Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN, CHỈ SỐ ĐIỆN THẦN KINH – CƠ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
BS Phạm Công Trường*, PGS. TS. Hoàng Trung Vinh**
* Bệnh viện Trưng Vương Tp. Hồ Chí Minh, ** Học viện Quân y
SUMMARY
Clinical profile of peripheral neuropathy and electroneuro-masculogical indexs in type 2 diabetes patients.
Objects: Survey the some clinical manifectations of peripheral neurophathy and electroneuro-masculography indexs in type 2 diabetes patients. Subjects and method: 85 subjects included 53 type 2 diabetes patients in study group and 32 healthy persons in control group. Patients was examined some clinical manifectations of peripheral neuropathy. All subjects was recorded electroneuro-masculography in median and posterior tibial nervous. The results showed that: Patients have many clinical manifecstatiols of peripheral neuropathy included sensory, reflexs, motor, nutrition with different proportion which in sensory dysfunction have highest (60,4%). Patients have decreasing amplitude and conduction velocity; lengthen of latency time. Decreased conduction motor in 77,4%; decreased conduction sensory in 88,9%. Conclusion: Type 2 diabetes patients have many abnormality of periphcral neuropathy in clinical and electroneuro-masculogrical.
Keywords: type 2 diabetes mellitus, electroneuro-masculogical indexs, peripheral neuropathy.
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Công Trường
Ngày nhận bài: 13.11.2016
Ngày phản biện khoa học: 26.11.2016
Ngày duyệt bài: 1.12.2016
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong số các biến chứng mạch máu nhỏ của BN ĐTĐ týp 2 thì BTKNB là một trong những biến chứng xuất hiện sớm, gặp với tỷ lệ cao. Biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại biên khá kín đáo, thầm lặng song rất đa dạng, phong phú. Các biểu hiện BTKNB kinh điển, thường gặp là rối loạn cảm giác, yếu cơ, teo cơ, loét do thần kinh. Bên cạnh các triệu chứng lâm sàng thì BTKNB còn được biểu hiện bằng sự biến đổi của các chỉ số xác định được dựa vào phương pháp ghi điện thần kinh – cơ bao gồm biên độ và tốc độ dẫn truyền xung động vận động và cảm giác, thời gian tiềm của các xung động thần kinh. Khảo sát triệu chứng lâm sàng và chỉ số điện thần kinh. Khảo sát triệu chứng lâm sàng và chỉ số điện thần kinh – cơ ở BN ĐTĐ týp 2 để nhận diện các biểu hiện tổn thương TKNB. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: Khảo sát một số triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên và chỉ số điện thần kinh – cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1.1. Đối tượng
85 đối tượng chia thành 2 nhóm: 53 BN ĐTĐ týp 2 thuộc nhóm nghiên cứu và 32 người khỏe mạnh thuộc nhóm chứng.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
+ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ
týp 2.
+ Tuổi > 40, bao gồm 2 giới, thời gian phát hiện bệnh khác nhau.
+ Có thể có hay chưa có biến chứng cơ quan đích đã được xác định.
* Tiêu chuẩn loại trừ.
+ Đang có bệnh kèm theo hoặc biến chứng cấp tính.
+ Có các biến chứng như suy tim, suy thận mức độ nặng, đột quị não cũ.
1.2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang so sánh nhóm bệnh và nhóm chứng.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Tháng 10/2015 – tháng 5/2016 Bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh.
* Nội dung nghiên cứu đối với nhóm chứng.
+ Khai thác tiền sử sức khỏe.
+ Khám lâm sàng các cơ quan
+ Đo điện thần kinh – cơ của dây giữa và chày sau bao gồm thời gian tiềm, biên độ và tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác trên máy NICOLET.
* Nội dung nghiên cứu đối với nhóm
bệnh nhân.
+ Khai thác bệnh sử
+ Khám lâm sàng các cơ quan
+ Khám phát hiện các triệu chứng lâm sàng của TKNB bao gồm biểu hiện cảm giác, vận động, dinh dưỡng, phản xạ gân xương.
+ Xét nghiệm hóa sinh máu.
+ Đo điện thần kinh – cơ tương tự như ở nhóm chứng.
* Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trọng nghiên cứu.
+ Chẩn đoán ĐTĐ theo ADA năm 2014. Chẩn đoán týp ĐTĐ theo IDF – 2005.
+ Chẩn đoán Hội chứng bàn chân không yên theo Walters AS năm 2003.
+ Đánh giá sức cơ và dinh dưỡng theo Kleyweg FP năm 1991.
* Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0
* Đạo đức y học trong nghiên cứu: Nghiên cứu không vi phạm các khía cạnh đạo đức đối với BN.
