Đặc điểm bướu giáp ở bệnh nhân cường giáp phát hiện lần đầu

ĐẶC ĐIỂM BƯỚU GIÁP

Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP PHÁT HIỆN LẦN ĐẦU

ThS.BS. Nguyễn Trung Hưng*, PGS.TS. Lê Văn Bàng

*Khoa Y Dược , Đại học Đà Nẵng, Trường Đại Học Y Dược Huế

ABSTRACT

Thyroid characteristics of newly diagnosed hyperthyroidism patients

Objectives: aim of this study is to evaluate the thyroid characteristics of newly diagnosed  hyperthyroidism  patients.  Methods:  60 patients with newly diagnosed hyperthyroidismwere examined clinical thyroid volume, measured the plasma level of T4 and TSH, and evaluated thyroid by thyroid ultrasound. Results: Age of hyperthyroism patients was from 20-50 (65%), female patient was (81,7%), Graves disease was the most frequent 96,6%. Plasma of T4 level was 226,75 ± 85,19 ng/ml. plasma TSH concentration was  0,110 ± 0,030 micro U/ml. Mean thyroid volume was 41,91 ± 1,92 cm³.

Chịu trách nhiệm chính:Nguyễn Trung Hưng

Ngày nhận bài: 3.6.2016

Ngày phản biện khoa học: 16.6.2016

Ngày duyệt bài: 1.7.2016

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm độc giáp là một trong những hội chứng nội tiết thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau tại tuyến giáp và ngoài tuyến giáp, có thể có tăng hoạt giáp hay không. Nhiễm độc giáp có kèm tăng hoạt giáp (còn gọi là cường giáp – Hyperthyroidism) là nguyên nhân thường gặp nhất ở nước ta, điển hình là bệnh Basedow.

Đây là một tập hợp của nhiều bệnh lý liên quan trực tiếp hay gián tiếp đến các cơ quan do nồng độ kích thích tố tăng cao trong máu .Cường giáp là sự tăng bài tiết liên tục hormone tuyến giáp.

Sự tăng hormone này không chịu sự điều hoà của sự hằng định nội môi bình thường và không thể kìm hãm được. Cường giáp gây nên nhiều biểu hiện lâm sàng ở hầu hết các cơ quan (tim mạch, thần kinh, cơ xương khớp, tuyến giáp, mắt, da…) và gây nên các biến đổi về chuyển hoá Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: đặc điềm tuyến giáp ở bệnh nhân cường giáp.

II. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng chọn

60 bệnh nhân lần đầu tiên nhập viện được chẩn đoán là có bệnh lý cường giáp chưa được điều trị

Địa chỉ Phòng khám ngoại trú và điều trị nội tiết thuộc Khoa Nội tiết – Hô hấp – Thần kinh Bệnh viện Trung ương Huế

Thời gian từ tháng 5/2004 – 6/2005.

Khám tuyến giáp

Định lượng T3, T4, TSH

Định lượng T3, T4, TSH theo phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA: radioimmunoassay), dùng kit của hãng CIS bio international (Pháp).

Siêu âm giáp: Tại Khoa Thăm dò Chẩn đoán Bệnh viện Trung ương Huế.

Máy siêu âm TOSHIBA (Nhật Bản) với đầu dò linear 7,5 MHz và siêu âm kiểu B (B – mode).

Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê bằng phần mềm SPSS 13.0

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1:Tỷ lệ % bệnh nhân theo giới tính

Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 81,7% và nam chiếm tỷ lệ 18,3%. Tỷ lệ Nữ/Nam = 4,5

Bảng 3.2: Nồng độ trung bình của hormone giáp

Nồng độ T3 trung bình là 4,068 ± 1,737 (ng/ml).

Nồng độ T4 trung bình là 226,75 ± 85,19 (ng/ml).

Nồng độ TSH trung bình là 0,110 + 0,030 (micro U/ml).

Bảng 3.3: Tỷ lệ % các biểu hiện tại tuyến giáp.

Triệu chứng bướu giáp di động khi nuốt có ở 100% bệnh nhân có hội chứng cường giáp. Độ lớn bướu giáp thường gặp là độ I và độ II. Trong đó độ IA chiếm tỷ lệ 35,0%, độ IB chiếm tỷ lệ 41,7%; độ II chiếm tỷ lệ 20%.Mật độ bướu giáp mềm chiếm tỷ lệ 75,0%; chắc chiếm tỷ lệ 25,0%. 

