Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (BNP)
HUYẾT THANH TRONG ĐÁNH GIÁ SUY TIM Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ BỆNH THẬN MẠN
Nguyễn Thu Hiền**, Đoàn Thị Len, ** Hoàng Trung Vinh*
* Học viện Quân y,**Bệnh viện Nội tiết Trung ương
ABSTRACT
Brain natriuretic peptide (BNP) in the diagnosis of heart failure (HF) in the type 2 diabetic patients with chronic kidney diasese
Background: Heart failure (HF) is very common and is the bad prognostic factor in diabetes type 2 with CKD patients. Brain natriuretic peptide (BNP) – a marker of heart failure – is the good predictor of cardiovascular congestion and mortality in the future. Cardiovascular events, especially HF are the main causes of mortality in diabetes type 2 with CKD patients. Aims: 1. Study rate of HF in DM with CKD patients.2. Research serum BNP concentration and correlation with renal impairment in this group patients. Subject and method: 185 DM type 2 with CKD patients at endocrinology hospital. Evaluation of chronic kidney disease according to KDIGO 2012. Heart failure diagnosis based on history, clinical symptoms meet the criteria Framingham, chest x ray, ECG, echocardiography, BNP biochemistry. Results: Rate of heart failure: 44,86%. Serum BNP concentration in this group patients are higher than in group patients without HF (3003 ± 1967 pg/ml Vs 342 ± 144 pg/ml; p < 0,05).BNP levels increase with the degree of renal failure. BNP levels were inversely correlated with left ventricular ejection fraction ( r2 = 0,127, p = 0,001). In DM type 2 with CKD patients, the BNP of 858.5 pg / ml was diagnosed with heart failure with a sensitivity of 77% and a specificity of 72%, the area under the curve was 0.823. In patients with stage 3 or 4 CKD, the BNP cutoff score was 410 pg / ml, diagnosed with heart failure at 82% sensitivity and 90% specificity and 0.94 for AUC. In patients with stage CKD 5, the cutoff point was 1,650 pg / ml BNP was diagnosed with heart failure with a sensitivity of 74% and specificity of 76% and AUC of 0.806. Conclusion: In DM type 2 with CKD patients, HF is very common and serum BNP concentration is very high. BNP concentration corelates to grade of CKD. The BNP of 858.5 pg / ml was diagnosed with heart failure with a sensitivity of 77% and a specificity of 72%, the area under the curve was 0.823 in DM type 2 with CKD.
Key words: Brain natriuretic peptide, Congestive heart failure, Chronic kidney disease
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thu Hiền
Ngày nhận bài: 01/10/2018
Ngày phản biện khoa học: 10/10/2018
Ngày duyệt bài: 15/10/2018
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim và bệnh động mạch vành là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) có bệnh thận mãn tính (CKD). Đo nồng độ peptide natriuretic (BNP) trong huyết thanh có ích trong chẩn đoán và điều trị suy tim ở những BN có chức năng thận bình thườngvà là một xét nghiệm hữu ích cho chẩn đoán phân biệt suy tim ở BN đến bệnh viện với tình trạng khó thở. Tuy nhiên, khi sự tổng hợp của BNP tăng lên trong suy tim và sự thải trừ BNP giảm trong suy thận dẫn đến nồng độ BNP huyết thanh tăng lên so với BN có chức năng thận bình thường.
Do đó tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ở BN có CKD sẽ khácso với BN không có CKD. Và đây cũng là yếu tố đánh giá tiên lượng ở BN ĐTĐ có CKD.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
- Xác định tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân đái thái đường týp 2 có bệnh thận mạn.
- Nghiên cứu nồng độ BNP huyết tương và tương quan của nó với mức độ suy thận ở nhóm bệnh nhân này.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 185 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được chẩn đoán CKD kéo dài > 6 tháng (tỉ lệ lọc cầu thận [GFR] <60 mL / phút / 1.73 m2). Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu khi vào điều trị nội trú tại Khoa Điều trị Ban ngày từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 12 năm 2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2013: Trong nghiên cứu này chúng tôi không sử dụng giá trị HbA1c trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.
