Cập nhật điều trị bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ 2017

HỘI CÁC NHÀ LÂM SÀNG NỘI TIẾT HOA KỲ 2017

GS.TS.GVCC Nguyễn Hải Thủy

PCT. Hội Nội Tiết Đái Tháo Đường Việt Nam

SUMMARY

Update on the treatment of Cardiovascular Disease in diabetic patients

American Diabetes Association  and American Association of Clinical Endocrinologists (2017)

Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) is the leading cause of morbidity and mortality for patients with diabetes. In all type 2 diabetic patients, cardiovascular risk factors (hypertension, dyslipidemia, smoking, a family history of premature coronary disease, and the presence of albuminuria) should be systematically assessed at least annually and these abnormal risk factors should be treated. The efficacy of controlling individual cardiovascular risk factors in preventing or slowing ASCVD in type 2 diabetic patients. Most diabetic patients with hypertension should be treated to a systolic blood pressure goal of <140 mmHg and a diastolic blood pressure goal of < 90 mmHg. Treatment for hypertension should include drug classes demonstrated to reduce cardiovascular events in patients with diabetes (ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, thiazide-like diuretics, or dihydropyridinecalcium channel blockers). Multiple drug therapy is generally required to achieve blood pressure targets (but not a combination of ACE inhibitor sand angiotensin receptor blockers). For diabetic patients of all ages with ASCVD, high-intensity statin therapy or combination of moderate-intensity statin therapy and Ezetimide or PCSK9 inhibitors should be added to lifestyle therapy. Use aspirin therapy (75–162 mg/day) as a secondary prevention strategy in those with diabetes and a history of ASCVD. A P2Y12 receptor antagonist in combination with aspirin significantly reduces the risk of recurrent ischemic events should be used for at least 1 year in diabetic patients with acute syndrome coronary.

Bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh suất và tử vong cho người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và góp phần lớn nhất về chi phí điều trị bệnh ĐTĐ. BTMXV là tập hợp một số hội chứng vàbệnh lý bao gồm “ hội chứng vành cấp, tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, tái thông động mạch vành hoặc các mạch máu khác, đột quỵ, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc các bệnh các động mạch ngoại vi”  được quy do xơ vữa động mạch .Trên bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ týp 2 tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu là những yếu tố nguy cơ cho BTMXV và ngay bệnh ĐTĐ cũng đã làyếu tố nguy cơ độc lập. Việc kiểm soát các YTNC tim mạch cho cá nhân trong việc ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triễnBTMXV ở người bệnh ĐTĐ đã được ghi nhận và lợi ích được nhận thấy khi nhiều yếu tố nguy cơ được can thiệpđồng thời.Tại Mỹnguy cơ BMV trong 10 năm ở những người bệnh ĐTĐ đã được cải thiện đáng kể trong thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do BTMXV đã có xu hướng giảm . Tóm lại trên bệnh nhân ĐTĐ các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống cũng như không truyền thốngcần được đánh giá một cách cóđịnh kỳ.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hải Thủy

Ngày nhận bài: 1/10/2017

Ngày phản biện khoa học: 01/11/2017

Ngày duyệt bài: 07/11/2017

1.TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý thường phối hợp với ĐTĐ từ 40-80%.THA được xác định trên bệnh nhân ĐTĐ khi huyết áp động mạch ≥ 140/90 mmHg, có tính chất kéo dài, ngưỡng HA này đã thay đổi so với trước đây. Tỷ lệ THA tùy thuộc vào thể loại bệnh ĐTĐ, tuổi tác, giới tính, BMI và chủng tộc/dân tộc. THA là một yếu tố nguy cơ chính cho cả BTMXV lẫn biến chứng vi mạch. Theo lý thuyết trên bệnh nhân ĐTĐcó ít nhất 8 nhóm bệnh nguyên gây THA cần được xem xét. Các bệnh ngyên này có thể xẩy trước, dồng thời hoặc sau khi mắc bệnhĐTĐ. Tuy nhiên thực tế THA trong ĐTĐ týp 1 thường là hậu quả của bệnh thận đái tháo đường, trong khi ở bệnh ĐTĐtýp 2, THA thường đi cùng với các yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim (cardiometabolic risk factors) khác.

1.1.Sàng lọc và chẩn đoán THA trên bệnh nhân ĐTĐ.

Huyết áp động mạch nên được đo bởi những người đã được huấn luyện và dựa theo các hướng dẫn cho quần thể chung. Huyết áp phải được đo ở tư thế ngồi, hai bàn chân đặttrên sàn nhà và cánh tay ngang mức tim, được đo sau khi nghĩ ngơi 5 phút . Kích thước của băng quấn vòng cánh tay phải phù hợp với chu vi vòng cánh tay của từng người. Khi huyếtáp tăng nên được xác nhận lại một lần đo khác.

Do cấu trúc cơ thể học và huyết động thường huyết áp động mạchở cánhtay phải thườngcao hơn so với cánhtay trái. Vì vậy nên đo huyếtáp cánh tay phải, tuy nhiên khi đánh giá chỉ só huyếtáp tâm thu (ABI) cần đo huyết áp cả2 tay khi bệnh nhân có bệnh lý động mạch 2 chi dưới.

.Bệnh nhân ĐTĐ người cao tuổi cần đo thêm huyết áp tư thế. Nếu hạ huyết áp tư thế (huyếtáp tâm thu thấp hơn 20mmHg và huyếtáp tâm trương thấp hơn 10mmHg so với huyếtáp động mạchđo ở tư thế nằm)tăng tần số tim (trên 90 lần/phút khi nghĩ ngơi) có thể đây là bằng chứng của bệnh thần kinh tự động tim mạch và do đó cần chọn lọc thuốc hạ huyếtáp vàđiều chỉnh các mục tiêu vềhuyết áp.

Tự theo dõi huyết áp tại nhà và theo dõi Holter huyết áp trong 24 giờ có thể cung cấp thêm bằng chứng về THA do áo choàng trắng, THA ẩn dấu, hoặc những khác biệt giữa trị số huyết áp đo tại phòng khám và huyết áp “thật sự”của người bệnh.

Các nghiên cứu ở người không ĐTĐghi nhận trị số huyết áp động mạch được đo tại nhà tương quan với nguy cơ BTMXVnhiều hơn so với huyết áp đo tại phòng khám. Tuy nhiên, hầu hết các bằng chứng về lợi ích của điều trị THAtrên người bệnh ĐTĐ được dựa trên huyết áp đo tại phòng khám.

1.2.Mục tiêu kiểm soáthuyết áp.

Các phân tích dịch tễ học cho thấy trị số huyết áp >115/75 mmHg có liên quan đến sựgia tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong ở những người bệnh ĐTĐ. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh được lợi ích (giảm biến cố suy tim, đột qụy và bệnh thận đái tháo đường) khi giảm HATT<140 mmHg và HATTr < 90 mmHg ở những bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên vẫn còn hạn chế các chứng cứ lâm sàng về những lợi ích của việc hạ thấp hơn về mục tiêu HATT hoặc HATTr.

Đa phân tích thử nghiệm ngẫu nhiên trên người bệnh ĐTĐ týp 2 qua so sánh mục tiêu kiểm soát huyết áp tích cực (giới hạn trên của 130mmHg HATT và 80 mmHg HATTr) so với mục tiêu huyết áp chuẩn (giới hạn trên 140-160 mmHg HATT và 85-100mmHg HATTr) đãghi nhận không thấy sự giảm đáng kể tỷ lệ NMCT tử vong hay không tử vong. Tuy nhiên có sự giảm nguy cơ tương đối (RR) 35% có ý nghĩa thống kê về đột quỵ với kiểm soát huyết áp tích cực, nhưng giảm nguy cơ tuyệt đối chỉ là 1%, và các mục tiêu huyết áp tích cực có liên quan với sự gia tăng nguy cơ các tác dụng ngoại ý như hạ huyết áp và ngất.

Các thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên về kiểm soát huyết áp tăng cường so với huyết áp chuẩn

Thông qua 3 thử nghiệm ACCORD,  ADVANCE BP và SPRINT.

