Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam
KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CẢNH BẰNG SIÊU ÂM MẠCH MÁU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
TS.BS.Châu Mỹ Chi*
*Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang
ABSTRACT
Assessment of Intima Media Thickness of carotid artery by Ultrasound in type 2 diabetic patients
Background: Cardiovascular disease (CVD) is the primary cause of morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes and have approximately – two to four times higher CVD rate than adult without diabetes. Many studies have show that carotid intima-media thickness (IMT)is associated with CVD, it remains inconclusive whether assessment of carotid IMT is useful as a screening test for asymptomatic but severe CVD in diabetic patients. Ultrasound is used in the evaluation because it is accessible and low cost. Objective: – To determine prevalence of increased carotid IMT and atherosclerotic plaque in patients with type 2 diabetes mellitus. – To evaluate the association of carotid IMT and atheroslerotic plaque with some characteristics of type 2 diabetes mellitus.Methods: We perform cross-sectional study on 81 patients with type 2 diabetes mellitus at TienGiangCenterGeneralHospital.Results: Mean IMT of patients with type 2 diabetes mellitus was 1,20±0,35mm. Prevalence of increased carotid IMT and atherosclerotic plaque in patients type 2 diabetes were 83,95% and 66,67%. IMT associated with age and with duration of diabetes.Conclusion:. These results indicate that:Prevalence of increased carotid IMT and atherosclerotic plaque were high in patients with type 2 diabetes mellitus, and increased parallel with age and duration of diabetes.
Chịu trách nhiệm chính: Châu Mỹ Chi
Ngày nhận bài: 4.11.2016
Ngày phản biện khoa học: 17.11.2016
Ngày duyệt bài: 1.12.2016
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) nhất là đái tháo đường týp 2 ngày càng gia tăng trên thế giới. Một trong những biến chứng nặng nề của bệnh ĐTĐ là biến chứng mạch máu. Trong đó, biến chứng mạch máu lớn như mạch máu não, mạch vành và mạch máu ngoại biên là nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ. Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ đột quị cao gấp 1,5-4 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ và có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành gấp 2 đến 4 lần bệnh nhân không ĐTĐ, biến chứng mạch máu ngoại biên là nguyên nhân cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường.
Biến chứng mạch máu lớn thực chất nó là một thể của xơ vữa động mạch. Biến chứng của bệnh xơ vữa động mạch thường xảy ra đột ngột nhưng chúng đã hiện diện trong thời gian dài và không có triệu chứng.
Hiện tại có nhiều phương tiện để thăm dò động mạch cảnh như siêu âm, chụp mạch máu cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ mạch máu, chụp động mạch có cản quang qua thông luồng. Trong đó siêu âm là phương pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, dễ di chuyển, ít tốn kém, độ an toàn cao và ngày càng được cải thiện sẽ góp phần phát hiện sớm hiệntượng xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ, góp phần cảnh báo sớm biến cố tim mạch và sẽ giúp người thầy thuốc chọn lựa chế độ điều trị thích hợp cũng như có kế hoạch phòng ngừa tái phát sau này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
II. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân ĐTĐ týp 2điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.
-Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Đái tháo đường típ 1.
+ Có bệnh lý nặng không thể tiến hành thực hiện thăm dò.
Phương pháp nghiên cứu:Mô tả cắt ngang.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá:
– Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2010.
– Béo phì vùng bụng: theo tiêu chuẩn IDF 2005 đối với người Châu Á.
– Tăng huyết áp: theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2008.
– Rối loạn lipid máu theo ATP-III.
– Siêu âm động mạch cảnh:
+ Lớp nội trung mạc dày khi ≥ 0,9 mm theo Hiệp Hội Tăng Huyết áp / Hội Tim Mạch Châu Âu 2003.
+ Mảng xơ vữa được định nghĩa là khi bề dày IMT > 50% so với bề dày của đoạn thành mạch kế cận, khu trú, nhô vào lòng mạch hoặc khi IMT ≥ 1,5mm theo Hội Tăng Huyết áp/Hội Tim Mạch Châu Âu 2003.
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý
số liệu.
