Đánh giá kết quả nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NẠO VÉT HẠCH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Phan Hoàng Hiệp, Trần Ngọc Lương

Bệnh viện Nội tiết Trung ương

ABSTRACT

Evaluated result of Neck dissection by endoscopy in thyroid cancer

 Introduction: Neck dissection by endoscopy in thyroid carcinoma is difficult technique relative to protection of recurrent nerve and parathyroid. Aims of research are evaluated technique and result of central (group VI) and lateral compartment (group II, III, IV, V) dissection by endoscopy in thyroid cancer. Material and methods: 115 thyroid cancer patients were performed total thyroidectomy and neck dissection by endoscopy with axillary approach from March, 2012 to April, 2018 and RAI treatment postoperation. Results: 115 thyroid cancer patients: 55 patients were done total endoscopic thyroidectomy (without lymph node on ultrasound). Total thyroidectomy and Ipsilateral central neck dissection on 23 cases (20%),  ipsilateral neck dissection group II, III, IV was done on 12 patients (10.4%), 25 cases were performed total thyroidectomy and bilateral neck dissection in group II, III,  IV, VI (21,7%). Pathology results were PTC, 60 cases with metastasis lymph node… Complication postoperation: Papillary lymph node metastasis rate is the highest, accounting for 59.1%. The papillary-follicular for 33.3%. Follicular accounts for 25%. RAI treatment: mean dose: 135,6±25,2mCi. 70 cases (60,8%) were performed 1 time, 37 cases (32,2%) had 2 times và 6 cases had 3 times (5,2%). Conclusion: indication for neck dissection is relative to ultrasound and FNA. Endoscopy technique can remove all thyroid tissues, neck dissection in indication. Results are safe, low complication, low RAI treatment.

Chịu trách nhiệm chính:

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi để điều trị ung thư tuyến giáp mới được thực hiện ở một số trung tâm trên thế giới. Chỉ định của phẫu thuật là các ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm, kích thước nhân ung thư nhỏ hơn 4cm, trong bao giáp (T1,T2 và N0, N1 và M0). Khó khăn nhất trong phẫu thuật nội soi này là chỉ định nạo vét hạch khi nào và kỹ thuật nạo vét hạch. Hiện nay trên thế giới các tác giả chỉ lấy những hạch ở khoang trung tâm khi phát hiện thấy trước mổ. Các tác giả Nhật Bản, Hàn Quốc… ưu tiên cho việc cắt toàn bộ tuyến giáp, còn nạo vét hạch tùy thuộc vào kinh nghiệm mỗi phẫu thuật viên… Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, chúng tôi xác định hạch trước mổ bằng siêu âm, CT và chọc tế bào hạch dưới hướng dẫn của siêu âm. Dùng kỹ thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch theo nhóm. Mục đích của nghiên cứu nhằm: Đánh giá chỉ định và kỹ thuật của phương pháp nội soi để nạo vét hạch cổ trong ung thư tuyến giáp.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng:

115 bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư tuyến giáp, được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 4 năm 2018, tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả theo dõi dọc không đối chứng.

2.3. Kết quả:

– Tuổi: nhỏ nhất 15, lớn nhất 45 tuổi, trung bình 32,7±6,8 tuổi.

– TG mắc bệnh; sớm nhất 1 tháng, lâu nhất 42 tháng, trung bình 18,1±14,9 tháng.

Bảng 1. Khám lâm sàng thấy hạch

Nhận xét: Khám lâm sàng phát hiện thấy 37 bệnh nhân có hạch cổ (61,7%), 23 bênh nhân không phát hiện thấy trên lâm sàng (38,3%)

 Bảng 2. Hạch cổ nghi ngờ di căn trên siêu âm

Nhận xét: Trên siêu âm phát hiện được các hạch mà lâm sàng không sờ thấy, căn cứ vào các tiêu chuẩn trên siêu âm thì thấy có 40 BN (chiếm 70%) có hạch nghi ngờ, 18 BN (chiếm 30%) không nghi ngờ.

