày. Nhân một trường hợp bệnh nhân ĐTĐ type 2 đã bị bệnh 30 năm, đang điều trị theo phác đồ basal bolus insulin, chúng tôi thực hiện điều chỉnh theo tỷ lệ insulin-to-CHO để rút kinh nghiệm áp dụng cho các bệnh nhân tiếp theo.

2. BỆNH ÁN TÓM TẮT

2.1. Phần hành chính

Học và tên: Trần Hậu T, 72 tuổi.

Địa chỉ: đường Hải Thượng Lãng Ông, thành phố Hà Tĩnh, tỉnh Hà Tĩnh.

Nghề nghiệp: Hưu trí

Ngày vào viện: 9h30 ngày 11/5/2018

Lý do vào viện: đường huyết cao.

2.2. Bệnh sử:

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 30 năm, THA 10 năm; suy thận độ II. Bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương… Hiện bệnh nhân đang điều trị ngoại trú: actrapid 14^UI: 14^UI:14^UI và insulactard 7h: 12^UI  và 20h: 24^UI; Glucophage XR 1000 mg x 1 viên; Micardis Plus 40/12,5 mg x 1 viên, Vinzix 40 mg x 1 viên; Pravacor 10 mg x 1 viên; Nebinet 5 mg x 1 viên.  Bệnh nhân ở nhà tự theo dõi đường huyết thấy  glucose máu luôn cao đến khám và nhập viện.

2.3. Tiền sử:

– Bản thân: Không hen phế quản, không viêm loét dạ dày tá tràng; THA 10 năm, HA max: 200/135 mmHg.

– Gia đình: Không ai bị đái tháo đường

2.4. Khám lâm sàng khi vào viện:

• Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da. Thể trạng béo, cân nặng 84,5 kg, BMI: 29.7 kg/m², vòng eo: 117 cm.
• Tim mạch: tim nhịp đều, tần số 100 ck/phút, HA: 120/70 mmHg
• Phổi: RRPN rõ, không rale.
• Bụng: bụng mềm, béo bụng, gan lách không sờ thấy.
• Phản xạ gân xương chi dưới giảm, cảm giác nông gan bàn chân còn. Mạch Chày sau rõ.

2.5. Cận lâm sàng (các xét nghiệm chính)

• Glucose máu: 10,25 mmol/l, HbA1C: 11,6%
• Ure: 11,3 mmol/l, creatinin: 115 umol/l, a. uric: 743 umol/l, GOT: 34 U/l, GPT: 38 U/L, cholesterol: 4,76 mmol/l, trigycerid 3,07 mmol/l, HDL-c: 1,05, LDL-c: 2,32 mmol/l.
• Nước tiểu 24 giờ: protein: 1,0 g/l
• Điện tâm đồ, XQ tim phổi: bình thường.
• Doppler mạch chi dưới: Xơ vữa và vôi hóa rải rác nội mạc động mạch đùi nông hai bên. Dày nội mạc động mạch chi dưới hai bên.

2.6. Chẩn đoán:

ĐTĐ típ 2, THA, suy thận mạn độ 3A, tăng a. uric, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Phương pháp và mục tiêu điều trị:

Kết hợp dinh dưỡng lâm sàng, vận động và thuốc.

– Glucose máu: đưa glucose máu lúc đói: 5-8 mmol/l, sau ăn 2h < 10 mmol/l. Phác đồ điều trị bao gồm 3 mũi nhanh trước bữa ăn và 1-2 mũi insulin nền. Điều chỉnh insulin nhanh từng bữa ăn theo tỷ lệ insulin – to – CHO.

– Kiểm soát HA, lipid máu, a. uric máu: sử dụng các nhóm thuốc phù hợp với bệnh nhân suy thận độ II.

– Giảm cân (giảm cân từ từ): giảm mức nặng lượng 200-300 kcal so với thói quen ăn uống và vận động hàng ngày.

