Hội chứng tiết ADH không phù hợp

HỘI CHỨNG TIẾT ADH KHÔNG PHÙ HỢP

(SYNDROME OF INAPPRPRIATE ANTI – DIURETIC HORMONE)

GS.TS Trần Hữu Dàng

Trường Đại Học Y Dược Huế

Summary

Syndrome inappropriate ADH (SIADH) is a condition caused by too much hormone ADH secretion increases water reabsorption in the renal tubules, leading to fluid retention in the organs with decreased plasma sodium. SIADH is diagnosed when blood volume is normal but incseased ADH. Lower plasma sodium in the context of reducing the permeability of blood, urinary sodium waste is not reduced (> 20 mEq / L), urinary osmolality higher does not correspond to a low plasma sodium and low blood osmolality. Mental status changes from mild to severe depending on the degree of lowering of plasma sodium. Treatment is mainly limited water supply with mild and moderate status, with severe status it need hypertonic fluids and to add a diuretic drug.

Chịu trách nhiệm chính: Trần Hữu Dàng

Ngày nhận bài: 8.6.2016

Ngày phản biện khoa học: 23.6.2016

Ngày duyệt bài: 1.7.2016

1. ĐẠI CƯƠNG

Hormone chống bài niệu: antidiuretic hormone (ADH) còn được gọi là arginine vasopressin (AVP) được tiết ra từ thùy sau tuyến yên tác dụng lên các thụ thể V₂ ở ống thận tạo ra sự tái hấp thu nước. Có hai yếu tố kích thích tiết ADH trong trạng thái sinh lý đó là thể tích máu giảm và/hoặc độ thẩm thấu máu gia tăng.

Hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH) là tình trạng bệnh lý xảy ra do sự tiết quá nhiều hormone ADH làm tăng tái hấp thu nước tại ống thận, dẫn đến tình  trạng ứ nước tại các cơ quan với Natri huyết tương giảm. Một cách tổng quát bệnh được chẩn đoán khi thể tích máu bình thường nhưng ADH tăng.

Về lịch sử hội chứng này được Schwartz và Bartter mô tả từ năm 1957.

Tiêu chuẩn chẩn đoán một cách cổ điển bao gồm:

(1) Hạ Natri huyết tương thấp hơn độ thẩm thấu máu bình thường trong bối cảnh không mất nước hoặc giảm thể tích.

(2) Thận mất khả năng hòa loãng nước tiểu trong lúc độ thẩm thấu huyết tương đang giảm (độ thẩm thấu nước tiểu thường  > 300 mOsm/kg).

(3) Cơ thể vẫn tiếp tục thải Natri (thường > 20mEq/L) mặc dầu Natri huyết tương hạ.

(4) Không có những nguyên nhân khác gây hạ Natri huyết tương như suy giáp, suy tuyến thượng thận, suy tim sung huyết, xơ gan, hoặc bệnh thận.

2. NGUYÊN NHÂN

Nhiều tình trạng bệnh lý cũng như một số thuốc có thể dẫn đến hội chứng tiết ADH không phù hợp như:

• Tăng tiết ADH có nguồn gốc từ vùng dưới đồi, có thể do viêm, u, mạch máu, chuyển hóa tại chỗ hoặc phẫu thuật. Tất cả những tiến trình tiên phát hoặc thứ phát trong nội sọ đề có thể gây hội chứng tiết ADH không phù hợp.
• Tăng tiết ADH hoặc một chất gây hoạt hóa ADH từ mô ung thư như ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư tụy, ung thư tuyến ức, bệnh Hodgkin. Một số bệnh về phổi như lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…
• Một số loại thuốc có thể gây hội chứng tiết ADH không phù hợp nhất là các thuốc chống trầm cảm, thuốc chống rối loạn tâm thần, thuốc chống co giật, sulfonylureas, thuốc ức chế men chuyển, thuốc gây mê…
• Người cao tuổi có nguy cơ cao bị hội chứng tiết ADH không phù hợp do các tác động sinh lý của tuổi tác góp phần trong cơ chế sinh bệnh ví dụ như gia tăng sự đáp ứng của ADH đối với kích thích thẩm thấu, chức năng thận bị suy giảm và giảm sản xuất renin – angiotensin –

Những nguyên nhân cụ thể gây hội chứng tiết ADH không phù hợp như sau:

– Tổn thương hệ thần kinh trung ương

Chấn thương sọ não, đột quỵ, xuất huyết dưới màng nhện, não úng thuỷ, u não, viêm não, hội chứng Guillain – Barré, viêm màng não, rối loạn tâm thần cấp, porphyria từng
đợt cấp.

