Khảo sát một số đặc điểm liên quan đến điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối

KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ 

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI.

ThS. Nguyễn Đình Dương* , PGS.TS. Hoàng Trung Vinh*

*Học viện Quân Y.

Summary

Characteristics of  management in type 2 diabetic patients with end stage renal disease (ESRD)

Objectives: To survey some characteristics asscociated with treatment of type 2 diabetes mellitus patients with end stage renal disease (ESRD), including reality of plasma glucose control, rate of patients using antidiabetic drugs, hypoglycemia manifestations. Subjects and methods: 54 type 2 diabetic patients  having ESRD with or without hemodialysis (HD) enrolled in the study group were compared with 48 type 2 diabetics having chronic kidney disease (CKD) but not in the end stage (patients with CKD stage from 1 to 4). Results: the percentages of patients in the study group who achieved good control of plasma glucose and HbA1c were 38.9% and 44.4%, respectively, higher than the figures for the control group (27,1% and 20,8%). In the study group, the rate of patients who had to use antidiabetic agents was 53,7%, whereas the figure for the control group was up to 100%. The propotion of  hypoglycemia in the study group was higher than that of the other one (77,8% compared to 25%),in which patients using antidiabetic drugs in general and insulin in particular, patients with HD had hypoglycemia rates higher than those not using any antidiabetic drugs, using oral agents or those without HD. Conclusions: type 2 diabetes mellitus patients with ESRD have the rate of good control of plasma glucose and HbA1c higher but hypoglycemia occcurs more often. There are some cases not using antidiabetic drugs but the results of  plasma glucose and HbA1c control are similar to those using drugs.

Key words: diabetes mellitus, end stage renal disease, plasma glucose control.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đình Dương

Ngày nhận bài: 10.11.2016

Ngày phản biện khoa học: 23.11.2016

Ngày duyệt bài: 1.12.2016

I. Đặt vấn đề

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 với biến chứng BTMT GĐC có nhiều đặc điểm khác biệt ảnh hưởng đến kết quả điều trị nói chung và kiểm soát glucose máu nói riêng.

Mặc dù khi đã có biến chứng BTMT GĐC thì chức năng tiết insulin của tế bào β đã giảm đáng kể, mức độ kháng insulin tăng cao song thời gian bán hủy của insulin nội và ngoại sinh kéo dài 3-5 lần so với bình thường.

Bên cạnh đó BN BTMT GĐC phải áp dụng chế độ ăn khắt khe, khả năng hấp thu của cơ thể giảm, giảm quá trình chuyển hóa và cơ chế điều hòa ngược glucose.

Tất cả những hiện tượng trên giúp cho kết quả kiểm soát glucose máu tốt hơn nhưng lại có không ít những trường hợp “tự kiểm soát glucose” mà không cần dùng sử dụng thuốc chống ĐTĐ, đồng thời cũng làm gia tăng tỷ lệ HĐH trên lâm sàng.

Mục tiêu của đề tài: Khảo sát một số đặc điểm liên quan đến điều trị BN ĐTĐ typ 2 với BTMT GĐC bao gồm: kết quả kiểm soát glucose máu, tỷ lệ BN cần sử dụng thuốc, biểu hiện HĐH.

1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

1.1. Đối tượng.

102 BN ĐTĐ typ 2 có biến chứng thận thuộc các giai đoạn khác nhau bao gồm 54 BN BTMT GĐC (giai đoạn 5) trong đó 36 BN LMCK, 18 BN chưa áp dụng LMCK thuộc nhóm nghiên cứu và 48 BN BTMT giai đoạn 1-4 thuộc nhóm chứng bệnh để so sánh.

1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN thuộc
2 nhóm .

+ Tiêu chuẩn lựa chọn BN thuộc nhóm nghiên cứu:

– ĐTĐ typ 2 có biến chứng BTMT GĐC, mức lọc cầu thận (MLCT) <15 ml/phút (giai đoạn 5).

– Có hay chưa có LMCK

– Điều trị nội trú tại Khoa Thận – Lọc máu và ghép Thận viện Quân y 103.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn BN thuộc nhóm chứng bệnh:

– ĐTĐ typ 2 có biến chứng thận với MLCT ≥ 15 ml/phút (giai đoạn 1-4).