Bướu giáp lan toả chiếm tỷ lệ rất cao 95%. Bướu giáp nhân chiếm 3,3%. Không có bướu giáp chiếm tỷ lệ 1,7%.

Có tiếng thổi tại bướu giáp chiếm tỷ lệ 65%.

Biều đồ 3.1. Độ lớn bướu giáp

Biều đồ 3.2. Tính chất bướu giáp

Bảng  3.4:Kích thước và thể tích tuyến giáp qua siêu âm.

Thể tích thuỳ phải tuyến giáp là 21,14 ± 2,41 (cm³). Thuỳ tráilà 20,77 ± 2,64 (cm³).

Thể tích của tuyến giáp là 41,91 + 4,92 (cm³).

Bảng 3.5:Cấu trúc siêu âm của tuyến giáp

Tính chất hồi âm không đồng nhất chiếm tỷ lệ cao nhất với 81,7%. Có nhân tuyến giáp chiếm 3,3%. Hồi âm đồng nhất chiếm 15%.

IV. BÀN LUẬN

1. Nồng độ hormone giáp

Nồng độ trung bình của T3: 4,068 ± 1,737 (bình thường: 0,5 -1,9 ng/ml).Nồng độ trung bình của T4: 226,75 ± 85,19 (bình thường : 50 -110 ng/ml).Nồng độ trung bình của TSH: 0,110 ± 0,030 (bình thường 0,3-5 micro U/ml). Như vậy, so với cận trên bình thường của T3 (1,9 ng/ml) thì giá trị T3 của chúng tôi gấp khoảng 2 lần, so với cận trên bình thường của T4 (110 ng/ml) thì giá trị T4 của chúng tôi cũng gấp 2 lần. Còn so với cận dưới bình thường của TSH (0,3 micro U/ml) thì giá trị TSH của chúng tôi giảm khoảng 3 lần. Điều này nói lên vai trò của TSH huyết thanh rất quan trọng trong chẩn đoán cường giáp so với T3 và T4. Trong số 60 bệnh nhân xét nghiệm TSH thì không cótrường hợp nào TSH bình thường, như vậy TSH giảm chiếm tỷ lệ 100%. Trong số 60 bệnh nhân xét nghiệm T4 thì có 1 trường hợp T4 bình thường (1,7%), 59 trường hợp T4 tăng chiếm tỷ lệ 98,3% .Trong số 60 bệnh nhân xét nghiệm T3 thì có 3 trường hợp T3 bình thường (5%) , 57 trường hợp T3 tăng chiếm tỷ lệ 95% .Qua đó, ta thấy trong xét nghiệm TSH huyết thanh và hormone giáp (T3, T4) thì xét nghiệm TSH và T4 phù hợp với lâm sàng và có độ chính xác cao hơn T3. Điều này có ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán cường giáp dễ dàng và thuận lợi hơn.

2. Khám lâm sàng

Bướu giáp diđộng khi nuốt: Nghiên cứu của chúng tôi có 60/60 trường hợp có bướu giáp di động khi nuốt chiếm tỷ lệ 100%. Điều này rất phù hợp với các tài liệu trong và ngoài nước: tuyến giáp có một vỏ bao, được tạo ra từ lớp cân sâu gắn tuyến vào sụn giáp. Vì thế khi nuốt, tuyến giáp di động theo thanh quản.

*Mật độ của bướu giáp:

+Mật độ mềm – đàn hồi chiếm 75%.Mật độ chắc chiếm 25%.Như vậy mật độ bướu giáp mềm đàn hồi gấp 3 lần mật độ bướu giáp chắc. Mặc dù chưa có tài liệu nào nói về tỷ lệ này ở cường giáp nhưng với nghiên cứu của chúng tôi, mật độ bướu giáp mềm – đàn hồi thường gặp hơn là mật độ chắc.

*Tính chất của bướu giáp:

-Bướu giáp lan toả có 57 trường hợp chiếm 95%.-Bướu giáp đơn nhân 1 trường hợp chiếm 1,7%.-Bướu giáp đa nhân 1 trường hợp chiếm 1,7%. -Không có bướu giáp 1 trường hợp chiếm 1,7%.