Kiểm định sự khác biệt thống kê bằng phép kiểm test-student (t-test) với biến số định lượng; test Chi-square với biến số định tính. Phân tích hồi qui để xác định mối liên quan giữa các yếu tố. Sử dụng test hai đuôi và chấp nhận có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05.
III. KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 81bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có đo IMT, chúng tôi có các kết quả sau:
- Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng1:Một số đặc điểm về lâm sàng.
Bảng 2: Một số đặc điểm về cận lâm sàng.
- Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
Bảng 3. Đặc điểm về bề dày động mạch cảnh (IMT)
IMT trung bình 1,20±0,35mm. Không có sự khác biệt về IMT ở nam và nữ, với p>0,05.
Bảng 4. Tỉ lệ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
Tỉ lệ bệnh nhân có IMT ≥0,9mm chiếm 83,95%. Trong đó số bệnh nhân có IMT≥1,5mm chiếm 26,47%, (nam 27,3%) và nữ (26,09%).
Bảng 5. Tỉ lệ mảng bám động mạch cảnh ở nhóm ĐTĐ
Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có mảng xơ vữa bám ở động mạch cảnh chiếm 66,67%.
- Sự liên quan giữa IMT với các yếu tố
Bảng 6. Liên quan giữa IMT với tuổi
Bảng 7. Liên quan giữa IMT với các yếu tố lâm sàng khác
Bảng 8. Liên quan giữa IMT với các yếu tố cận lâm sàng
4. BÀN LUẬN
Qua đo IMT động mạch cảnh ở 81 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi có các bàn luận sau:
4.1. Ðặc ðiểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình 64,22±10,52. Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự các nghiên cứu khác về đái tháo đường như của tác giả Trần Ngọc Hoàng và Nguyễn Thị Bích Đào tuổi trung bình 62,2±11,0; của tác giả Yifei Mo có tuổi trung bình là 63±10 năm.
4.1.2. Giới tính
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân nữ đái tháo đường chiếm ưu thế hơn nam (70,4% nữ so với 29,6 % nam). Theo đánh giá của tác giả Juliana C. N. Chan và cộng sự trong phân tích gộp ghi nhận ĐTĐ ở Mỹ trong giai đoạn2005-2006 tỉ lệ ĐTĐ của nữ là51,07%, ở Trung quốc năm 2000-2001 là 51,4%, ở Hà Nội năm 1990 là 53,5%; ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2001 là 74,7%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự của tác giả Phạm Thị Cà và cộng sự với tỉ lệ nữ mắc bệnh ĐTĐ là 69% khi nghiên cứu 87 bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường
Thời gian phát hiện bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,76±4,04 năm. Đa số có thời gian phát hiện bệnh tương đối dài trên 5 năm chiếm 67,90%, trong đó từ 5 đến dưới 10 năm chiếm 63%. Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phát hiện bệnh trung bình tương tự của tác giả Trần Ngọc Hoàng và cộng sự là 5,8±5,7. Điều này cho thấy thời gian mắc bệnh lâu dài góp phần làm tăng diễn tiến các biến chứng của bệnh, tăng nguyên nhân nằm viện của người bệnh.
4.1.4. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Tỉ lệ thừa cân và béo phì nhóm bệnh nhân đái tháo đường chiếm 55,6%. Béo phì chiếm 32,1%. Tỉ lệ béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều với các nghiên cứu trước đây là 16% và của tác giả Mai Thế Trạch là trên 10% khi đánh giá tình hình đặc điểm bệnh ĐTĐ trong vòng 30 năm qua. Tuy nhiên tỉ lệ này gần tương đương với các kết quả gần đây của các tác giả trong nước như của Nguyễn Thị Nhạn 25%, Huỳnh Tá
Đông 32,1% .
4.1.5. Vòng bụng
Béo phì dạng nam có tỉ lệ gia tăng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và là yếu tố nguy cơ cho XVĐM và bệnh lý tim mạch liên quan đến các YTNC khác như THA, RLLP máu hay yếu tố đông máu và viêm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi vòng bụng là 87,95±9,48cm. Giá trị trung bình về vòng bụng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Ngọc Thư và cộng sự (86,61±7,20cm).