– Điều trị nội hoặc ngoại trú.

1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN thuộc
2 nhóm.

– ĐTĐ không thuộc typ 2.

– Đang có biến chứng cấp tính hoặc biến chứng mạn tính mức độ nặng như xơ gan, suy tim,…

1.2. Phương pháp.

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, so sánh.

1.2.1. Nội dung nghiên cứu đối với cả 2 nhóm.

+ Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng các cơ quan.

+ Xét nghiệm công thức, hóa sinh máu.

+ Xác định MLCT dựa vào công thức MDRD.

1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo NKF – 2007.

Bảng 1.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu theo khuyến cáo của Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam – 2009

2. Kết quả.

Bảng 2.1. So sánh giá trị trung bình glucose máu lúc đói và HbA₁c ở BN nghiên cứu so với nhóm chứng bệnh.

– Giá trị trung bình nồng độ glucose máu lúc đói ở BN nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng bệnh.

– Giá trị trung bình HbA₁c giữa hai nhóm tương đương nhau.

Bảng 2.2. So sánh tỷ lệ BN dựa vào mức độ kiểm soát glucose ở BN nghiên cứu so với nhóm chứng bệnh.

– Tỷ lệ BN kiểm soát glucose, HbA₁c đạt mức tốt ở BN nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh.

– Tỷ lệ BN nghiên cứu kiểm soát glucose ở mức chấp nhận tương đương, kiểm soát HbA₁c ở mức chấp nhận thấp hơn so với nhóm chứng bệnh.

– Tỷ lệ BN nghiên cứu kiểm soát glucose, HbA₁c đạt mức kém thấp hơn so với nhóm chứng bệnh.

Bảng 2.3. So sánh một số đặc điểm sử dụng thuốc chống ĐTĐ giữa 2 nhóm BN

– BN BTM GĐC có tỷ lệ sử dụng thuốc chống ĐTĐ thấp hơn song tỷ lệ sử dụng insulin cao hơn so với nhóm chứng.

– BN LMCK không phải sử dụng thuốc chống ĐTĐ có tỷ lệ thấp hơn so với BN chưa LMCK.

Bảng 2.4. So sánh tỷ lệ BN HĐH và mối liên quan với một số đặc điểm.

– Tỷ lệ Bn với BTM GĐC có HĐH cao hơn so với nhóm chứng.

– BN BTM GĐC có sử dụng thuốc nói chung và sử dụng insulin nói riêng đều có tỷ lệ HĐH cao hơn so với BN không dùng thuốc hoặc dùng thuốc uống.

– BN chưa LMCK có tỷ lệ HĐH cao hơn so với BN đang LMCK.

Bảng 2.5. Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose máu với việc sử dụng thuốc

BN không dùng thuốc có tỷ lệ đạt kiểm soát glucose ở mức tốt cao hơn, kiểm soát HbA₁c tương đương so với BN có dùng thuốc chống ĐTĐ.

3. Bàn luận.

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi có biến chứng BTMT GĐC có hay chưa có điều trị thay thế thận sẽ xuất hiện các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ glucose máu.

Các yếu tố đó bao gồm: kéo dài thời gian bán hủy của insulin lên 3-5 lần so với bình thường, BN có chế độ an uống kiêng khem chặt chẽ nên sẽ hạn chế nguồn dinh dưỡng từ ngoài đưa vào cơ thể.

Giảm khả năng hấp thu các chất ở ống tiêu hóa trong đó có carbohydrat. Giảm cơ chế điều hòa ngược glucose của cơ thể … Tất cả các biểu hiện trên ảnh hưởng đáng kể đối với quá trình điều trị nói chung và kiểm soát glucose máu nói riêng [4],[9],[10].

Kết quả quan sát cho thấy nếu dựa vào cả chỉ số glucose máu hoặc HbA₁c lúc đói thì BN ĐTĐ với BTMT GĐC đều có tỷ lệ kiểm soát đạt mức tốt cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Hai mức còn lại bao gồm kiểm soát đạt mức chấp nhận và kém đều có kết quả thấp hơn so với nhóm chứng.