 Bảng 3. Đặc điểm hạch cổ trên CT có tiêm thuốc

Nhận xét: Trên CT cổ có tiêm thuốc cản quang, hạch ngấm thuốc có 44 BN (chiếm 73,3%), Không ngấm thuốc 16 BN (chiếm 26,7%). 

Bảng 4. Kết quả chọc tế bào hạch bằng kim nhỏ

Nhận xét: Chọc tế bào hạch bằng kim nhỏ phát hiện 47 BN (chiếm 78,3%). Âm tính giả 11 BN (chiếm 18,3%), Không xác định tổn thương 2 BN (chiếm 3,4%).

 Bảng 5. Kết quả áp tế bào hạch trong mổ

Nhận xét: Áp tế bào hạch trong mổ phát hiện 48 BN (chiếm 80,0%). Âm tính giả 9 BN (chiếm 15,0%), nghi ngờ 3 BN (chiếm 5,0%).

Bảng 6. Kết quả giải phẫu bệnh của hạch

Nh­ận xét: Trong số 115 BN ung thư tuyến giáp có 60 BN (52,18%) có di căn hạch cổ đã được nạo vét hạch và kết quả giải phẫu bệnh là dương tính.

Bảng 7. Vị trí hạch cổ di căn tại các khoang

Nhận xét: 60 bệnh nhân UTTG có di căn hạch cổ, trong đó có 37 BN (61,7%) hạch ở khoang trung tâm, có 23 BN (chiếm 38,3%) hạch ở cùng bên với khối u; không có trường hợp nào di căn hạch đối bên.

Bảng 8.Vị trí hạch di căn và tỷ lệ di căn theo nhóm

Nhận xét: Trong số nhóm hạch có di căn, hạch di căn tại nhóm VI là cao nhất chiếm 35,8%. Nhóm III, nhóm IV và nhóm V là tương đương nhau lần lượt chiếm tỷ lệ là 18,4%;  17,4% và 20,4%. Nhóm I có 1,5%.

Bảng 9. Tỷ lệ di căn hạch của mỗi thể ung thư

 

Nhận xét:

Thể nhú tỷ lệ di căn hạch là cao nhất chiếm 59,1%. Thể nhú-nang chiếm 33,3%. Thể nang chiếm 25%.

Khi so sánh di căn hạch giữa thể nhú và các thể còn lại thấy có sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0,05.

3. BÀN LUẬN

3.1. Chỉ định nạo vét hạch cổ: Hạch di căn trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có thể điều trị bằng Iod phóng xạ. Kỹ thuật nạo vét hạch vùng cổ là một kỹ thuật khó ngay cả trong phẫu thuật mở, vì tuyến giáp liên quan trực tiếp đến bó cảnh, khí quản và thực quản. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược và tuyến cận giáp là dễ mắc phải. Chính lý do nên trên các phẫu thuật viên không đưa ra chỉ định nạo vét hạch một cách hệ thống, mà phụ thuộc kinh nghiệm và quan điểm của mỗi phẫu thuật viên. Hiện tại có hai trường phái:

Nhóm tác giả không đồng ý nạo vét hạch cho rằng: di căn hạch vùng cổ không làm tăng tỷ lệ tử vong và các biến chứng, chưa thấy mối quan hệ giữa di căn hạch vùng cổ với thời gian sống thêm ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật. Mặt khác, hạch vùng cổ không được xếp vào các thông số đánh giá yếu tố tiên lượng trong phân loại nguy cơ (gồm tuổi, kích thước u, mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ tuyến giáp, mức độ cắt tuyến giáp triệt để, di căn xa).