4.1.6. Tăng huyết áp động mạch
Trong ĐTĐ týp 2, THA thường là biểu hiện của hội chứng chuyển hóa kháng insulin. Theo nghiên cứu của UKPDS (1998) cho thấy có trên 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị THA tần suất tăng theo tuổi, béo phì và microalbumin niệu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi THA chiếm tỉ lệ cao 74,1% (60/81), nam chiếm tỉ lệ 62,5% (15/24) và giới nữ chiếm tỉ lệ 78,9% (45/57). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định của tác giả Norman. Theo Norman M Kaplan, tỉ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ trên 70% .
4.1.7. Glucose máu và HbA1C
Giá trị đường huyết trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,36±4,14 mmol/l. Giá trị HbA1C trung bình là 8,92±2,42%.
Theo ADA 2014, HbA1C đạt mục tiêu khi HbA1C<7% thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn chưa đạt được mục tiêu điều trị như khuyến cáo.
4.1.8. CRP
Kết quả giá trị CRP từ nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 4,58 ± 4,93 mg/l, CRP > 3mg/l chiếm tỉ lệ 41,33%. Không có sự khác biệt về CRP ở nam và nữ.
Viêm liên quan đến bệnh tim mạch đã được ghi nhận, đặc biệt dữ liệu gần đây cho thấy CRP có thể tiên đoán sự phát triển tiếp theo sau của ĐTĐ týp 2 như nghiên cứu CHS (the Cardiovascular Health Study) và IRAS (the Insulin Resistance Artherosclerosis Study).
4.1.9. Fibrinogen huyết tương
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nồng độ fibrinogen trung bình là 341,62±135,58mg/dl. Fibrinogen là một protein có chức năng làm đông máu của huyết tương. Bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng nồng độ fibrinogen huyết tương hậu quả là làm tăng đông và tăng độ quánh của máu là điều kiện thuận lợi cho sự hình thành và phát triển huyết khối. Tăng nồng độ fibrinogen được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của các bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ.
Nghiên cứu của tác giả Đào Thị Dừa cho thấy nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (535±111mg/dl) cao hơn hẳn so với chứng, với p <0,05.
4.1.10. Bilan lipid máu
Đặc điểm của rối loạn lipid trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường gặp là tăng triglycerid, giảm HDL-C, tăng LDL-C nhỏ đậm đặc. Trong nghiên cứu chúng tôi kết quả ghi nhận có 88,9% có tăng triglycerid, nồng độ triglycerid trung bình là 4,08± 3,66mmol/l; giảm HDL-C chiếm 63%; tăng cholesterol toàn phần chiếm 61,7%, nồng độ trung bình 5,96 ± 2,07 mmol/l; tăng LDL–C chiếm tỉ lệ 42%, nồng độ trung bình 3,35±1,25mmol/l.
Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Thảo ghi nhận rối loạn lipid trong ĐTĐ là 87%, thường gặp là tăng triglycerid, tăng cholesterol toàn phần, giảm HDL.
Bằng chứng gần đây nhấn mạnh tầm quan trọng của nonHDL-C. Chỉ số này tiên đoán nguy cơ tim mạch tương tự hoặc thậm chí tốt hơn LDL-C thể hiện lipoprotein gây xơ vữa động mạch. Trong nghiên cứu Lipid Research Clinics Program và cả trong nghiên cứu Women’s Health Study đề nghị đo nonHDL-C tốt hơn LDL-C cho nguy cơ tim mạch.
NonHDL.C bất thường trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ khá cao (73,5%). Điều này có thể cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có tỉ lệ NonHDL-C không đạt mục tiêu khá cao.
4.2. Bề dày lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi IMT trung bình của động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 1,20 ± 0,35 mm; IMT ở nam là 1,24 ± 0,33 mm; IMT ở nữ là 1,19 ± 0,35mm. Không có sự khác biệt về giá trị IMT trung bình ở nam và nữ.