Nếu so sánh giá trị trung bình 2 chỉ số trên nhận thấy chỉ có nồng độ glucose máu cao hơn còn HbA₁c lại tương đương so với nhóm chứng. Kết quả trên cũng phù hợp với quan sát của nhiều tác giả [2],[6],[7].

Như vậy khi BN ĐTĐ đã có biến chứng thận ở giai đoạn cuối thì việc kiểm soát glucose dường như dễ dàng hơn. Các biện pháp điều trị chủ yếu còn lại tập trung vào kiểm soát các biểu hiện của biến chứng thận và một số biến chứng khác [3],[5],[8],[10].

Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 53,7% trường hợp cần sử dụng thuốc chống ĐTĐ. Các BN sử dụng thuốc có thể do bác sĩ tư vấn hoặc BN tự ý ngừng do mức glucose máu bình thường hoặc do có cơn HĐH. Đa số BN dùng thuốc là sử dụng insulin cũng phù hợp với chỉ định khi đã có biến chứng nặng.

Những trường hợp vẫn dùng thuốc uống là do BN tự dùng theo thói quen hoặc đây là những trường hợp có thể tự kiểm soát glucose máu mà không cần đến thuốc mặc dù các thuốc uống gần như không có tác dụng điều chỉnh glucose máu [10].

Trong khi đó các BN thuộc nhóm chứng bệnh mặc dù đã có biến chứng thận nhẹ hơn ở các giai đoạn khác nhau tất cả vẫn đều cần dùng thuốc chống ĐTĐ trong đó số trường hợp dùng thuốc uống chiếm tỷ lệ cao hơn so với sử dụng insulin.

Đặc điểm này cũng phù hợp với các nội dung nêu trong khuyến cáo về sử dụng thuốc ở BN ĐTĐ có BTMT [9],[10]. Một điểm cần chú ý nữa đó là BN LMCK thì tỷ lệ sử dụng thuốc lại thấp hơn so với nhóm chứng bệnh.

Bệnh nhân ĐTĐ có BTMT nói chung và BTMT GĐC nói riêng có nguy cơ cao gây HĐH do nhiều nguyên nhân khác nhau [1],[3]. Thật vậy kết quả quan sát cũng phù hợp với nhận xét đã được nêu, theo đó 77,8% trường hợp ĐTĐ typ 2 với BTMT GĐC biểu hiện HĐH, cao hơn nhiều so với nhóm chứng bệnh (25,0%).

Khi BN ĐTĐ đã có biến chứng BTMT GĐC thì bệnh đã kéo dài nhiều năm, người bệnh sẽ có nhiều kinh nghiệm điều trị để đạt được kết quả cao, hạn chế hoặc tránh tác dụng không mong muốn đặc biệt là HĐH.

Tuy vậy ở BN BTMT giai đoạn cuối tỷ lệ HĐH lại tăng cao chứng tỏ nguyên nhân không thuộc về phía người bệnh mà chủ yếu do diễn biến, tiến triển và đặc thù của bệnh tại giai đoạn này [2],[5],[6].

Khi phân tích mối liên quan giữa HĐH với một số đặc điểm khác ở BN nghiên cứu nhận thấy: tỷ lệ HĐH ở đối tượng sử dụng thuốc nói chung, sử dụng insulin nói riêng, chưa LMCK lại cao hơn so với BN không dùng thuốc hoặc dùng thuốc uống hoặc LMCK, trong khi ở nhóm chứng bệnh thì các kết quả tương ứng đều thấp hơn có ý nghĩa.

4. Kết luận.

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 với BTMT GĐC có một số đặc điểm liên quan đến điều trị bao gồm:

+ Tỷ lệ BN kiểm soát tốt glucose, HbA₁c ở BN BTMT GĐC (38,9% và 44,4%) cao hơn so với BN BTMT giai đoạn 1-4 (27,1% và 20,8%).

+ Ở BN BTMT GĐC có giá trị trung bình glucose máu thấp hơn, HbA₁c tương đương so với BN BTMT giai đoạn 1-4.

+ Tỷ lệ không cần dùng thuốc chống ĐTĐ là 46,3%.