- Chức năng thận được đánh giá dựa trên độ thanh thải creatinine (Ccr), trong phân tích nước tiểu 24 giờ. Theo KDIGO 2012 bệnh thận mạn được phân loại là CKD G3 (eGFR: 30-59 mL/min/1.73 m2), CKD G4 (e GFR:15-29 mL/min/1.73 m2), và CKD G5 (eGFR:<15 mL/min/1.73 m2 hoặc bệnh nhân đang điều trị thay thế bằng thận).
- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim dựa trên tiền sử, triệu chứng lâm sang đáp ứng các tiêu chí Framingham, X quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim, XN sinh hóa BNP.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân béo phì ( BMI ≥ 25 kg/m2)
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mãn tín.
– Xơ gan.
– BN đa chấn thương.
– BN đang sử dụng thuốc lợi tiểu, UCMC và chẹn beta.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 12 năm 2017
2.2.3. Quy trình xét nghiệm BNP: Xét nghiệm BNP được làm tại khoa Hóa Sinh Bệnh viện Nội tiết Trung ương theo quy trình: đối tượng nghiên cứu được nằm nghỉ ngơi tại giường.
Sau đó, lấy 3-5 ml máu tĩnh mạch được thu thập trong ống nghiệm có chứa một lượng EDTA tối thiểu.
BNP trong máu được định lượng theo phương pháp ELISA.
3. KẾT QUẢ
3.1. Tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh thận mạn
| BN CKD có CHF | BN CKD không CHF | |
| CKD G3(n=93) | 32 (34, 4%) | 61 (65, 6%) |
| CKD G4(n=73) | 38 (52%) | 35 (48%) |
| CKD G5(n=19) | 13(68,4) | 6(31, 5%) |
| Tổng | 83 ( 44,86% ) | 102 ( 55,14% ) |
Nhận xét: Tỷ lệ suy tim ở BN ĐTĐ týp 2 có CKD là 44,86%. Trong đó, tỷ lệ này ở BN CKD G4 và 5 là cao nhất chiếm 52% và 68,4%.
3.2. Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân và kết quả chung của đối tượng nghiên cứu
| Tổng
( n=185) |
CKD có CHF
(n=83) |
CKD không CHF
(n=102) |
p
|
|
| Tuổi | 60.3 ±13,1 | 60 ±15 | 60 ±12 | >0,05 |
| BMI | 22,9 ±3,3 | 22,3 ±3,0 | 23,4 ±3,4 | > 0,05 |
| HA TThu | 150,2 ±22,4 | 145 ±20,9 | 153 ±22,3 | > 0,05 |
| HA T.Tr | 87,5 ±13,2 | 87,1 ±13,5 | 88,1 ±13,5 | > 0,05 |
| Dày thất trái trên ECG | 79 (42,7 %) | 56(70, 8%) | 23(29, 2%) | < 0,05 |
| Ứ huyết phổi trên XQ | 73 (39, 4%) | 52 (71, 2%) | 21 (28, 7%) | < 0,05 |
| Tim to trên XQ | 84 (46, 4%) | 77 (91%) | 7 (9%) | < 0,05 |
Nhận xét:
+ Không có sự khác biệt về tuổi, BMI, HATT, HATr ở nhóm có và không có suy tim.
+ Có sự khác biệt rõ rệt về thông số dày thất trái trên điện tim, ứ huyết phổi và tim to trên XQ tim phổi giữa 2 nhóm có và không có suy tim.