Khi khảo sát IMT ≥0,9mm cho thấy có 68/81 bệnh nhân có chiếm tỉ lệ 83,95%, nam có 22/24 trường hợp (chiếm 91,67%), nữ có 46/57 trường hợp (chiếm 80,7%).
Với IMT≥1,5mm, có 18/81 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 22,22%, nam có 12/24 trường hợp, nữ 6/57 trường hợp.
Bệnh nhân có ít nhất một mảng xơ vữa bám ở 1 hoặc 2 bên động mạch cảnh chiếm tỉ lệ 66,67%, nam có mảng xơ vữa bám chiếm 58,33% và nữ có mảng xơ vữa bám chiếm 70,2%.
Các nghiên cứu trong nước cho thấy IMT động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn so với nhóm chứng như nghiên cứu của Võ Bảo Dũng (2010-2012) gồm 102 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện với 96 người chứng thì IMT trung bình của nhóm bệnh là 0,79±0,19mm còn ở nhóm chứng là 0,73± 0,11 mm, với p<0,05, của tác giả Trần Quý Hợi và Nguyễn Hải Thủy cũng ghi nhận IMT bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn so với nhóm chứng. Nhóm tác giả Ngô Đình Châu, Trần Hữu Dàng, Trần Trung Thông ghi nhận bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa nếu có 5 thành tố (vòng bụng, huyết áp, triglycerid, HDL-C và đường huyết cao) thì IMT động mạch cảnh trung bình là 1,09±0,37mm.
So sánh IMT trung bình của nghiên cứu chúng tôi với của các tác giả như Võ Bảo Dũng (0,79 ± 0,19mm), của Trần Thanh Linh (1,35 ± 0,40mm) cho thấy kết quả IMT trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn của tác giả Võ Bảo Dũng khác có lẽ do cách chọn bệnh khác nhau. Ở nghiên cứu tác giả Võ Bảo Dũng trên đối tượng ĐTĐ týp 2 mới mắc, còn của chúng tôi cũng tương tự như của tác giả Trần Thanh Linh, tác giả Trần Thanh Linh ghi nhận tỉ lệ dày IMT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ là 81,4% và mảng xơ vữa động mạch là 61,8% , kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự.
Nhiều chứng cứ nghiên cứu của tác giả ở nước ngoài cũng cho thấy IMT ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn nhóm chứng.Bonora E và cộng sự nghiên cứu 58 bệnh nhân ĐTĐ và 56 bệnh nhân không ĐTĐ ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ có IMT động mạch cảnh dày hơn có ý nghĩa so với không ĐTĐ.
Trong một phân tích gộp của G. Brohall cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có IMT lớn hơn nhóm chứng, bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose có IMT động mạch cảnh cao hơn nhóm chứng. Bệnh nhân ĐTĐ hơn 10 năm thì nguy cơ liên quan với nhồi máu cơ tim và đột quỵ gia tăng hầu hết 40% .
IMT động mạch cảnh trung bình của nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự một nghiên cứu gần đây của Yoko Irie (2013) ở 333 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 1,05 ± 0,42mm, của tác giả Y. Hayashi (2007) ở 172 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 1,1± 0,4mm, của tác giả Moatassem S Amer (2014) ở 58 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 1,14 ± 0,2mm và cao hơn so với 59 người chứng (0,69 ± 0,2) với p<0,001.
4.3. Sự liên quan giữa IMT với các yếu tố
Sự liên quan giữa IMT với tuổi
Khi so sánh IMT với tuổichúng tôi ghi nhận tuổi càng cao IMT càng dày. Khi so sánh IMT ở 2 nhóm tuổi <75 và ≥75, chúng tôi nhận thấy IMT ở 2 nhóm tuổi này có khác biệt có ý nghĩa thống kê (1,14±0,29mm so với 1,45±0,41mm, với p=0,0004).
Sự liên quan giữa IMT với thời gian phát hiện bệnh
Về thời gian mắc bệnh, trong nghiên cứu chúng tôi với thời gian mắc bệnh <10 năm thì IMT là 1,17±0,35mm và khi thời gian mắc bệnh ≥10 năm thì IMT là 1,34± 0,33mm, với p=0,006.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy IMT liên quan với các yếu tố khảo sát còn lại.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, chúng tôi có các kết luận sau:
- IMT trung bình ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là1,20±0,35mm.