+ Biểu hiện HĐH gặp ở 77,8% trường hợp, cao hơn so với nhóm chứng bệnh có BTMT giai đoạn 1-4, trong đó BN có dùng thuốc nói chung, sử dụng insulin nói riêng, LMCK có tỷ lệ HĐH cao hơn so với BN không dùng thuốc, dùng thuốc uống hoặc chưa LMCK.

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát một số đặc điểm liên quan đến điều trị bao gồm: kết quả kiểm soát glucose máu, tỷ lệ cần sử dụng thuốc, biểu hiện hạ đường huyết (HĐH) ở bệnh nhân đái tháo đường (BN ĐTĐ) typ 2 có bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMT GĐC). Đối tượng và phương pháp: 54 BN ĐTĐ typ 2 có BTMT GĐC (giai đoạn 5) có hoặc chưa lọc máu chu kỳ (LMCK) thuộc nhóm nghiên cứu so sánh với 48 BN ĐTĐ typ 2 có BTMT giai đoạn 1-4. Kết quả nhận thấy: Tỷ lệ BN kiểm soát glucose, HbA₁c mức tốt ở nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng (38,9% và 44,4% so với 27,1% và 20,8%). Tỷ lệ BN không cần sử dụng thuốc chống ĐTĐ là 46,3%, biểu hiện HĐH gặp ở 77,8% cao hơn so với nhóm chứng bệnh trong đó BN có sử dụng thuốc, dùng insulin hoặc LMCK có tỷ lệ HĐH cao hơn so với BN không dùng thuốc, dùng thuốc uống hoặc chưa LMCK.Kết luận: BN ĐTĐ typ 2 có BTMT GĐC xuất hiện một số trường hợp không cần dùng thuốc song tỷ lệ kiểm soát glucose ở mức tốt cao hơn nhưng xuất hiện HĐH cũng nhiều hơn so với nhóm chứng.

Từ khóa: Đái tháo đường typ 2, bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, kiểm soát glucose máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gerich, J.E. (1988). Glucose counterregulation and its impact on diabetes mellitus. Diabetes. 37, 1608-1617.
2. Ben-Ami, H.; Nagachandran, P.; Mendelson, A.; Edoute, Y(1999). Drug-induced hypoglycemic coma in 102 diabetic patients. Arch. Intern Med. 159, 281-284.
3. Shorr, R.I.; Ray, W.A.; Daugherty, J.R.; Griffin, M.R (1997). Incidence and risk factors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. Arch. Intern. Med. 157, 1681-1686.
4. Banu S, Jabir NR, Manjunath CN et al (2011). “C – peptide and its correlation to parameters of insulin resistance in the metabolic syndrome”. CNS Neurol Disord Drug Targets, 10 (8), pp. 921 – 927.
5. Moen, M.F.; Zhan, M.; Hsu, V.D.; Walker, L.D.; Einhorn, L.M.; Seliger, S.L.; Fink, J.C (2009). Frequency of hypoglycemia and its significance in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 4, 1121-1127.
6. Yun, J.S.; Ko, S.H.; Ko, S.H.; Song, K.H.; Ahn, Y.B.; Yoon, K.H.; Park, Y.M.; Ko, S.H (2013). Presence of Macroalbuminuria Predicts Severe Hypoglycemia in Patients with Type 2 Diabetes: A 10-year follow-up study. Diabetes Care. 36, 1283-1289.
7. Alsahli, M.; Gerich, J.E (2014). Hypoglycemia, chronic kidney disease and diabetes. Mayo Clin Proc. 89, 1564-1571.
8. Seaquist, E.R.; Anderson, J.; Childs, B.; Cryer, P.; Dagogo-Jack, S.; Fish, L.; Heller, S.R.; Rodriguez, H.; Rosenzweig, J.; Vigersky, R (2013). Hypoglycemia and diabetes: A report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care. 36, 1384-1395.
9. Hari Kumar KVS, Modi KD, Rata Jha (2007). Glycemic control in patients of chronic kidney disease. Int J Diab Ctries, 27.pp. 99-102.
10. Mazen Alsahli, John E. Gerich (2015). Hypoglycemia in Patients with Diabetes and Renal Disease. J Clin Med. 4, pp. 948-964.