– Tổn thương phổi

Lao phổi, viêm phổi do vi trùng, áp xe phổi, aspergillosis, xẹp phổi, u phổi, thở áp lực dương.

– Các bệnh ác tính

Ung thư phổi, ung thư tụy, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tế bào thận, ung thư đại tràng, ung thư tuyến ức, ung thư xương, lymphoma ác tính, leukemia, Hodgkin.

• Thuốc làm tăng tiết ADH

Thuốc chống trầm cảm: các tricyclic, thuốc ức chế monoamine oxidase, Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), thuốc chống ung thư: cyclophosphamide, vincristine, Carbamazepine, Methylenedioxymethylamphetamine (MDMA; Ecstasy), Clofibrate, Neuroleptic: thiothixene, thioridazine, fluphenazine, haloperidol, trifluoperazine.Ức chế men chuyển, thuốc gây mê.

• Thuốc tăng cường tác dụng của ADH

Carbamazepine, Chlorpropamide, Tolbutamide, Cyclophosphamide, Kháng viêm không steroid, Somatostatin và các chất tương đồng, Amiodarone.

–   Các nguyên nhân khác

Hậu phẫu, đau, stress, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, hạ Kali máu, một số trạng sinh lý như thai nghén, tuổi già.

3. LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tiết ADH không phù hợp tùy thuộc vào mức độ hạ Natri huyết tương và tình trạng ngộ độc nước:

• Những trường hợp nhẹ (Natri huyết tương ≥ 120 mEq/L), bệnh nhân thường không có triệu chứng gì.
• Khi Natri máu khoảng 105 – 120 mEq/L, bệnh nhân bắt đầu có những
  triệu chứng như: lo lắng, buồn nôn, nôn, thay đổi tính cách, giảm phản xạ gân xương và
  yếu cơ.
• Khi Natri huyết tương giảm nhiều (≤ 105 mEq/L), hôn mê, nói sảng, liệt dây thần kinh sọ não, hạ thân nhiệt, rối loạn nhịp thở (Cheyne – Stoke).

Bởi vì hội chứng tiết ADH không phù hợp có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân khác nhau, bệnh nhân có thể có những triệu chứng của bệnh bên dưới (ví dụ ung thư phổi).

Phù và những triệu chứng khác của tăng thể tích máu cũng có thể gặp ngay cả khi Natri huyết tương giảm nặng và có tình trạng ngộ độc nước.

3.2. Cận lâm sàng

–  Hạ Natri huyết tương là triệu chứng kinh điển của hội chứng tiết ADH không phù hợp, các biểu hiện khác gồm:

– Độ thẩm thấu máu giảm
(< 280 mOsm/kg).

– Thận vẫn thải nhiều Natri (> 20mEq/L).

– Độ thẩm thấu nước tiểu tăng thường
> 150mOsm/kg, không tương xứng với tình trạng hạ Natri huyết tương và độ thẩm thấu huyết tương thấp.

Ngoài ra một số triệu chứng cận lâm sàng khác có thể gặp như:

– Ure máu thấp < 10 mg/dL.

– Urate máu thấp < 4 mg/dL.

Không phải đơn thuần do sự hòa loãng mà còn do tăng độ thanh thải các chất này trong sự đáp ứng với tình trạng tăng thể tích.

4. CHẨN ĐOÁN

       Hội chứng tiết ADH không phù hợp được chẩn đoán khi có các biểu hiện sau:

(1) Hạ Natri huyết tương.

(2) Độ thẩm thấu máu giảm
(< 280 mOsm/kg) kèm độ thẩm thấu nước tiểu tăng một cách không tương xứng
(> 150mOsm/kg).

(3) Hiện tại không bị bệnh tim, gan, thận.

(4) Chức năng tuyến giáp và tuyến thượng thận bình thường.

(5) Natri niệu > 20 mEq/L.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Biện pháp chung

– Với những bệnh nhân không còn tỉnh táo hoặc đã hôn mê: Đặt nội khí quản đảm bảo đường thở tốt, cho thở máy với hỗ trợ Oxy theo nhu cầu.