ACCORD.  Thử nghiệm trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ cao BTMXVnhằm đánh giá HATT< 120 mmHg có được bảo vệ tim mạch hơn so với HATT đạt 130-140 mmHg. Kết quả đã không ghi nhận lợi ích ở thời điểm kết thúc (NMCTkhông tử vong, đột qụy không tử vong và tử vong do tim mạch) so sánh điều trị huyết áp tích cực ( HATT<120 mmHg, HA trung bình đạt 119/64 mmHg và dùng trên 3,4 loại thuốc) với điều trị huyết áp tiêu chuẩn (HA trung bình đạt 143/70 mmHg và dùng trên 2,1 thuốc). Tuy nhiên, phân tích tương quan giữa kiểm soát đường huyết và kiểm soát huyết áp cho thấy so với việc kiểm soát huyết áp tiêu chuẩn/ kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn trong quá trình điều trị huyết áp thì việc kiểm soát huyết áp tích cực và/hay kiểm soát đường huyết tích cực đều có lợi hơn trong việc giảm nguy cơ bệnh tim mạch chính. Đột qụy giảm đáng kể ở nhóm điều trị huyết áp tích cực, nhưng nhóm điều trị huyết áp tích cực/điều trị đường huyết tích cực không cho thấy có lợi ích hơn so với can thiệp tích cực huyết áp hay kiểm soát tích cực đường huyết đơn độc.

Do đó, việc kiểm soát huyết áp tích cực hơn có thể là hợp lý đối với một số bệnh nhân, như trong nghiên cứu ACCORD (40-79 tuổi đãcó bệnh tim mạch hoặc các YTNC tim mạch) những người đã được giáo dục về chi phí điều trị, tác dụng phụ và giá phải trả của việc kiểm soát huyết áp tích cực cao hơn và đối với những bệnh nhân mong muốn giảm nguy cơ đột qụyvượt trên mức những gì có thể đạt được thông qua việc chăm sóc chuẩn.

ADVANCE. Trong nghiên cứu này dùng một loại thuốc viên duy nhất dướidạng kết hợp perindopril và indapamide liều cố định cho thấy giảm có ý nghĩa về nguy cơ của thời điểm kết thúc  (biến cố mạch máu lớn và vi mạch) và giảm đáng kể nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do nguyên nhân tim mạch.Huyết áp ban đầu của các đối tượng nghiên cứu là145/81 mmHg. So với nhóm giả dược, bệnh nhân được điều trị bằng một thuốc, kết hợp liều cố định Perindopril và Indapamide, giảm HATT trung bình 5,6 mmHg và HATTrlà 2.2mmHg. Huyếtáp cuối cùng trong nhóm điều trị là 136/73 mmHg, không hoàn toàn kiểm soát HA chặt chẽ hoặc tích cực đạt được như trong nghiên cứu ACCORD. Tiếp đến nghiên cứu theo dõi sau 6 năm ADVANCE là ADVANCE-ON cho thấy việc giảm nguy cơ tử vong từ bất kỳ nguyên nhân nào và tử vong do nguyên nhân tim mạch trong nhóm can thiệp tích cực có giảm nhưng không đáng kể.

HOT. Nghiên cứu này bao gồm bệnh nhân có và không có bệnh ĐTĐ về so sánh các mục tiêu HATTr ở các mức≤ 90, ≤ 85 và ≤ 80mmHg.  Qua phân tích cho thấy có lợi ích hơn về tim mạch với các mục tiêu kiểm soát huyết áp tích cực ở bệnh nhân ĐTĐ. Các kết quả nghiên cứu HOT cùng với dữ liệu có chất lượng cao hơn từ nghiên cứu ACCORD và ADVANCE đã hỗ trợ cho khuyến cáo gần đây nhằm đạt mức huyết áp <140/90 mmHg, với các mục tiêu thấp hơn ở các bệnh nhân được chọn.

SPRINT. Nghiên cứu này thử nghiệm đa trung tâm, bệnh chứng ngẫu nhiên,so sánh hai mục tiêu điều trị HATT với mục tiêu chuẩn <140 mmHg hoặc mục tiêu tích cực < 120 mmHg; Các kết cục chính là NMCT, HCVC, đột quỵ, suy tim, và tử vong do bệnh tim mạch. Các bệnh nhân được chỉ định cho mục tiêu HATT tích cực <120 mmHg, so với mục tiêu HATT là 140 mmHg, đãlàm giảm nguy cơ tim mạch xuống gần 1/3 và tử vong gần 1/4, mặc dù rối loạn  điện giải và tổn thương thận cấp lại tăng lên . Lưu ý, các bệnh nhân ĐTĐ đã không được tham gia vào thử nghiệm này, vì vậy kết quả không có liên quan trực tiếp đến việc điều trị huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ.

Mục tiêu huyết áp tâm thu cho bệnh nhân ĐTĐ.

Chứng cứ cho thấy HATT >.140 mmHg là có nguy cơ tim mạch và không thể phủ nhận, các nhà lâm sàng nhanh chóng và điều chỉnh liều thuốc để đạt và duy trì HATT< 140 mmHg ở hầu hết các bệnh nhân. Đối với một số bệnh nhân, các mục tiêu HATT thấp hơn 130 mmHg cũng thích hợp. Một nghiên cứu hệ thống và đa phân tích gần đây đánh giá HATT ở người bệnh ĐTĐ týp 2 cho thấy giảm 10 mmHg HATT có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong, tim mạch, suy tim, đột qụy albumin niệu và bệnh võng mạc.

Được phân tầng theo HATT ≥ 140 mmHg, hoặc <140 mmHg, điều trị giảm huyết áp có liên quan đến giảm nguy cơ đột quỵ và albumin niệu, bất kể HATT ban đầu. Do đó, những người có nguy cơ tim mạch, đặc biệt là đột qụy, có thể đạt mục tiêu HATT thấp hơn 140mmHg. Điều này đặc biệt đúng nếu huyết áp thấp hơn có thể đạt được khi dùng ít thuốc và không có phản ứng phụ của liệu pháp. Tuy nhiên đối với người cao tuổi cần thận trọng khi điều trị HATT<130 mmHg qua nghiên cứu không cải thiện tiên lượng tim mạch.

Mục tiêu huyết áp tâm trương cho bệnh nhân ĐTĐ.

Các bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hỗ trợ các chỉ tiêu HATTr <90 mmHg. Các mục tiêu này phù hợp với JNC 8 đề xuất ngưỡng HATTr< 90 mmHg đối với bệnh nhân ĐTĐ trên 18 tuổi. Mục tiêu HATTr< 80 mmHg có thể vẫn phù hợp với bệnh nhân còn tuổi thọ kéo dài, bệnh thận mãn tính, albumin niệu cao, có biến chứng bệnh tim mạch, hoặc có các YTNC bổ sung như RLLP máu, hút thuốc lá  hoặc béo phì.Tuy nhiên ở người cao tuổi thận trọng HATTr<70 mmHg có thể có nguy cơ tử vong cao .

1.3. Chiến lược điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ

Can thiệp lối sống

Hiện chưa có nhiều nghiên cứu liên quan kiểm soát tốt HA qua chế độ ăn kiêng và tập thể dục trong điều trị THA hoặc người bệnh ĐTĐ có THA, nghiên cứu chế độ tiết thực DASH cho thấy tác động của chế độ ăn uống lành mạnh ở những người không ĐTĐ cho thấy tác dụng hạ huyết áp tương tự như các liệu pháp đơn trị liệu.Liệu pháp thay đổi lối sống bao gồm giảm cân thông qua việc hạn chế năng lượng, hạn chế muối (<2.300 mg/ngày), tăng dùng trái cây và rau quả (8-10 suất/ngày) và các sản phẩm sữa chứa ít chất béo (2-3 suất/ngày), Tránh uống quá nhiều rượu (không quá 2 suất/ngày ở nam giới và không nhiều hơn 1 suất/ngày cho nữ) và tăng hoạt động thể lực.

