Thực hành cần thiết

Đái tháo đường thai kỳ (GDM) được định nghĩa là tình trạng không dung nạp glucose ở mức độ khác nhau với sự khởi phát hoặc nhận biết đầu tiên trong thời kỳ mang thai. Một nghiên cứu của Stuebe và cộng sự cho thấy tình trạng này có liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa dai dẳng ở phụ nữ sau sinh 3 năm, tách biệt với các yếu tố nguy cơ lâm sàng khác.

Trẻ sơ sinh của những bà mẹ mắc bệnh đái tháo đường từ trước có nguy cơ bị chấn thương nặng khi sinh gấp đôi, gấp ba lần khả năng sinh mổ và gấp bốn lần tỷ lệ nhập viện chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh (NICU).

Đái tháo đường thai kỳ chiếm 90% các trường hợp đái tháo đường trong thai kỳ, trong khi đái tháo đường típ 2 đã có từ trước chiếm 8% các trường hợp đó.

Tầm soát bệnh đái tháo đường khi mang thai

Đái tháo đường thai kỳ

Hệ thống sàng lọc 2 bước sau đây cho bệnh đái tháo đường thai kỳ hiện đang được khuyến nghị ở Hoa Kỳ:

50 g, thử thách glucose trong 1 giờ (GCT)

100 g, 3 giờ kiểm tra dung nạp đường uống (OGTT) – Đối với bệnh nhân có kết quả GCT bất thường

Ngoài ra, đối với phụ nữ có nguy cơ cao hoặc ở các khu vực có tỷ lệ kháng insulin từ 5% trở lên (ví dụ: vùng tây nam và đông nam Hoa Kỳ), có thể sử dụng phương pháp tiếp cận 1 bước bằng cách tiến hành trực tiếp 100 g, OGTT 3 giờ.

Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF) khuyến cáo nên tầm soát bệnh đái tháo đường thai kỳ sau 24 tuần của thai kỳ. Khuyến cáo áp dụng cho những phụ nữ không có triệu chứng và trước đó không được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2. Khuyến nghị không nêu rõ liệu phương pháp sàng lọc 1 bước hay 2 bước sẽ thích hợp hơn.

Bệnh đái tháo đường típ 1

Căn bệnh này thường được chẩn đoán trong một đợt tăng đường huyết, nhiễm ceton và mất nước

Nó được chẩn đoán phổ biến nhất ở trẻ nhỏ hoặc thanh thiếu niên; bệnh hiếm khi được chẩn đoán khi mang thai

Bệnh nhân được chẩn đoán trong thời kỳ mang thai thường có biểu hiện bất ngờ hôn mê – Mang thai sớm có thể gây ra sự bất ổn trong chế độ ăn uống và kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường chưa được phát hiện.

Bệnh đái tháo đường típ 2

Theo “Tiêu chuẩn chăm sóc y tế cho bệnh đái tháo đường – 2010” của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, sự hiện diện của bất kỳ tiêu chí nào sau đây hỗ trợ chẩn đoán bệnh đái tháo đường:

• Hemoglobin A1C (HbA1C) = 6,5%
• Glucose huyết tương lúc đói => 126 mg / dL (7,0 mmol / L)
• Mức đường huyết trong 2 giờ = 200 mg / dL (11,1 mmol / L) trong 75 g OGTT
• Mức đường huyết ngẫu nhiên = 200 mg / dL (11,1 mmol / l) ở bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hoặc khủng hoảng tăng đường huyết

Trong trường hợp không có tăng đường huyết rõ ràng, chẩn đoán dựa trên bất kỳ tiêu chuẩn nào trong 3 tiêu chí đầu tiên nên được xác nhận bằng cách thử lại vào một ngày khác.

Tiền đái tháo đường

Phụ nữ bị tiền đái tháo đường được xác định trước khi mang thai nên được coi là có nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường thai kỳ rất cao trong thai kỳ. Do đó, họ nên được tầm soát bệnh đái tháo đường sớm (ba tháng đầu).

