Biến đổi khoảng QT và mối liên với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

BIẾN ĐỔI KHOẢNG QT VÀ MỐI LIÊN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Nguyễn Hồng Tốt, Nguyễn Minh Núi, Nguyễn Thị Phi Nga

Khoa Khớp – Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103

ABSTRACT

Purpose: to investigate the QT interval andthe relationship between QT interval and  clinical, subclinical characteristics in type 2 diabetic patients. Methods: 123 patients with type 2 diabetes and 32 healthy people used ascontrol, their  electrocardiography were analyzed to measure QT intervals in 12 leads and their relationship with clinical, subclinical characteristics in type 2 diabetic patients. Results: The mean QTc interval of diabetic patients was 431,86±27,50 ms, significantly longer than that of the control group was399,47±23,82 ms with p< 0.001. In particular, QTcmax in the diabetic group was 478,10 ± 34,86ms, significantly longer than QTcmax in the control group was429,12 ± 26,36ms with p <0.001. The incidence of QTc > 460 ms in diabetic patients was 24,80% compared to 2,60% in healthy controls (p<0.001). The prevalence of abnormal QTc prolongation in the whole population was 30,89% and was 30,77%  in males and was 31,11% in females. QT dispersion in the diabetic group was 93,16±23,47ms, significantly longer than that of  the control group was 61,24±17,81ms, with p <0.001.Patients with prolonged QT interval had more heart rate, microalbuminuria, interventricular septum at end diastole higher and systolic pressure, diastolic blood pressure, LV internal dimensions at end diastole lower than patients with QT normal. Hypokalemia and poor control HbA1c is common in type 2 diabestic patients. Conclusion: Patients with diabetes often have prolonged QTon electrocardiogram. Risk factors for prolongation of QTc  were tachyarrhythmias, hypotension, hypokalemia and poor control HbA1c.

Keywords: diabetes mellitus, QT prolongation.

TÓM TẮT

Mục đích: Nghiên cứu biến đổi khoảng QT và mối liên quan giữa biến đổi khoảng QT với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Phương pháp: 123 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và 32 người khỏe mạnh là nhóm chứng được đo khoảng QT trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo và tìm mối liên quan giữa biến đổi khoảng QT với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Kết quả: Khoảng QTc trung bình của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 431,86±27,50 ms, dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là 399,47±23,82ms với p<0,001. Đặc biệt, QTcmax ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường là 478,10 ± 34,86ms, dài hơn rõ rệt so với nhóm chứng là 429,12 ± 26,36ms với p<0,001. Tỷ lệ QTc kéo dài ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường lên tới 24,80%so với 2,60% ở nhóm chứng (p<0,001). Có 30,89 % bệnh nhân có QTc  kéo dài, tỷ lệ này là 30,77% ở nam và 31,11% ở nữ. QTd ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 93,16±23,47ms dài hơn nhóm chứng là 61,24±17,81ms (p<0,001). Ở nhóm QT kéo dài thấy tần số tim, tỷ lệ xuất hiện micro albumin niệu, bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd)cao hơn, đồng thời huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và đường kích thất trái cuối tâm trương (Dd) thấp hơn nhóm QT bình thường. Hạ kali máu và kiểm soát đường máu kém làm kéo dài khoảng QT. Kết luận: bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường có kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ.Tần số tim cao hơn, huyết áp thấp hơn, hạ kali máu và kiểm soát đường máu kém thường gặp ở nhóm bệnh nhân có QT kéo dài.

Từ khóa: đái tháo đường, QT kéo dài.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Núi

Ngày nhận bài: 10.9.2017

Ngày phản biện khoa học: 15.9.2017

Ngày duyệt bài: 23.9.2017

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa mạn tính được đặc trưng bởi: tăng glucose máu; kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và đặc biệt là các bệnh tim mạch[1].

Rối loạn tái cực là một biểu hiện nguy hiểm ở bệnh nhân đái tháo đường nhưng thường bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng.Các hình ảnh điện tâm đồ của rối loạn tái cực bao gồm kéo dài khoảng QT, đoạn ST chênh và biến dạng sóng T đều có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường. Xiang Li và CS nghiên cứu trên 3156 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là các quân nhân trong quân đội Trung Quốc thấy rằng 30,1 % bệnh nhân có kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ [2].