Chiến lược thay đổi lối sống (không dùng thuốc) này cũng có thể tác động tích cực đến kiểm soát đường huyết và lipid máu. Vì thế nên khuyến khích ở nhữngngười THA nhẹ áp dụng, mặc dù chưa xác định rõ tác động của liệu pháp thay đổi lối sống đối với các biến cố tim mạch.

Điều trị không dùng thuốc là hợp lý ở những người bệnh ĐTĐ cóTHA nhẹ (HATT.>120 mmHg hoặc HATTr >.80 mmHg). Nếu HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr  ≥90mmHg nên sử dụng thuốc hạ huyết áp cùng với liệu pháp thay đổi lối sống. Tuy nhiên kế hoạch trị liệu bằng thay đổi lối sống khi đưa racần được thảo luận với bệnh nhân như một phần của việc quản lý ĐTĐ.

Sử dụng thuốc hạ huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ.

Phác đồ điều trị hạ huyết áp dựa trên một loạt các thuốc hạ huyết áp gồm các thuốc  ức chế men chuyển (nhóm ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (nhóm ARBI), thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn kênh calci đã được chứng minh có hiệu quả trong việc giảm các biến cố tim mạch.

Ở những người bệnh ĐTĐcóAlbumin niệu, thuốc ức chế ACE hoặc ARBI có thể có những ưu điểm hơn trong điều trị ban đầu THA hoặc điều trị sớm. Trong một thử nghiệm bệnh nhân có nguy cơ cao BTMXV, bao gồm số đônglà bệnh nhân ĐTĐ, thuốc ức chế ACE làm giảm BTMXV và giảm tiến triển albumin niệu khi so sánh với giả dược, ngay cả sau khi hiệu chỉnh sự khác biệt trong huyết áp, một hiệu ứng đã có tên gọi là “Hiệu ứng độc lập huyết áp”.

Ở những bệnh nhân suy tim sung huyết, bao gồm cả các phân nhóm ĐTĐ, thuốc ức chế ARB cũng đã chứng minh làm giảm tiên lượng của BTMXV.Trong số những bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tỷ lệ albumin/creatinine niệu (UACR) ≥300 mg/g creatininevà nồng độ creatinin huyết thanh tăng, thuốc ức chế ARB làm giảm đáng kể sự tiến triển của bệnh thận so với giả dược (A).

Nghiên cứu đa phân tích khẳng định điều trị bệnh thận ĐTĐ với thuốc ức chế ACE hoặc ARBI làm giảm tình trạng tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, mặc dù các bằng chứng thuyết phục về lợi ích còn bị giới hạn đối vớinhững người bệnh có UACR ≥300 mg/g creatinine, các thử nghiệm nhỏ hơn cũng cho thấy giảm các biến cố tim mạch và giảm sự tiến triển của bệnh thận ĐTĐ.

Tuy nhiên, sự ưu việt của thuốc ức chế ACE hoặc ARBIso với các thuốc hạ huyết áp khác nhằm dự phòng các biến cố tim mạch không luôn luôn đồng bộ cho tất cả các bệnh nhân ĐTĐ. Đặc biệt, một đa phân tích gần đây cho thấy các thuốc lợi tiểu thiazid hoặc thuốc chẹn canxi (dihydropyridin)cũng có tác dụng bảo vệ tim mạch tương tự như thuốc ức chế ACE hoặc ARB. Do đó, trong số những bệnh nhân ĐTĐkhông có albumin niệu việc phòng ngừa bệnh tim mạch là mục tiêu chính của kiểm soát huyết áp, thì thuốc lợi tiểu hoặc ức chế calci (dihydropyridin) có thể được xét sử dụng thay vì dùng thuốc ức chế ACE hoặc ARBI.

Không ghi nhận sự so sánh giữa thuốc ức chế ACE và ARBI, nhưng có sự hỗ trợ thử nghiệm lâm sàng cho một trong những tình trạng sau đây (1) Bệnh nhânĐTĐ týp 1 có THA và bất kỳ mức độ albumin niệu nào, thuốc ức chế ACE đã được chứng minh là làm giảm sự mất mức lọc cầu thận và chậm tiến triển của bệnh thận.(2) Bệnh nhân ĐTĐ týp 2, THA và UACR từ 30-299 mg/g creatinine, thuốc ức chế ACE và ARBI đã làm chậm sự tiến triển UACR lên  ≥300 mg/g creatinine.

Khuyến cáo không nên phối hợp thuốc ức chế ACE và ARBI vì không có bằng chứng về  lợi ích BTMXVnhưng tăng các phản ứng phụ , tăng kali máu, ngất và tổn thương thận cấp tính.

Liệu pháp kết hợp thuốc hạ huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ.

Trong nghiên cứu ADVANCE cho thấy bệnh nhân THA được sử dụng thường xuyên bằng phối hợp liều cố định của thuốc ức chế ACE (perindopril) và thuốc indapamid (lợi tiểu giống thiazid)làm giảm tiên lượng kết hợp mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cũng như tử vong do nguyên nhân tim mạch và tử vong chung. Kết quả được cải thiện cũng có thể là do huyết áp đạt được thấp hơn ở nhóm perindopril-indapamide. Thử nghiệm khác cho thấy giảm bệnh suất và tử vong ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn kênh calci amlodipine so với benazepril và hydrochlorothiazide (lợi tiểu thiazide).

Nếu cần thiết để đạt được mục tiêu huyết áp, bổ sung thêm amlodipin và indapamide hoặc hydrochlorothiazide hoặc thuốc lợi tiểu tương tự dihydrochloride như chlorthadilone. Nếu mức lọc cầu thận < 30 mL/phút/1.73 m2, cần sử dụng lợi tiểu quai. Việc chuẩn liều và/ hoặc bổ sung thêm các thuốc hạ huyết áp cần được thực hiện kịp thời để vượt qua định kiến lâm sàng trong việc đạt được các mục tiêu kiểm soát về huyết áp.

Sử dụng thuốc hạ huyết áp khi đi ngủ

Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa sự mất đi khoảng trủng huyết áp trong đêm và tỷ lệ mắc BTMXV. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên có 448 người bệnh ĐTĐ týp 2 và THA cho thấy giảm các biến cố tim mạch và tử vong sau một thời gian theo dõi trung bình là 5,4 năm nếu có ít nhất một loại thuốc hạ huyết áp vào lúc đi ngủ. Cân nhắc dùng một hoặc nhiều thuốc hạ áp vào giờ đi ngủ. Tuy nhiên cần lưu ý hạ huyết áp tư thế cũng có thể xãy ra khi dùng các nhóm ức chế calci, ức chế beta và lợi tiểu kháng aldosterone.

Những quan tâm ​​khác ở bệnh nhân ĐTĐ có THA.

Một cảnh báo quan trọng là hầu hết bệnh nhân ĐTĐ và THA đều cần đến liệu pháp dùng nhiều thuốc để đạt được mục tiêu  huyết áp. Xác định và giải quyết các rào cản liên quan đến việc tuân trị (như giá cả và các tác dụng phụ) cần thường xuyên thực hiện. Nếu mục tiêu huyết áp vẫn không kiểm soát được bất chấp việc tuân thủ ởliều tối ưu của ít nhất ba thuốc hạ huyết áp với nhómthuốc khác nhau, trong đó phải có nhóm thuốc lợi tiểu, Thầy thuốc nên xem xét đánh giá các nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát.

Mang thai và điều trị tăng huyết áp

Sử dụng thuốc hạ huyết áp cho sản phụ ĐTĐ có THA

Do thiếu các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên về liệu pháp hạ huyết áp ở sản phụ mắc ĐTĐ nên các khuyến cáo về điều trị THA ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ tương tự như ở sản phụ không ĐTĐ. Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ đã khuyến cáo rằng những sản phụ được gọi THA nhẹ (SBP<160 mmHg hoặc DBP< 110mmHg) không nhất thiết phải điều trị bằng thuốc hạ huyết áp vì không thấy có lợi ích vượt trội so với những nguy cơ tiềm ẩn của liệu pháp.

