Bước đầu nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ 25-Hydroxyvitamin D với kháng Insulin ở phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường thai nghén

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ

25-HYDROXYVITAMIN D VỚI KHÁNG INSULIN Ở PHỤ NỮ MANG THAI MẮC 

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN

     ThS. Lê Quang Toàn, PGS.TS. Đỗ Trung Quân

Đại Học Y Hà Nội

Abstract

Initial assessement of relationship between plasma 25- hydroxyvitamin D level and insulin resistance in gestational diabetic patients

Hypovitaminosis D is associated with glucose metabolism disorders, increased insulin resistance, increased risk for type 2 diabetes and gestational diabetes, which however, has not been studied in Vietnam.

Objectives: To explore relationship between plasma 25-hydroxyvitamin D level and insulin resistance pregnant women with gestaional diabetes. Subjects and methods: Pregnant women with and without gestational diabetes determined by 2-hour oral glucose tolerance test at gestational age of 24 to 28 weeks were recruited into the study. Insulin resistance was measured by HOMA-IR in Homeostasis Assessment Model (HOMA) and vitamin D status was assessed by plasma 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] concentration. Results: 90 pregnant women with gestational diabetes were recruited into the study. Compared with the vitamin D sufficient group, the insufficient one had higher fasting plasma insulin level (75,00 ± 31,82 so với 7,02 ± 1,54 pmol/l, p > 0,05) and significantly higher HOMA-IR (2,29 ± 1,05 so với 1,59 ± 0,79, p < 0,05). Plasma 25(OH)D concentration was statistically significantly inversly correlated to HOMA-IR (r = -0,358, p = 0,001. The correlation was remained significant when being controlled by body mass index (BMI), relative weight increase and fasting plasma triglyceride level. Conclusions: Plasma 25(OH)D was associated with insulin resistance in women with gestational diabetes.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đồng thời với bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2, tỷ lệ ĐTĐTN cũng tăng lên trong thời gian gần đây, đặc biệt ở các nước Khu vực Châu Á – Thái bình dương, trong đó có Việt nam. Ở Việt nam, tỷ lệ ĐTĐTN theo các nghiên cứu khác nhau dao động từ 3,6 – 7,8% [1].

ĐTĐTN nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho cả mẹ và thai nhi: nhiễm độc thai nghén, thai lưu, xảy thai, hội chứng suy hô hấp cấp và tử vong chu sinh, hạ glucose máu sơ sinh…

Thiếu vitamin D rất phổ biến trên thế giới, kể cả ở các nước vùng nhiệt đới có nhiều ánh nắng mặt trời. Phụ nữ mang thai và cho con bú được xếp vào nhóm có nguy cơ cao bị thiếu vitamin D.

Tỷ lệ thiếu vitamin D nặng ở phụ nữ mang thai dao động từ 18 – 84% [2].

Trong khi đó, vài thập kỷ gần đây có nhiều vai trò mới của vitamin D đã được nghiên cứu, trong đó có các tác động lên chuyển hóa glucose và kháng insulin. Nồng độ 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] huyết tương – chất chuyển hóa đánh giá tình trạng dinh dưỡng vitamin D của cơ thể, có liên quan nghịch với nồng độ glucose máu và kháng insulin ở người trưởng thành và phụ nữ mang thai [3], tăng nguy cơ mắc ĐTĐTN[4].

Ở Việt nam cho đến nay còn có rất ít nghiên cứu đề cập đến tình trạng vitamin D và chưa có nghiên cứu nào đề cập đến và mối liên quan của nó với kháng insulin ở phụ nữ mang thai.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết tương với kháng insulin ở phụ nữ mắc đái tháo đường thai nghén.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ được chẩn đoán mắc ĐTĐ thai nghén và không mắc ĐTĐTN xác định bằng nghiệm pháp dung nạp glucose ở tuần thai 24 – 28.

* Tiêu chuẩn loại trừ: – Đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai, đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose, đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose, đang mắc các bệnh cấp tính, không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng 4/2012 đến tháng 1/2013.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả.

Các thông tin về tuổi, giới, nghể nghiệp, tiến sử sản khoa, tiền sử gia đình liên quan đến bệnh ĐTĐ, cân nặng trước khi mang thai, tăng cân khi mang thai, tuần thai hiện tại được thu thập.