Nghiên cứu của Okin vàcộng sự trên 994 bệnh nhân đái tháo đường typ 2, trong nhóm bệnh nhân tử vong do bệnh lý tim mạch, tỷ lệ có ST bất thường cao hơn 3,68 lần, QTc kéo dài cao hơn 2,03 lần, sóng T bất thường cao hơn 2,61 lần so với nhóm tử vong do các nguyên nhân khác [3].

Hiện nay tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về rối loạn tái cực ở các bệnh nhân tăng huyết áp, suy tim, Basedownhưng có rất ít nghiên cứu đánh giá một cách đầy đủ về rối loạn tái cực ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2[5,6]. Vì vậy, chúng tôitiến hành đề tài này với mục tiêu:nghiên cứu biến đổi khoảng QT và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng: gồm 155 đối tượng, chia thành 2 nhóm; nhóm nghiên cứu gồm123 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị nội trú tại khoa Khớp – Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103 và nhóm chứng gồm 32 người khỏe mạnh.

Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới WHO 1999.

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân đang mắc các bệnh lý cấp tính nặng, có bệnh lý tim mạch được xác định không do đái tháo đường hoặc đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến các biến đổi điện tim.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

Tiến hành: 123 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Khớp – Nội tiết bệnh viện Quân Y 103 được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm thường qui: sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, công thức máu, siêu âm tim.

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Ghi điện tim bằng máy ba cần của hãng Schiller (Thụy Sĩ) đặt tại khoa Khớp – Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103. Ghi 12 đạo trình cơ bản và in chu chuyển tim điển hình của 12 đạo trình cơ bản.Tốc độ ghi 25mm/s.Mỗi đạo trình ghi ít nhất 3 chu chuyển tim liên tiếp.

Khoảng QT được xác định từ khởi đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T.

Đo khoảng cách QT trên điện tim ở ba chu kỳ liên tiếp của mỗi đạo trình rồi lấy QT trung bình.

QTc (QT corrected): tính theo công thức của Bazzet: QTc = QT/(RR)^1/2.

QTd = QTmax – QTmin.

QT được coi là kéo dài khi QTc >460ms.

2.3 Xử lý số liệu

Các số liệu thu được từ nghiên cứu được quản lý bằng phần mềm Excel và xử lý bằng các thuật toán thông kê trong y học với phần mềm SPSS 16.0.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1.  Đặc điểm về tuổi, giới và biến đổi khoảng QT của các đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: tuổi nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng, tỷ lệ theo giới ở 2 nhóm là tương đương nhau.
Tần số tim trung bình của nhóm bệnh nhân đái tháo đường là 84,56± 14,32 ck/phút cao hơn nhóm chứng là 84,56 ± 14,32ck/phút, có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

QTcmax và QTcmean ở bệnh nhân đái tháo đường đều dài hơn nhóm chứng với p<0,001. Tỷ lệ xuất hiện QTc dài hơn 460ms ở nhóm đái tháo đường là 24,80%, cao hơn nhóm chứng là 2,6% một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,001

Độ phân tán QTd ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường cũng cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lân sàng của nhóm nghiên cứu

Nhận xét:Có 50,41% bệnh nhân phát hiện bệnh đái tháo đường trên 5 năm. Hầu hết các bệnh nhân kiểm soát đường máu kém, có microalbumin niệu và khoảng 1/3 số bệnh nhân có suy thận.

3.2Mối liên quan giữa biến đổi khoảng QT với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bảng 3.3. Mối liên quan giữa biến đổi QTc tại D2 với một số đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

*p <0,05; ** p <0,01

Nhận xét: khi phân tích QTc tại D2, thấy có38 (30,89% ) bệnh nhân có QTc kéo dài. Khi phân tích theo giới thấy 30,77% bệnh nhân nam và 31,11% bệnh nhân có QT kéo dài.

Các bệnh nhâncó QT kéo dài thìtần số tim , tỷ lệ xuất hiện micro albumin niệu cao hơn (p<0,01) huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương thấp hơn nhómcó QT bình thường.Trên hình ảnh siêu âm tim thấy rằng, đường kính thất trái tâm trương thấp hơn (p<0,01) và bề dày vách liên thất cao hơn ở các bệnh nhân có QT kéo dài.

Bảng 3.4. Mối liên quan giữa biến đổi khoảng QT với nồng độ K⁺và HbA1cmáu

*p <0,05; ** p <0,01

Nhận xét: Giảm K⁺ làm kéo dài khoảng QT một cách rõ rệt, có ý nghĩa thống kê.

Việc kiểm soát đường máu kém cũng làm kéo dài khoảng QT, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê.