Tổng quan hệ thống Cochrane (2014) về liệu pháp hạ huyêt áp cho THA mãn tính từ nhẹ đến trung bình, bao gồm 49 thử nghiệm và trên 4.700 phụ nữ, đã không tìm thấy bất kỳ bằng chứng kết luận nào về việc điều trị huyết áp hoặc chống đối điều trị huyết áp để giảm nguy cơ tiền sản giật cho mẹ hoặc tiên lượng  chu sinh của các bà mẹ như sinh non, thai nhi kém phát triễn hoặc thai lưu.

Đối với phụ nữ có thai cần điều trị hạ huyết áp, HA tâm thu ở mức 120-160 mmHg và HA tâm trương 80-105 mmHg được gợi ý để tối ưu hóa cho sức khoẻ bà mẹ mà không gây nguy hiểm cho thai nhi.

Các mục tiêu giảm HA thấp hơn (HATT từ 110-119mmHg và HATTr từ 65-79 mmHg) có thể góp phần cải thiện sức khoẻ bà mẹ lâu dài; Tuy nhiên, mục tiêu này có thể liên quan đến sự kém phát triễn thai nhi. Phụ nữ mang thai có THA và bằng chứng tổn thương cơ quan đích do bệnh tim mạch và / hoặc thận có thể được xem xét để hạ huyết áp thấp hơn nhằm tránh sự tiến triển của những tình trạng này trong thai kỳ.

Trong thời kỳ mang thai, việc điều trị với thuốc ức chế ACE, ARBs, và kháng aldosterone (spironolactone) là chống chỉ định do nguy cơ  gây biến chứng thai nhi.

Thuốc hạ huyết áp có hiệu quả và an toàn trong thai kỳ bao gồm Methyldopa, labetalol, hydralazine, carvedilol, clonidin và nifedipine tác dụng kéo dài. Không nên dùng thuốc lợi tiểu để kiểm soát huyết áp trong thời kỳ mang thai nhưng có thể sử dụng trong giai đoạn cuối khi mang thai nếu cần thiết để kiểm soát thể tích.

ACOG cũng khuyến cáo sản phụ có THA thai kỳ, tiền sản giật và chứng tiền sản giật, các hình thức liên quan sản giật… sau khi sinh phải theo dõi huyết áp 72 giờ ở bệnh viện và 7-10 ngày sau sinh. Ngoài ra cũng cần theo dõi lâu dài cho những phụ nữ này khi  họ đã có tăng nguy cơ tim mạch.

2. RỐI LOẠN LIPID MÁU & ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

2.1.Can thiệp lối sống và rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ

Can thiệp thay đổi lối sống bao gồm giảm cân, tăng hoạt động thể lực và liệu pháp dinh dưỡng đãgiúp cho một số bệnh nhân ĐTĐgiảm các yếu tố nguy cơ BTMXV. Sự can thiệp về chế độ dinh dưỡng nên được điều chỉnh tùy theo độ tuổi, thể bệnh ĐTĐ, thuốc điều trị, nồng độ lipid máu và điều kiện y tế của từng bệnh nhân.

Các khuyến cáo tập trung vào việc giảm lượng chất béo bão hòa, giảm thức ăn chứa nhiều cholesterol và chất béo chuyển vị (trans fat) và tăng sterole/sterole thực vật, axit béo omega-3 và tăng chất xơ (như yến mạch, đậu, và chanh).

Kiểm soát đường huyết cũng có thể làm thay đổi nồng độ lipid máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có nồng độ TG máu rất cao và kiểm soát đường huyết kém.

Bảng 1. Yếu tố nguy cơ chính bệnh tim mạch xơ vữa

Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng và Điều trị RLLP máu và dự phòng bệnh TM 2017

a.YTNC theo Framingham Heart study.
b.YTNC theo MRFIT study (Multiple Risk Factor Intervention Trial).

c .YTNC theo INTERHEART study.

d .YTNC  theo National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, American Diabetes Association/American College of Cardiology Consensus Statement on Lipoprotein Management in Patients with Cardiometabolic Risk, National Lipid Association, Clinical Utility of Inflammatory Markers and Advanced Lipoprotein Testing).

e. Tăng HDL-C là YTNC âm tính.

f. Tăng TG; giảm HDL-C; and tăng LDLsd.

g. Xác định NMCT hoặc đột tử trước 55 tuổi (cha hoặc anh em trai) hoặc trước 65 tuổi ( mẹ hoặc chị em gái).

d. Dựa trên phân tích (N=22,634)

Bảng 2. Phân loại nguy cơ Bệnh tim mạch xơ vữa và mục tiêu LDL.C,Non HDL.C và Apo B

2.2. Sử dụng nhóm statin

Khởi đầu liệu pháp statin dựa trên nguy cơ

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có sự gia tăng tần suất rối loạn lipid máu, góp phần làm tăng nguy cơ mắc BTMXV. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh được những lợi ích của liệu pháp statin về tiên lượng BTMXV trên những bệnh nhân có và không có BMV. Phân tích nhóm bệnh nhân ĐTĐ trong các thử nghiệm lớn và thử nghiệm trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy sự phòng ngừa tiên phát và thứ phát BTMXV và BMV ở những bệnh nhân ĐTĐ. Đa phân tích, bao gồm dữ liệu từ trên 18.000 bệnh nhân ĐTĐ từ 14 thử nghiệm ngẫu nhiên đượcđiều trị statin (theo dõi trung bình 4,3 năm), đãchứng minh giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 9% và giảm tử vong bệnhmạch máu 13%  cho LDL.cholesterol mỗi mmoL/l (39 mg/dL), cũng như ở những bệnh nhân không ĐTĐ, giảm tuyệt đối các tiên lượng của BTMXV (tử vong suy tim và NMCT không tử vong) là lớn nhất ở những người có nguy cơ cao BTMXV (BTMXV từ trước và /hoặc nồng độ LDL.cholesterol  rất cao), tuy nhiên lợi ích chung của liệu pháp statin ở người bệnh ĐTĐvới nguy cơ vừa phải hoặc thậm chí thấp đối với BTMXV đang được minh chứng. Statin là thuốc được lựa chọn để giảm nồng độ LDL.C và bảo vệ tim.

Hầu hết các thử nghiệm về statin và tiên lượngBTMXV đều thử nghiệm với liều statin cụ thể so với giả dược hoặc các statins khác nhau thay vì nhắm mục tiêu cho LDL.C cụ thể, Vì vậy bắt đầu và chọn cường độ liệu pháp statin cần dựa trên nguy cơ (Bảng 3 và Bảng 4).

Bảng 3. Statin cường độ cao và trung bình *

*Liều hàng ngày. XL, phóng  thích kéo dài.

Bảng 4. Khuyến cáo dùng Statin và kết hợp thuốc điều trị RLLP máu ở người bệnh ĐTĐ

* Đưa thêm vào thay đổi lối sống. **nguy cơ BTMXV bao gồm LDL cholesterol ≥100 mg/dL(2.6 mmol/L), THA, hút thuốc lá, bệnh thận mạn, albumin niệu, và tiền sử gia đình BTMXV sớm .

Đánh giá nguy cơ

Đánh giá nguy cơ BTMXV theo Trường môn TM Hoa Kỳ/Hiệp hội TM Hoa Kỳ (ACC/AHA) có thể là một công cụ hữu ích để ước tính nguy cơ BTMXV trong 10 năm. Do bản thân bệnh ĐTĐ tự tăng dần nguy cơ BTMXV, vì thế việc tính toán  đánh giá nguy cơ tim mạch của người bệnh ĐTĐ bị hạn chế.

Tuổi 40-75

Bệnh nhân ĐTĐ từ 40-75 tuổi, nếu có nguy cơ thấp, sử dụng statin cường độ trung bình cần xét bổ sung vào thêm liệu pháp thay đổi lối sống. Các thử nghiệm lâm sàng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tim mạch (LDL.cholesterol ≥100 mg/dL [2,6 mmol/L], tăng huyết áp , hút thuốc lá, albumin niệu và tiền sử gia đình mắc BTMXV sớm) và cóBTMXV đã chứng minh rằng liệu pháp satin cường độ cao giảm đáng kể các biến cố tim mạch. Vì thế Statin cường độ cao được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân như vậy.