Nhóm tác giả đồng ý nạo vét hạch trong ung thư tuyến giáp đề nghị nên nạo vét hạch cổ nhóm VI (hạch trung tâm)  một cách hệ thống vì tỷ lệ di căn hạch cao (45%), làm giảm tỷ lệ tái phát và tăng hiệu quả điều trị. Matthew L.W (2007) cho rằng: nạo vét hạch trung tâm (nhóm VI) kết hợp cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ tăng nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược so với cắt tuyến giáp đơn thuần nhưng giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân UTTG thể nhú. Theo Martin J.S. (2004), tác giả mổ mở với UTTG thể nhú nên nạo vét hạch khoang trung tâm (nhóm VI), có thể lấy hạch khoang bên khi khám thấy hạch di căn dọc theo máng cảnh, nạo vét hạch sẽ hạn chế tái phát. Theo Miccoli (2015), đối tượng lựa chọn của ông là giai đoạn N0 và N1 do vậy việc nạo vét hạch chỉ đối với giai đoạn N1 chiếm 10% và các hạch chủ yếu nằm ở khoang trung tâm (Nhóm VI), tỷ lệ di căn trong số những bệnh nhân được nạo vét hạch là 35% [7].

Trong nghiên cứu này, đối tượng lựa chọn của chúng tôi là những bệnh nhân ở giai đoạn 1 tương ứng với phân loại TNM  là  T1,T2 và N0, N1 và M0. Chúng tôi dựa trên khám lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh để chẩn đoánhạch, xác định vị trí, kích thước hạch và các đặc điểm của hạch ung thư. Trong số 60 bệnh nhân kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng là hạch di căn, trong số này thấy hạch khi khám lâm sàng 25 BN (41,7%). Phát hiện thấy hạch cổ nghi ngờ trên siêu âm là 42 BN (70%), có hạch nghi ngờ trên CT scan có tiêm thuốc cản quang là 44 BN (73,3%). Ngoài những hạch nghi ngờ trên các xét nghiệm cận lâm sàng, các hạch trên siêu âm có kích thước > 10 mm chúng tôi chọc tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm. 60 TH có hạch di căn thì chọc tế bào xác định được 47 TH (78,3%), 11 TH tế bào chọc hạch là âm tính, 2 TH không xác định tổn thương.

Trong nghiên cứu này chúng tôi nạo vét hạch chọn lọc, khi mổ chúng tôi lấy hạch và áp tế bào trong mổ, tất cả 60 BN này chúng tôi đều nạo vét hạch theo khoang khi có hạch thuộc bất kể 1 nhóm nào trong khoang đó là hạch di căn (khoang trung tâm: nhóm hạch VI, khoang bên có nhóm hạch I, II,III,IV và V). Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi với ống kính 30 độ cho phép quan sát được ở vị trí sâu của góc dưới hàm (nhóm I, II), ở mặt sau của cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh trong (nhóm III và nhóm IV) nên việc nạo vét hạch thực hiện thuận lợi. Tuy nhiên trong nghiên cứu này các hạch đều có kích thước nhỏ hơn 2 cm, các hạch chưa phá vỡ vỏ và chưa có thâm nhiễm ra các tổ chức xung quanh. Chúng tôi nhận thấy rằng nếu hạch có kích thước to > 2 cm hoặc các hạch đã phá vỡ vỏ và xâm lấn sang các tổ chức xung quanh thì việc nạo vét hạch bằng nội soi là rất khó, hoặc có thể không lấy được, đây cũng là nhược điểm của phẫu thuật nội soi.

3.2. Kỹ thuật nạo vét hạch

Phẫu thuật nội soi với đường vào từ nách, sử dụng ống kính soi 0 độ khi cắt thùy tuyến giáp, sau đó thay ống kính soi 30 độ để có góc nhìn rộng về phía dưới các hạch cạnh khí quản, trên xương đòn và sau cơ ức đòn chũm. Chúng tôi sử dụng dao siêu âm (harmonic scalpel) thì việc nạo vét hạch trở nên an toàn và hiệu quả vì độ nóng của dao nhỏ hơn rất nhiều dao điện, dao có 2 bản cực: bản hoạt động và bản không hoạt động, khi đốt hay cắt thì luôn đặt bản không hoạt động về phía dây thì việc đốt hay cắt sẽ an toàn cho dây thần kinh.

