Khảo sát nồng độ vitamin D và tình trạng kháng insulin trên đối tượng có hội chứng chuyển hóa

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN D VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN

TRÊN ĐỐI TƯỢNG CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

Nguyễn Trọng Nghĩa, Đào Thị Dừa, Trần Thừa Nguyên, Lê Thị Diệu Phương¹,

Nguyễn Thị Nhạn² 

1.Bệnh viện TW Huế; 2. Trường Đại học YDược Huế

ABSTRACT

Vitamin D and insulin resistance in the subjects with metabolic syndrome

Background:Metabolic syndrome (MS) is a combination of risk factors for cardiovascular disease, type 2 diabetes and related to insulin resistance (IR). Recent studies show that low vitamin D status is very common in the world and this is a risk factor of MS. Aims: (1) to determine the incidence ofserum 25-hydroxyvitamin D deficiency in subjects with MS. (2) to evaluate theIR in subjects with MS.Methods:A cross-sectional study of 135 subjects went to a health examination at Hue Central Hospital, consist of 56 subjects with MS and control group. Serum 25-hydroxyvitamin D concentration was measured using chemiluminescanse immunoassay. HOMA, McAuley and QUICKI was used to calculate IR. Results:In subjects with MS: Mean serum 25-hydroxyvitamin D concentration was 27.59 ± 6.65; Incidence ofserum 25-hydroxyvitamin D deficiency (37.5%) was significantly higher than in control group (22.8%) (p<0.05). There was a negative correlation between the serum 25-hydroxyvitamin D concentration and the number of components of the MS (r = -0.193, p <0.01). Regarding IR: HOMA index (3.87 ± 3.73), McAuley index (5.43 ± 1.32) and QUICKI index (0.328 ± 0.033).There was a correlation between IR and the number of components of MS: HOMA index (r = 0.364, p <0.001), McAuley index (r = -0.682, p <0.001), QUICKI index(r = – 0.450, p <0.001).Conclusions: The incidence of 25-hydroxyvitamin D deficiency in the MS group was 37.5%. Serum 25-hydroxyvitamin D deficiency and IR were associated with increased numbers of  MS.

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là tập hợp những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, đái tháo đường typ 2 và liên quan đến sự đề kháng insulin. Các nghiên cứu gần đây cho thấy thiếu vitamin D rất phổ biến trên thế giới và là một yếu tố nguy cơ của HCCH. Mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ thiếu 25-hydroxyvitamin D huyết tương trên đối tượng có HCCH. (2) Đánh giá tình trạng kháng insulin trên đối tượng có HCCH. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang có đối chứng trên 135 đối tượng đến khám sức khỏe tại Bệnh viện Trung ương Huế, trong đó nhóm bệnh gồm 56 người có HCCH và nhóm chứng gồm 79 người khỏe mạnh. Nồng độ 25-hydroxyv vitamin D được đo bằng xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang. HOMA, McAuley và QUICKI đã được sử dụng để đánh giá kháng insulin. Kết quả: Ở nhóm đối tượng có HCCH: Nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết tương trung bình là 27,59 ± 6,65, tỷ lệ thiếu 25-hydroxyvitamin D là: 37,5% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 22,8% (p<0,05). Có mối tương quan nghịch giữa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết tương và số lượng thành tố HCCH (r = -0,193, p<0,01). Về kháng Insulin: Chỉ số HOMA trung bình là 3,87 ± 3,73; McAuley trung bình là 5,43 ± 1,32 và chỉ số QUICKI 0,328 ± 0,033. Có sự tương quan giữa kháng insulin và số lượng thành tố hội chứng chuyển hóa: Chỉ số HOMA (r = 0,364, p<0,001), chỉ số McAuley (r = -0,682, p<0,001), chỉ số QUICKI (r = -0,450, p<0,001). Kết luận: Tỷ lệ thiếu 25-hydroxyvitamin D ở nhóm có HCCH là 37,5%. Thiếu 25-hydroxyvitamin D, kháng insulin có liên quan với sự gia tăng số lượng thành tố của hội chứng chuyển hóa.

Chịu trách nhiệm chính:Đào Thị Dừa

Ngày nhận bài: 01/4/2019

Ngày phản biện khoa học: 16/4/2019

Ngày duyệt bài: 30/4/2019

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu hụt vitamin D đang gia tăng ở mức độ toàn cầu và chúng có liên quan đến tăng nguy cơ mắc các bệnh khác nhau [11],Các nghiên cứu từ 1998, cho thấy thiếu hụt vitamin D là một yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa. Một số nghiên cứu nhận thấy nồng độ vitamin D huyết tương liên quan với tỷ lệ gia tăng mắc bệnh đái tháo đường, và tương quan nghịch với nồng độ glucose máu và với sự đề kháng insulin. Sự thiếu hụt vitamin D có liên quan đến khiếm khuyết tiết insulin và suy giảm tổng hợp insulin.