Kiểm tra hậu chẩn đoán

Sau khi chẩn đoán được bệnh đái tháo đường ở phụ nữ mang thai, việc tiếp tục xét nghiệm để kiểm soát đường huyết và các biến chứng đái tháo đường được chỉ định trong thời gian còn lại của thai kỳ.

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm 3 tháng đầu thai kỳ

• HbA1C
• Nitơ urê máu (BUN)
• Huyết thanh creatinine
• Hormone kích thích tuyến giáp
• Mức thyroxine tự do
• Tỷ lệ protein-creatinine trong nước tiểu tại chỗ
• Mức đường huyết mao mạch

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm 3 tháng giữa thai kỳ

Nghiên cứu protein-creatinine trong nước tiểu tại chỗ ở những phụ nữ có giá trị tăng cao trong ba tháng đầu thai kỳ

Lặp lại HbA1C

Mức đường huyết mao mạch

Siêu âm

Tam cá nguyệt đầu tiên – Đánh giá siêu âm để xác định tuổi mang thai và khả năng sống sót

Tam cá nguyệt thứ hai – Siêu âm giải phẫu chi tiết ở tuần thứ 18-20 và siêu âm tim thai nếu giá trị glycohemoglobin của mẹ tăng cao trong tam cá nguyệt đầu tiên

Tam cá nguyệt thứ ba – Siêu âm tăng trưởng để đánh giá kích thước thai nhi mỗi 4-6 tuần từ 26-36 tuần ở phụ nữ bị bệnh đái tháo đường từ trước; thực hiện siêu âm tăng trưởng kích thước thai nhi ít nhất một lần vào tuần 36-37 đối với phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ

Điện tim

Nếu bệnh đái tháo đường ở mẹ đã lâu hoặc có liên quan đến bệnh vi mạch đã biết, hãy lấy điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim ban đầu của mẹ.

 Sự quản lý

Chế độ ăn

Mục tiêu của liệu pháp ăn kiêng là tránh các bữa ăn lớn đơn lẻ và thực phẩm có tỷ lệ lớn carbohydrate đơn giản. Chế độ ăn uống nên bao gồm các loại thực phẩm có carbohydrate phức hợp và cellulose, chẳng hạn như bánh mì ngũ cốc nguyên hạt và các loại đậu.

Insulin

Mục tiêu của liệu pháp insulin trong thời kỳ mang thai là đạt được lượng đường tương tự như ở phụ nữ mang thai không mắc bệnh đái tháo đường. Trong bệnh đái tháo đường thai kỳ, can thiệp sớm bằng insulin hoặc thuốc uống là chìa khóa để đạt được kết quả tốt khi liệu pháp ăn kiêng không giúp kiểm soát đường huyết đầy đủ.

Glyburide và metformin

Hiệu quả và tính an toàn của insulin đã khiến nó trở thành tiêu chuẩn để điều trị bệnh đái tháo đường trong thai kỳ. Tuy nhiên, liệu pháp điều trị bệnh đái tháo đường với các thuốc uống glyburide và metformin đã trở nên phổ biến. Các thử nghiệm đã cho thấy 2 loại thuốc này có hiệu quả, và không có bằng chứng về tác hại cho thai nhi, mặc dù khả năng gây tác dụng phụ lâu dài vẫn còn là một mối lo ngại.

Quản lý sản khoa trước khi sinh

Các xét nghiệm sinh lý thai nhi khác nhau có thể đảm bảo rằng thai nhi được cung cấp đủ oxy, bao gồm kiểm tra nhịp tim thai, đánh giá chuyển động của thai nhi, chấm điểm sinh lý học siêu âm và nghiên cứu siêu âm Doppler dây rốn của thai nhi.

Quản lý trẻ sơ sinh

Các khuyến cáo hiện tại cho trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị đái tháo đường – vấn đề chuyển hóa quan trọng nhất đối với người đó là hạ đường huyết – bao gồm việc kiểm tra đường huyết thường xuyên và cho trẻ bú sớm (lý tưởng là từ vú mẹ) khi có thể, truyền glucose vào tĩnh mạch nếu các biện pháp uống không đủ.