* Nạo vét hạch khoang trung tâm

Khoang trung tâm (nhóm hạch VI) được giới hạn 2 bên là hai cơ ức đòn chũm, phía sau là mặt trước của khí quản. Trước khi nạo vét hạch khoang này, phẫu thuật viên phải xác định rõ có tuyến cận giáp tại đây hay không, tách bộc lộ được toàn bộ dây thần kinh thanh quản dọc theo đường đi (bên trái nằm ở trước thực quản và bờ bên khí quản, bên phải nằm ở giữa hai khe của khí quản và thực quản. Dùng dao siêu âm lấy toàn bộ tổ chức mỡ và các hạch kèm theo.Trước tiên phải tách dây thần kinh quặt ngược theo hướng đường đi của nó từ trên xuống dưới. Sau đó lấy bỏ toàn bộ các nhóm hạch trên khí quản và cạnh bên khí quản. Hoặc vừa lấy bỏ hạch vừa tách dây thần kinh ra để đảm bảo an toàn cho dây. Có thể cắt hoặc không cắt thêm tuyến ức nếu trong quá trình tách xuống phía dưới thấy nó.

* Nạo vét hạch khoang bên

Trong mổ mở việc phẫu tích cơ ức đòn chũm ra khỏi các cơ ức giáp, ức móng và cơ giáp móng theo bình diện giải phẫu, từ trong ra ngoài và góc nhìn của phẫu thuật viên là từ trên xuống dưới. Toàn bộ máng cảnh được bộc lộ khi dùng vam kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài, lúc này hệ thống hạch cổ được bộc lộ với 3 chuỗi hạch chính: hạch cảnh (II-III- IV), hạch cổ ngang, hạch nhóm  gai.

Trong phẫu thuật nội soi: sau khi tách bờ ngoài của cơ ức đòn chũm vào khoang bên, vừa phải xác định bụng dưới của cơ vai móng và tĩnh mạch cảnh trong. Bụng dưới của cơ vai móng nằm ngay mặt trên của tĩnh mạch cảnh trong theo hướng từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong. Tĩnh mạch cảnh trong nằm ở phía ngoài của động mạch cảnh. Động mạch cảnh là giới hạn trong của khoang bên. Trên bề mặt của tĩnh mạch cảnh trong có một số hạch thuộc khoang bên. Lúc này toàn bộ khoang bên được bộc lộ và góc nhìn là từ ngoài vào và từ nền cổ nhìn lên.

Với sự phóng đại và góc nhìn rộng của ống kính soi 30⁰ chúng ta dễ dàng bóc tách để lấy toàn bộ nhóm hạch II, III, IV. Khối hạch giới hạn phía trên tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thân. Giới hạn phía dưới tương ứng với hội lưu TM Pirogoff. Ở bên trái cần phải lưu ý tới ống ngực.

Việc nạo vét hạch được tiến hành bằng cách lấy bỏ hạch và cả tổ chức mỡ, lấy lần lượt các nhóm hạch từ dưới nền cổ tới các nhóm hạch ở dưới hàm. Lấy bỏ các tổ chức mỡ và hạch ở các nhóm trên phía dưới hàm dưới bằng nội soi chúng tôi thấy dễ hơn mổ mở vì ống kính soi có thể đi vào sâu, xa hơn, phẫu trường nhìn cũng rộng hơn.

