Khảo sát mật đọ xương bằng phương pháp Dexa ở bệnh nhân sau ghép thận

KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP DEXA

Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN

Đỗ Mạnh Hà, Trương Quý Kiên, Phạm Quốc Toản, Bùi Văn Mạnh, Lê Việt Thắng

Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y

ABSTRACT

Evaluation of Bone mineral density (BMD) in the patients with kidney transplant recipientsby using dual-energy x-ray absortionmetry

Aim: To evaluate the bone mineral density (BMD), the proportion of osteoporosis and some relative factors in kidney transplant recipients. Method: This study was performed in 178 kidney transplant recipientswho were monitored and managed at Kidney – Heamodialysis Department, Military Hospital 103. All patients had clinical exam, subclinical test, measured the BMD in lumbar spine and femoral neck by using dual-energy x-ray absortionmetry (DEXA). Results: In lumbar spine, the mean BMD was0.873 ± 0.136 g/cm², the proportion of osteopenia was 48.9%, and osteoporosis was 20.8%. In femoral neck, the mean BMD was 0.730 ± 0.129 g/cm², the proportion of osteopenia was 41%, and osteoporosis was 3.9%.  There was positive correlation between BMD in both site with BMI (in lumbar spine: r= 0.358, p<0.001, in femoral neck: r = 0.346, p<0,001), and negative correlation between BMD in both site with cumulative doses of prednisolon (lumbar spine: r = -0.16, p<0.05, in femoral neck: r = -0.151, p<0.05). Conclusion: Osteopenia and osteoporosis still occur in kidney transplant recipients. The decrease in BMD correlates with BMI and the use of corticoid.

Key words: kidney transplant recipients, bone mineral density (BMD), osteoporosis, dual-energy x-ray absortionmetry (DEXA).

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá mật độ xương, tỷ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau ghép thận. Phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành trên 178 bệnh nhân sau ghép thận được theo dõi và điều trị sau ghép tại Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103. Tất cả các bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng và đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi bằng phương pháp DEXA. Kết quả: Tại vị trí cột sống thắt lưng, MĐX trung bình là 0,873 ± 0,136 g/cm², tỷ lệ bệnh nhân có giảm mật độ xương là 48,9%, có loãng xương là 20,8%. Tại vị trí cổ xương đùi, MĐX trung bình là 0,730 ± 0,129 g/cm², tỷ lệ giảm MĐX là 41% và tỷ lệ loãng xương là 3,9%. Có tương quan thuận giữa MĐX tại 2 vị trí với chỉ số BMI (tại CSTL: r= 0,358, p<0,001, tại CXĐ: r = 0,346, p<0,001). Có tương quan nghịch giữa MĐX tại 2 vị trí với liều lượng prednisolon tích lũy (tại CSTL: r = -0,16, p<0,05, tại CXĐ: r = -0,151, p<0,05). Kết luận: Giảm MĐX và loãng xương còn gặp ở bệnh nhân sau ghép thận. Tình trạng giảm MĐX liên quan đến BMI và dùng corticoid.

Từ khoá: Bệnh nhân ghép thận, mật độ xương, loãng xương, phương pháp DEXA

Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Mạnh Hà

Ngày nhận bài: 01/10/2018

Ngày phản biện khoa học: 10/10/2018

Ngày duyệt bài: 15/10/2018

1. Đặt vến đề

Ở các bệnh nhân suy thận mạn tính, tình trạng giảm mật độ xương, thậm chí loãng xương là biến chứng thường gặp. Nguyên nhân chủ yếu là do các rối loạn về canxi, phospho máu, cùng với tình trạng cường tuyến cận giáp thứ phát gây tăng PTH máu. Mức độ suy thận càng nặng thì mức độ tổn thương xương càng nặng.

Sau khi ghép thận, các rối loạn về chuyển hóa được phục hồi, tuy nhiên việc dùng các thuốc ức chế miễn dịch và tình trạng cường tuyến cận giáp kéo dài vẫn gây ra các tổn thương xương ở các bệnh nhân sau ghép. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy trong vòng 2 năm đầu sau ghép sự giảm mật độ xương vẫn tiếp diễn, thậm chí có phần nặng hơn, sau đó sẽ ổn định, có hồi phục không hoàn toàn.

Cùng với sự tiến bộ của y học, đã có nhiều phương pháp đánh giá tổn thương xương, trong đó có phương pháp đo mật độ xương (MĐX).

Hiện nay có nhiều phương pháp đo MĐX nhưng đo MĐX bằng phương pháp hấp phụ năng lượng kép X-quang (DEXA) được xem là phương pháp chuẩn để đánh giá MĐX cũng như chẩn đoán loãng xương.