Sau đây là bảng so sánh của chúng tôi với Nguyễn Đình Thanh và CS:

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ về tính chất bướu giáp ở cường giáp

Nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đình Thanh và CS: Bướu giáp lan tỏa là chủ yếu, còn lại một số nhỏ là bướu giáp nhân và không có bướu giáp. Sở dĩ bướu giáp lan toả là chủ yếu vì nghiên cứu của chúng tôi: Basedow chiếm tỷ lệ rất cao 96,6%; tỷ lệ bướu giáp nhân độc rất thấp 3,4%. Hơn nữa, trong Basedow bướu giáp lan toả là chính còn tỷ lệ không có bướu giáp rất thấp.

Chúng tôi muốn di sâu vào tỷ lệ không có bướu giáp ở bệnh nhân Basedow. Nêu chỉ xét ở 58 bệnh nhân Basedow thì có một bệnh nhân không có bướu giáp chiếm tỷ lệ rất thấp 1,7%. Tỷ lệ không có bướu giáp ở Basedow của một số tác giả như sau:

Theo Maeve C.Durkan (2004) tỷ lệ không có bướu giáp ở Basedow là 17%. Ralph Blumhardt, Scott C.Wiliams (1996): Trong Basedow tuyến giáp có thể bình thường ở một số ít bệnh nhân, trên Scintigraphy: 10% trường hợp tuyến giáp có kích thước bình thường. Theo Lê Huy Liệu : tỷ lệ không có bướu giáp ở bệnh nhân Basedow khoảng 1,5% .Theo Lê Văn Chi: tỷ lệ này là 3% .Tỷ lệ không có bướu giáp của chúng tôi là rất thấp (1,7%), phù hợp với các tác giả trong nước nhưng thấp hơn nhiều so với các tác giả nước ngoài.Điều này được giải thích như sau: không có sự liên quan nào giữa mức độ quá sản của tuyến giáp với mức độ tiết hormone của tuyến giáp . Không có bướu giáp trong bệnh Basedow liên quan đến kháng thể (kháng thể kích thích thụ thể TSH : TSI) mà nồng độ kháng thể này trong huyết thanh phụ thuộc vào sự tác động qua lại của các yếu tố di truyền và môi trường ngoài dẫn đến sự mất dung nạp của cơ thể với kháng nguyên giáp và làm khởi phát đáp ứng miễn dịch nhằm vào tuyến giáp.Nhìn chung tỷ lệ không có bướu giáp ở Basedow cũng như ở cường giáp là thấp, nhưng đây là vấn đề cần chú ý trong chẩn đoán lâm sàng cường giáp : dù không có bướu giáp (bướu giáp không lớn) nhưng nếu có các dấu hiệu của nhiễm độc giáp thì vẫn làm các xét nghiệm hormone giáp và TSH để chẩn đoán.

*Tiếng thổi tại bướu giáp: có 39 trường hợp chiếm tỷ lệ 65%.Tỷ lệ tiếng thổi tại bướu giáp phụ thuộc vào thời điểm bệnh nhân đến khám (lúc đó đã có dấu hiệu tăng sinh mạch máu biểu hiện bằng tiếng thổi tại bướu giáp trên lâm sàng) và phụ thuộc vào chủ quan của người khám. Triệu chứng này chiếm tỷ lệ không cao như các triệu chứng khác (nhịp tim nhanh, kích thích thần kinh….) nhưng có giá trị chẩn đoán đặc hiệu cho Basedow: mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp gồm hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới, những động mạch này tạo ra xung quanh tuyến một mạng lưới mạch máu khá dày, trong bệnh Basedow hệ thống mạch này căng đầy nên có thể sờ thấy rung miu và nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục khi đặt ống nghe vào động mạch tuyến.

*Độ lớn bướu giáp qua khám lâm sàng:

Trong 60 trường hợp cường giáp của chúng tôi:

-1 trường hợp Basedow không có bướu giáp (bướu giáp độ 0): 1,7%.

-1 trường hợp bướu giáp độc đơn nhân: độ IB (1,7%).

-1 trường hợp bướu giáp độc đa nhân:
độ III (1,7%) .

Còn lại là Basedow có bướu giáp chiếm tỷ lệ cao 95%: độ IA, IB, II (tỷ lệ lần lượt: 35%, 40%, 20%).

Như vậy nghiên cứu của chúng tội phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước:

-Có 1 tỷ lệ nhỏ không có bướu giáp ở Basedow (như đã bàn luận ở phần tính chất của bướu giáp).

-U tuyến độc tuyến giáp (bướu giáp độc đơn nhân): tuyến giáp lớn vừa, một thuỳ lớn và thuỳ còn lại nhỏ (do bị ức chế phát triển).