ĐTĐTN được chẩn đoán theo Tiêu chuẩn của Hội quốc tế nghiên cứu ĐTĐ trong thai nghén (IADPSG) 2010 và Hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2011 [5] sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose 75g uống:

Chẩn đoán ĐTĐTN khi có ≥ 1 giá trị lớn hơn hoặc bằng ngưỡng sau: lúc đói: 5,1 mmol/l, 1 giờ sau uống glucose: 10,0 mmol/l và 2 giờ sau uống glucose: 8,5 mmol/l.

– Định lượng insulin trong huyết tương tĩnh mạch lúc đói bằng phương pháp miễn dịch hoá phát quang với kit thử của hãng Roche.

Đánh giá kháng insulin bằng Homeostasis Assessment Model (HOMA) theo công thức của Mathew[6]: Kháng insulin (HOMA1-IR)   =   (FPI   x   FPG )/22,5  (FPI: nồng độ insulin huyết tương tĩnh mạch lúc đói, đơn vị mU/L, FPG :            nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói, đơn vị mmol/L)

– Định lượng 25(OH)D trong huyết tương tĩnh mạch lúc đói bằng phương pháp miễn dịch hoá phát quang với kit Architech 25-OH vitamin D của hãng Abbott trên máy Architech j2000.

Phân loại tình trạng vitamn D theo Hội Nội tiết Mỹ 2011 [7] dựa trên nồng độ 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] như sau: ≤ 75 nmol/l – Thiếu vitamin D và > 75 – 225 nmo/l – Đủ vitamin D.

2.4. Xử lý và phân tích số liệu

Sử dụng các phần mềm thống kê y học EPI-INFO và SPSS13.0 để xử lý và phân tích số liệu theo các thuật toán thống kê sử dụng trong y học.Sử dụng t-test và ANOVA để so sánh các giá trị trung bình, c²-test để so sánh các tỷ lệ.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Tổng số 120 thai phụ ở tuần thai 24 – 28 được chọn vào nghiên cứu, trong đó có 90 thai phụ mắc ĐTĐTN và 30 thai phụ không mắc ĐTĐTN.

Bảng 3.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Ghi chú: Giá trị được trình bày là trung bình ± độ lệch chuẩn, ngoại trừ tỷ lệ thiếu vitamin D ; FPG, 1hPG và 2hPG : lần lượt là glucose huyết tương lúc đói, sau 1 giờ và 2 giờ uống 75g glucose.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tuổi, tuần thai, chỉ số khối cơ thể (BMI) trước khi có thai và hiện tại, mức tăng cân tuyệt đối và tương đối (tỷ số giữa cân tăng với cân nặng trước khi mang thai). Nhóm ĐTĐTN có nồng độ insulin huyết tương lúc đói, glucose máu ở các thời điểm lúc đói (FPG), sau 1 giờ (1hPG) và sau 2 giờ (2hPG) sau uống glucose trong nghiệm pháp dung nạp glucose, nồng độ 25(OH)D huyết tương thấp hơn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không mắc ĐTĐTN, ngoại trừ khác biệt về insulin huyết tương lúc đói có mức ý nghĩa thống kê ranh giới (0,059).

3.2. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D huyết tương với kháng insulin

Bảng 3.2. Nồng độ glucose huyết tương ở các thời điểm trong nghiệm pháp

dung nạp glucose uống theo tình trạng vitamin D ở thai phụ mắc ĐTĐTN

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về glucose huyết tương lúc đói, 1 giờ và 2 giờ (nghiệm pháp dung nạp glucose) giữa nhóm thiếu và không thiếu vitamin D ở thai phụ mắc ĐTĐTN.

Nhóm thiếu vitamin D có nồng độ insulin lúc đói và chỉ số HOMA1_IR cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đủ vitamin D.

Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D huyết tương với chỉ số HOMA-IR

Nồng độ 25(OH)D huyết tương có tương quan nghịch và có ý nghĩa thống kê với chỉ số HOMA-IR, hệ số tương quan r = – 0,358, p = 0,001 (biểu đồ 3.1).

 Bảng 3.3. Tương quan giữa chỉ số HOMA-IR và các yếu tố liên quan ở thai phụ mắc ĐTĐTN 

 Sau khi đưa BMI hiện tại, mức tăng cân tương đối và triglycerid huyết tương lúc đói  phai phụ vào mô hình phân tích đa biến, mối tương quan nghịch giữa nồng độ 25(OH)D và chỉ số HOMA-IR vẫn còn có ý nghĩa thống kê với hệ số chuẩn hóa bằng -0,027 với p = 0,003.