Nhằm góp phần phát hiện sớm và phòng biến chứng tổn thương xương sau ghép thận chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát mật độ xương bằng phương pháp DEXA ở bệnh nhân sau ghép thận” với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá mật độ xương, tỷ lệ loãng xương ở các bệnh nhân ghép thận đang theo dõi và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa mật độ xương với một số yếu tố: tuổi, BMI, liều lượng prednislon tích lũy.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  1. Đối tượng:

Đối tượng nghiên cứu gồm 178 bệnh nhân đã được ghép thận ≥ 6 tháng, đang theo dõi và điều trị tại Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 trong thời gian từ tháng 10/2017 đến tháng 7/2018.

Các bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên, theo thời gian đến khám. Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp: bệnh nhân ghép thận < 6 tháng, thận ghép đã mất chức năng phải điều trị bằng các phương pháp khác, đã có gãy xương (không phải do chấn thương) trước và sau ghép, và một số tình trạng đi kèm có thể gây ảnh hưởng đến mật độ xương như: suy dinh dưỡng, rối loạn hấp thu, bệnh xương khớp mạn.

  2. Phương pháp nghiên cứu:

• • Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả, cắt ngang
  • Nội dung và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm

+ Khai thác bệnh sử: Tên, tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận, thời gian lọc máu (hoặc lọc màng bụng), thời gian ghép thận, nguồn ghép thận, tiền sử bị thải ghép cấp, loại thuốc chống thải ghép đang dùng và liều lượng, việc dùng thuốc corticoid (prednisolon), triệu chứng cơ năng hiện có: mệt mỏi, giảm trí nhớ, ù tai, đau đầu, mất ngủ…

+ Khám lâm sàng: Đo chiều cao, cân nặng, đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff, khám tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tâm thần kinh, khám thận ghép và hệ tiết niệu.

+ Xét nghiệm huyết học  và sinh hóa: Làm tại khoa Huyết học và khoa Hóa Sinh – Bệnh viện Quân y 103: CTM, ure, creatinin, canxi, phospho, nồng độ thuốc (tacrolimus và cyclosporin).

+ Đo mật độ xương: Tại phòng khám đo mật độ xương – Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Quân y 103. Loại máy: máy đo hấp phụ tia X HOLOGIC QDR 4500. Vị trí đo: Tại CSTL từ L1-L4 và CXĐ bên phải.

Đánh giá MĐX theo tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO (1994):

Bình thường: T-score ≥ -1,0

Giảm mật độ xương: -2,5 < T-score < -1,0

Loãng xương: T-score ≤ -2,5

Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 kèm theo tiền sử gãy xương.

+ Phương pháp xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 20,0.

3. KẾT QUẢ

Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trung bình: 38,26 ± 9,59 tuổi. Nhóm nghiên cứu số BN nam là 132, chiếm tỷ lệ 74,2%, số BN nữ là 46, chiếm tỷ lệ 25,8%. BMI trung bình là 21,38; Thời gian sau ghép trung bình là 42,91 tháng. Liều lượng prednisolon tích lũy trung bình trong nhóm nghiên cứu là 8,88 ± 4,93 mg/ngày.

   1. Mật độ xương và tỷ lệ loãng xương của nhóm BN nghiên cứu:

Bảng 1. Đặc điểm MĐX của nhóm bệnh nhân:

Chỉ tiêu	Giá trị MĐX (g/cm2)
Cột sống thắt lưng Min Max	0,873 ± 0,136 0,508 1,448
Cổ xương đùi Min Max	0,730 ±0,129 0,430 1,189

Giá trị trung bình của mật độ xương ở 2 vị trí nằm trong giới hạn thấp.

Biểu đồ 1. Tỷ lệ giảm MĐX, tỷ lệ loãng xương nhóm BN (n=178)

Tình trạng loãng xương tại vị trí CSTL gặp nhiều hơn (20,8%) so với tại CXĐ (3,9%). Số bệnh nhân có bất thường về mật độ xương ở CSTL cũng nhiều hơn (69,7%) so với ở CXĐ (44,9%).

Biểu đồ 2. Tương quan giữa mật độ xương tại CSTL và CXĐ

Mật độ xương CSTL và mật độ xương CXĐ có tương quan thuận với nhau với r = 0,771 (p<0,001).