Đái tháo đường thai kỳ

Điều hòa glucose bất thường của mẹ xảy ra ở 3-10% các trường hợp mang thai và đái tháo đường thai kỳ (GDM), được định nghĩa là không dung nạp glucose ở mức độ thay đổi khi khởi phát hoặc ghi nhận lần đầu trong thai kỳ, chiếm 90% các trường hợp đái tháo đường (DM) trong thai kỳ. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng – 21 triệu người (7% dân số) mắc một số dạng bệnh đái tháo đường được chẩn đoán ; 6 triệu người khác có thể không được chẩn đoán [ 10 ]- đặc biệt là loại 2 ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở Hoa Kỳ, đã dẫn đến số lượng phụ nữ mang thai mắc bệnh đái tháo đường từ trước ngày càng tăng. Hiện nay, đái tháo đường týp 2 chiếm 8% các trường hợp đái tháo đường trong thai kỳ, và đái tháo đường từ trước hiện nay ảnh hưởng đến 1% tổng số thai kỳ

Một nghiên cứu của Stuebe và cộng sự cho thấy đái tháo đường thai kỳ và rối loạn dung nạp glucose trong thai kỳ có liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa dai dẳng sau sinh 3 năm, tách biệt với các yếu tố nguy cơ lâm sàng khác. [ 3 ] Một nghiên cứu của O’Reilly và cộng sự kết luận rằng việc sử dụng insulin trong thai kỳ, dân tộc không thuộc châu Âu, tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường týp 2 và chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng cao là những yếu tố liên quan đến rối loạn đường huyết dai dẳng ở những phụ nữ có bị đái tháo đường thai kỳ. Nghiên cứu cũng kết luận rằng việc nuôi con bằng sữa mẹ có thể mang lại hiệu quả trao đổi chất có lợi ở phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ và nên được khuyến khích.

Một nghiên cứu của Benhalima và cộng sự chỉ ra rằng trong thời kỳ đầu sau sinh, tình trạng không dung nạp glucose thường xuất hiện ở những phụ nữ được chẩn đoán (theo tiêu chí của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2013) mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ. Trong số 135 phụ nữ trong nghiên cứu được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ đã trải qua OGTT, 42,2% bị tiền đái tháo đường, bao gồm 24,4% bị rối loạn dung nạp glucose, 11,9% bị rối loạn glucose lúc đói và 5,9% trong đó cả dung nạp glucose và glucose lúc đói. bị suy giảm. Hơn nữa, chức năng tế bào beta ở phụ nữ không dung nạp glucose sau sinh thấp hơn ở phụ nữ có OGTT sau sinh bình thường, mặc dù độ nhạy insulin giữa hai nhóm là tương tự nhau

Một nghiên cứu của Wallace và cộng sự cho thấy sau 40 tuổi, đường huyết lúc đói trung bình ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ cao hơn 27 mg / dL so với phụ nữ không có thai. Các nhà điều tra cũng quan sát sự không đồng nhất về chủng tộc trong kết quả của họ, ghi nhận lượng đường trung bình lúc đói tăng cao không cân đối ở phụ nữ da đen có tiền sử đái tháo đường thai kỳ sau 40 tuổi.

Một nghiên cứu của Franzago và cộng sự cho thấy trong một nhóm thuần tập phụ nữ trong ba tháng cuối của thai kỳ rằng nồng độ của túi ngoại bào có nguồn gốc từ tế bào mỡ (aEVs) ở phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ thấp hơn so với nhóm chứng. Báo cáo cũng chỉ ra rằng nồng độ aEV có tương quan đáng kể với tổng lượng cholesterol ở phụ nữ 3 tháng cuối bị đái tháo đường thai kỳ.

Các can thiệp y tế khi mang thai có thể làm tăng khả năng mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ. Một nghiên cứu được báo cáo vào năm 2007 đã chứng minh tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ tăng lên ở những phụ nữ được điều trị dự phòng 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate để ngăn ngừa sinh non tái phát (từ 4,9% ở nhóm chứng lên 12,9% ở bệnh nhân được điều trị).