Tuổi> 75

Đối với người bệnh ĐTĐ trên 75 tuổi, do hạn chế các dữ liệu về lợi ích và nguy cơ của điều trị statin. Vì thế liệu pháp statin cần được cá nhân hóa dựa trên nguy cơ. Statins cường độ cao, nếu được dung nạp tốt, vẫn phù hợp và được khuyến cáo cho ĐTĐngười cao tuổi có BTMXV. Liệu pháp statin có cường độ cao cũng có thể phù hợp ở người ĐTĐ trên 75 tuổi với các yếu tố nguy cơ BTMXV bổ sung. Tuy nhiên, dữ liệu nguy cơ/ lợi ích nên được đánh giá thường xuyên trong quần thể này, với việc giảm cường độ thuốc (statin cường độ cao xuống trung bình) cần được thực hiện.

Tuổi <40 và / hoặc ĐTĐ týp 1

Rất ít bằng chứng thử nghiệm lâm sàng cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 dưới 40 tuổi hoặc đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 1 ở mọi lứa tuổi. Trong nghiên cứu bảo vệ tim (giới hạn dưới 40 tuổi), nhóm 600 bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có tỷ lệ tương tự về giảm nguy cơ như bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Mặc dù các dữ liệu không dứt khoát, các phương pháp điều trị statin tương tự nên được xem xét đối với bệnh nhân ĐTĐ type 1 hoặc type 2, đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Liệu pháp statin cường độ cao được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân ĐTĐ cóBTMXV. Điều trị với liều statin cường độ trung bình xét nếu bệnh nhân không có BTMXVnhưng có thêm các yếu tố nguy cơ BTMXV.

Liệu pháp đang tiến hành và theo dõi với ​thang điểm lipid

Đối với bệnh nhân ĐTĐ, thăm dò các thành phần lipid (cholesterol toàn phần, LDL.cholesterol, HDL.cholesterol và triglycerides) ngay khi chẩn đoán,tại lần khám đầu tiên và ít nhất mổi 5 năm sau đó. Thành phần lipid cũng nên được xét nghiệm ngay trước khi bắt đầu điều trị statin.Một khi bệnh nhân đang dùng statin, xét nghiệm LDL.cholesterol có thể được xem xét trên cơ sở cá nhân (ví dụ, để theo dõi sự tuân thủ và hiệu quả).

Trong trường hợp bệnh nhân tuân thủ nhưng mức LDL.cholesterol không đáp ứng, nên đánh giá lâm sàng để xác định sự cần thiết và thời gian của thông số lipid. Ở cá thể từng bệnh nhân sự đáp  ứng giảm nồng độ LDL cholesterol đối với statin chưa được rỏ . Khi dùng statins liều tối đa không làm giảm LDL cholesterol đáng kể (giảm 30% so với đường cơ sở của bệnh nhân), không có bằng chứng rõ ràng rằng liệu pháp phối hợp nên được sử dụng. nếu tác dụng phụ , các bác sĩ lâm sàng nên cố gắng tìm một liều hoặc một loại statin khác thay thế có thể chấp nhận được, có bằng chứng về lợi ích từ các liều statin thậm chí rất thấp, ít hơn hàng ngày.

Tăng tần suất giám sát LDL.cholesterol cần được xét cho bệnh nhân HCVC mới mắc. Tăng tần suất giám sát LDL.cholesterol cũng có thể được xem xét những tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử, đòi hỏi phải giảm nồng độ LDL.cholesterol.

Liệu pháp phối hợp giảm LDL.Cholesterol

Statins và Ezetimibe

Nghiên cứu IMPROVE-IT là một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh việc bổ sung Ezetimibe vàoliệu pháp simvastatin so với dùng simvastatin đơn thuần. Bệnh nhân trên 50 tuổi cóHCVC trong 10 ngày trước và nồng độ LDL cholesterol ≥ 50 mg/dL (1,3 mmol / L). Ở những người bệnh ĐTĐ (27%), sự kết hợp của simvastatin cường độ trung bình (40 mg) và ezetimibe(10 mg) làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch trong đó giảm nguy cơ tuyệt đối là 5% (40% so với 45%) và giảm RR 14% (RR 0.86 [95% CI 0.78-0.94]) cao hơn so với liều simvastatin (40 mg) đơn độc .Vì vậy đối với những người đáp ứng các tiêu chuẩn về điều kiện IMPROVE-IT, cần phải bổ sung thêm ezetimibe vào liệu pháp Statin cường độ trung bình . Mặc dù chưa được nghiên cứu nhiều, những kết quả này cũng có thể gợi ý rằng cần bổ sung thêm Ezetimibe cho bất kỳ bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử BTMXV không dung nạp statin cường độ cao.

Statins và PCSK9 Inhibitors

Các thử nghiệm bệnh chứng và giả dược đánh giá việc bổ sung các chất ức chế PCSK9 (Evolocumab và Alirocumab) vào liều statin tối đa ở những người có nguy cơ cao đối với BTMXV cho thấy giảm LDL.cholesterol từ 36% đến 59%. Vì vậy các thuốc này có thể được xem là điều trị bổ trợ cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao biến cố BTMXV cần đòi hỏi giảm thêm nồng độ LDL.cholesterol hoặc những người bệnh cần phải điều trị nhưng không dung nạp statins liều cao. Điều lưu ý những tác dụng của loại tác nhân mới này đối với các kết quả trên BTMXVchưa rỏ khi mà các nghiên cứu giai đoạn 4 đang được tiến hành.

Điều trị các lipoprotein khác

Phân bố hoặc mục tiêu

Tăng triglycerid (TG) máu nên được giải quyết bằng chế độ ăn uống và thay đổi lối sống kể cả việc kiêng rượu. Tăng TG máu nặng ( ≥1.000 mg/dL) có thể sử dụng thuốc (dẫn xuất axit fibric và / dầu mở cá) để giảm nguy cơ viêm tụy cấp.

Nồng độ HDL.cholesterol thấp thường phối hợp tăngTG huyết tương, là dạng phổ biến nhất của RLLP máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên, các bằng chứng cho việc sử dụng các loại thuốc nhắm mục tiêu đến thành phần lipid này ít quan tâm so với điều trị statin. Trong thử nghiệm ở bệnh nhân ĐTĐ, fenofibrate không làm giảm tiên lượng tim mạch.

Liệu pháp kết hợp

Statin phối hợp Fibrate

Liệu pháp kết hợp (statin và fibrate) liên quan đến nguy cơ tăng tăng men gan transaminase, viêm cơ và hủy cơ vân (rhabdomyolysis). Nguy cơ hủy cơ vân là phổ biến hơn với liều cao statins và suy thận, tăng nguy cơ hơn khi dùng statins kết hợp với gemfibrozil (so với fenofibrate). Trong nghiên cứu ACCORD, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, những người có nguy cơ cao BTMXV, kết hợp fenofibrate và simvastatin không làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch, NMCT tử vong, đột quỵ không tử vong so với dùng simvastatin đơn thuần. Phân tích nhóm nhỏ đã cho thấy hiệu quả điều trị không đồng nhất và có thể có lợi đối với nam giới có nồng độ TG ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL.C<34 mg/dL (0,9 mmol/L).

Statin phối hợp Niacin

Nghiên cứu ngẫu nhiên AIM-HIGH nhằm can thiệp xơ vữa động mạch hội chứng chuyển hóa với nồng độ HDL.C giảm và TG tăng : thử nghiệm sức khoẻ toàn cầu với trên 3.000 bệnh nhân (khoảng một phần ba là ĐTĐ) có BTMXV, HDL.cholesterolgiảm (nam, <40 mg/dL[1,0 mmol/L] và nữ giới< 50 mg/dL [1,3 mmol L]), và TG 150-400 mg/dL (1,7-4,5 mmol/L) dùng statin phối hợp niacin dạng phóng thích chậm hoặc placebo. Việc thử nghiệm này đã dừng sớm do thiếu hiệu quả trên liên lượng của BTMXV (biến cố đầu tiên của sự kết hợp tử vong do suy tin, NMCT không tử vong, đột qụy do thiếu máu cục bộ, nhập viện vì HCVC, hoặc triệu chứng tái can thiệp mạch vành hoặc mạch máu não) và có thể tăng đột qụydo thiếu máu cục bộ do liệu pháp phối hợp này. Do đó, điều trị kết hợp với statin và niacin không được khuyến cáo khi thiếu hiệu quả đối với tiên lượng BTMXV, có thể tăng nguy cơ đột qụy do thiếu máu cục bộ và tác dụng phụ.