3.2. Thực hiện điều chỉnh liều insulin

3.2.1. Kế hoạch can thiệp

Để thực hiện mục tiêu kiểm soát glucose máu bằng phác đồ base-bolus insulin theo tỷ lệ với CHO, chúng tôi lập các bước thực hiện sau khi đã điều chỉnh mức glucose máu qua giai đoạn tăng cao và đưa trở về gần mức bình thường bằng dịch truyền và insulin. Các bước thực hiện như sau:

– Bước 1. Điều tra thói quen ăn uống của người bệnh

– Bước 2. Xây dựng chế độ dinh dưỡng điều trị cho người bệnh

– Bước 3. Chỉ định và điều chỉnh liều insulin theo insulin-to-CHO của bữa ăn.

3.2.2. Thực hiện

Bước 1. Điều tra thói quen ăn uống của người bệnh

Qua điều tra thói quen ăn uống của người bệnh, chúng tôi có những thông tin chính sau:

• Số bữa ăn: 3 bữa chính và 2 bữa phụ (sáng và chiều).
• Tổng mức năng lượng khẩu phần ăn là 1.620 kcal, tỷ lệ protid: 14% tổng số năng lượng, tỷ lệ lipid: 20% tổng số năng lượng và tỷ lệ glucid: 66% tổng số năng lượng.

Bước 2. Xây dựng chế độ dinh dưỡng điều trị

Xây dựng chế độ dinh dưỡng điều trị dựa trên thói quen dinh dưỡng, tình trạng sức khỏe, thời gian mắc bệnh và phác đồ điều trị của người bệnh.

• Số bữa ăn: 3 bữa chính, 3 bữa phụ nhẹ (hoa quả).
• Tổng mức năng lượng khẩu phần ăn: 1.300 kcal, tỷ lệ protid: lipid và glucid tương ứng là:18%: 25% và 57% tổng số năng lượng. Bữa sáng: 330 kcal, glucid: 58g; bữa trưa: 501 kcal, glucid: 62g; bữa tối: 480 kcal, glucid: 63g.

Bước 3. Chỉ định và điều chỉnh liều basal bolus insulin

Kiểm soát glucose máu bằng insulin theo phác đồ insulin nhanh 3 bữa ăn và insulin nền (Bolus-Basal insulin).

Giai đoạn 1: Trong những ngày đầu đưa glucose máu xuống gần mức mục tiêu điều trị bằng bù dịch, chỉ định nhiều mũi insulin trong ngày theo mức glucose máu. Liều insulin: Humulin R 1000/UI/10 ml x 30 UI: 10 : 10 : 10; Humulin N 1000/UI/10 ml x 20 UI, tiêm dưới da lúc 21 giờ. Tổng liều insulin: 50 UI.

– Theo dõi glucose máu: Xét nghiệm ngày 15/5: 7h: 8,2 mmol/l; 11h: 9,6 mmol/l; 17h: 9,0 mmol/l; 20h: 11,6 mmol/l và 6h ngày 16/5: 8,4 mmol/l.

Giai đoạn 2: Điều chỉnh liều theo phác đồ Bolus-Basal insulin tính theo tỷ lệ CHO của từng bữa ăn. Insulin sử dụng là insulin analog nhanh (Novorapid) và chậm (Lantus).

– Cách tính: Chúng tôi tính liều insulin nhanh theo tỷ lệ CHO của bữa ăn (1,5: 1: 1), insulin nền bằng tổng liều insulin nhanh (50% tổng liều) và tham khảo liều bệnh nhân đang sử dụng và thể trạng béo phì (kháng insulin). Liều basal bolus insulin được tính như sau:

+ Liều bolus insulin: Bữa sáng: 58g CHO/10 x 1,5 ≈  9 UI; bữa trưa: 62g CHO/10 x 1 ≈ 7 UI; bữa tối: 63 g CHO/10 x 1 ≈ 7 UI; căn cứ liều insulin đã dùng, thể trạng kháng insulin, chúng tôi chỉ định: 10UI : 8UI: 8UI, tiêm dưới da ngay trước mỗi bữa ăn.

+ Liều basal insulin: chúng tôi lấy bằng tổng liều bolus insulin là 26 UI, tương ứng 0,30 UI insulin/cân nặng (kg), tiêm dưới da lúc 21 giờ.