3.3. Kết quả nạo vét hạch

Hạch di căn vùng cổ là một triệu chứng hay gặp của ung thư tuyến giáp. Theo NCCN 1.2016, Thời điểm chẩn đoán ung thư tuyến giáp bằng chọc tế bào tại nhân hoặc tại hạch cổ di căn, đã có 5% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú, 10% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nang hoặc tế bào Hurthle xâm lấn tổ chức vùng cổ hoặc có di căn xa. Ung thư tuyến giáp thể nhú có tỷ lệ di căn hạch cổ là 12-81%, tỷ lệ này phụ thuộc vào phương tiện chẩn đoán và mức độ xâm lấn của nhân. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ở trẻ em, 35-83% bệnh nhân có di căn hạch cổ thường là triệu chứng lâm sàng đầu tiên [2],[68]. Nghiên cứu của Trần TrọngKiểm (2008), di căn hạch cảnh là 75,3% (nhóm II là 32%; nhóm III là 33,6%; nhóm IV là 19,7%), hạch cùng bên là 50%, hạch đối bên là 19,5% và di căn hạch cả 2 bên là 30,3% [23].Kim B.S và Cs (2014), nghiên cứu phát hiện hạch cổ 1 bên trên lâm sàng là 51%, hạch 2 bên là 11,4%; hạch thượng đòn là 17,8%; hạch cảnh cao là 22,4% [75]. Young Jun Chai (2016) nghiên cứu 127 bệnh nhân UTTG thể nhú, thấy 34% bệnh nhân di căn hạch cảnh cùng bên, 41% di căn hạch cảnh 2 bên, 61% di căn nhóm hạch trung tâm. Se jun Choi (2008) nghiên cứu UTTG thể nhú, tỷ lệ di căn hạch cổ trung tâm là 37,5%.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 60 BN di căn hạch vùng cổ chiếm tỷ lệ 52,2% (bảng 3.21). Vị trí di căn chủ yếu gặp ở hạch thuộc khoang trung tâm chiếm ưu thế với tỷ lệ 61,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Allanic H Slemen C (87%) nhưng cũng tương đương với các tác giả khác, chứng tỏ hạch di căn gặp ở khoang trung tâm là cao nhất, điều này lưu ý các phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật ung thư tuyến giáp cần ưu tiên nạo vét hạch khoang trung tâm. Di căn hạch khoang cùng bên với u là 30%, hạch đối bên với u là 0% (bảng 3.22). Khi lấy hạch ở mỗi bệnh nhân chúng tôi phân theo nhóm để làm giải phẫu bệnh sau mổ. Kết quả cho thấy tỷ lệ di căn của các hạch nhóm VI là cao nhất chiếm tỷ lệ là 35,8%.   Nhóm III, nhóm IV và nhóm V là tương đương nhau lần lượt chiếm tỷ lệ là 18,4%;  17,4% và 20,4%. Di căn thấp nhất ở nhóm I là 1,5% (bảng 3.23). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các báo cáo của các tác giả trong và ngoài nước.

Sự liên quan giữa di căn hạch với mô bệnh học: Theo Shah D.H, Samuel A.M di căn hạch ở ung thư thể nhú chiếm 42%, ở ung thư thể nang chiếm 17,2% [64]. Theo Fraker di căn hạch cổ trong ung thư thể nhú trong cùng thời gian chẩn đoán chiếm 33 – 36% [45]. Nghiên cứu của Trần Văn Thiệp thì tỷ lệ di căn hạch ở ung thư thể nhú là 78,3% [22] Nghiên cứu của Vũ Trung Chính cho thấy di căn hạch ở ung thư thể nhú chiếm 62,9% [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư thể nhú di căn hạch chiếm 59,1%, tỷ lệ di căn hạch đối với thể nang là 25%, di căn hạch thể nhú-nang là 33,3%. Có sự khác biệt về tình trạng di căn hạch giữa các thể mô bệnh học với p < 0,05. So với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ di căn hạch trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, điều này có thể lý giải do đối tượng lựa chọn của chúng tôi là ở giai đoạn sớm.

Sau mổ điều trị hỗ trợ sau mổ bằng Iod-131 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 theo một quy trình thống nhất giữa 2 bệnh viện. Trong 115 bệnh nhân đến điều trị Iod-131. Liều xạ trung bình là 135,6±25,2mCi. Có 70 bệnh nhân (60,9%) chỉ cần điều trị 1 lần, 37 bệnh nhân (32,1%) điều trị 2 lần và 6 bệnh nhân (5,2%) cần thiết phải điều trị lần thứ 3. Theo nghiên cứu của Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trong số 510 bệnh nhân được điều trị iot phóng xạ sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp thì chỉ có 33,3% số bệnh nhân điều trị 1 đợt thì khỏi và số bệnh nhân phải điều trị trên 4 lần là 13,1%. Như vậy so với phẫu thuật mở trong ung thư tuyến giáp, phẫu thuật nội soi cũng có thể lấy sạch được tổ chức tuyến giáp, hạch di căn và số lần cần thiết dùng iot phóng xạ để xóa sạch mô giáp sót cũng rất ít.