2. Kết quả
2.1. Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên
Bảng 2.1: Tỉ lệ BN có triệu chứng rối loạn thần kinh ngoại biên (n = 53)
– Bệnh nhân có các biểu hiện tổn thương TKNB gặp với tỉ lệ khác nhau.
– Rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất.
– Rối loạn vận động chiếm tỷ lệ thấp nhất.
Bảng 2.2: Tỉ lệ BN có triệu chứng rối loạn cảm giác (n = 53)
– Bệnh nhân có nhiều biểu hiện rối loạn cảm giác với các tỉ lệ khác nhau.
– Dị cảm tê bì gặp với tỉ lệ cao nhất.
– Giảm cảm giác nông (giảm xúc giác) chiếm tỉ lệ thấp nhất.
Bảng 2.3: Tỉ lệ BN có triệu chứng rối loạn phản xạ (n = 53)
– Bệnh nhân có biểu hiện giảm phản xạ gân gót hoặc gối với các tỉ lệ khác nhau.
– Giảm phản xạ gân gót gặp với tỉ lệ cao hơn so với giảm phản xạ gối.
2.2. Chỉ số điện thần kinh – cơ ở bệnh nhân
Bảng 2.4: So sánh GTTB chỉ số dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa
– Thời gian tiềm của BN cao hơn so với chỉ số tương ứng của NC.
– Biên độ và tốc độ dẫn truyền của BN thấp hơn so với NC.
– GTTB các chỉ số ở cả NC và BN ở bên phải và trái khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 2.5: So sánh GTTB chỉ số dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa
– Biên độ và tốc độ dẫn truyền cảm giác ở BN thấp hơn so với NC.
– Thời gian tiềm ở BN khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với NC.
– GTTB các chỉ số ở cả NC và BN ở bên phải và trái khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 2.6: So sánh GTTB chi số dẫn truyền vận động của dây thần kinh chày
– Thời gian tiềm của BN khác biệt không có ý nghĩa so với NC.
– Biên độ và tốc độ dẫn truyền vận động ở BN thấp hơn so với NC.
– GTTB các chỉ số ở cả NC và BN ở bên phải và trái khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 2.7: So sánh GTTB chỉ số dẫn truyền vận động dây thần kinh chảy
– Thời gian tiềm vận động của BN khác biệt không có ý nghĩa so với NC.
– Biên độ và tốc độ dẫn truyền vận động ở BN thấp hơn so với NC.
– GTTB các chỉ số ở cả NC và BN ở bên phải và trái khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 2.8: Tỉ lệ BN có giảm TĐDT của các dây thần kinh so với GTTB của NC (n=53)
– BN có rối loạn các chỉ số DTVĐ, cảm giác gặp với tỷ lệ khác nhau.
– Biểu hiện rối loạn cảm giác gặp với tỷ lệ cao nhất (88,7%).
– Trong số BN biểu hiện rối loạn vận động gặp với tỷ lệ cao nhất là 83,0%.
3. Bàn luận
3.1. Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên.
Một trong các biểu hiện tổn thương TKNB ở BN ĐTĐ týp 2 là rối loạn cảm giác mà chủ yếu là giảm cảm giác bao gồm cảm giác chủ quan, cảm giác nông và sâu. Tăng cảm ở chân cũng có thể gặp song với tỷ lệ thấp hơn. Khi rối loạn cảm giác, BN thường biểu hiện dị cảm tê bì hoặc cảm giác kiến bò. Trong số BN nghiên cứu nếu tính chung có 77,3% lượt trường hợp có dị cảm, tê bì và/hoặc kiến bò.
Đây là những trường hợp xuất hiện cảm nhận tê bì như kiến bò, kim châm, tăng lên về ban đêm thường hay kèm theo giảm cảm giác. Tiến triển của triệu chứng này thường có xu hướng tăng dần. Những trường hợp chỉ có rối loạn cảm giác nhẹ thường khó nhận biết, rất dễ bị bỏ qua trong thăm khám. Cảm giác bất thường hay còn gọi là dị cảm một triệu chứng xuất hiện sớm, rất hay gặp trong bệnh đa dây TKNB nói chung
[1], [2].
Tùy từng BN mà rối loạn cảm giác biểu hiện khác nhau, có thể ngứa râm ran như kiến bò, như kim châm, cảm giác rát hay lạnh cóng. Khi các rối loạn cảm giác lan lên đến đầu gối thì thường xuất hiện các tổn thương TKNB ở tay. Tổn thương TKNB ở BN ĐTĐ thường đối xứng, bao gồm cả thần kinh cảm giác và vận động trong đó rối loạn cảm giác thường xuất hiện sớm hơn các rối loạn vận động. Tổn thương ngọn chi nhiều hơn gốc chi, chi dưới ưu thế hơn so với chi trên. Đây là những đặc điểm quan trọng giúp cho chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng [5], [8].