-Bướu giáp độc đa nhân: bướu giáp thường rất lớn.

-Trong Basedow: bướu giáp chỉ to vừa hoặc hơi to, rất ít khi thật to (độ I hoặc độ II).

Đặc điểm tuyến giáp qua siêu âm

*Cấu trúc siêu âm tuyến giáp:

Trong 60 trường hợp cường giáp chúng tôi: Có 02 mẫu hồi âm dạng nhân (tỷ lệ 3,4%): Một trường hợp bướu giáp độc đơn nhân, một trường hợp bướu giáp độc đa nhân (chúng tôi đã cho các bệnh nhân làm thêm xạ hình tuyến giáp và phù hợp với chẩn đoán lâm sàng). 58 trường hợp còn lại (Basedow) hoàn toàn có mẫu hồi âm echo kém (giảm âm). Như vậy mẫu đặc điểm hồi âm phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (bướu giáp nhân độc chiếm tỷ lệ thấp nên mẫu hồi âm dạng nhân chiếm tỷ lệ thấp).Trong 58 trường hợp Basedow của chúng tôi đều thu được mẫu hồi âm 100% echo kém. Điều này cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả trong và ngoài nước: trong Basedow, tuyến giáp có hình ảnh giảm âm (echo kém) do giảm chất keo, do tăng sinh mạch máu và thâm nhiễm Lympho bào.Cũng trong 58 trường hợp Basedow này, giảm âm không đồng nhất (49 trường hợp, chiếm tỷ lệ 84,5%) giảm âm đồng nhất (9 trường hợp, chiếm tỷ lệ 15,5%).Theo Lê Hồng Cúc (2003), siêu âm tuyến giáp trong Basedow 86% có hình ảnh echo kém không đồng nhất .

Như vậy nghiên cứu của chúng tôi về mẫu hồi âm Basedow tương đối phù hợp với Lê Hồng Cúc: Hình ảnh giảm âm không đồng nhất chiếm tỷ lệ chủ yếu trong Basedow. Đây cũng là hình ảnh đáng lưu ý trong chẩn đoán siêu âm bệnh lý Basedow.

*Thể tích tuyến giáp qua siêu âm:

Nghiên cứu của chúng tôi: Thể tích trung bình tuyến giáp V = 41,91 ± 4,92cm³. Trong nghiên cứu này chúng tôi không có nhóm chứng về thể tích tuyến giáp ở người trưởng thành bình thường.

Nhưng theo:Hagen và Adelheid Weiss (1994), thể tích tuyến giáp ở người trưởng thành bình thường là 14 ± 2,5cm³ .

Theo Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An và CS, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội (2000), thể tích tuyến giáp ở người trưởng thành bình thường là 15,64 ± 1,59cm³.

Nhưvậy, thể tích tuyến giáp ở bệnh nhân cường giáp của chúng tôi gấp khoảng 2,7-3 lần ở người trưởng thành bình thường so với hai tác giả trên và chúng tôi chưa tìm được tài liệu nào nói về tỷ lệ này nên chưa có sự
so sánh.

Trong 60 bệnh nhân cường giáp của chúng tôi, thể tích trung bình thuỳ phải tuyến giáp lớn hơn thể tích trung bình thuỳ trái tuyến giáp, nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân cường giáp tại phòng khám Ngoại trú Nội tiết Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi có kết luận sau: Lứa tuổi thường gặp nhất là từ 20-50 (65%),nữ giới (81,7%), Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp (96,6%).Nồng độ T4 trung bình là : 226,75 ± 85,19 ng/ml.Nồng độ TSH trung bìnhlà : 0,110 ± 0,030 micro U/ml. Thể tích trung bình của tuyến giáp là : 41,91 ± 1,92 cm³.

TÓM TẮT

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm tuyến giáp của bệnh nhân cường giáp mới phát hiện. Đối tượng và phương pháp:60 bệnh nhân cường giáp mới phát hiện được khám tuyến giáp lâm sàng và siêu âm giáp. Kết quả :lứa tuổi thường gặp nhất là từ 20-50 (65%), nữ giới (81,7%), Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp (96,6%).Nồng độ T4 trung bình là : 226,75 ± 85,19 ng/ml.Nồng độ TSH trung bìnhlà : 0,110 ± 0,030 micro U/ml.Thể tích trung bình của tuyến giáp là : 41,91 ± 1,92 cm3