4. KẾT LUẬN

Chỉ định nạo hạch dựa vào lâm sàng, siêu âm và chọc tế bào (siêu âm là công cụ hiệu quả để chẩn đoán hạch, chọc tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm là tiêu chuẩn vàng). Kỹ thuật nội soi có thể lấy hết được tổ chức tuyến giáp, nạo vét được hạch theo chỉ định. Số lần phải điều trị, lượng iot phóng xạ phải dùng ít và những biến chứng liên quan đến phẫu thuật với tỷ lệ rất thấp.

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi nạo vét hạch trong ung thư tuyến giáp là một kỹ thuật khó, liên quan trực tiếp đến việc bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt ngược và tuyến cận giáp. Nghiên cứu được thực hiện để đánh giá kỹ thuật và hiệu quả của phương pháp nội soi khi cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch khoang trung tâm (nhóm VI) và khoang bên (nhóm II, III, IV, V). Đối tượng và phương pháp: 115 bệnh nhân ung thư tuyến giáp được mổ từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 4 năm 2018 bằng phẫu thuật nội soi đường ngực-nách 2 bên, tạo khoang bằng bơm khí CO2. Kỹ thuật mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch theo khoang (khoang trung tâm và khoang bên). Điều trị hỗ trợ sau mổ bằng Iod-131. Kết quả: Trong nghiên cứu với 115 bệnh nhân ung thư tuyến giáp: 55 trường hợp (47,8%) cắt toàn bộ tuyến giáp không nạo vét hạch, đây là những trường hợp không có hạch khi thăm khám lâm sàng và cận lâm làng. Việc nạo vét hạch các khoang được thực hiện lần lượt sau khi cắt thùy mỗi bên. Cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch khoang trung tâm 23 TH (20%), 12 trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp nạo vét hạch 2 khoang (10,4%), cắt toàn bộ nạo vét hạch cả 3 khoang có 25 trường hợp (21,7%). Kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng đều là ung thư biệt hóa với 60 trường hợp đã di căn ra hạch. Thể nhú tỷ lệ di căn hạch là cao nhất chiếm 59,1%. Thể nhú-nang chiếm 33,3%. Thể nang chiếm 25%. Điều trị sau mổ bằng Iod 131, liều xạ trung bình là 135,6±25,2mCi. 70 bệnh nhân (60,8%) chỉ cần điều trị 1 lần, 37 (32,2%) bệnh nhân điều trị 2 lần và 6(5,2%) bệnh nhân cần thiết phải điều trị lần thứ 3. Kết luận: Chỉ định nạo hạch dựa vào lâm sàng, siêu âm và tế bào học (Siêu âm là công cụ hiệu quả để chẩn đoán hạch, chọc tế bào là tiêu chuẩn vàng). Kỹ thuật nội soi có thể lấy hết được tổ chức tuyến giáp, nạo vét được hạch theo chỉ định. Kết quả phẫu thuật an toàn, ít biến chứng, số lần điều trị Iod-131 sau mổ ít.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Thi Minh Bảo và cs (2007), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa sau phẫu thuật bằng I-131 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Báo cáo tổng kết đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ quốc phòng.
2. Bellatone Rocco, CelestinoPio Lombardi et al (2014), Central neck lymph node removal during minimally invasive Video – Assisted thyroidectomy for thyroid carcinoma: A feasible and safe procedure, Journal of Laparoendoscopic& Advanced Surgical Techniques, Volume 12 Issue 3: 181- 185
3. Matthew L.W (2012), Perioperative clinical outcomes after robotic thyroidectomy for thyroid carcinoma: a multicenter study, SurggEndosc, Volume 25(3): 906-12.
4. Miccoli “TNM classification of thyroid carcinoma.”. World J Surg 31(5): 879–87. 
5. Martin J.S... National Cancer Institute. Retrieved 9 June2014.