Nguy cơ khi sử dụng Statin

1. Statin và nguy cơ khởi phátĐái tháo đường

Một số nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ mắc ĐTĐ khi sử dụng statin có thể làm hạn chế sử dụng statin ở những người bệnh ĐTĐ có các yếu tố nguy cơ . Một phân tích của một trong những nghiên cứu ban đầu cho thấy mặc dù statin gây ĐTĐ, tỷ lệ giảm biến cố tim mạch khi sử dụng statin cao hơn so với nguy cơ mắc ĐTĐ.Nguy cơ tuyệt đối tăng ít sau hơn 5 năm theo dõi, 1,2% số người tham gia mắc ĐTĐso với giả dược và 1,5% đối với dùngRosuvastatin( statin tan trong nước thuộc thế hệ thứ 3). Một đa phân tích trên 13 thử nghiệm ngẫu nhiên statin qua 91.140 người tham gia cho thấy tỷ lệ chênh lệch 1.09 đối với ĐTĐ mới mắc, trung bình 255 bệnh nhân dùng statin trong 4 năm chỉcó một trường hợp ĐTĐmới mắc nhưng đồng thời dự phòng 5.4 biến cố mạch máu trong số 255 bệnh nhân.

2. Statins và nguy cơ rối loạn chức năng nhận thức

Tổng kết của Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) dựa trên  các thử nghiệm bệnh chứng ngẫu nhiên, nghiên cứu ngẫu nhiên, nhóm đối chứng, và các nghiên cứu cắt ngang về đánh giá sự nhận thức ở những bệnh nhân dùng statin ghi nhận từ các dữ liệu được công bố đãkhông đưa ra vấn đề rối loạn nhận thức ở người sử dụng statin. Vì vậy, mặc dù liên quan rối loạn chức năng nhận thức hoặc chứng sa sút trí tuệ nhưng không vì thế mà giảm khả năng sử dụng statin ở những người mắc ĐTĐ có nguy cơ cao đối với BTMXV.

Bảng 5. Nguyên nhân thường gặp rối loạn lipid máu thứ phát

3. THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và nguy cơ tim mạch

Aspirin đã chứng minh tính hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ bệnh tim mạch và tử vong ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị NMCT cấp hoặc đột qụy từ trước (dự phòng thứ phát). Lợi ích trong phòng ngừa tiên phát của những bệnh nhân không có biến cố tim mạch là gây nhiều tranh cãi đối với bệnh nhân mắc và không mắc ĐTĐ.

Các thử nghiệm bệnh chứng ngẫu nhiên trước đây của aspirin đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ đã không thể hiện được sự giảm đáng kể kết cục của BTMXV đã đưa ra các câu hỏi về hiệu quả của aspirin trong dự phòng tiên phát ở bệnh nhân ĐTĐ, mặc dù có một số khác biệt về giới tính gợi ý.

Phân tích thử nghiệm chống tiền huyết khối (ATT) với nhiều mức độ cá nhân ở 6 thử nghiệm lớn về aspirin để dự phòng tiên phát trong quần thể chung. Những thử nghiệm này đã thực hiện trên 95.000 người tham gia, trong đó gần 4.000 người mắc ĐTĐ. Kết quả aspirin làm giảm nguy cơ mắc các biến cố mạch máu nghiêm trọng 12% (RR 0.88 (95% CI 0.82-0.94)). Giảm lớn nhất là NMCT không gây tử vong, ít hơn là tử vong do suy tim (RR 0.95 [95% CI 0.78-1.15]) hoặc đột quỵ.

Một số bằng chứng về sự khác biệt về hiệu quả aspirin theo giới tính: aspirin làm giảm đáng kể các biến cố BTMXV ở nam giới nhưng không ở phụ nữ. Ngược lại, aspirin không có tác dụng giảm đột quỵ ở nam giới nhưng giảm đáng kể đột qụy ở nhóm nữ giới. Tuy nhiên, có sự không đồng nhất của hiệu quả theo giới tính trên nguy cơ các biến cố tim mạch nghiêm trọng.

Sự khác biệt về giới tính về hiệu quả aspirin không ghi nhận qua  nghiên cứu về phòng ngừa thứ phát. Trong 6 thử nghiệm được kiểm tra bởi các cộng tác viên ATT, hiệu quả của aspirin trên các biến cố mạch máu chính tương đương nhau đối với bệnh nhân có hoặc không có bệnh ĐTĐ: RR 0,88 (KTC 95% 0,67-1,15) và RR 0,87 (95% CI 0,79-0,96) . Khoảng tin cậy đã được rộng hơn trên người ĐTĐ một phần do số lượng ít hơn. Aspirin dường như có hiệu quả ít hơn ở các biến cố thiếu máu với sự giảm tuyệt đối các biến cố phụ thuộc vào nguy cơ BTMXV tiềm ẩn.

Các tác dụng phụ chính như là một nguy cơ gia tăng xuất huyết tiêu hóa. Nguy cơ vượt quá có thể lên đến 1-5/1.000/ mỗi năm .Ở người lớn có nguy cơ mắc bệnh BTMXV trên 1% mỗi năm, số lượng các biến cố BTMXV được dự phòng sẽ tương đương hoặc nhiều hơn số lần xuất huyết gây ra, dù sao những biến chứng này không ảnh hưởng nhiều so với sức khoẻ về lâu dài.

Cân nhắc điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Trong năm 2010, một tuyên bố của ADA, AHA và ACCF dã khuyến cáosử dụng Aspirin liều thấp (75-162 mg / ngày) để dự phòng tiên phát là hợp lý đối với bệnh nhân ĐTĐ không có bệnh lý mạch máu từ trước, nhưng đang có nguy cơ BTMXV và không có nguy cơ cao về chảy máu .

Các khuyến cáo trước đây bao gồm các khuyến cáo liên quan giới tính đối với việc sử dụng liệu pháp aspirin dự phòng tiên phátcho người ĐTĐ. Tuy nhiên, từ thời điểm đó, nhiều nghiên cứu được tiến hành và đa phân tích đã báo cáo nguy cơ mắc bệnh tim và đột qụy là tương đương, nếu không nói là cao hơn ở nữ so với nam giớimắc bệnh ĐTĐ, kể cả những người trẻ.

Vì vậy, các khuyến cáo hiện nay về sử dụng aspirin như là dự phòng ban đầu bao gồm cả nam giới và phụ nữ từ 50 tuổi trở lên mắc ĐTĐ và ít nhất có một yếu tố nguy cơ chính khác (tiền sử gia đình BTMXV sớm, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, bệnh thận mãn tính / albumin niệu), không có nguy cơ cao bị chảy máu .

Mặc dù thang điểm nguy cơ dựa theoACC/AHA có thể là một công cụ hữu ích để ước tính nguy cơ BTMXV trong 10 năm, nhưng chính bản thân bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cho BTMXV.Kết quả những thang điểm nguy cơ đãhạn chế trong việc đánh giá những lợi ích tiềm tàng của liệu pháp aspirin trên người mắc ĐTĐ.

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập như chụp cắt lớp mạch vành có thể hổ trợ liệu pháp aspirin, đặc biệt ở những người có nguy cơ thấp, nhưng thường không được khuyến cáo. Sự khác biệt giới tính trong tác dụng kháng tiểu cầu của aspirin đã được đề xuất trong dân chúng nói chung; Tuy nhiên, cần thiết có các nghiên cứu sâu hơn đểđiều tra những khác biệt này trênngười bệnh ĐTĐ.