4. BÀN LUẬN

Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTN có 2 yếu tố cơ bản là suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin. Kháng insulin trong ĐTĐTN bao gồm 2 thành phần: kháng insulin mạn tính và kháng insulin sinh lý liên quan đến thai nghén. Kháng insulin mạn tính có từ trước khi mang thai, nặng lên khi có thai, tồn tại sau đẻ và chủ yếu liên quan đến các khiếm khuyết trên con đường truyền tín hiệu insulin. Kháng insulin sinh lý xuất hiện từ nửa sau của thai kỳ và tăng dần cho đến khi đẻ [8],[9]. Kháng insulin ở thai phụ mắc ĐTĐTN cao hơn rõ rệt so với ĐTĐTN như được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [10],[11]. Nghiên cứu hiện tại cũng cho thấy nhóm thai phụ mắc ĐTĐTN có chỉ số kháng insulin HOMA-IR cao hơn rõ rệt và có ý nghĩa thống kê so với nhóm không mắc ĐTĐTN (2,15 ± 0,66 so với 1,59 ± 1,04, p < 0,05).

Nghiên cứu hiện tại sử dụng nồng độ 25(OH)D để đánh giá tình trạng dinh dưỡng vitamin D vì đây là chất chuyển hóa của vitamin D có liên quan chặt chẽ nhất với tình trạng thu nhập vitamin D từ tổng hợp (ở da dưới tác dụng của tia cực tím) và thu nhận từ thức ăn, có thời gian bán hủy dài hơn rất nhiều và không bị ảnh hưởng bởi nội môi canxi như 1,25(OH)D.

Trong vài thập niên gần đây, nhiều vai trò mới của vitamin D, ngoài vai trò cân bằng nội môi canxi, phốt-pho và đảm bảo cấu trúc xương, được đề cập, trong đó có vai trò đối với kháng insulin và chuyển hóa glucose.

Vitamin D làm tăng độ nhạy insulin hay giảm kháng insulin thông qua một số cơ chế, bao gồm ổn định canxi nội bào và ngoại bào, tăng sự biểu lộ của thụ thể insulin, hoạt hóa thụ thể được hoạt hóa bởi yếu tố biệt hóa peroxisome gamma (peroxisome proliferator-activated receptor  gamma – PPAR–δ), yếu tố sao mã tham gia vào điều hòa chuyển hóa acid béo ở cơ vân và mô mỡ, điều biến miễn dịch, cụ thể là làm giảm tổng hợp một số cytokine có tác dụng làm tăng kháng insulin như interleukin -6, TNF-α.

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng chỉ số HOMA-IR là chỉ số đánh giá kháng insulin dựa trên mô hình đánh giá cân bằng nội môi (Homeostasis Model Assessment – HOMA) để khảo sát mối liên quan giữa kháng insulin với nồng độ 25(OH)D riêng ở nhóm thai phụ mắc ĐTĐTN.

Chỉ số HOMA-IR đánh giá tình trạng kháng insulin ở trạng thái cơ bản, ổn định, có nghĩa là ở trạng thái lúc đói khi nồng độ insulin và glucose ở mức thấp và ổn định [6]. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ 25(OH)D huyết tương có liên quan với với chỉ số HOMA-IR.

Nhóm thiếu vitamin D (nồng độ 25(OH)D huyết tương ≤ 75 nmol/l) có chỉ số HOMA-IR cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đủ vitamin D (nồng độ 25(OH)D > 75 nmol/l) (2,29 ± 1,05 so với 1,59 ± 0,79, p < 0,05). Đồng thời, nồng độ 25(OH)D huyết tương tương quan nghịch có ý thống kê với chỉ số HOMA-IR với hệ số tương quan r = -0,358 (p < 0,001).

