Đái tháo đường thai kì

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

                                                                   PGS.TS.Nguyễn Khoa Diệu Vân

                                                                   Bộ môn Nội – Đại học Y Hà Nội

Chịu trách nhiệm chính: PGS.TS.Nguyễn Khoa Diệu Vân

Ngày nhận bài: 18.9.2017

Ngày phản biện khoa học: 21.9.2017

Ngày duyệt bài: 25.9.2017

I. Định nghĩa ĐTĐ thai kỳ

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1999, ĐTĐTK là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. Định nghĩa này  không loại trừ khả năng rối loạn dung nạp glucose có thể xảy ra từ trước khi mang thai nhưng không được phát hiện. Định nghĩa này được áp dụng bất kể insulin có cần được sử dụng để kiểm soát glucose máu hay không hoặc tình trạng này có tồn tại sau đẻ hay không.

II.Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ

2.1. Thế giới

ĐTĐTK là bệnh chuyển hóa phổ biến nhất của thai kỳ. Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi khắp nơi trên thế giới, cũng như giữa các nhóm chủng tộc và sắc tộc trong cùng một quốc gia. Tỷ lệ dao động từ 1 – 16% tùy thuộc vào phương pháp sàng lọc, tuần thai sàng lọc, tiêu chuẩn chẩn đoán . Theo một số nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ da trắng tỷ lệ ĐTĐTK thấp hơn so với nhóm phụ nữ người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Á, người Ấn Độ và thổ dân Canada .

2.2. Việt Nam

Năm 2002 – 2004 Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu 1611 thai phụ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,7% .Năm 2009 Vũ Bích Nga nghiên cứu 1327 thai phụ tại Khoa sản Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 7,8% .Năm 2010 Nguyễn Thị Lệ Thu nghiên cứu 2446 thai phụ tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,97%.

III. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ:

Trong ĐTĐTK, mức tăng đường huyết (ĐH) khác nhau rất nhiều, từ nồng độ ĐH đủ cao để chẩn đoán ĐTĐ ngoài thai kỳ, đến những nồng độ ĐH chỉ cao rất ít trên mức bình thường, không gây triệu chứng lâm sàng nhưng lại có liên quan tới tăng nguy cơ biến chứng cho thai.

Tại hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTK, các bằng chứng đưa ra đã chứng minh rằng tình trạng kháng insulin sinh lý do thai nghén  đã bộc lộ ra các khiếm khuyết, có sẵn từ trước của tế bào bêta đảo tụy, là cơ chế gây nên ĐTĐTK.

Về mặt chuyển hóa, thai nghén bình thường được coi là tình trạng kháng insulin sinh lý gây nên bởi các hormone rau thai, bắt đầu gần giữa thai kỳ và tiến triển suốt quý III của thai kỳ.

Khi thai kỳ phát triển, có sự tăng tiết estradiol, prolactin, placental lactogen, cortisol và progesteron dẫn đến kháng insulin ở tổ chức  và có thể đạt đến một độ kháng tương đương với độ kháng insulin ở người mắc ĐTĐ type 2.

Các tế bào bêta  đảo tụy tăng tiết insulin để bù trừ tình trạng kháng Insulin.. Tình trạng kháng insulin sinh lý đã làm lộ các khiếm khuyết  về khả năng bù trừ của tế bào bêta đảo tụy, dẫn tới thiếu insulin so với nhu cầu và ĐTĐTK xuất hiện.

Trong thai kỳ bình thường, về mặt chuyển hóa, thai kỳ chia làm 2 giai đoạn khác hẳn nhau. Trong nửa đầu thai kỳ, thời kỳ phát triển của phôi, chuyển hóa của mẹ thay đổi theo hướng tăng tích lũy năng lượng và chất dinh dưỡng để dành cho nửa sau thai kỳ là giai đoạn mà đơn vị rau-thai phát triển rất nhanh.

Nửa đầu thai kỳ, ở mẹ có tăng sự thèm ăn và tăng độ nhậy insulin để tăng mạnh hấp thu glucose và lipid vào mô mỡ giúp tích lũy năng lượng dưới dạng mỡ vì thế ta thấy thai phụ có tăng các khối mỡ cơ thể trong giai đoạn đầu thai kỳ.