Bệnh TKNB do ĐTĐ thường biểu hiện rối loạn cảm giác sớm hơn, nặng hơn so với rối loạn vận động, sẽ không gặp biểu hiện rối loạn vận động tiến triển mà không có rối loạn cảm giác. Đây cũng là một đặc điểm giúp việc xác định các loại tổn thường TKNB ở BN ĐTĐ [4], [1]. Tuy vậy trong số BN nghiên cứu nhận thấy có 57% trường hợp biểu hiển rối loạn vận động. Trong số các biểu hiện tổn thương thần kinh ở BN ĐTĐ có một số trường hợp xuất hiện rối loạn dinh dưỡng. Biểu hiện rối loạn dinh dưỡng có thể gặp bao gồm da khô, rụng tóc và lông, móng tay, chân khô dễ gãy, nứt, đau nhức xương khớp. Tuy vậy đây là những triệu chứng ít đặc hiệu hơn. Teo cơ cũng là biểu hiện liên quan đến rối loạn dinh dưỡng. Teo cơ do tổn thương TKNB thường ở ngọn chi, có thể không giảm hoặc mất phản xạ gân xương nhưng những trường hợp kèm theo rối loạn phản xạ gân xương, rối loạn cảm giác, rung giật nhóm cơ lại hay gặp hơn. Teo cơ song các enzym của cơ lại ở mức bình thường. Các cơ dễ bị teo gồm các nhóm cơ ở bàn chân, cơ gian cốt, ô mô cái, ô mô út bàn tay [6], [4]. Trong số BN nghiên cứu có 20,8% trường hợp biểu hiện liên quan đến rối loạn dinh dưỡng.
Tuy vậy như đã nói ở trên thì đây là những triệu chứng có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau phối hợp, chính vì vậy có thể xảy ra ở cả BN không có BTKNB. Tương tự có 15,1% trường hợp biểu hiện bàn chân không yên. Đây cũng là triệu chứng liên quan đến tổn thương TKNB. Nếu biểu hiện của hội chứng xuất hiện và tồn tại kéo dài khi chưa được điều trị thì cũng được coi là liên quan đến biến chứng BTKNB [9], [5].
3.2. Chỉ số điện thần kinh – cơ
Kết quả nghiên cứu và phân tích cho thấy cả ở nhóm chứng và nhóm bệnh giá trị trung bình các chỉ số giữa bên phải và trái bao gồm thời gian tiềm, biên độ và tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa khác biệt không có ý nghĩa thống kê, tuy vậy ở BN nghiên cứu giá trị trung bình của biên độ và tốc độ dẫn truyền thấp hơn, thời gian tiềm cao hơn có ý nghĩa so với chỉ số tương ứng của nhóm chứng.
Đây là biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại biên của BN ĐTĐ về chức nặng vận động. Tuy vậy cũng dây thần kinh giữa cảm giác chỉ nhận thấy biên độ và tốc độ dẫn truyền ở BN thấp hơn so với nhóm chứng, còn thời gian tiềm cảm giác giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Các chỉ số giữa bên phải và trái trong từng nhóm tương đương nhau. Biến đổi các chỉ số điện thần kinh – cơ của dây trụ ở BN ĐTĐ cũng tương tự như dây thần kinh giữa, theo đó ở BN GTTB biên độ và tốc độ dẫn truyền đều thấp hơn so với chỉ số tương ứng thuộc nhóm chứng, còn thời gian tiềm thì biến đổi ngược lại, cụ thể GTTB của chỉ số này ở BN cao hơn so với nhóm chứng.
Qua đó nhận thấy những chức năng cảm giác và vận động của các dây TKNB ở BN đều biến đổi theo xu hướng giảm thể hiện bằng giảm biên độ hoạt động điện, giảm khả năng dẫn truyền xung động dẫn đến thời gian tiềm kéo dài hơn so với bình thường [3], [7].
Trong số BN nếu khi xác định các chỉ số điện thần kinh cơ dựa vào giá trị tuyệt đối của chỉ số so sánh với giá trị tương ứng thuộc nhóm chứng nhận thấy số trường hợp giảm tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác chiếm tỷ lệ cao ở tất cả các dây thần kinh được khảo sát. Tỉ lệ giảm tốc độ dẫn truyền vận động gặp cao nhất ở thần kinh bắp chân (83,0%), thấp nhất ở dây chày và mác (67,9%). Nếu so sánh giữa các dây thần kinh có biểu hiện giảm tốc độ DTVĐ thì dây thần kinh ở bắp chân có tỷ lệ cao nhất, dây thần kinh mác có tỉ lệ thấp nhất. Tỉ lệ BN có giảm DTCG còn cao hơn so với giảm DTVĐ, trong đó giảm DTCG ở dây thần kinh giữa là cao nhất (81,1% và 88,7% tại chân trái và phải). Tỉ lệ giảm dẫn truyền cảm giác tại dây thần kinh trụ thấp hơn, tương ứng 56,6% và 73,6% ở chân trái và phải.