Bảng 2. Tỷ lệ BN có giảm MĐX theo số vị trí đo

Số vị trí giảm MĐX	Số BN (n=178)	Tỷ lệ (%)
0	48	27,0
1	56	31,5
2	74	41,6

Số BN có giảm MĐX ở cả 2 vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất (41,6%)

  2. Mối liên quan MĐX với một số đặc điểm BN nghiên cứu:

Bảng 3. Mật độ xương theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi	MĐX CSTL (g/cm2)	MĐX CXĐ (g/cm2)
<30 (n = 35)	0,843 ± 0,127	0,742 ± 0,128
30-39 (n= 82)	0,892 ± 0,114	0,745 ± 0,120
40-49 (n= 34)	0,874 ± 0,119	0,698 ± 0,099
≥50 (n=27)	0,850 ± 0,211	0,708 ± 0,178
P	>0,05	>0,05

Không có sự khác biệt về MĐX giữa các nhóm tuổi (p>0,05).

Biểu đồ 3. Tương quan giữa mật độ xương CSTL và CXĐ với BMI

Mật độ xương tại CSTL và CXĐ đều có mối tương quan thuận với BMI (r = 0,358; p< 0,001) và (r = 0,346; p< 0,001).

Biểu đồ 4. Tương quan giữa MĐX CSTL và CXĐ với liều lượng prednisolon tích lũy

Mật độ xương tại CSTL và CXĐ đều có mối tương quan nghịch với liều lượng Prednisolon tích lũy (r = -0,16; p= 0,033) và (r = -0,151; p= 0,044).

   4. BÀN LUẬN

   1. Mật độ xương của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 1) cho thấy MĐX trung bình tại CSTL là 0,873 ± 0,136 (g/cm²), tại CXĐ là 0,730 ± 0,129 (g/cm²). Sự khác biệt về mật độ xương tại 2 vị trí đo giữa các nhóm tuổi đều không có ý nghĩa thống kê.

Bình thường quá trình tạo xương và quá trình hủy xương diễn ra cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi, sau đó quá trình hủy xương diễn ra mạnh hơn quá trình tạo xương do đó dẫn dến sự giảm khối lượng xương theo thời gian.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích là do khi bệnh nhân đã suy thận, mặc dù đã được ghép thận thành công nhưng tổn thương xương vẫn diễn ra vì tác động của các phác đồ thuốc ức chế miễn dịch và cả những tổn thương xương đã có sẵn trước khi ghép thận.

Như vậy sự giảm mật độ xương ở độ tuổi nào cũng diễn ra như nhau, và điều này cũng chỉ ra rằng ngay cả các bệnh nhân ghép thận trẻ tuổi thì giảm MĐX đã diễn ra chứ không chỉ có ở những bệnh nhân cao tuổi.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO- 1994) thì để chẩn đoán loãng xương phải dựa vào chỉ số T-score.

Trong nghiên cứu này (biểu đồ 3), chúng tôi nhận thấy tại vị trí CSTL tỷ lệ BN có LX là 20,8% và giảm MĐX là 48,9%. Như vậy tỷ lệ BN có bất thường về MĐX (bao gồm cả giảm MĐX và LX) tại CSTL chiếm tới 69,7%.

Tại vị trí CXĐ, tỷ lệ BN có LX là 3,9%, giảm MĐX là 41%. Tỷ lệ BN có bất thường MĐX ở CXĐ là 44,9%. Như vậy tỷ lệ LX và bất thường về MĐX tại vị trí CSTL đều cao hơn tại CXĐ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001).Điều này chứng tỏ CSTL bị ảnh hưởng nhiều hơn với các bệnh nhân sau ghép.

Qua đó ta cũng có thể thấy tỷ lệ giảm MĐX gặp khá phổ biến ở các bệnh nhân ghép thận ở các mức độ khác nhau thậm chí là loãng xương.

Nghiên cứu của R. Marcen [3] cũng thấy rằng tỷ lệ bất thường về mật độ xương tại CSTL cũng gặp nhiều hơn so với CXĐ.

Trong khi nghiên cứu của Shokoufeh Savaj [5] lại cho thấy tỷ lệ loãng xương tại vị trí CXĐ lại cao hơn tỷ lệ loãng xương tại CSTL, có thể do tỷ lệ BN nữ/nam = 58/55 cao hơn so với nhóm nghiên cứu của chúng tôi (tỷ lệ nữ/nam = 46/132), đồng thời độ tuổi trung bình cũng cao hơn, 46,1 ± 13,6 năm so với 38,26 ± 9,59 năm.