Tuy nhiên, khi thai kỳ phát triển, đơn vị rau-thai phát triển nhanh, chuyển hóa của mẹ được chuyển hướng nhanh chóng, đặc trưng bởi sự tăng kháng insulin để làm giảm sử dụng glucose trong các mô của mẹ với mục đích dành gần toàn bộ nguồn glucose để chuyển qua bánh rau sang cho thai, do nhu cầu glucose của thai giai đoạn này là rất cao, khoảng 30-50g glucose/ngày.

Tất cả những biến đổi chuyển hóa trên người mẹ là nhờ tác dụng của các hormon rau thai. Trong quý I của thai kỳ, có sự tăng độ nhạy của insulin là do tăng tiết estrogen và progesteron. Trong phần sau quý II và đầu quý III, có sự suy giảm độ nhạy của insulin, liên quan đến một loạt các hormone khác như Human placental lactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol .

* Vai trò của kháng insulin sinh lý trong thai kỳ

Nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu của thai nhi là glucose và các acid amin. Glucose được vận chuyển qua nhau thai theo cơ chế khuếch tán thuận lợi, do đó phụ thuộc vào nồng độ glucose máu của mẹ.

Kháng insulin sinh lý của thai nghén bắt đầu tăng từ nửa sau của thai kỳ và tăng dần cho đến khi đẻ, tạo thuận lợi cho sự chuyển các chất dinh dưỡng từ mẹ sang thai nhi như sau. Sự gia tăng của kháng insulin làm tăng ly giải mỡ lúc đói – đây được gọi là hiện tương “tăng đói” (accelerated starvation), dẫn đến tăng giải phóng và sử dụng acid béo, đi kèm với giảm hấp thụ và o-xy hóa glucose ở mẹ, tạo thuận lợi cho sự chuyển glucose và các acid amin từ mẹ sang thai nhi ở giai đoạn đói, xa bữa ăn trong ngày.

Nồng độ glucose máu sau ăn có xu hướng tăng liên tục trong suốt thời kỳ mang thai cũng do tình trạng tăng kháng insulin, tạo thuận lợi cho sự chuyển glucose từ mẹ sang thai nhi ở giai đoạn sau ăn.

* Kháng insulin trong ĐTĐ thai kỳ

Kháng insulin ở phụ nữ mắc ĐTĐTK cũng bắt đầu tăng từ nửa sau của thai kỳ và tăng dần cho đến trước khi đẻ.  Các yếu tố gây kháng insulin trong thai nghén bình thường và ĐTĐ đường thai kỳ

• Vai trò của các hormon.

Các hormon từ nhau thai như hormon kích thích tiết sữa từ nhau thai người (human placental  lactogen – hLP), hormon tăng trưởng từ nhau thai người (human placental growth hormon – hPGH), estrogen và progesteron, hormon vỏ thượng thận cortisol đều được tăng sản xuất, bài tiết vào máu. Nồng độ huyết tương của các hocmon tăng dần và đạt cực đại vào ba tháng thai cuối, cao gấp nhiều lần so với ở đầu thai kỳ.

Các hormon này gây ra các hiệu ứng kháng insulin như tăng tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thụ glucose vào cơ vân và mô mỡ, tăng ly giải mỡ dẫn đến tăng acid béo tự do trong máu. Các cơ chế gây kháng insulin của các hormon này thông qua tác động vào quá trình truyền tín hiệu insulin

• Các adipokin

TNF-a, leptin và adiponectin là các adipokin, nhưng không chỉ được bài tiết từ các tế bào mỡ mà còn được bài tiết từ các loại tế bào khác nhau và được bài tiết nhiều từ nhau thai. Nồng độ huyết tương của TNF-a tăng rõ rệt ở giai đoạn muộn của thai kỳ, của leptin tăng từ giai đoạn sớm và duy trì đến giai đoạn muộn của thai kỳ, còn của adiponectin lại giảm dần theo thời gian mang thai.

TNF-a gây kháng insulin thông qua tác động làm tăng phosphoryl hóa serin IRS-1 và IRS-2, leptin gây kháng insulin do kích thích sản xuất TNF-α. Adiponectin làm giảm kháng insulin thông qua tác động hoạt hóa AMPK, yếu tố làm tăng vận chuyển glucose vào cơ vân và ức chế sản xuất glucose ở gan.