IV. BÀN LUẬN

Khoảng QT thể hiện thời kỳ tâm thu điện học của thất, bao gồm cả hai quá trình khử cực và tái cực của cơ thất. Trên điện tim nó kéo dài từ bắt đầu của phức bộ QRS đến cuối sóng T. Sóng T được hình thành do quá trình tái cực của cơ tim. Quá trình tái cực bắt đầu ngay khi sự khử cực kết thúc. Trong thực hành lâm sàng, chúng ta chưa quan tâm đầy đủ đến biến đổi khoảng QT. Khoảng QT kéo dài gặp trong nhiều trạng thái bệnh lý đã được gọi tổng quát là hội chứng QT kéo dài. Khi QT bị kéo dài, xác suất để một ngoại tâm thu thất rơi vào sóng T (R on T ventricular extrasystol) là dạng ngoại tâm thu nguy hiểm nhất, có thể kích hoạt thành cơn nhịp nhanh kịch phát thất, thậm chí là xoắn đỉnh (Torsade de point) hoặc rung thất là các dạng rối loạn nhịp có tỷ lệ tử vong cao. Chính vì vậy, nghiên cứu phát hiện sớm hội chứng QT kéo dài sẽ giúp bác sĩ lâm sàng có biện pháp điệu trị phù hợp, ngăn chặn các rối loạn nhịp chết người gây ra từ sự biến đổi điện tim này. Vì khoảng QT thường biến đổi liên tục theo tần số tim, nên để đánh giá khoảng QT các nhà khoa học đều thống nhất tính toán QTc (QT hiệu chỉnh), khi QTc>460 ms được gọi là QT kéo dài.

Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy khoảng QT trung bình ở 12 đạo trình của 123 bệnh nhân đái tháo đường là 431,86±27,50 ms, dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng khỏe mạnh là 399,47±23,82 ms với p<0,001. Đặc biệt, khi so sánh giá trị QTc dài nhất (QTcmax), chúng tôi nhận thấy QTcmax ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường là 478,10±34,86 ms, dài hơn rõ rệt so với QTcmax ở nhóm chứng là 429,12±26,36 ms với p<0,001. Tỷ lệ xuất hiện QTc dài hơn 460ms ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường lên tới 24,80% so với 2,60% ở nhóm chứng khỏe mạnh (p<0,001). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Phùng Quang Thành [5] và nghiên cứu của Veglio[6].Như vậy, ở bệnh nhân đái tháo đường có khoảng QT kéo dài hơn rõ rệt cũng như tỷ lệ QTc dài hơn 460ms tăng lên rõ rệt so với nhóm chứng. Đây là một thực tế ở bệnh nhân đái tháo đường rất dễ bị bỏ quatrong thực hành lâm sàng. Takebayashi và cộng sự nghiên cứu trên 58 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so sánh với nhóm người khỏe mạnh thấy QTc trung bình ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là 436,5 ± 31,7ms cao hơn so với nhóm chứng là 396,4 ± 27,4ms, trong đó nữ cao hơn nam ( 438 ± 30,4ms so với 435 3 ± 33,1ms và 404,1 ± 31ms so với 388,7 ± 22,2ms) [4].

Okin và cộng sự thấy rằng cả QTc kéo dài và ST chênh xuống và các bất thường của sóng T có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Qua nghiên cứu 994 bệnh nhân đái tháo đường typ 2, theo dõi trong thời gian trung bình 4,7 ± 1 năm thấy rằng có 56 bệnh nhân tử vong do các bất thường về tim mạch trong tổng số 155 trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân. Khi phân tích đơn biến, nhóm nghiên cứu thấy rằng trong nhóm bệnh nhân tử vong do bệnh lý tim mạch, tỷ lệ có ST bất thường cao hơn 3,68 lần, QTc kéo dài cao hơn 2,03 lần, sóng T bất thường cao hơn 2,61 lần so với nhóm tử vong do mọi nguyên nhân [3]. QTd cũng là một chỉ số quan trọng nói lên mức độ phân tán của khoảng QT.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy QTd ở bệnh nhân đái tháo đường tăng lên rõ rệt so với nhóm chứng. Khi khảo sát mối liên quan giữa biến đổi khoảng QT với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chúng tôi nhận thấy: có 50,41% bệnh nhân nhóm nghiên cứu phát hiện bệnh đái tháo đường trên 5 năm. Hầu hết các bệnh nhân kiểm soát đường máu kém, có microalbumin niệu và khoảng 1/3 số bệnh nhân có suy thận.