Qua đó thấy rằng vận tốc dẫn truyền xung động vận động và cảm giác ở BN ĐTĐ týp 2 giảm cả về giá trị so với chỉ số tương ứng ở nhóm chứng cũng như tỉ lệ BN có giảm giá trị tuyệt đối cùa các chỉ số.
II. KẾT LUẬN
+ Bệnh nhân có nhiều triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương TKNB bao gồm biểu hiện rối loạn cảm giác, phản xạ, vận động, dinh dưỡng với các tỷ lệ khác nhau.
+ Rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất, rối loạn vận động chiếm tỷ lệ thấp nhất.
+ Tại hầu hết các dây thần kinh được xác định chỉ số điện thần kinh – cơ nhận thấy: biên độ DTVĐ và cảm giác, tốc độ DTVĐ ở BN giảm; thời gian tiềm kéo dài so với chỉ số tương ứng thuộc nhóm chứng.
+ Tỷ lệ BN có giảm DTCG cao hơn so với giảm DTVĐ, tương ứng 88,7%
và 83,0%.
+ Biến đổi các chỉ số điện thần kinh – cơ giữa 2 bên phải và trái của chi thể tương đương nhau.
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát một số triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên (TKNB) và chỉ số điện thần kinh – cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 (BN ĐTĐ týp 2). Đối tượng và phương pháp: 85 đối tượng bao gồm 53 BN ĐTĐ týp 2 thuộc nhóm nghiên cứu và 32 người khỏe mạnh thuộc nhóm chứng. Bệnh nhân được khai thác một số triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNB. Cả 2 nhóm được ghi điện thần kinh – cơ tại dây giữa và dây chày sau. Kết quả: Bệnh nhân có nhiều triệu chứng lâm sàng của tổn thương TKNB bao gồm rối loạn cảm giác, phản xạ, vận động, dinh dưỡng với tỷ lệ khác nhau trong đó rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất (60,4%). Bệnh nhân có biểu hiện giảm biên độ và tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian tiềm thần kinh. Giảm dẫn truyền vận động: 77,4%, giảm dẫn truyền cảm giác: 88,7%. Kết luận: Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nhiều biểu hiện tổn thương TKNB cả trên lâm sàng và điện thần kinh – cơ.
Từ khóa: Đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại biên, chỉ số điện thần kinh – cơ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Lê Quang Cường (1998), “Nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại biên ở người Việt Nam trưởng thành đái tháo đường thông qua kỹ thuật ghi điện cơ đồ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh”, Luận án tiến sĩ, Trường Đại học y
Hà Nội. - Nguyễn Văn Chương (2009), Bệnh đa dây thần kinh, Điều trị nội khoa tập 1, Học viện quân y, tr. 306-312.
- Nguyễn Thị Thu Hải (2016), Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, điện thần kinh – cơ ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y.
- Nguyễn Ngọc Sơn, Nguyễn Hải Thủy (2007), “Bệnh thần kinh xạ gốc đối xứng ở bệnh nhân đái tháo đường đánh giá theo Khuyến cáo của Trung tâm đái tháo đường Quốc tế”, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết – chuyển hóa lần thứ 3, Nhà xuất bản y học, tr. 352 – 363.
- Nguyễn Hải Thủy (2009), Bệnh lý thần kinh đái tháo đường phân loại-chẩn đoán-điều trị -dự phòng, Hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam, Khuyến cáo về bệnh đái tháo đường, Nhà xuất bản y học, tr. 73-74.
- Bouton A. J. M, Arezzo J. C., Malik R. A. et al (2004), “Diabetic somatic neuropathies”, Diabetes care, 27(6), pp. 1458 – 165.
- Killian J. M., Foreman P. J. (2001), “Clinical utility of dorsal sural nerve conduction studies”, Muscle Nerve, 24(6), pp. 817-820.
- Kleyweg F. P., Schmitz P. I. M. (1991), “Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barr syndrome”, Muscle nerve, 14(11), pp. 1103-1109.
- Walters AS, leBrocq C, Dhar A et al (2003), “International restless legs syndrome study group rating scale for severity of restless legs syndrome”, Sleep Med, 4(2), pp. 129-130.