• Tăng cân

Các nghiên cứu cho thấy tăng cân ở phụ nữ mang thai có liên quan với tăng kháng insulin, thai phụ mắc ĐTĐTK có tăng cân nhiều hơn từ khi mang thai đến tuần thai 24 so với thai phụ không mắc ĐTĐTK  và tăng cân nhiều ở phụ nữ mang thai làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK thông qua cơ chế gây tăng kháng insulin.

IV. Ảnh hưởng của ĐTĐ đối với mẹ và thai nhi

4.1. Đối với mẹ

4.1.1 Các biến chứng sớm, liên quan đến thai kỳ

Thai phụ ĐTĐ có nguy cơ cao mắc rất nhiều các biến chứng sản khoa. Các biến chứng thường gặp nhất là sảy thai, đẻ non, viêm thận-bể thận, đa ối, tăng HA và hai biến chứng liên quan trực tiếp đến kiểm soát chuyển hóa là hạ ĐH và nhiễm toan xê tôn. Các biến chứng này, cùng với các tổn thương mạch máu và tỷ lệ mổ lấy thai cao càng làm tăng hơn tỷ lệ chết và mắc các biến chứng sản khoa của các bà mẹ ĐTĐ .

• Tử vong mẹ

Sự xuất hiện insulin năm 1922 và được ứng dụng rộng rãi năm 1935 đã làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ từ 45% xuống còn 2%.. Nguyên nhân gây tử vong cho mẹ mắc ĐTĐ thường là nhồi máu cơ tim cấp trong mổ lấy thai, nhiễm khuẩn, chảy máu, nhiễm toan xê tôn, hạ ĐH, tăng HA và các biến chứng liên quan đến gây mê. Tỷ lệ chết cao nhất (có thể đến 65%) ở những người có bệnh mạch vành.

• Nhiễm toan xê tôn

Mặc dù chỉ chiếm khoảng 1% số thai phụ ĐTĐ, nhiễm toan xê tôn vẫn là một biến chứng  nghiêm trọng nhất, có thể đe dọa tính mạng cả mẹ và thai. Bệnh có thể xuất hiện dưới tác động của Stress, nhiễm khuẩn, quên không dùng insulin, nôn nhiều do thai nghén. Sử dụng các thuốc giống õ giao cảm ở thai phụ ĐTĐ , hoặc corticoid để tăng trưởng thành phổi cũng có thể gây ra nhiễm toan xê tôn.

Nhiễm toan xê tôn ở thai phụ ĐTĐ có thể xảy ra ở mức ĐH thấp hơn (ví dụ dưới 200mg/dl) và nhanh hơn ở người không ĐTĐ. Thiếu insulin gây tăng ĐH và đường niệu. Lợi niệu thẩm thấu do đường niệu sẽ gây mất nước, mất natri và kali, làm trầm trọng thêm mức độ tăng ĐH do máu cô đặc. Thiếu insulin gây tăng phân hủy mỡ, làm tăng Oxy hóa các a xít béo tại gan với sự hình thành lượng lớn các thể xê tôn (acetone, õ-hydroxybutyrate, and acetoacetate) gây nên nhiễm toan chuyển hóa là cơ chế bệnh sinh của biến chứng này .

• Hạ ĐH

Trong điều trị ĐTĐTK, khi mục tiêu kiểm soát ĐH quá chặt chẽ, hoặc nôn kéo dài trong phần đầu thai kỳ sẽ đặt thai phụ trước nguy cơ hạ ĐH. Nếu hạ ĐH nặng, cần phải nhập viện điều trị, thậm chí phải đưa vào phòng cấp cứu. Đối với thai, hạ ĐH nặng có thể gây quái thai (teratogenic) trong giai đoạn đầu thai kỳ và điều trị quá mức cần thiết dẫn đến nồng độ ĐH liên tục duy trì thấp hơn giới hạn bình thường sẽ khiến cho cân nặng lúc sinh thấp hơn so với tuổi thai .