Đái tháo đường thai kỳ ở dân số thiểu số

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ liên quan nhiều đến chủng tộc và nền văn hóa của bệnh nhân. Tỷ lệ hiện mắc ở phụ nữ da đen, gốc Tây Ban Nha, người Mỹ bản địa và châu Á cao hơn ở phụ nữ da trắng. Ví dụ, thông thường, chỉ 1,5-2% phụ nữ da trắng phát triển bệnh đái tháo đường thai kỳ, trong khi người Mỹ bản địa từ Tây Nam Hoa Kỳ có thể có tỷ lệ cao tới 15%. Ở dân số gốc Tây Ban Nha, da đen và châu Á, tỷ lệ mắc bệnh là 5-8%.

Trong những quần thể có nguy cơ cao này, nguy cơ tái phát với những lần mang thai trong tương lai đã được báo cáo là cao tới 68%. Ngoài ra, khoảng một phần ba sẽ phát triển thành bệnh đái tháo đường trong vòng 5 năm sau sinh, với các dân tộc có nguy cơ cao hơn có nguy cơ gần 50%.

Chủng tộc cũng ảnh hưởng đến nhiều biến chứng của bệnh đái tháo đường trong thai kỳ. Ví dụ, phụ nữ da đen đã được chứng minh là có tỷ lệ mắc bệnh macrosomia thấp hơn, mặc dù mức độ kiểm soát đường huyết tương tự. Ngược lại, phụ nữ gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc bệnh macrosomia và thương tật khi sinh cao hơn phụ nữ thuộc các sắc tộc khác, ngay cả khi được quản lý tích cực.

Trẻ sơ sinh có mẹ bị tăng đường huyết

Trẻ sơ sinh của những bà mẹ mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ bị chấn thương nặng khi sinh tăng gấp đôi, gấp ba lần khả năng sinh mổ và gấp bốn lần tỷ lệ nhập viện chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh (NICU). Các nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ mắc các bệnh này tỷ lệ thuận với mức độ tăng đường huyết của mẹ.

Trong bệnh đái tháo đường thai kỳ, sự hấp thụ glucose ở ruột của OGTT giảm rõ rệt. Do đó, tăng đường huyết của thai kỳ không phải do hấp thu glucose quá nhanh hoặc tăng.

Tỷ lệ mắc bệnh quá mức của thai nhi và trẻ sơ sinh do đái tháo đường trong thai kỳ nên được coi là có thể ngăn ngừa được bằng chẩn đoán sớm và các liệu pháp điều trị hiệu quả. Các hướng dẫn đã được thiết lập để sàng lọc phụ nữ mang thai (xem phần Tầm soát bệnh đái tháo đường khi mang thai) và để điều trị phù hợp với nhu cầu riêng của thai kỳ.

Giáo dục bà mẹ về bệnh đái tháo đường thai kỳ

Giáo dục là nền tảng của việc quản lý chuyển hóa hiệu quả ở bệnh nhân đái tháo đường trong thai kỳ. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) cung cấp các chương trình giáo dục cụ thể cho từng loại đái tháo đường gặp phải trong thai kỳ (týp 1, týp 2, thai kỳ), được tổ chức cụ thể theo từng giai đoạn của thai kỳ. Thông tin này có thể được truyền đến bệnh nhân bởi nhân viên văn phòng và y tá lao động / đỡ đẻ. Tuy nhiên, các y tá và chuyên gia dinh dưỡng được đào tạo và được chứng nhận đặc biệt (tức là các nhà giáo dục về bệnh đái tháo đường được chứng nhận) là hiệu quả nhất trong vấn đề này.

Sự trao đổi chất của bà mẹ-thai nhi trong thai kỳ bình thường

Ở phụ nữ mang thai, mỗi bữa ăn tạo ra một chuỗi hoạt động phức tạp của nội tiết tố, bao gồm tăng lượng đường trong máu và bài tiết thứ cấp insulin tuyến tụy, glucagon, somatomedin và catecholamine tuyến thượng thận. Những điều chỉnh này đảm bảo cung cấp lượng glucose dồi dào nhưng không quá mức cho mẹ và thai nhi.