– Đặt catheter TM đủ lớn.

– xét nghiệm máu theo yêu cầu: Natri và các chất điện giải khác, creatinine, ure, độ thẩm thấu, cortisol, FT⁴, TSH.

– Xét nghiệm nước tiểu: Độ thẩm thấu, điện giải niệu, tỷ trọng.

– Theo dõi cân nặng, bilan nước chặt chẽ (lượng nước vào từ TM, từ đường uống và lượng nước ra từ nước tiểu, phân.

– Xét nghiệm điện giải đồ máu, điện giải đồ niệu mỗi 4 – 6 giờ trong suốt giai đoạn cấp sau đó theo dõi một đến hai lần mỗi ngày cho đến khi tình trạng chung của BN ổn định.

– Đánh giá chức năng thận, gan, tim.

– Hỏi bệnh sử kỷ về các thuốc bệnh nhân đã dùng, tích cực tìm nguyên nhân gây hội chứng tiết ADH không phù hợp như các dấu hiệu gợi ý ung thư, các bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, hoặc các bệnh lý về phổi…

5.2. Điều trị đặc hiệu

Hạn chế cung cấp nước là điều trị căn bản nhằm điều chỉnh hạ Natri huyết tương.

• Hội chứng tiết ADH không phù hợp mức độ nhẹ (Natri huyết tương ≥ 120 mEq/L): Hạn chế nước cung cấp 800 – 1000 mL/24 giờ.
• Hội chứng tiết ADH không phù hợp mức độ trung bình (Natri huyết tương trong khoảng 105 – 120 mEq/L): Hạn chế cung cấp 500 mL/24 giờ.
• Hội chứng tiết ADH không phù hợp mức độ nặng (Natri huyết tương < 105 mEq/L hoặc ở bất kỳ mức nào nếu bệnh nhân có biến chứng về thần kinh như hôn mê): Đây là tình trạng cấp cứu, cần điều trị theo các bước như sau:
  • Truyền dung dịch muối ưu trương 3% với tốc độ 1 – 2 mL/kg/giờ cho 3 – 4 giờ đầu.
  • Cho furosemide TM liều 1mg/kg nhằm chống lại sự dư thừa thể tích.
  • Định lượng Natri và Kali mỗi 1 – 2 giờ điều chỉnh dịch theo yêu cầu.
  • Điều chỉnh Natri ở mức 125 mEq/L cho đến lúc những dấu hiệu về thần kinh đã được giải quyết, sau đó áp dụng liều dịch truyền như các mức đã mô tả trên.

Điều chỉnh mức Natri truyền vào khoảng 0,5 – 2 mEq/L/giờ, không nên vượt quá 12mEq/L trong 24 giờ đầu. Truyền Natri nhanh quá nguy cơ gây thương tổn bao myeline của thần kinh trung ương với biểu hiện liệt tứ chi, liệt hành tủy. Khi biến chứng thương tổn bao myeline của thần kinh trung ương đã xảy ra sẽ không có cách
điều trị.