3.3. Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân
| Tổng | CKD có CHF | CKD không CHF | P | |
| Hb(g/dl) | 10,2±5,5 | 9,9±1,9 | 10,4±6,6 | > 0,05 |
| Hct (%) | 29,2±5,3 | 29,1±5,0 | 29,4±5,5 | > 0,05 |
| Protein(g/dl) | 64±0,9 | 62±1,0 | 65±0,9 | > 0,05 |
| Albumin(g/dl) | 33±0,6 | 32±0,7 | 34±0,7 | > 0,05 |
| GOT(U/l) | 33,2±18,8 | 38,6±12,8 | 23,1±12,9 | > 0,05 |
| GPT(U/l) | 26,8±20,8 | 31,1±24,3 | 19,8±16,2 | > 0,05 |
| Creatinin(mmol/l) | 150 ± 13,8 | 151,9±13,0 | 148,2±10,7 | > 0,05 |
| Ccr(ml/p/1,73m2) | 33±12,6 | 33,7±12,7 | 32,6±12,5 | > 0,05 |
| CK(U/l) | 133,7±172,6 | 174±259 | 111±91,6 | < 0,05 |
| CK-MB(U/l) | 19,4±7,1 | 19,1±7,9 | 16,8±6 | < 0,05 |
| Troponin I(ng/ml) | 2,1±1,2 | 7,2±2 | 1,7±0,4 | < 0,05 |
| Na+ | 135,2±12 | 133±15 | 136±3,9 | < 0,05 |
| K+ | 4,4±0,9 | 4,6±0,9 | 4,2±0,8 | < 0,05 |
| Calcium(mmol/l) | 2,3±0,5 | 2,4±0,6 | 2,2±0,4 | < 0,05 |
| CRP(mg/dl) | 4,8±2,7 | 5,6±2,9 | 3,2±2,3 | < 0,05 |
| BNP(pg/ml) | 1667 ± 1914 | 3003 ± 1967 | 342 ± 144 | < 0,05 |
Nhận xét:
+ Không có sự khác biệt về Hb, Hct, Protein, Albumin, GOT, GPT, Cre, Ccr ở nhóm có và không có suy tim.
+ Có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ CK, CK-MB, Troponin I, Na+, K+, Ca++, CRPgiữa 2 nhóm có và không có suy tim.
+ Nồng độ BNP ở nhóm có suy tim cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có suy tim, và ngay cả ở nhóm không có suy tim thì nồng độ BNP cũng tăng cao và ở vùng xám.
3.4. Đặc điểm của BNP trên bệnh nhân có bệnh thận mạn
| BNP ( pg/ml) | CKD có CHF | CKD không có CHF | p |
| CKD G3 | 1618,4±1237 | 205,7±273,4 | < 0,001 |
| CKD G4 | 2713±2023 | 284±215,6 | < 0,05 |
| CKD G5 | 3519 ± 1935 | 375±114 | < 0,05 |
Nhận xét:
Có sự khác biệt rõ rệt giữa BNP ở BN có và không có CHFở bất kỳ CKD giai đoạn nào. Tuy nhiên chỉ số BNP tăng cao phụ thuộc vào giai đoạn CKD ở cả 2 nhóm.
3.5. Mối tương quan giữa nồng độ BNP huyết thanh và phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim
Nhận xét: Có sự tương quan nghịch mức độ vừa giữa nồng độ BNP huyết thanh và phân suất tống máu thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bị CKD (r = 0,172, p = 0,001).
3.6. Giá trị BNP trong việc phát hiện suy tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn
| Đối tượng | Cut off BNP | Se | Sp | AUC | p |
| CKD | >858,5 | 77 | 72 | 0,823 | <0,01 |
| CKD g3,g4 | >410 | 82 | 90 | 0,94 | <0,01 |
| CKD g5 | >1650 | 74 | 76 | 0,806 | < 0,01 |
Nhận xét:
+ Trong tổng số bệnh nhân có CKD, khi mức BNP là 858,5 pg / ml và vùng dưới đường cong là 0,823, chẩn đoán suy tim với độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 72%.
+ Ở bệnh nhân CKD giai đoạn 3 hoặc 4, khi mức BNP là 410 pg / mL và AUC là 0,94, thì chẩn đoán suy tim được thực hiện với độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 90%.
+ Ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5, khi mức BNP là 1.650 pg / mL và AUC là 0.806, chẩn đoán suy tim được thực hiện với độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 76%.