So với đối tượng không mang thai, phụ nữ mang thai có xu hướng bị hạ đường huyết (đường huyết trung bình = 65-75 mg / dL) giữa các bữa ăn và trong khi ngủ. Điều này xảy ra do thai nhi tiếp tục hút glucose qua nhau thai từ máu mẹ, ngay cả trong thời gian nhịn ăn. Hạ đường huyết giữa các bữa ăn ngày càng trở nên rõ rệt khi thai kỳ tiến triển và nhu cầu glucose của thai nhi tăng lên.

Mức độ hormone steroid và peptide nhau thai (ví dụ, estrogen, progesterone và somatomammotropin màng đệm) tăng tuyến tính trong suốt tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Bởi vì những hormone này tạo ra sự đề kháng insulin ở mô ngày càng tăng khi mức độ của chúng tăng lên, nhu cầu tăng tiết insulin khi cho ăn sẽ tăng dần trong thời kỳ mang thai. Vào tam cá nguyệt thứ ba, mức insulin trung bình trong 24 giờ cao hơn 50% so với trạng thái không mang thai.

Sự trao đổi chất của bà mẹ-thai nhi trong bệnh đái tháo đường

Nếu phản ứng insulin ở tuyến tụy của người mẹ không đầy đủ, thì mẹ và thai nhi sẽ bị tăng đường huyết. Điều này thường biểu hiện như các đợt tăng đường huyết sau ăn tái diễn. Những giai đoạn sau ăn này là nguồn đáng kể nhất của sự phát triển nhanh chóng mà thai nhi thể hiện.

Tăng nồng độ glucose của mẹ và thai nhi kèm theo tình trạng tăng insulin theo từng đợt của thai nhi. Tăng insulin máu của thai nhi thúc đẩy quá trình lưu trữ chất dinh dưỡng dư thừa, dẫn đến bệnh macrosomia. Sự tiêu hao năng lượng liên quan đến việc chuyển đổi glucose dư thừa thành chất béo gây ra sự suy giảm nồng độ oxy của thai nhi.

Những đợt thiếu oxy bào thai này đi kèm với sự gia tăng catecholamine tuyến thượng thận, do đó, gây tăng huyết áp, tái tạo và phì đại tim, kích thích erythropoietin, tăng sản hồng cầu và tăng hematocrit. Đa hồng cầu (hematocrit> 65%) xảy ra ở 5-10% trẻ sơ sinh của bà mẹ bị đái tháo đường. Phát hiện này dường như liên quan đến mức độ kiểm soát đường huyết và có liên quan đến sự giảm căng thẳng oxy của thai nhi. Giá trị hematocrit cao ở trẻ sơ sinh dẫn đến tắc nghẽn mạch máu, tuần hoàn kém và tăng bilirubin sau sinh.

Trong thời kỳ mang thai khỏe mạnh, mức đường huyết lúc đói trung bình giảm dần đến một giá trị thấp đáng kể là 74 ± 2,7 (độ lệch chuẩn [SD]) mg / dL. Tuy nhiên, giá trị đường huyết cao nhất sau ăn hiếm khi vượt quá 120 mg / dL. Việc sao chép tỉ mỉ thành phần đường huyết bình thường trong thai kỳ đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ macrosomia. Cụ thể, khi lượng đường sau ăn trong 2 giờ được duy trì dưới 120 mg / dL, khoảng 20% ​​thai nhi chứng tỏ mắc bệnh macrosomia. Nếu mức sau ăn lên đến 160 mg / dL, tỷ lệ mắc bệnh macrosomia tăng lên 35%.

Nguồn : Diabetes Mellitus and Pregnancy

Bài viết được biên tập và dịch thuật bởi CLB Nội tiết trẻ trên DEMACVN.COM – vui lòng không reup khi chưa được sự cho phép!

Người dịch: Kimluan

Hiệu đính: Bảo Ngân