Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ. biến chứng và kháng Insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, BIẾN CHỨNG VÀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2

CHẨN ĐOÁN LẦN ĐẦU

TS.BS. Nguyễn Thu Hương – Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên

PGS.TS. Hoàng Trung Vinh – Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỉ lệ bệnh nhân (BN) đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) ngày càng gia tăng nhanh chóng. Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Chẩn đoán kịp thời và điều trị tích cực có hiệu quả là cách tốt nhất giảm tỷ lệ biến chứng, tử vong. Tuy vậy BN ĐTĐ typ 2 có tới khoảng 1 nửa số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng kinh điển tại thời điểm bệnh được chẩn đoán, bên cạnh đó có thể xuất hiện một số biến chứng cơ quan đích. Những trường hợp không có biểu hiện lâm sàng kinh điển thì chẩn đoán có thể dựa vào sự xuất hiện của một số yếu tố nguy cơ, biến chứng của bệnh hoặc kiểm tra sức khỏe định kỳ. Ở những BN ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu dù sớm hay muộn đều đã có biến đổi các chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta. Dựa vào tình trạng kháng insulin ở BN ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu có thể lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp nhất là sử dụng thuốc góp phần làm cho bệnh tiến triển theo hướng thuận lợi hơn.Nhận biết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ, biến chứng và tình trạng kháng insulin làm cơ sở cho các biện pháp chẩn đoán, điều trị, tiên lượng ở BN ĐTĐ typ 2 xác định lần đầu là công việc cần thiết, quan trọng, có ý nghĩa thực tiễn. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:

1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và biến chứng ở BN ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu.

2. Đánh giá nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta ở BN ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu.

1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

1.1. Đối tượng

76 đối tượng được chia làm 2 nhóm trong đó có 42 BN ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán lần đầu thuộc nhóm nghiên cứu và 34 người khỏe mạnh có tuổi, giới tương đồng thuộc nhóm chứng.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

– Đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán lần đầu.

– Bao gồm cả 2 giới

– Có hay chưa có biến chứng, bệnh kết hợp.

– Chưa được điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 trước thời điểm nghiên cứu.

+ Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

– Đái tháo đường đang có biến chứng cấp tính.

– Biến chứng mạn tính mức độ nặng như suy tim, suy thận nặng.

1.2. Phương pháp

+ Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang, so sánh nhóm nghiên cứu với nhóm chứng.

+ Nội dung nghiên cứu

+ Đối với nhóm chứng khỏe mạnh.

– Hỏi tiền sử sức khỏe, khám lâm sàng, xét nghiệm  glucose, insulin lúc đói.

– Đối tượng được xác định là người khỏe mạnh.

– Xác định nồng độ insulin huyết thanh, HOMA 2-IR, HOMA 2-%S, HOMA2-%B dựa theo mô hình HOMA 2 có sẵn trên phần mềm phiên bản http://www.dtu.ox.ac.uk/ homa calculator/index.php.

+ Đối với nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

– Hỏi bệnh sử, triệu chứng cơ năng

– Khám lâm sàng các cơ quan, đo và xác định các chỉ số nhân trắc.

. Công thức máu, glucose, HbA₁c, ure, creatinin,  các chỉ số lipid, protein, albumin, enzym gan, acid uric.

. Điện tâm đồ, Siêu âm Doppler tim, siêu âm ổ bụng. . Soi đáy mắt

. Xác định các chỉ số HOMA 2-IR,HOMA2-%S, HOMA2-%B tương tự như nhở nhóm chứng.

+ Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu.

– RLLP máu theo Hội TM Việt Nam.

– Tăng huyết áp theo JNC VII

– HCCH  theo NCEP -ATP III.

– Phân loại chỉ số nhân trắc theo Hiệp hội đái tháo đường châu Á – Thái Bình Dương.

– Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính theo Nguyễn Văn Xang

– Giá trị bình thường các chỉ số hóa sinh máu và LVMI tính theo hằng số sinh học của người Việt Nam.

+ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.

Bảng 2.1. Lý do phát hiện bệnh  (n=42)

38,1% trường hợp bệnh được chẩn đoán khi đi khám bệnh khác hoặc trong khám sức khỏe định kỳ.

Bảng 2.2. Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán (n=42)

 

2. Kết quả nghiên cứu

2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 chẩn đoán lần đầu.

– Các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh ĐTĐ typ 2 gặp với tỷ lệ giao động trong khoảng 28,6% – 42,6%.

– Một số triệu chứng lâm sàng khác liên quan đến biến chứng, bệnh kết hợp gặp với tỷ lệ khác nhau.