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mai Trọng Khoa, Phan Sĩ An và cs (2000), “Đánh giá bằng siêu âm tác dụng làm giảm thể tích tuyến giáp ỏ bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131″, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học nội tiết và chuyển hoá, Nhà xuất bản Y học, 18-22.
2. Đỗ Bình Minh (2001), “Siêu âm tuyến giáp”, Bài giảng siêu âm tổng quát, Nhà xuất TP. Hồ Chí Minh, tr. 158 -165.
3. Nguyễn Phước Bảo Quân (2000), “Siêu âm tuyến giáp và các cấu trúc phần mềm”, Tập bài giảng siêu âm Bệnh viện Trung ương Huế, 99-101.
4. Thái Hồng Quang (2003), “Bệnh của tuyến giáp”, Bệnh nội tiết, Nhà xuất bản Y học, tr. 106-143.
5. Nguyễn Hải Thuỷ (2000), “Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp”,Nhà xuất Bản Y học, tr. 27-30, 61-104,146-300.
6. Nguyễn Hải Thuỷ, Lê Thị Hoàng và CS (2000), “Biểu hiện tim cường giáp ở bệnh nhân cường giáp”, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học nội tiết và chuyển hóa, Nhà xuất bản Y học, tr. 308-314.
7. Hoàng Trung Vinh, Thái Hồng Quang, Nguyễn Phú Kháng (2000), “Nghiên cứu các thời khoảng tâm thu ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị”, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học nội tiết và chuyển hoá,Nhà xuất bản Y học, tr. 298-307.
8. Blumhardt Ralph, Scott C.Williams (2001), Graves’s disease,Internet: http://www.thy05.htm
9. Daniels – GH (1999), “Hyperthyroidism: multiple possibilities in the female patients”, Int-J Fertil- Women-Med,44 (1), pp. 6-11.
10. Franklyn Jayne, James Parle (2000), Hyperthyroidism – Aging,http:// www.endotext.org/aging/index.htm.
11. Lee L. Stephan (2004), Hyperthyroidism,Internet:http://www.emedicin.com/med/topic 1109.htm.
12. Mori-T, Sugawa-H et al (1996), “Laboratory tests necessary at the first examination of patients with suspected thyroid disorders”,Endocr-J,43 (2), pp. 197-204.
13. Myers R Allen (1997), “Disorder of the thyroid gland”, Medicine (3rd),Williams and Wilkins, pp. 457-65.
14. Saller-B, Broda-N et al (1998), “Utility of third generation assays in thyroid function testing”, Exp – Clin – Endocrinol – Diabetes,106 (4), pp. 29-33.
15. Sail – B, Fink- H et al (1998), “Kinetics of acute and chronic iodine excess”,ExpClin – Endocrinol – Diabetes,106 (3), pp. 34-8.
16. Sandler P. Martin, James A. Patton (1992), “Thyroid Imaging”,Endocrine Imaging, Appleton and Lange, pp. 201-19.
17. The thyroid foundation of America (TFA) (2000), Racing the engine- Hyperthyroidism,Internet: http:// www.allthyroid.Org/defaul.asp.
18. Tierney M. Lawrence, “Disease of thyroid gland”, Medical diagnosis and treatment,thirty-third edition, Prentice – Hall Intematimal Inc, pp. 350-65
19. Wawrzynska-L, Zgliczynski (1992),“Relationship between clinical classification of hyperthyroidism for three grade of severity and level of triiodothyronine (T3) and thyroxine (T4) concentrations in serum”, Endokrynol-Pol,43 (3), pp. 288-97.
20. Wilson J.D (1992), William Textbook of endocrinology,W.B Sauders Company, pp. 1021.
21. Heeringa J, Hoogendoorn EH, van der Deure WM, et al. High-normal thyroid function and risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Arch Intern Med. 2008 Nov 10. 168(20):2219-24. .
22. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb. 87(2):489-99.
23. Porterfield JR Jr, Thompson GB, Farley DR, Grant CS, Richards ML. Evidence-based management of toxic multinodular goiter (Plummer’s Disease). World J Surg. 2008 Jul. 32(7):1278-84.
24. [Guideline] De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug. 97(8):2543-65.
25. Stalberg P, Svensson A, Hessman O, et al. Surgical treatment of Graves’ disease: evidence-based approach. World J Surg. 2008 Jul. 32(7):1269-77.
26. Wang J, Qin L. Radioiodine therapy versus antithyroid drugs in Graves’ disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Radiol. 2016 Jun 27.