4. BÀN LUẬN
Những BN đến phòng khám ngoại trú có than phiền về triệu chính là khó thở, điều quan trọng là phải xác định nguyên nhân gây khó thở là do bệnh tim mạch hay không do bệnh tim, bệnh nhân trước đó có được chẩn đoán suy tim hay không để quyết định kế hoạch điều trị thích hợp. Các triệu chứng khó thở thường gặp ở rất nhiều bệnh và không đặc hiệu, khó phân biệt được nguyên nhân gây bệnh nếu chỉ dựa vào khám lâm sàng hoặc các xét nghiệm thông thường. Siêu âm tim rất tốn kém và đòi hỏi nhân viên được đào tạo chuyên nghiệp. Theo đó, các phương pháp đơn giản đã được phát triển là đo nồng độ BNP trong huyết thanh và việc sử dụng chúng đã trở nên phổ biến trong đánh giá chức năng tim.Trong nghiên cứu này, tỷ lệ suy tim ở đối tượng nghiên cứu của chúng tôi lên tới 44,86%. Điều này nhấn mạnh tần quan trọng của việc chẩn đoán, điều trị và dự phòng suy tim trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có CKD.
Kết quả nồng độ BNP huyết tương ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có CKD trong nghiên cứu này là rất cao (1667 ± 1914 pg/ml). Nồng độ này tăng dần theo mức độ suy thận. Sự căng tâm thất gây ra sự bài tiết của BNP và NT-proBNP được thải ra với lượng cân bằng vào tuần hoàn, nhưng sự so sánh của 2 marker này gây khó khăn trong việc giải thích vì BNP được loại bỏ bởi các thụ thể nằm trong gan, phổi, thận, mạch vành và qua thận.
Ngược lại, sự giải phóng NT-proBNP chỉ xảy ra ở thận. Rối loạn chức năng thận ảnh hưởng đến cả hai peptide, nhưng ảnh hưởng lớn hơn trên NT-proBNP, NT-proBNP có thời gian bán hủy dài hơn và ổn định về mặt sinh học hơn BNP, và nó có ý nghĩa lâm sàng lớn hơn nhưng để đánh giá suy tim ở bệnh thận mạn thì BNP sẽ chính xác hơn và được áp dụng trên lâm sàng. Phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm thất trái xuất hiện đồng thời ở 60-80% và khoảng 15% bệnh nhân bị CKD. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ BNP huyết thanh tăng ở bệnh nhân suy thận mạn so với những người có chức năng thận bình thường.
Nồng độ BNP huyết thanh cũng đã được cho thấy có liên quan đến rối loạn chức năng tâm thất trái và chứng phì đại thất trái ở bệnh nhân suy thận hoặc suy thận giai đoạn cuối. Nồng độ BNP huyết thanh là chỉ số tiên lượng về sự xuất hiện của bệnh tim mạch và tử vong ở bệnh nhân CKD. Ở nghiên cứu này, 100% bệnh nhân đều có nồng độ BNP cao hơn bình thường nhiều lấn. Như vậy rõ ràng tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có CKD đều có nguy cơ rất cao của suy tim và gia tăng các biến cố về tim mạch.
Ở bảng 4, chúng tôi thu được kết quả của BNP theo từng giai đoạn của suy thận, nồng độ chất này tăng dần rất rõ rệt theo mức độ nặng của suy thận kể cả ở nhóm có hay không có suy tim. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01) và theo đó, tương quan giữa nồng độ BNP với phân suất tống máu thất trái ở biểu đồ 1 cũng thể hiện rõ chiều hướng này.
Vẫn còn rất nhiều tranh cãi về điểm cắt giới hạn của mức BNP trong chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân CKD. Trong các nghiên cứu của chúng tôi, mức BNP phụ thuộc vào giai đoạn CKD và với điểm cắt 858,5 pg/ml giá trị chẩn đoán suy tim với độ nhạy 77 và độ đặc hiệu 72% với diện tích dưới đường cong 0,823.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của tác giả Kim và cộng sự cho rằng chẩn đoán suy tim có thể được thực hiện với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 77% và 71%, sử dụng giá trị cắt BNP cao hơn 600 pg/mL ở bệnh nhân suy thận mãn tính. McCullough và cs báo cáo rằng sẽ thích hợp để áp dụng giá trị chẩn đoán khoảng 200 pg/mL trong trường hợp GFR thấp hơn 60 mL/phút/1.73 m2.
Wang và cộng sự lưu ý rằng một chẩn đoán suy tim có thể được thực hiện với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 66% và 70%, sử dụng giá trị cắt BNP cao hơn 829 pg /mL ở bệnh nhân CKD mà không có suy tim tâm thu.