Theo dõi glucose máu mao mạch (mmol/l): 11h: 11,4: 12h: 12,2; 14h: 6,7; 17h: 8,4; 18h: 12,1; 19h: 11,3; 5h (17/5): 7,3;

Ngày 17/5: Novorapid 17h: 10 UI (tăng 2 UI tính theo 1,25 UI/10g CHO).

Theo dõi glucose máu mao mạch (mmol/l): 9h: 11,5; 11h: 9,3; 17h: 8,1; 20h: 6,9. Ngày 18/5: 5h: 6,5;

• Điều chỉnh liều insulin bữa sáng: glucose máu sau ăn 2h là 11,5 mmol/l, trong khi mực tiêu glucose sau ăn 2 giờ <9 mmol/l; 1 UI insulin giảm được 20 mg/dl (1,11 mmol/l) glucose máu. Lượng insulin bổ sung là 3 UI. Liều insulin nhanh bữa sáng từ ngày 19/5 là 13UI. Như vậy, mỗi đơn vị insulin nhanh chuyển hóa được 4,5g CHO của bữa ăn sáng. Tổng liều insulin là 57UI, trong đó insulin nhanh: 13UI: 8 UI: 10 UI, insulin nền là 26 UI.

Theo dõi glucose máu (mmol/l): ngày 21/5: 11h: 7,7; 14h: 7,8; 17h: 6,4; 20h: 9,2; 5h(22/5): 8,1. Ngày 23/5: 11h: 7,6; 17h: 5,7; 20h: 6,6 và 5h (24/5): 7,9. Ngày 26/5: 11h: 7,6; 17h: 7,1: 20h: 7,8 và 7,8 (sáng 27/5).

Bệnh nhân ra viện ngày 29/5/2018.

4. BÀN LUẬN

Phác đồ điều trị basal bolus insulin (giống như sinh lý tiết insulin của người bình thường) bao gồm 3 mũi insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính và 1-2 mũi insulin nền lúc 21 giờ (thêm buổi sáng nếu 2 mũi) cần thiết cho bệnh nhân ĐTĐ type 1 và bệnh nhân ĐTĐ type 2 đã bị bệnh nhiều năm (tuyến tụy nội tiết hầu như không còn khả năng tiết insulin nữa) để kiểm soát glucose máu. Tuy nhiên, để thực hiện đúng phác đồ điều trị này, chúng ta nên sử dụng các insulin analog vì các insulin analog có nhiều ưu điểm, phù hợp với phác đồ insulin giống như sinh lý bữa ăn của con người.

Liều insulin bắt đầu, theo lý thuyết, có rất nhiều hướng dẫn tính, nhưng thông thường là tính theo cân nặng: 0.5 x cân nặng (kg) (43 UI insulin). Tuy nhiên, đây là bệnh nhân béo phì, đã dùng insulin nhiều năm (liều dùng hiện tại cao hơn nhiều so với tình theo cân nặng) nên chúng tôi tính theo insulin – to – CHO ratio. Theo lý thuyết, để chuyển hóa 10g CHO bữa sáng cần 1,5 UI insulin, bữa trưa cần 1UI, bữa tối 1-1,25 UI. Chúng tôi chọn tỷ lệ insulin/CHO cho 3 bữa tương ứng là 1,5: 1: 1.. Khi theo dõi glucose máu, chúng tôi thấy glucose máu sau ăn tối cao hơn mục tiêu nên tăng lên tỷ lệ 1,25 UI insulin/10g CHO.

Đối với liều insulin nền, có thể tính theo cân nặng (0,25 x cân nặng (kg) theo hướng dẫn của ADA hoặc 0,35 theo hướng dẫn của Pháp) hoặc chuẩn nhất là thực hiện chế độ ăn đặc biệt không glucid chỉ ăn thịt format và salat trong vòng 24 giờ. Cách theo cân nặng thì liều insulin nền thấp hơn (0,25) hoặc cao hơn (0,35) so với liều bệnh nhân đang dùng, còn cách thực hiện bữa ăn 24 giờ không glucid thì mất nhiều thời gian, phức tạp và có thể nguy hiểm cho bệnh nhân (nguy cơ hạ đường huyết cao). Do liều insulin nền thường chiếm 40-50% tổng liều nên chúng tôi chọn liều basal insulin chiếm 50% tổng liều, hay bằng liều insulin nhanh (26UI).