TÓM TẮT

Hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH) là tình trạng bệnh lý do sự tiết quá nhiều hormone ADH làm tăng tái hấp thu nước tại ống thận, dẫn đến tình  trạng ứ nước tại các cơ quan với Natri huyết tương giảm. Bệnh được chẩn đoán khi thể tích máu bình thường nhưng ADH tăng. Hạ Natri huyết tương trong bối cảnh độ thẩm thấu máu giảm, Natri niệu vẫn không giảm thải (>20 mEq/L), độ thẩm thấu niệu vẫn cao không tương ứng với Natri huyết tương thấp và độ thẩm thấu máu thấp. Tình trạng tinh thần thay đổi từ nhẹ đến nặng tùy theo mức độ hạ Natri huyết tương. Điều trị chủ yếu là hạn chế cung cấp nước với các thể nhẹ và trung bình, với thể nặng cần truyền dịch ưu trương kèm lợi tiểu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ramming, Scott; Shackford, Steven R.; Zhuang, Jing; Schmoker, Joseph D. (1994). “The relationship of fluid balance and sodium administration to cerebral edema formation and intracranial pressure in a porcine model of brain injury”. The Journal of Trauma 37 (5): 705–13.
2. Ellison, David H.; Berl, Tomas (2007). “The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis”. New England Journal of Medicine 356(20): 2064–72.
3. Chu, J. Y. S.; Lee, L. T. O.; Lai, C. H.; Vaudry, H.; Chan, Y. S.; Yung, W. H.; Chow, B. K. C.(2009). “Secretin as a neurohypophysial factor regulating body water homeostasis”. Proceedings of the National Academy of Sciences 106(37): 15961–6.
4. Onitilo, A. A.; Kio, E.; Doi, S. A. R. (2007). “Tumor-Related Hyponatremia”. Clinical Medicine & Research 5(4): 228–37.
5. Adrogué, Horacio J.; Madias, Nicolaos E. (2000). “Hyponatremia”. New England Journal of Medicine 342(21): 1581–9.
6. Kim, W. Ray; Biggins, Scott W.; Kremers, Walter K.; Wiesner, Russell H.; Kamath, Patrick S.; Benson, Joanne T.; Edwards, Erick; Therneau, Terry M. (2008). “Hyponatremia and Mortality among Patients on the Liver-Transplant Waiting List”. New England Journal of Medicine 359 (10): 1018–26.
7. Petzold A (2015). “Disorders of plasma sodium”.N Engl J Med 372 (13): 1267.
8. Rivkees, Scott A (2008). “Differentiating appropriate antidiuretic hormone secretion, inappropriate antidiuretic hormone secretion and cerebral salt wasting: the common, uncommon, and misnamed”. Current Opinion in Pediatrics 20(4): 448–52.
9. Schürer, Ludwig; Wolf, Stefan; Lumenta, Christianto B. (2010). “Water and Electrolyte Regulation”. In Lumenta, Christianto B.; Di Rocco, Concezio; Haase, Jens; et al. Neurosurgery. European Manual of Medicine. pp. 611–5.
10. Zietse, R.; van der Lubbe, N.; Hoorn, E. J. (2009). “Current and future treatment options in SIADH”. Clinical Kidney Journal 2(Suppl_3): iii12–iii19.
11. Bartter, Frederic C.; Schwartz, William B. (1967). “The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone”. The American Journal of Medicine 42(5): 790–806.
12. Verbalis, Joseph G.; Goldsmith, Stephen R.; Greenberg, Arthur; Schrier, Robert W.; Sterns, Richard H. (2007). “Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations”.The American Journal of Medicine120(11 Suppl 1): S1–21.
13. Rajasekaran S, Vanderpump M, Baldeweg S, et al. UK guidelines for the management of pituitary apoplexy. Clinical Endocrinol. 2011;74:9-20.
14. Randeva HS, Schoebel J, Byrne J, Esiri M, Adams CB, Wass JA. Classical pituitary apoplexy: clinical features, management and outcome. Clinical Endocrinol. 1999; 51:181-188.
15. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical prac­tice guideline on diagnosis and treatment of hyponatrae­mia. Eur J Endocrinol. 2014; 170:G1-G47.
16. Ultmann MC, Hoffman GE, Nelson PB, Robinson AG. Transient hyponatremia after damage to the neurohypophy­seal tracts. Neuroendocrinol. 1992;56:803-811.
17. Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, et al. Pituitary incidentaloma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96:894-904.
18. Gruber A, Clayton J, Kumar S, Robertson I, Howlett TA, Mansell P. Pituitary apoplexy: retrospective review of 30 patients–is surgical intervention always necessary? Br J Neurosurg. 2006;20:379-385.
19. Wu W, Thuomas KA. Pituitary microadenoma. MR appearance and correlation with CT. Acta Radiol. 1995; 36:529-535.
20. Oo MM, Krishna AY, Bonavita GJ, Rutecki GW. Heparin therapy for myocardial infarction: an unusual trig­ger for pituitary apoplexy. Am J Med Sci. 1997; 314:351-353.
21. Chen SJ, Wen YK, Yang Y, Chang CC. Pituitary apoplexy: an overlooked cause of hyponatremia in the elderly. Acta Nephrologica. 2005; 19:135-138.
22. Chen CC, Wang K, Jap TS, Teng MH, Won GS. Pituitary apoplexy diagnosed by magnetic resonance imaging: a case report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1995; 55:180-184.
23. Yamashiro S, Fuwa I, Seto H, Ushio Y. Initial and postop­erative hyponatremia associated with pituitary adenoma: a case report. Acta Neurochir. 1997; 139:987-990; discussion 90-91.