Theo các tác giả này, khi chức năng thận được phân loại là suy thận trung bình (60> Ccr≥30 mL/phút), suy thận nặng (30> Ccr≥15 mL / phút) và suy thận giai đoạn cuối (Ccr <15 mL/phút), so sánh mức BNP có thể là vấn đề. Tuy nhiên, ở những trường hợp suy tim tương tự, nồng độ BNP huyết thanh tăng đáng kể ở bệnh nhân suy thận tương ứng với mức độ nghiêm trọng (1.183 ± 1.056, 2.205 ± 1.470, 3.209 ± 1.900 pg/mL).
Đã có nhiều nghiên cứu gần đây về tương quan giữa mức BNP, chức năng tim, và tiên lượng bệnh nhân. Kim và cộng sự và Takayoshi và cộng sự báo cáo rằng nồng độ BNP huyết thanh có tương quan nghịch với phân suất tống máu tâm thất trái.
Nitta et al. báo cáo rằng nồng độ BNP huyết thanh trung bình cao hơn ở bệnh nhân thẩm phân máu so với người bình thường, và có sự tương quan nghịch giữa nồng độ BNP huyết thanh và chức năng tâm thất trái. Các kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy mối tương quan nghịch giữa nồng độ BNP huyết thanh và phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng nồng độ BNP huyết thanh cho thấy mối tương quan nghịch với sự sống còn của bệnh nhân và tương quan dương với chỉ số khối lượng thất trái (LVMI).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ BNP huyết thanh cho thấy có tương quan tuyến tính với creatinine huyết thanh ở bệnh nhân CKD. Tại đây, giá trị cắt của mức BNP là 858.5 pg/mL.
Ngoài ra, có sự khác biệt đáng kể về nồng độ BNP trong huyết thanh phụ thuộc vào sự xuất hiện của suy tim ở các giai đoạn CKD giống nhau.
Tuy nhiên, ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5, nồng độ BNP huyết thanh tương đối cao và không có liên quan đến sự xuất hiện của suy tim, so với những người có CKD G 3-4. Kết quả này cho thấy đánh giá chức năng tim dựa trên nồng độ BNP huyết thanh phụ thuộc vào giai đoạn CKD sẽ hữu ích trong việc xác định tiên lượng cũng như lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân CKD.
KẾT LUẬN
- Tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân đái tháo dường týp 2 có CKD là 44,86%.
- Nồng độ BNP ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn là rất cao(1667 ± 1914 pg/ml). Nồng độ này tăng dần theo mức độ suy thận.
- Điểm cắt cho BNP để chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh thận mạn là858 pg/ml với độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 72%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- McCullough PA, Nowak RM, McCord J, et al (2002): B-type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure: analysis from Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study. Circulation, 106:416–422.
- Kim W, Choi WJ, Kim WY,et al (2003):B-natriuretic peptide (BNP) assay for diagnosis of congestive heart failure. J Korean Soc Emerg Med;14:624–629.
- Mark PB, Stewart GA, Gansevoort RT, et al (2006): Diagnostic potential of circulating natriuretic peptides in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant;21:402–410.
- Tsutamoto T, Wada A, Sakai H, Ishikawa C, et al (2006): Relationship between renal function and plasma brain natriuretic peptide in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol;47:582–586.
- Austin WJ, Bhalla V, Hernandez-Arce I, et al ( 2006)Correlation and prognostic utility of B-type natriuretic peptide and its amino-terminal fragment in patients with chronic kidney disease. Am J Clin Pathol. 2006;126:506–512.
- Wang AY, Lam CW, Yu CM, et al (2007) N-terminal pro-brain natriuretic peptide: an independent risk predictor of cardiovascular congestion, mortality, and adverse cardiovascular outcomes in chronic peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol;18:321–330.
- Goto T, Takase H, Toriyama T, et al (2002)Increased circulating levels of natriuretic peptides predict future cardiac event in patients with chronic hemodialysis. Nephron. ;92:610–615. [PubMed]
- Nitta K, Kawashima A, Yumura W, et al (1998)Plasma concentration of brain natriuretic peptide as an indicator of cardiac ventricular function in patients on hemodialysis. Am J Nephrol;18:411–415.