Sử dụng aspirin ở người bệnh <50 tuổi

Aspirin không được khuyến cáo cho những người có nguy cơ thấp BTMXV (như nam và nữ dưới 50 tuổi mắc ĐTĐ mà không có các yếu tố nguy cơ BTMXV chính) do lợi ích thấp nhưng bù lại có thể đánh đổi nguy cơ gây chảy máu. Lâm sàng cần phải đánh giá những người có nguy cơ trung bình (những bệnh nhân trẻ tuổi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ hoặc những bệnh nhân lớn tuổi không có yếu tố nguy cơ) cho đến khi có thêm nghiên cứu. Nên theo dõi bệnh nhân sử dụng aspirin lâu dài.Chống chỉ định sử dụng Aspirin ở độ tuổi dưới 21 tuổi do nguy cơ liên quan đến hội chứng Reye do tổn thương gan và não.

Liều aspirin

Liều Aspirine trung bình hàng ngày được sử dụng trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng liên quan bệnh nhân ĐTĐ từ 50-650 mg/ngày nhưng chủ yếu 100-325 mg/ngày.Có ít bằng chứng để hỗ trợ liều cụ thể, nhưng sử dụng liều thấp nhất cũng có thể giúp giảm tác dụng phụ. Tại Mỹ, viên aspirine liều thấp dùng phổ biến là 81mg. Mặc dù bệnh nhân ĐTĐ có chức năng tiểu cầu bị thay đổi nhưng vẫn chưa rõ, nếu có, có ảnh hưởng đến liều aspirin cần thiết cho tác dụng bảo vệ tim ở bệnh nhân ĐTĐ. Nhiều con đường khác nhau nhằm kích hoạt tiểu cầu tồn tại độc lập với thromboxan A2 và do đó có thể không nhạy cảm với các tác dụng của aspirin. “Kháng Aspirin” đã được mô tả ở bệnh nhân ĐTĐ khi được đo bằng nhiều phương pháp vivo vàin vitro (ngưng tậptiểu cầu, đo thromboxane B2),Nhưng các nghiên cứu khác cho thấy không có sự suy giảm trong phản ứng aspirin giữa các bệnh nhân ĐTĐ .

Một thử nghiệm gần đây cho thấy các chế độ dùng liều thường xuyên hơnAspirin có thể làm giảm phản ứng tiểu cầu ở người ĐTĐ; Tuy nhiên những quan sát đơn độc này không đủ để khuyến cáo sử dụng liều cao aspirin trong nhóm này vào thời điểm này. Dường như liều 75- 162 mg aspirine/ngày là tối ưu.

Chỉ định sử dụng nhóm ức chế thụ thể P2Y12

Thuốc đối kháng thụ thể P2Y12 (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel…) kết hợp với Aspirin nên sử dụng it nhất 1 năm đối với bệnh nhân HCVC và có thể còn có những lợi ích vượt ngoàigiai đoạn này. Đã có bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng Ticagrelor hoặc Clopidogrel nếu không can thiệp động mạch vành và sử dụng Clopidogrel, Ticagrelor, hoặc Prasugrel nếu có can thiệp động mạch vành qua da.Ở bệnh nhân ĐTĐ cóNMCTtừ trước (1-3 năm trước), phối hợp ticagrelor vào aspirin đãlàm giảm đáng kể nguy cơ các biến cố thiếu máu cơ tim tái phát bao gồm tử vong do tim mạch và động mạch vành. Tuy nhiên cần có nhiều nghiên cứu về các lợi ích lâu dài của các liệu pháp này sau HCVC ở bệnh nhân ĐTĐ.

4. BỆNH MẠCH VÀNH VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Thăm dò tim ở bệnh nhân ĐTĐ

Thăm dò tim ở bệnh nhân ĐTĐ được chọn ưu tiên hoặc thăm dò không xâm nhập bao gồm những đối tượng có

1) Triệu chứng tim điển hình hoặc không điển hình và

2) Điện tâm đồ bất thường khi nghỉ ngơi .

ECG gắng sức và/hoặc siêu âm tim có thể được thăm dò lúc ban đầu.

Bệnh nhân ĐTĐtrên 40 tuổi, khảo sát vôi hóa động mạch vành cũng có giá trị caokhi đánh giá nguy cơ tim mạch.

Siêu âm tim gắng sức do thuốc hoặc xạ hình cơ tim thực hiện trên người bệnhĐTĐcó bất thường trên ECG nhưng không thể thực hiện stress gắng sức (ví dụ, bloc nhánh bó trái hoặc bất thường ST-T). Ngoài ra, những người bệnhcần kiểm tra siêu âm gắng sức và không thể tập thể dục nên siêu âm tim gắng sức bằng thuốc hoặc xạ hình tưới máu cơ tim.

Sàng lọc bệnh nhân không triệu chứng.

Không khuyến cáo kiểm tra tim ở những bệnh nhân ĐTĐkhông triệu chứng tim mạch nhưng có nguy cơ cao BTMXV, bởi vì những bệnh nhân có nguy cơ cao này đã đượctiếp nhận liệu pháp điều trịtích cực có lợi tương đương vớiphương pháp tái tưới máu không xâm nhập. Ngoài ra cũng có một số bằng chứng cho thấy NMCT im lặng có thể biến đổitheo thời gian, bổ sung vào việctranh luận liên quan đến các chiến lược sàng lọc tích cực.

Trong các nghiên cứu tiến cứu, vôi hóa động mạch vành đã được đề xuất như là một yếu tố dự báo độc lập về các biến cố BTMXV trong tương lai ở bệnh nhân  ĐTĐ và giá trị cao hơn so với các đánh giá nguy cơ của UKPDS và thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ trên quần thể này. Tuy nhiên, một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy không có lợi ích về lâm sàng đối với việc kiểm tra định kỳ các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không triệu chứng có điện tâm đồ bình thường.

Mặc dù hình ảnh tưới máu cơ tim bất thường ở hơn 1/5  bệnh nhân nhưng tiên lượng về tim tương đối bằng nhau (và rất thấp) ở những bệnh nhân đượcsàng lọc so với không sàng lọc. Theo đó, sự lạm dụng thăm dòcần được quan tâm .

Các nghiên cứu đã ghi nhận cách tiếp cận dựa trên yếu tố nguy cơ đối với chẩn đoán ban đầu và theo dõi tiếp theo bệnh động mạch vành ít có giá trị trong xác định bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nào sẽ có thiếu máu im lặng trên các xét nghiệm sàng lọc.

Bất kỳ lợi ích của thăm dò mới vềđộng mạch vành không xâm nhập chẳng hạn như chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch cắt lớp vi tính, để xác định các phân nhóm bệnh nhân cho các chiến lược điều trị khác nhau vẫnchưa được khẳngđịnh.

Mặc dù những người bệnhĐTĐ không có triệu chứng có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn sẽ có nhiều biến cố tim mạch trong tương lai, vai trò của các thăm dò này ngoài phân tầng nguy cơ thì không rõ ràng.

Việc sử dụng thường xuyên thăm dò nàydẫn tới việc phơi nhiểm phóng xạ cho người bệnh và có thể dẫn đến các thăm dò xâm nhập không cần thiết như chụp động mạch vành và thủ thuật tái thông mạch máu.

Sự đánh giá sau cùng về lợi ích, chi phí và nguy cơ về sự tiếp cận như vậy đối với những bệnh nhân không triệu chứng vẫn còn nhiều tranh cãi.Trong bối cảnh hiện nay việc tích cực kiểm soát các yếu tố nguy cơ.của BTMXV vẫn là trọng tâm của điều trị.

Thay đổi lối sống và can thiệp bằng thuốc

Can thiệp lối sống tích cực tập trung vào việc giảm cân thông qua việc giảm tiêu thụ năng lượng và tăng hoạt động thể lực đãđược thực hiện trên bệnh nhân ĐTĐ trong thử nghiệm (Look AHEAD) có thể được xem xét nhằm cải thiện kiểm soát glucose, thể lực và một số yếu tố nguy cơ BTMXV.