– Biến đổi của các chỉ số xét nghiệm máu liên quan đến biến chứng và/hoặc bệnh kết hợp.

– Các biểu hiện biến đổi rối loạn lipid máu, tổn thương gan, suy dinh dưỡng, suy thận, thiếu máu mạn tính.

Bảng 2.3. Tỷ lệ BN dựa vào biến đổi một số chỉ số xét nghiệm máu (n=42)

Bảng 2.4. Tỉ lệ một số yếu nguy cơ ở bệnh nhân (n=42)

Một số YTNC được xác định với các tỷ lệ khác nhau dao động trong khoảng 47,6%-76,2%.

Bảng 2.5. Tỉ lệ một số biến chứng (n=42)

– Một số biến chứng có thể do bệnh ĐTĐ typ 2  gây nên như bệnh võng mạc, bệnh thần kinh ngoại vi, tổn thương thận, bệnh động mạch chi dưới gặp với tỷ lệ dao động trong khoảng 4,8%-14,3%. – Các biến chứng khác có thể liên quan với bệnh kết hợp gồm biến chứng tim mạch, đột quỵ não gặp với tỉ lệ dao động trong khoảng 2,4% – 49,8%

Bảng 2.6. So sánh nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin giữa 2 nhóm.

2.2. Nồng độ insulin chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beeta ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu.

– Giá trị trung bình nồng độ insulin, HOMA2-IR ở BN cao hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh.

– Giá trị trung bình độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta ở BN giảm so với nhóm chứng khỏe mạnh.

–  Bệnh nhân có kháng insulin gặp ở 100% trường hợp. – Tỷ lệ tăng insulin, giảm độ nhạy insulin, chức năng tế bào bêta dao động trong khoảng  61,9% – 90,5%.

Bảng 2.7. Tỷ lệ BN dựa vào mức biến đổi của các chỉ số (n=42).

 

3. Bàn luận.

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và biến chứng ở BN ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu.

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại thời điểm xuất hiện bệnh và cả khi bệnh được chẩn đoán thường chỉ khoảng 50% trường hợp có triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh. Do là bệnh mạn tính, cơ chế kháng insulin gây bệnh có thể xuất hiện trước khi mắc bệnh hàng chục năm, do đó bệnh tiến triển từ từ, có cơ thể bù trừ thích nghi dần nên làm cho bệnh biểu hiện trên lâm sàng ít điển hình. Đây vừa là đặc điểm song cũng là khó khăn trong chẩn đoán bệnh nhất là lần đầu tiên. Nếu tính chung bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán muộn chiếm khoảng 50% trường hợp [1],[6].

Kết quả nghiên cứu cũng nhận thấy chỉ có 61,9% trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, định hướng là lý do đối tượng đi khám và được xác định bệnh ĐTĐ typ 2. Số còn lại (38,1%) bệnh được phát hiện khi đối tượng đi khám bệnh khác hoặc khi đi khám sức khỏe định kỳ. Kết quả này nhắc nhở các bác sĩ  thực hành lâm sàng cần tăng cường công việc sàng lọc phát hiện bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong cộng đồng [10].

Trong số các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, định hướng đến bệnh ĐTĐ typ 2 thì các biểu hiện như: khát, uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân, ăn nhiều chiếm tỉ lệ dao động trong khoảng 28,6% đến 50,0% trường hợp. Bên cạnh đó xuất hiện một số triệu chứng có thể dễ nhầm lẫn với một số bệnh khác như ăn kém, mất ngủ kéo dài, mệt mỏi cũng gặp với tỷ lệ không thấp, dao động trong khoảng 21,6%-38,1%. Các triệu chứng khác còn lại gặp với tỷ lệ thấp hơn và càng khó cho định hướng chẩn đoán bệnh trong lần đầu. Đây có thể là những triệu chứng liên quan đến sự gia tăng của tuổi, hội chứng quanh mãn kinh ở bệnh nhân nữ, liên quan đến yếu tố nguy cơ, bệnh hoặc hội chứng kết hợp, biến chứng có ở bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán. Tất cả những đặc điểm lâm sàng trên đây gây những khó khăn nhất định cho công việc phát hiện bệnh đồng thời cũng là sự nhận biết cần thiết đối với các bác sĩ thực hành lâm sàng [4], [7].

Chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ typ 2 phải dựa vào xét nghiệm glucose máu và/hoặc HbA₁c. Tất cả những bệnh nhân trong nghiên cứu đều thỏa mãn tiêu chẩn, chẩn đoán bệnh dựa vào glucose máu lúc đói và/hoặc HbA₁c. Bên cạnh đó còn nhận thấy biến đổi của một số chỉ số cận lâm sàng khác. Trong số các chỉ số hóa sinh máu nhận thấy tăng các chỉ số lipid, enzym gan chiếm tỷ lệ dao động trong khoảng 33,3% đến 47,6%, có 50,0% trường hợp tăng acid uric máu. Ngoài ra còn nhận thấy tỉ lệ BN giảm albumin, protein máu, HDL-c hoặc thiếu máu dao động trong khoảng 7,1% – 14,3% trường hợp. Những chỉ số trên biến đổi liên quan đến yếu tố nguy cơ hoặc biến chứng, hoặc bệnh kèm theo [8], [10].Bệnh ĐTĐ typ 2 là bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ có thể xuất hiện trước khi bệnh được chẩn đoán hoặc vẫn được song hành với bệnh trong quá trình tiến triển lâu dài. Nhận biết các yếu tố nguy cơ và can thiệp có hiệu quả nếu được là một biện pháp dự phòng bệnh và biến chứng rất quan trọng [8],[10],[11].

Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ truyền thống kinh điển của bệnh ĐTĐ typ 2 đều gặp trong đối tượng nghiên cứu với các tỷ lệ khác nhau bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, dư cân, béo, hội chứng chuyển hóa dao động trong khoảng 47,6% – 76,2%. Đây cũng là nội dung cần được chẩn đoán, cần được quan tâm trong điều trị toàn diện ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nói chung và ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu nói riêng.Tại thời điểm bệnh được chẩn đoán lần đầu đã phát hiện một số biến chứng cơ quan đích. Đây là những biến chứng có thể do bệnh ĐTĐ typ 2 hoặc do sự kết hợp của một số bệnh, hội chứng kèm theo. Các biến chứng này cũng cần được xác định kịp thời cùng với bệnh và có biện pháp điều trị thích hợp. Một số biến chứng có thể chủ yếu do bệnh ĐTĐ typ 2 gây ra như bệnh võng mạc, bệnh thần kinh ngoại vi, tổn thương thận, bệnh động mạch chi dưới dao động trong khoảng 2,4% – 14,3%. Các biến chứng khác như tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái, giảm phân xuất tống máu, biến đổi bệnh lý trên điện tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, đột quỵ não cũ là do sự phối hợp với bệnh, hội chứng khác mà quan trọng nhất là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Như vậy dựa vào quan sát, mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng , một số yếu tố nguy cơ, biến chứng đã phác họa lên một bức tranh có nhiều gam màu khác nhau ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu. Kết quả này cần thiết cho sự tham khảo khi chẩn đoán bệnh đối với các bác sĩ thực hành lâm sàng [5].

3.2. Nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta ở bệnh nhân ĐTĐ typ chẩn đoán lần đầu.

Biến đổi nồng độ insulin, kháng insulin, giảm độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta là những biểu hiện cơ bản của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2. Tuy vậy sự biến đổi của các chỉ số trên lại thể hiện ở các mức độ khác nhau, tùy từng đối tượng, tùy theo giai đoạn của bệnh. Ở BN ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu có thể sử dụng sự biến đổi các các chỉ số trên trong việc lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh [6].

Kết quả quan sát cho thấy có sự biến đổi tương ứng của các chỉ số insulin, kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta với các mức độ và tỷ lệ khác nhau, trong đó tăng cả nồng độ, mức độ và tỷ lệ đối tượng dựa vào nồng độ insulin và chỉ số kháng insulin, giảm độ nhạy insulin và chức năng của tế bào bêta ở bệnh nhân so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Sự biến đổi trên về cơ bản phù hợp với lý thuyết về cơ chế bệnh sinh. Tuy không so sánh với những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã được chẩn đoán lâu ngày song cũng cho thấy sự biến đổi trên là logic. Đây vừa là đặc điểm vừa là các chỉ số có thể sử dụng trong việc lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp tùy thuộc vào mức độ biến đổi nhiều hay ít của các chỉ số đã nêu [2], [3].

Theo cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ typ 2 thì các thuốc sử dụng trong điều trị có tác động đến các cơ chế bệnh sinh gây tăng tiết insulin nội sinh, giảm mức độ kháng insulin, tăng nhạy cảm insulin hoặc thay thế insulin nội sinh bằng việc sử dụng insulin. Việc lựa chọn loại thuốc nào cho phù hợp có thể dựa vào sự biến đổi và mức độ của từng chỉ số trên. Nếu tiếp cận theo cơ sở trên sẽ cho hiệu quả cao hơn và góp phần duy trì khả năng tiết insulin nội sinh của bệnh nhân, giảm được mức độ kháng insulin.