Đối với chỉnh liều, qua theo dõi glucose máu mao mạch, chúng tôi nhận thấy glucose máu sau ăn sáng 2 giờ cao (11,5 mmol/l so với mục tiêu 9 mmol/l) nên chúng tôi thêm liều insulin điều chỉnh là 3 UI. Thông thường, theo tính toán 1 UI bolus insulin có thể giảm được 50 mg/dl glucose máu ở những người nhậy cảm insulin, còn những người béo phì do kháng insulin mạnh nên chỉ giảm được 20 mg/dl glucose máu. Vì vậy, chúng tôi chọn mức 20 mg/dl cho 1 UI insulin nhanh. Liều insulin nhanh bữa sáng là 13 UI. Như vậy, sau khi hiệu chỉnh, qua theo dõi glucose máu của bệnh nhân tương đối ổn định, đạt mục tiêu điều trị. Tổng liều insulin là 57 UI: 13UI: 8UI: 10UI và 26 UI. Như vậy tổng liều insulin giảm 21UI so với 78 UI bệnh nhân vẫn sử dụng. Kết quả theo dõi glucose máu của bệnh nhân ổn định. Như vậy, việc điều trị bệnh nhân này cho thấy việc kết hợp giữa chế độ dinh dưỡng lâm sàng và phương pháp điều trị rất quan trọng, không chỉ đạt được mục tiêu điều trị mà còn giảm chi phí điều trị.

Về vấn đề chỉ định liều điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 lâu năm đã điều trị phác đồ basal bolus insulin nhiều năm, thực tế chúng ta chưa có các nghiên cứu bài bản về liều insulin như thế nào là hợp lý đối với người Việt Nam, hiện nay chúng ta đang tham khảo của nước ngoài (chủ yếu Hoa Kỳ và Châu Âu). Tuy nhiên, con người cũng như văn hóa, thói quen ăn uống của Châu Âu khác chúng ta. Vì vậy, chúng ta cần có sự điều chỉnh phù hợp theo bệnh nhân Việt Nam. Đối với liều bolus insulin, hướng dẫn của ADA về đơn vị insulin/10g CHO cho bữa sáng: bữa trưa: bữa tối là: 1,5: 1: 1-1,25 còn hướng dẫn của Pháp là 2,5: 1: 1,5. Qua trường hợp bệnh nhân của mình, chúng tôi bước đầu nhận xét tỷ lệ bolus insulin là: 1,5: 1: 1,25 và basal insulin bằng liều bolus insulin (50% tổng liều) hoặc tính theo 0,3 x cân nặng (kg). Tuy nhiên, chúng ta cần lưu ý nguyên tắc cá nhân hóa trong điều trị bệnh.

5. KẾT LUẬN

1. Việc áp dụng cách tính liều basal bolus insulin theo tỷ lệ CHO trong từng bữa ăn mang tính khoa học, hiện đại, cũng không phức tạp trong thực hành lâm sàng và có thể giảm liều insulin.
2. Liều bolus insulin có thể tính theo 10g CHO: 1,5: 1: 1,25. Liều basal insulin tính bằng liều bolus insulin hoặc bằng 0,3 x cân nặng (kg).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alison B. Evert, MS, RDN, CDE (2017), “Nutrition Therapy for Adults with Type 1 and Insulin-Requiring Type 2 Diabetes”, American Diabetes Association guide to Nutrition Therapy for Diabetes, American Diabetes Association, 3^TH Edition, : 107-132.
2. American Diabetes Association (2015), Practical Insulin A handbook for prescribing providers, 4^TH
3. Darin E. Olson, Mary Rhee and Lawrence S. Phillips (2014), “Insulin Therapy in Type 2 Diabetes”, Therapy Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes Association, 6^TH Edition, 461-479
4. Grimaldi A. Sachon C. Halbron M. Sola A. Elgrably F et Slama G (2009), “insulinothérapie du diabète de type 1”, traité de Diabétologie, médecine-