- Tỉ lệ IMT dày chiếm 83,95% và mảng xơ vữa động mạch cảnh chiếm 66,67%.
- IMT liên quan đến tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường týp 2.
TÓM TẮT
Đặt vấn đề:Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 gấp 2-4 lần so với người không bị đái tháo đường. Nhiều nghiên cứu cho thấy dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh liên quan đến bệnh lý tim mạch và rất hữu ích dùng để sàng lọc bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Siêu âm là phương tiện dùng để đánh giá dày lớp nội trung mạc.Mục tiêu: – Xác định tỉ lệ dày lớp nội trung mạc (IMT )và xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. -Sự lienquan giữa bề dày lớp nội trung mạc và xơ vữa động mạch cảnh với một số đặc điểm của bệnh đái tháo đường típ2.Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả bao gồm 81 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.Kết quả: IMT trung bình ở bệnh nhân đái tháo đường là 1,20±0,35mm. Tỉ lệ IMT dày chiếm 83,95%và mảng xơ vữa động mạch cảnh chiếm 66,67%. IMT liên quan đến tuổi. Bệnh càng lâu nămIMT càng dày.Kết luận: Tỉ lệ dày IMT và mảng xơ vữa tăng cao ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và dày IMT liên quan đến tuổi, thời gian mắc bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
- Ngô Đình Châu, Trần Hữu Dàng, Trần Trung Thông (2009), “Nghiên cứu bề dày lớp trung mạc động mạch cảnh trên các đối tượng béo phì”, Báo cáo khoa học hội nghị nội tiết & đái tháo đường Việt Nam lần V, Y học thực hành, số 673-674, tr.272-274.
- Võ Bảo Dũng (2012), “Nghiên cứu giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay và độ dày nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện”, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế, tr.67-69.
- Mai Lê Hiệp (2009), “Non HDL-Cholesterol và apolipoprotein B trong dự đoán nguy cơ bệnh mạch vành”, Kỷ yếu báo cáo khoa học, Hội nghị khoa học tim mạch phía nam lần IX-2009, tr.219.
- Trần Thanh Linh, Hồ Thượng Dũng (2011), “Khảo sát động mạch cảnh bằng siêu âm mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của số 1, tr.182-186.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
- Alatab S, Fakhrzadeh H, Sharifi F, Mostashfi A, Mirarefin M, Badamchizadeh Z, Tagalizadehkhoob Y (2014), “Impact of hypertension on various markers of subclinical atherosclerosis in early type 2 diabetes”, Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, pp.13-24.
- Aryal M, Poudel A, Satyal B, Gyawali P, Pokheral BR, Raut BK, Adhikari RK, Koju R (2010), “Evaluation of non-HDL-c and total cholesterol: HDL-c Ratio as Cumulative Marker of Cardiovascular Risk in Diabetes Mellitus”, Kathmandu University Medical Journal, 8(32), pp.398-402.
- Bonora E, Tessari R, Micciolo R, Zenere M, Targher G, Padovani R, Falezza G, Muggeo M(1997), “Intimal-medial thickness of the carotid artery in nondiabetic and NIDDM patients”, Relationship with insulin resistance,Diabetes Care, 20, pp.627-631.
- Hayashi Y, Okumura K, Matsui H, Imamura A, et al. (2007), “Impact of low-density lipoprotein particle size on carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes mellitus”, Metabolism Clinical and Experimental, 56, pp. 608– 613.
- Irie Y, Katakami N, Kaneto H, Nishio M, Kasami R, et al.(2013), “The Utility of Carotid Ultrasonography in Identifying Severe Coronary Artery Disease in Asymptomatic Type 2 Diabetic Patients Without History of Coronary Artery Disease”, Diabetes Care, 36, pp.1327–1334.
- Temelkova-Kurktschiev TS, Koehler C, Leonhardt W, et al (1999), “Increased intimal-medial thickness in newly detected type 2 diabetes: risk factors”, Diabetes Care, 22, pp.333-338.