• Viêm thận-bể thận

Tỷ lệ gặp từ 2,2% đến 4,9% và được đề nghị nên đưa vào nhóm những dấu hiệu tiên lượng xấu do làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh của thai. Trong lâm sàng, người ta khuyên rằng nên cấy nước tiểu hàng loạt, tối thiểu mỗi quý một lần và điều trị triệt để cả những trường hợp có vi khuẩn niệu không triệu chứng vì sẽ chuyển thành viêm thận-bể thận thực sự nếu không được điều trị.

• Đa ối

Khá thường gặp trong ĐTĐ, tỷ lệ từng được báo cáo thay đổi từ 3%-32%, gấp 30 lần không ĐTĐ. ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của đa ối, sau đó mới đến do bất thường hệ thần kinh trung ương và bất thường hệ tiêu hóa của thai.

Cơ chế đa ối do ĐTĐ không rõ ràng. Các giả thiết có thể do tăng độ thẩm thấu của dịch ối do tăng glucose, giảm uống nước ối của thai, tắc ống tiêu hóa cao, thai đái nhiều thứ phát do tăng đường máu thai.

Tuy nhiên, thực nghiệm đã không cung cấp bằng chứng đủ mạnh cho tất cả những lý do kể trên, kể cả lý do được cho là đúng nhất là tăng bài niệu của thai cũng không được chứng minh bằng đo thể tích bàng quang liên tục theo thời gian .

• Sảy thai

Tỷ lệ sảy thai tự nhiên trên thai phụ mắc ĐTĐ từ trước khác nhau rất nhiều giữa các báo cáo, từ 6% đến 29% điều này liên quan đến kiểm soát ĐH kém và không thấy tăng tỷ lệ sảy thai ở thai phụ ĐTĐ được kiểm soát ĐH tốt .

• Đẻ non

Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ ĐTĐ cao gấp ba lần không ĐTĐ  thường là do thầy thuốc chủ động cho đẻ sớm vì lo ngại về ĐTĐ, kiểm soát ĐH kém, từ chối điều trị ĐTĐ, không yên tâm về tình trạng thai là những lý do chính làm tăng tỷ lệ đẻ non.

Corticosteroid phải được cho nếu có chỉ định, tùy theo mức độ nguy cơ của đẻ non và cần theo dõi sát chuyển hóa vì nguy cơ gây tăng ĐH. Sử dụng insulin nếu cần. Cũng nên bắt đầu cho kháng sinh dự phòng .

• Bệnh võng mạc do ĐTĐ

Tăng sinh võng mạc là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh lý mạch máu do ĐTĐ. Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây mù ở người trưởng thành tại Hoa kỳ. Bệnh võng mạc ĐTĐ là kết quả trực tiếp của ĐH cao, liên quan đến thời gian mắc bệnh.

• Bệnh thận do ĐTĐ

Diễn biến chậm, thường xuất hiện sau hàng chục năm mắc ĐTĐ  và chiếm tỷ lệ khoảng 6% thai phụ ĐTĐ. Bệnh thận ĐTĐ đặc biệt quan trọng đối với thai nghén vì liên quan đến tăng HA mãn tính, tiền sản giật, thai chậm phát triển, đẻ non và chết chu sinh.

Thai phụ có biến chứng thận do ĐTĐ phải được giám sát tích cực cả mẹ và thai trong suốt thai kỳ.

• Tăng HA và tiền sản giật

Tỷ lệ tăng HA mãn tính tăng lên ở thai phụ ĐTĐ, đặc biệt ở những người đã có bệnh thận do ĐTĐ, những thai phụ có tăng HA phải theo dõi cẩn thận sau 20 tuần tuổi thai để phát hiện tiền sản giật, thai chậm phát triển và suy thai .

4.1.2. Các biến chứng lâu dài (cho bản thân người mẹ)

• Phát triển thành ĐTĐ typ 2

Trong vòng 10 đến 15 năm           sau sinh, tỷ lệ phụ nữ từng mắc ĐTĐTK phát triển thành ĐTĐ type 2 là 30- 50% .

• Tái phát ĐTĐTK : Ở những lần mang thai sau, tỷ lệ tái phát ĐTĐTK là 30-84%.
• Nguy cơ cao mắc các bệnh lý tim mạch

Phụ nữ ĐTĐTK sau sinh, ngoài nguy cơ cao mắc ĐTĐ type 2, còn dễ mắc các bệnh lý tim mạch khác.

• Dễ bị béo phì sau đẻ.