Nghiên cứu cũng tiến hành phân tích đa biến để đánh giá mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và HOMA1_IR. Các yếu tố khác có tương quan có ý nghĩa thống kê với chỉ số HOMA1_IR trong phân tích đơn biến, bao gồm BMI hiện tại, mức tăng cân tương đối, nồng độ triglycerid huyết tương lúc đói được đưa vào mô hình phân tích đa biến. Kết quả cho thấy mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D huyết tương với chỉ số HOMA1_IR vẫn còn có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ nồng độ 25(OH)D có thể có mối liên quan độc lập với chỉ số HOMA-IR. Mối liên quan nghịch, độc lập giữa nồng độ 25(OH)D huyết tương với chỉ số HOMA-IR đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu ở phụ nữ mang thai [3] cũng như ở người trưởng thành [11],[12].

5. KẾT LUẬN

Nồng độ 25(OH)D có tương quan độc lập với kháng insulin đánh giá bằng HOMA và thiếu vitamin D có liên quan với tăng kháng insulin ở phụ nữ mang thai ở phụ nữ mắc đái đường thai nghén.

Tóm tắt

Thiếu vitamin D có liên quan đến rối loạn chuyển hóa glucose, tăng kháng insulin, tăng nguy cơ mắc đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) và đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2, nhưng vấn đề này chưa được nghiên cứu ở Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết tương với kháng insulin ở phụ nữ mắc ĐTĐTN. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là thai phụ mắc ĐTĐTN và không mắc ĐTĐTN được xác định bằng nghiệm pháp dung nạp glucose uống 75 g 3 thời điểm ở tuần thai 24 – 28. Kháng insulin được đánh giá bằng chỉ số HOMA-IR theo mô hình đánh giá cân bằng nội môi (Homeostasis Model Assessment – HOMA). Tình trạng dinh dưỡng vitamin D được đánh giá bằng nồng độ 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] huyết tương. Kết quả: 90 thai phụ mắc ĐTĐTN. So với nhóm đủ vitamin D, nhóm thiếu vitamin D có nồng độ insulin huyết tương lúc đói cao hơn (75,00 ± 31,82 so với 7,02 ± 1,54 pmol/l, p > 0,05), chỉ số HOMA_IR cao hơn (2,29 ± 1,05 so với 1,59 ± 0,79, p < 0,05). Nồng độ 25(OH)D huyết tương có tương quan nghịch và có ý nghĩa thống kê với chỉ số HOMA-IR (r = -0,358, p = 0,001), mối tương còn có ý nghĩa thống kê sau khi được hiệu chỉnh bởi chỉ số khối cơ thể hiện tại (BMI) và mức tăng cân tương đối và nồng độ triglycerid huyết tương lúc đói.

 Kết luận: Nồng độ 25(OH)D có liên quan với kháng insulin ở phụ nữ mắc ĐTĐTN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đỗ Trung Quân (2005). Đái tháo đường thai nghén. Bệnh nội tiết chuyển hoá thường gặp, NXB Y Học, Hà Nội, 54-75.

2. Dawodu A, Wagner CL (2007). Mother-child vitamin D deficiency: an international perspective. Arch. Dis. Child, 92, 737-740.

3. Clifton-Bligh RJ, McElduff PMcElduff A…. Maternal vitamin D deficiency, ethnicity and gestational diabetes. Diabetic Medicine, 25 (6), 678-684.

4. Zhang C, Qiu C, Hu FB et al (2008). Maternal Plasma 25-Hydroxyvitamin D Concentrations and the Risk for Gestational Diabetes Mellitus. PLoS ONE, 3(11), 3753 – 3756.

5. American Diabetes Association (2011). Standards of medical care in diabetes – 2011. Diabetes care, 34 (suppl 1), S15.

6. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR (2004). Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care, 27, 1487–1495.

7. Endocrine Society (2011). Evaluation, Treatment, and Pvenetion of Vitamin D Deficiency. Journal of Clin Endcorinol & Metab, 96(7), 1911-1930.

8. Barbour LA, McCurdy CE, Hernandex TL et al (2007). Cellular Mechanisms for Insulin Resistance in Normal Pregnancy and Gestational Diabetes. Diabetes care, 30 (suppl 2), 112 – 119.

9. Buchanan TA, Xiang AH (2005). Gestational diabetes mellitus. The Journal of Clinical Investigation, 115(3), 485 – 491.

10. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR el at (1993). Carbohydrate metabolism during pregnancy in control subjects and women with gestational diabetes. A J Physiol, 264, E60-67.

11. Lu L, Yu Z, Pan A et al (2009). Plasma 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Metabolic Syndrome Among Middle-Aged and Elderly Chinese Individuals. Diabetes Care, 32(7), 1278 – 1283.