Những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu nếu có kết quả các chỉ số theo cơ chế bệnh sinh có thể áp dụng như đã nêu. Đây cũng là giá trị và ý nghĩa thực tiễn của việc xác định nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy và chức năng tiết insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu trong điều trị, tiên lượng bệnh [9],[12],[13].

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, biến chứng.

+ 38,1% trường hợp bệnh được chẩn đoán không có triệu chứng lâm sàng kinh điển.

+ Các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh như khát, uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sút cân gặp với tỷ lệ dao động trong khoảng 28,6% – 50,0%.

+ Một số triệu chứng lâm sàng khác gặp với tỷ lệ thấp hơn liên quan đến bệnh kết hợp hoặc biến chứng dao động trong khoảng 7,1% – 38,1%.

+ Biến đổi của các chỉ số xét nghiệm máu thể hiện một số biến chứng, bệnh kết hợp như: Rối loạn lipid máu, tổn thương gan, thiểu dưỡng, thiếu máu mạn tính, suy thận, suy tim với các tỷ lệ khác nhau.

+ Một số yếu tố nguy cơ kinh điển ở bệnh nhân như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa, dư cân, béo gặp với các tỉ lệ khác nhau, dao động trong khoảng 47,6% – 76,2%.

+ Một số biến chứng của bệnh ĐTĐ typ 2 và/hoặc bệnh kết hợp như bệnh võng mạc, bệnh thần kinh ngoại vi, tổn thương thận, bệnh động mạch chi dưới, phì đại thất trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ, biến đổi trên điện tim, đột quỵ não cũ gặp với tỷ lệ khác nhau dao động trong khoảng 2,4%-45,0%.

2. Nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta.

+ Giá trị trung bình nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin cao hơn, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta giảm có ý nghĩa so với chỉ số tương ứng ở nhóm chứng khỏe mạnh.

+ Mức độ tăng chỉ số kháng insulin: 97,7%; mức độ giảm độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta tương ứng là 34,31% và 47,94%.

+ Tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin là 61,9% và 100%. Tỷ lệ bệnh nhân giảm, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta và 90,5% và 66,7%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khăm Pheng Phu ma keo (2005). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ, biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Viên Chăn- Lào. Luận văn thạc sỹ y học – Học viện Quân Y.
2. Nguyễn Hải Thủy (2006). Đặc điểm kháng insulin trong bệnh đái tháo đường. Tạp chí y học thực hành số 548, tr 17- 27.
3. Nguyễn Thanh Xuân (2011). Nghiên cứu độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta dựa theo mô hình HOMA 2 ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán lần đầu. Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa 2- Học viện Quân Y.
4. European Diabetes Policy Group (1999),” A desktop guide to type 2 diabetes mellitus”, Diabetic Med 16: 716- 730.
5. Finucane P, Popplewell P (2001), “Factors influencing the prevalence of diabetes and impaired glucose regulation”. Diabetes in old age 6- 14.
6. Harris MI, Klein R, Welborn TA et al (1996), “Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis”; Diabetes Care; 15: 815- 19.
7. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC et al (1998), “Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in US aldults: The NHANES III”. Diabetes Care 21: 518- 24.
8. Hansen BC (1999), “Obesity and diabetes: the natural history. Diabetes in the New Mellennium”. Endocrinology and diabetes research Foundation of the University of Sydney, 151- 160.
9. Iozzo P, Beck – Nielsen J, Laakso M et al (1999), “Independent influence of age on basal insulin secretion in non- diabetic humans. European group for the study of insulin resistance”. Journal of Clinical Endocrinology and metabolism, 84: 863- 868.
10. Lee J, Cho Y, Oh HJ et al (2005), “Association between waist circumference and glucose, lipit profile and vascular complication in elderly Korean type 2 diabetic patients”. J Med Assoc Thai Vol 88 (Soppe 6): S159.
11. Lu FH, Yang YC, Wu JS et al (1998), “A population – based study of the prevalence associated factors of diabetes mellitus in sounthern Taiwan”, Diabetic medicine, 15: 564- 72.
12. Muggeo M (1998), “Accelerated complication in type 2 diabetes melltitus: the need for greater a wareness and earlier detection”. Diabetic medicine, 15 (suppl 4): S60- S62.
13. Muller DC, Elahi D, Tobin JD et al (1996), “The effect of age on insulin resistance and secretion: a review”, Seminars in Nephrology, 16: 289- 298.