4.2. Đối với thai nhi và sơ sinh

4.2.1. Biến chứng sớm

• Chết chu sinh : Tỷ lệ thay đổi theo mức độ kiểm soát ĐH và theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN. Hod M. qua phân tích một số nghiên cứu đã cho rằng tỷ lệ chết chu sinh từ 3,2%-6,4% là chưa phản ánh đầy đủ biến chứng có ý nghĩa nhất này của ĐTĐTK .

Thai to: Thai to (macrosomia) là cân nặng khi sinh đủ tháng > 4000g  hoặc cân nặng lúc sinh trên 90th percentile. Tỷ lệ chung của thai to trên sản phụ không ĐTĐ là 7-9%, thai phụ có ĐTĐ thì tỷ lệ này phụ thuộc vào điều trị, với người kiểm soát ĐH không tốt, tỷ lệ có thể cao tới 20-45% .

• Hạ ĐH sơ sinh : Hạ ĐH sơ sinh được chẩn đoán khi ĐH dưới 35mg/dl ở trẻ đủ tháng và dưới 25mg/dl ở trẻ đẻ non.. Sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐ không kiểm soát tốt thường xuất hiện hạ ĐH trong vài giờ sau đẻ, tỷ lệ từng được báo cáo là 25-40% ở thai phụ ĐTĐ. Kiểm soát ĐH kém trong suốt thai kỳ và nhất là ĐH cao khi chuyển dạ làm tăng nguy cơ hạ ĐH sơ sinh, đặc biệt khi mổ lấy thai. Nếu hạ ĐH nặng và kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương thần kinh nên với mọi sơ sinh của mẹ ĐTĐ đều được khuyên phải bắt đầu điều trị ngay khi ĐH dưới 40 mg/dl . Đôi khi hạ ĐH kéo dài đến ngày thứ 2 sau đẻ.
• Hạ can xi máu sơ sinh : Hạ can xi máu sơ sinh là can xi huyết tương < 2 mmol/l ở trẻ sinh đủ tháng và < 1,75 mmol/l ở trẻ sinh non. Hạ can xi là nguyên nhân của nhiều tình trạng nguy cấp chu sinh như ngạt, đẻ non. Tỷ lệ đã được báo cáo là 10-20% ở trẻ có mẹ ĐTĐTN trong 3 ngày đầu tiên sau sinh, nhưng tỷ lệ này được công bố trước khi chế độ kiểm soát chặt chẽ ĐH ở thai phụ ĐTĐ được thừa nhận và áp dụng. Các nghiên cứu về sau đã cho thấy tỷ lệ sẽ giảm với kiểm soát chặt chẽ ĐH .
• Tăng hồng cầu :Hematocrite thay đổi theo thời gian lấy máu. Tăng hồng cầu sơ sinh được chẩn đoán khi Hematocrit >70% lúc 2 giờ tuổi, > 68% lúc 6 giờ và > 65% lúc 12-18 giờ tuổi. Hematocrite = 65% gặp ở 20% sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐ trong ngày tuổi đầu tiên. Thiếu oxy mãn trong buồng tử cung gây tăng sản xuất erythropoietin, làm tăng hồng cầu. Thêm nữa, tăng ĐH có thể gây hủy sớm và tăng phân hủy hồng cầu dẫn đến tăng sản xuất hồng cầu.
• Tăng Billirubin máu :Tăng Billirubin máu sơ sinh là khi Billirubin máu > 12 mg/dL (205 mmol/L). Tăng Billirubin gặp khoảng 20-25% sơ sinh của sản phụ ĐTĐ. Cơ chế còn chưa được rõ, có thể do chậm trưởng thành gan trong buồng tử cung và khi điều trị sớm tăng hồng cầu có thể làm giảm nguy cơ tăng billirubin máu.
• Chậm cho ăn qua đường tiêu hoá làm giảm nhu động ruột và tăng chu trình gan-ruột của billirubin cũng có thể góp phần làm tăng billirubin máu.
• Hội chứng suy hô hấp sơ sinh :Hội chứng suy hô hấp sơ sinh trong quá khứ, từng là nguyên nhân chính gây chết sơ sinh ở các bà mẹ ĐTĐ. Ngày nay, tỷ lệ đã giảm đáng kể nhờ kiểm soát chặt chẽ ĐH ngay từ ban đầu.
• Các yếu tố làm suy hô hấp phát triển ở những sơ sinh này là đẻ non, chậm trưởng thành phổi, và tỷ lệ mổ lấy thai chủ động cao. Ở thai phụ ĐTĐTK, nguy cơ suy hô hấp sơ sinh tăng lên do insulin của thai có tác dụng ức chế sự tổng hợp, chế tiết phospholipid là chất tham gia cấu thành nên màng surfactant ở phổi thai nhi.