Khi phân tích QTc tại D2, thấy có 38(30,89% ) bệnh nhân có QTc kéo dài. Phân tích theo giới, chúng tôi nhận thấy 30,77% bệnh nhân nam và 31,11% bệnh nhân nữ có QT kéo dài. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Xiang Li [2], khi nghiên cứu 3156 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thấy có 30,1% có QT kéo dài. Phân tích theo giới Xiang Li nhận thấy có 26,4% bệnh nhân nam và 34,66% bệnh nhân nữ có QT kéo dài.

Mặt khác, phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu chứng tôi nhân thấy: ở các bệnh nhân có QT kéo dài, tần số tim, tỷ lệ xuất hiện micro albumin niệu cao hơn (với p<0,01) nhưng huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương lại thấp hơn nhóm có QT bình thường.

Trên hình ảnh siêu âm tim, đường kính thất trái cuối tâm trương thấp hơn (p<0,01) nhưng bề dày vách liên thất cuối tâm trương cao hơn ở các bệnh nhân có QT bình thường. Điểu này cho thấy có các biến đổi chức năng tâm trương rõ rang ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

Giảm K⁺ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là một tình trạng thường gặp và đây là nguyên nhân làm kéo dài khoảng QT. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, giảm kali máu làm kéo dài khoảng QT, đặc biệt làm tăng gấp 2 lần tỷ lệ QT>460ms so với nhóm có kali máu bình thường. Việc duy trì đường huyết ổn định là mục tiêu quan trọng trong điều trị đái tháo đường. Khi kiểm soát đường máu kém thì tỷ lệ xuất hiện các biến chứng sẽ tăng lên. Và đây là một trong những lý do khiến bệnh nhân phải nhập viện. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, các bệnh nhân kiểm soát đường máu không tốt (HbA1c = 9,61±2,54%) và đồng thời việc kiểm soát đường máu kém cũng làm kéo dài khoảng QT, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê.

Như vậy, xác định khoảng QT là một dấu hiệu điện tim rất dễ thực hiện trên lâm sàng, nhưng mang một ý nghĩa lớn về dự phòng các hậu quả nghiêm trọng bởi các rối loạn nhịp nguy hiểm, do đó thực hành đo khoảng QT cần được tiến hành thường quy ở bệnh nhân đái tháo đường nói riêng và các bệnh khác nói chung.

V. KẾT LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 123 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và 32 thanh niên khỏe mạnh làm nhóm chứng đã cho thấy:

Khoảng QTc trung bình của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 431,86±27,50 ms, dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là 399,47±23,82ms với p<0,001. Đặc biệt, QTc max ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường là 478,10 ± 34,86ms, dài hơn rõ rệt so với nhóm chứng là 429,12 ± 26,36ms với p<0,001.

Tỷ lệ QTc kéo dài ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường lên tới 24,80% so với 2,60% ở nhóm chứng (p<0,001). Có 30,89 % bệnh nhân có QTc  kéo dài, tỷ lệ này là 30,77% ở nam và 31,11% ở nữ.

QTd ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 93,16±23,47ms dài hơn nhóm chứng là 61,24±17,81ms (p<0,001).

Ở nhóm QT kéo dài thấy tần số tim, tỷ lệ xuất hiện micro albumin niệu, bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd) cao hơn, đồng thời huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và đường kích thất trái cuối tâm trương (Dd) thấp hơn nhóm có QT bình thường.

Hạ kali máu và kiểm soát đường máu kém làm kéo dài khoảng QT ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2.
2. Xiang Li et al (2012), “Prevalence and Risk Factors of Prolonged QTc
   Interval among Chinese Patients with Type 2 Diabetes”, pp.2 – 3.
3. Okin PM et al (2004), “Electrocardiographic repolarization complexity and abnormality predict all-cause and cardiovascular mortality in diabetes: the Strong Heart Study”. Diabetes. pp.434 – 440.
4. Takebayashi et al (2001), “Clinical usefulness of corerected QT intervals
   in diabetic autonomic neuropathy in patienr with type diabetes”, Diabetes Metab,
   pp.127 – 132.
5. Phùng Quang Thành (2001). “Nghiên cứu biến đổi khoảng QT ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2”. Luận văn thạc sĩ y khoa. Học Viện Quân Y.
6. M.Veligo et al (1999), “The relation between QTc interval prolongation and diabetic complications. The EORODIAB IDDM Complication study Group”, pp 68 – 75.