  2. Một số yếu tố có liên quan tới mật độ xương:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, BMI có tương quan thuận mức độ vừa với mật độ xương tại cả 2 vị trí, cụ thể tại CSTL: r = 0,358, tại CXĐ: r= 0,346. Như vậy, bệnh nhân càng gầy thì mật độ xương tại CSTL và CXĐ càng thấp, tức là nguy cơ loãng xương càng cao.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cũng cho thấy điều đó. Ví dụ như Shokoufeh Savaj[3] cho thấy chỉ số BMI thấp là yếu tố nguy cơ loãng xương ở cả CSTL và CXĐ. Nghiên cứu của Gupta và CS[2], cũng cho thấy BMI thấp là yếu tố tiên lượng của loãng xương ở cả 2 vị trí trên.

Nghiên cứu của Sikgenc và CS[6] cũng cho thấy mối tương quan giữa BMI thấp và loãng xương ở CXĐ, tương tự với nghiên cứu của N. Bayat[1].

Một vài nghiên cứu lại không thấy sự tương quan giữa BMI với MĐX. Như nghiên cứu của Nouri-Majalan[4] tiến hành trên 61 BN ghép thận, có chỉ số BMI trung bình là 25,0 ± 4,0, có thể do số lượng bệnh nhân ít hơn, các bệnh nhân có chỉ số BMI cao hơn, phần lớn là thừa cân và béo phì.

Corticoid là một trong 3 thành phần cơ bản trong phác đồ điều trị chống thải ghép của bệnh nhân sau ghép thận. Trong thời gian đầu, corticoid thường được dùng ở liều cao. Sau đó được giảm dần để dùng liều duy trì thấp 5mg/ngày.

Tác dụng của corticoid lên khối lượng xương đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu khác nhau, kể cả ở bệnh nhân ghép tạng và không ghép tạng.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng liều lượng prednisolon tích lũy có tương quan nghịch với MĐX ở cả 2 vị trí CSTL (r = -0,16, p<0,05) và CXĐ (r = – 0,151, p<0,05). Như vậy nếu bệnh nhân dùng liều corticoid càng cao thì mật độ xương càng thấp tức là nguy cơ loãng xương càng cao. Các bệnh nhân bị thải ghép cấp phải dùng corticoid liều cao cũng là yếu tó nguy cơ loãng xương. Nghiên cứu của Ho Sing-Wong[7], Nouri-Majalan[4], N. Bayat[1].

5. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu mật độ xương ở 178 bệnh nhân sau ghép thận chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

+ Đặc điểm mật độ xượng và tỷ lệ loãng xương: Tại vị trí cột sống thắt lưng (CSTL), MĐX trung bình tại là 0,873 ± 0,136 g/cm², tỷ lệ bệnh nhân có giảm mật độ xương là 48,9%,  có loãng xương là 20,8%. Tại vị trí cổ xương đùi, MĐX trung bình là 0,730 ± 0,129 g/cm², tỷ lệ giảm MĐX là 41% và tỷ lệ loãng xương là 3,9%.

+ Mối liên quan MĐX với một số yếu tố: Có tương quan thuận giữa MĐX tại 2 vị trí với chỉ số BMI (tại CSTL: r= 0,358, p<0,001, tại CXĐ: r = 0,346, p<0,001).

Có tương quan nghịch giữa MĐX tại 2 vị trí với liều lượng prednisolon tích lũy (tại CSTL: r = -0,16, p<0,05, tại CXĐ: r = -0,151, p<0,05).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bayat N., et al. (2007), “Bone mineral density changes within 11 months of renal transplantation in Iranian patients”, Transplant Proc, 39(4), 1039-43.
2. Gupta A. K., Huang M., Prasad G. V. (2012), “Determinants of bone mineral density in stable kidney transplant recipients”, J Nephrol, 25(3), 373-83.
3. Marcen R., et al. (2007), “Prevalence of osteoporosis, osteopenia, and vertebral fractures in long-term renal transplant recipients”, Transplant Proc, 39(7), 2256-8.
4. Nouri-Majalan N., et al. (2008), “Bone mineral density in kidney transplant recipients and patients on hemodialysis: a comparison with healthy individuals”, Iran J Kidney Dis, 2(3), 154-9.
5. Savaj S., Ghods F. J. (2012), “Vitamin D, parathyroid hormone, and bone mineral density status in kidney transplant recipients”, Iran J Kidney Dis, 6(4), 295-9.
6. Sikgenc M. M., et al. (2010), “Bone disease in renal transplantation and pleotropic effects of vitamin D therapy”, Transplant Proc, 42(7), 2518-26.
7. Wong Ho-Sing, et al. (2005), “Prevalence of Osteoporosis in Patients After Renal Transplantation: Results from a Single Center”, Hong Kong Journal of Nephrology, 7(2), 70-76.