4.2.2.Các biến chứng lâu dài

• Tăng nguy cơ béo phì, tăng HA, mắc bệnh tim mạch
• Dễ mắc ĐTĐ type 2 khi trưởng thành.
• Chậm phát triển trí tuệ .
• Trẻ gái sau này dễ mắc ĐTĐTN.

V. Các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

5.1. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ

• Tuổi >35 tuổi
• Béo phì (BMI>25)
• Gia đình có người bị đái tháo đường
• Tăng huyết áp
• Có tiền căn đái tháo đường trong lần có thai trước
• Tiền sử sản khoa nguy cơ:

+Tiền sử sinh con >4kg

+Tiền sử sinh thai dị tật, trẻ sinh ra bị hạ đường huyết, calci huyết

+Tiền sử thai chết lưu trong bụng

+Tiền sử sảy thai, đẻ non tháng

• Nguy cơ ngay trong lần mang thai này:

+Tăng cân quá nhiều

+Thai to

+Đa ối

+Glucose niệu (+)

+Có sử dụng các thuốc gây tăng glucose máu (thuốc cường beta, corticoid)

5.2. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

5.2.1. Xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐTK ở  24-28 tuần thai

Các phụ nữ có thai nên được sàng lọc ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống tiến hành trong 2 giờ sau uống 75g glucose vào thời điểm từ 24 đến 28 tuần.

NPDNG đường uống với 75g glucose nên được tiến hành sau khi thai phụ nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ (nhưng không quá 14 giờ) và không giảm ăn carbohydrate trong vài ngày trước đó. Xét nghiệm nên được tiến hành khi  ngồi, và không được hút thuốc trong khi làm test.

Chỉ cần từ 1 xét nghiệm bất thường trở lên sẽ xác định chẩn đoán.

*. Xét nghiệm phải sử dụng mẫu máu tĩnh mạch làm tại labo, không sử dụng đường máu mao mạch
VI . Điều trị ĐTĐ TK

6.1. Các nguyên tắc chung

• Các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ kiểm soát ĐH đạt mục tiêu, nhưng không có nguy cơ hoặc gây hạ ĐH.
• Các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nên điều trị bao gồm việc điều chỉnh chế độ ăn  và tập luyện mức vừa phải trong 30 phút hoặc hơn.
• Thai phụ cần được theo dõi bởi các bác sỹ chuyên khoa Nội tiết-Đái tháo đường nhưng cần phối hợp chặt chẽ với các bác sỹ Sản khoa để hội chẩn khi cần thiết.

6.2. Các mục tiêu ĐH của ĐTĐTK

Các phụ nữ có thai bị ĐTĐTK nên cố gắng đạt mục tiêu glucose máu cả lúc đói-trước ăn và sau ăn các bữa.

* Mục tiêu có thể thấp hơn (<5.0 mmol/l) miễn là có thể đạt được một cách an toàn và không gây hạ ĐH

Đối với HbA1c: Thai phụ bị ĐTĐTK nên duy trì HbA1c <6.0%

• Tự theo dõi ĐH: Tất cả các thai phụ bị ĐTĐ thai kỳ cần tự theo dõi ĐH  tại nhà : theo dõi 4-6 lần/ngày trước – sau ăn ( nên chọn thời điểm sau ăn bữa nào dễ bị cao nhất) hoặc theo dõi 6-8 lần/ngày (trước – sau ăn, trước đi ngủ và nửa đêm nếu có chỉ định).

6.3. Điều chỉnh chế độ ăn

Thay đổi chế độ ăn được khuyến cáo đối với tất cả các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ giúp đạt được và duy trì glucose máu theo mục tiêu trong khi vẫn cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng.