Bệnh nhân tăng nguy cơ BTMXV nên dùng aspirin, statin và thuốc ức chế ACE hoặc ARB nếu bệnh nhân THA, trừ khi có chống chỉ định đối vớithuốc. Mặc dù lợi ích thật sự của thuốc ức chế ACE và ARB ở bệnh nhân bị bệnh thận hoặc tăng huyết áp, tuy vậy lợi ích ở bệnh nhân BTMXV khi không có những điều kiện này không rõ ràng, đặc biệt khi LDL.C được kiểm soát.

Ở những bệnh nhân có tiền sử NMCT, các thuốc chẹn beta phải được tiếp tục trong ít nhất 2 năm sau biến cố tim mạch.

Điều trị đái tháo đường và biến cố tim mạch.

Đái tháo đường và suy tim

Có tới 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thể bị suy tim.Dữ liệu về ảnh hưởng của các thuốchạ glucose máu đối với tiên lượng suy tim chứng minh rằng Thiazolidinediones có liên quan với suy tim. Do đó, nên tránh sử dụng thiazolidinedione ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng.

Các nghiên cứu gần đây cũng ghi nhận mối liên quan giữa nhóm ức chế dipeptidylpeptid 4 (DPP-4I) và suy tim và đã có những kết quả khác nhau.

Nghiên cứu SAVOR-TIMI 53 cho thấy bệnh nhân điều trị với Saxagliptin (ức chế DPP-4) nhập viện vì suy tim cao hơn nhóm giả dược (3,5% so với 2,8%).

Hai thử nghiệm đa trung tâm gần đây, ngẫu nhiên, mù đôi EXAMINEđánh giá tiên lượng tim mạch với Alogliptin  và TECOS với Sitagliptin đã không phát hiện mối liên quan giữa sử dụng thuốc ức chế DPP-4 và suy tim.

Nghiên cứu EXAMINE ghi nhận tỷ lệ nhập viện vì suy tim là 3,1% đối với bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm dùng Alogliptin so với 2,9% đối với những người được phân ngẫu nhiên vào giả dược (chỉ số nguy cơ 1,07 [95% CI 0,79-1,46]). Alogliptin không có ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim trong phân tích (chỉ số nguy cơ 1.00 [95% CI 0.82-1.21]) .

Nghiên cứu TECOS cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhập viện vì suy tim với nhóm dùng Sitagliptin (3,1%, 1,07 trên 100 người-năm) so với nhóm dùng giả dược (3,1%, 1,09/100 người-năm).

Điều trị tăng đường huyết và tiên lượng tim mạch

Các nghiên cứu tim mạch công bố gần đây đã cung cấp thêm dữ liệu về tiên lượng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao.

Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME là nghiên cứu ngẫu nhiên và mù đôi đánh giá hiệu quả của Empagliflozin (ức chế đồng vận chuyển sodium-glucose 2) ở ống thận so với giả dược và tiêu chuẩn tiên lượng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch đi kèm với độ tuổi trung bình là 63 tuổi, 57% mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm, và 99% đã có bệnh tim mạch.

Kết quả  trong thời gian theo dõi trung bình 3,1 năm ghi nhận giảm NMCT, đột quỵ và tử vong do tim mạch 14% (tỷ lệ tuyệt đối 10,5% so với 12,1% ở nhóm dùng giả dược) và tử vong do tim mạch 38% (tỷ lệ tuyệt đối 3,7% so với 5,9%).

Vì thế FDA gần đây đã đưa một chỉ địnhmới cho Empagliflozin, nhằm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch ở người lớn ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch.

Cho dù các thuốc ức chế SGLT2 khác cũng sẽ có tác dụng tương tự đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao và liệu thuốc ức chế SGLT2 khác hoặc Empagliflozin có tác dụng tương tự ở bệnh nhân ĐTĐ có ít nguy cơ vẫn chưa rõ.

Nghiên cứu LEADER về hiệu quả và tác dụng Liraglutide (chất đồng vận thụ thể GLP-1)trêntiên lượng tim mạch. Đây là thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi, đánh giá ảnh hưởng của liraglutideso với giả dược và chăm sóc chuẩn đối với tiên lượng tim mạch ở bệnh nhân týp 2 có nguy cơ cao về bệnh tim mạch hoặc có bệnh tim mạch với độ tuổi trung bình 64 năm và thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình 13 năm. Hơn 80% người tham gia đã có các bệnh tim mạch bao gồm NMCTtừ trước, đột qụy, thiếu máu cục bộ thoáng qua trước, thủ thuật tái tạo mạch máu từ trước, hẹp ≥ 50% động mạch vành, động mạch cảnh, động mạch chi dưới.

Nghiên cứu LEADER ghi nhận biến cố tim mạch (NMCT, đột qụy, hoặc tử vong do tim mạch) xảy ra ít hơn trong nhóm điều trị (13.0%) so với nhóm giả dược (14.9%) sau thời gian theo dõi trung bình 3.8 năm.

Không biết các chất chủ vận thụ thể GLP-1 khác sẽ có tác dụng tương tự trên những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc nhóm thuốc này sẽ có tác dụng tương tự ở những bệnh nhân ĐTĐcó nguy cơ thấp vẫn chưa rỏ.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD008277
2. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–520 S84 Cardiovascular Disease and Risk Management Diabetes CareVolume 40, Supplement 1, January 2017
3. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–1585
4. Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, et al. Effects of afixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial.Lancet 2007;370:829–840
5. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al.; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1392–1406
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al.; HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755–1762
7. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al.; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–2116
8. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559
9. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al.; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417–2428
10. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:1122–1131
11. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev2014;2:CD002252
12. Al-Balas M, Bozzo P, Einarson A. Use of diuretics during pregnancy. Can Fam Physician 2009;55:44–45
13. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371:117–125
14. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.;IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–2397
15. Moriarty PM, Jacobson TA, Bruckert E, et al.Efficacy and safety of alirocumab, a monoclonal antibody to PCSK9, in statin-intolerant patients: design and rationale of ODYSSEY ALTERNATIVE, a randomized phase 3 trial. J Clin Lipidol 2014;8:554–561
16. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al.; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849–1861
17. Jones PH, Davidson MH. Reporting rate of rhabdomyolysis with fenofibrate1statin versus gemfibrozil1any statin. Am J Cardiol 2005;95:120–122
18. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563–1574
19. AIM-HIGH Investigators, Boden WE,Probstfield JL, et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011;365:2255–2267
20. Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, Libby P, Glynn RJ. Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention:an analysis from the JUPITER trial. Lancet 2012;380:565–571
21. Richardson K, Schoen M, French B, et al.Statins and cognitive function: a systematic review. Ann Intern Med 2013;159:688–697
22. Paul S. Jellinger, Yehuda Handelsman; Paul D.Rosenblit et al (2017) AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE.DOI:10.4158/EP171764.GL
23. 2017 AACE.
24. Larsen SB, Grove EL, Neergaard-Petersen S,W¨ urtz M, Hvas A-M, Kristensen SD. Determinants of reduced antiplatelet effect of aspirin in patients with stable coronary artery disease.PLoS One 2015;10:e0126767
25. Mora S, Ames JM, Manson JE. Low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease: shared decision making in clinical practice. JAMA 2016;316:709–71095. Bhatt DL, Bonaca MP, Bansilal S, et al. Reduction in ischemic events with ticagrelor in diabetic patients with prior myocardial infarction in PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol 2016;67:2732–2740
26. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, et al.;PREDICT Study Group. Coronary calcium measurement improves prediction of cardiovascular events in asymptomatic patients with type 2 diabetes: the PREDICT study. Eur Heart J 2008;29:2244–2251
27. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators, Yusuf S,Teo K, et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensinconverting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:1174–1183
28. Kezerashvili A, Marzo K, De Leon J. Beta blocker use after acute myocardial infarction in the patient with normal systolic function: when is it “ok”to discontinue? Curr Cardiol Rev 2012;
29. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, et al.; PROactive Investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279–1289
30. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al.;SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus.N Engl J Med 2013;369:1317–1326
31. Zannad F, Cannon CP, Cushman WC, et al.; EXAMINE Investigators. Heart failure and mortality outcomes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAMINE: a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2015;385:2067–2076
32. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al.; TECOS Study Group. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:232–242
33. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.;EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128
34. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K,et al.; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–322.