Lượng carbohydrate ăn vào

Các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ hay cần giới hạn lượng carbohydrate ăn vào chiếm khoảng 35-45% tổng lượng calo, chia làm 3 bữa ăn từ nhỏ-trung bình và khoảng 2-4 bữa ăn phụ bao gồm cả bữa ăn đêm. . Ưu tiên sử dụn các loại thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (≤55) hay trung bình (56-69).

Tăng cường protein và chất béo trong thức ăn thường ít ảnh hưởng tới glucose máu sau ăn và góp phần làm giảm cảm giác thèm ăn cho thai phụ

Bổ sung chất dinh dưỡng

Các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ  nên tuân theo cùng 1 khuyến cáo về lượng vitamin và muối khoáng ăn vào như các phụ nữ không bị ĐTĐ, ngoại trừ việc bổ sung acid folic 5mg/ngày bắt đầu từ 3 tháng trước khi ngừng các biện pháp tránh thai . Từ tuần thứ 12, liều acid folic nên giảm còn 0.4 – 1mg/ngày, và tiếp tục cho đến khi hết cho con bú.

-Kiểm soát cân nặng

• Các phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nên tham khảo tuân thủ hướng dẫn về vấn đề tăng cân trong khi có thai. Có thể thay đổi cho phù hợp với trọng lượng và BMI ở người châu Á.
• Các phụ nữ béo phì bị ĐTĐ thai kỳ nên giảm lượng calo ăn vào khoảng 1/3 (so với lượng ăn thông thường trước khi mang thai) trong khi vẫn duy trì năng lượng tối thiểu 1600-1800 kcal/ngày.

6.4. Chế độ luyện tập

Do ĐH có xu hướng tăng cao sau ăn, các thai phụ bị ĐTĐ nên đi bộ nhẹ khoảng 15-20 phút sau ăn 1 giờ nếu không có chống chỉ định.Chế độ luyện tập nhẹ nhàng sẽ giúp:

• Giảm đề kháng insulin
• Duy trì cân nặng, sức khỏe, tạo sự dẻo dai
• Giúp hồi phục cơ thể tốt hơn sau khi sinh

6.5. Liệu pháp insulin

Được chỉ định sau khi  sử dụng chế độ ăn và luyện tập trong vòng 2 tuần mà  không đạt mục tiêu ĐH. Phác đồ insulin cần được cá thể hóa, căn cứ vào đặc điểm ĐH của mỗi bệnh nhân

– Nên bắt đầu điều trị bằng insulin khi có ≥2 giá trị glucose máu lúc đói >5.8 mmol/l và hoặc ≥2 giá trị glucose máu sau ăn 2 giờ >7.2 mmol/l trong 1-2 tuần theo dõi liên tục.

– Các loại Insulin được sử dụng trong điều trị ĐTĐ thai kỳ là những Human Insulin (Regular,NPH.).

Trong những năm gần đây các Insulin analogue được chỉ định điều trị cho ĐTĐ thai kỳ đã được FDA chấp thuận như Aspart, Lispro, Detemir.

– Tùy theo thời điểm ĐH cao là sau ăn hoặc lúc đói có thể lựa chọn sử dụng Insulin người tác dụng thường hoặc Insulin analogue tác dụng nhanh, hoặc Insulin nền Detemir.

Liều bắt đầu tác dụng khoảng 2 đv trước mỗi bữa ăn hoặc tiêm trước khi đi ngủ. Chỉnh liều Insulin sau 1 vài ngày nếu không đạt được mục tiêu điều trị.

VII. Theo dõi sản khoa và sau sinh

• Song song với điều trị ổn định ĐH, sự phát triển của thai nhi cần được theo dõi sát sao qua siêu âm định kỳ hay các thử nghiệm đánh giá sức khoẻ thai, đặc biệt là trong những tuần lễ cuối cùng của thai kỳ khi các rối loạn chuyển hoá đường rất dễ dẫn đến thai chết lưu trong bụng.
• Bất kỳ khi nào có thể, các phụ nữ bị bị ĐTĐ thai kỳ hay ĐTĐ mang thai nên cho con bú.
• Tất cả các phụ nữ bị ĐTĐTK sau đẻ 6-12 tuần nên làm lại NPDNG đường uống với 75g glucose để sàng lọc sớm ĐTĐ typ 2.