Nồng độ calci máu điều hòa tổng hợp và tiết insulin trong tế bào beta tuyến tụy, và nồng độ calci máu này được xác định qua trung gian vitamin D [5], [6], [21].

Chúng tôi thực hiện đề tài “khảo sát nồng độ vitamin D và tình trạng kháng insulin trên đối tượng có hội chứng chuyển hóa” với mục tiêu sau:

1. Xác định tỷ lệ thiếu 25-hydroxyvitamin D huyết tương trên đối tượng có hội chứng chuyển hóa.
2. Đánh giá tình trạng kháng insulin trên đối tượng có hội chứng chuyển hóa.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu: gồm 135 đối tượng chia làm 2 nhóm:

– Nhóm bệnh: 56 đối tượng có hội chứng chuyển hóa. Chẩn đoán HCCH theo tiêu chuẩn IDF-2009: khi có ít nhất 3 trong 5 dấu hiệu sau: Tăng vòng bụng: vòng bụng ≥ 90cm đối với nam, ≥ 80cm đối với nữ. Tăng triglycerid máu ≥ 150 mg/dl (≥ 1,7 mmol/l), hoặc đã được chẩn đoán và điều trị. Giảm HDL-Cholesterol máu < 40 mg/dl (1,03 mmol/l) đối với nam; < 50 mg/dl (< 1,29 mmol/l) đối với nữ, hoặc đã được chẩn đoán và điều trị. Tăng huyết áp: ≥ 130/85 mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị. Tăng glucose máu lúc đói: ≥ 100 mg/dl (≥5,6 mmol/l), hoặc đái tháo đường type 2 đã được chẩn đoán.

Tiêu chuẩn loại trừ: các đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu, đang mang thai, đang sử dụng các thuốc có chứa vitamin D, đang mắc các bệnh cấp tính, các đối tượng có các bệnh lý mạn tính nặng: xơ gan, suy thận mạn, các bệnh nhân dùng corticoid dài ngày (>1tháng), các đối tượng bị dị tật vùng bụng, cột sống lồng ngực.

– Nhóm chứng: 79 người khỏe mạnh có cùng độ tuổi và giới so với nhóm bệnh và không có hội chứng chuyển hóa, đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng. Các biến số nghiên cứu bao gồm tuổi, giới, chỉ số nhân trắc, các thành tố của HCCH, nồng độ vitamin D và một số chỉ số kháng insulin được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Huế.

Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 22.0 bằng test T-student, cùng với hệ số tương quan của Pearson.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 56 người có hội chứng chuyển hóa và 79 người khỏe mạnh làm nhóm chứng chúng tôi ghi nhận một số kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

3.1.1. Tuổi và giới nhóm nghiên cứu

Nhóm bệnh và nhóm chứng có tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ tương đương nhau.

Nhóm chứng có tuổi lớn nhất là 82 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 27 tuổi, tuổi trung bình 46,37 ± 11,67 tuổi. Nhóm bệnh có tuổi lớn nhất là 78 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 27 tuổi, tuổi trung bình 49,45 ± 11,06 tuổi. Sự khác biệt tuổi giữa nhóm chứng và bệnh không có ý nghĩa thống kê.

3.1.2. Đặc điểm các thành tố hội chứng chuyển hóa ở nhóm bệnh

Tăng vòng bụng và tăng triglyceride có tỷ lệ cao nhất.

3.2. Nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết tương trên đối tượng có HCCH.

Chọn mốc nồng độ vitamin D < 24,84 ng/ml là mốc giảm vitamin D
Nồng độ vitamin D ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D ở nhóm nghiên cứu

Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ. Mối tương quan giữa số thành tố hội chứng chuyển hóa và nồng độ Vitamin D

Nhận xét: Có mối tương quan nghịch mức độ yếu giữa nồng độ Vitamin D và số thành tố hội chứng chuyển hóa (r = -0,193, p<0,01).

3.3. Kháng insulin trên đối tượng có HCCH.

Các chỉ số đề kháng insulin ở nhóm bệnh rõ hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ. Mối tương quan giữa số thành tố hội chứng chuyển hóa và chỉ số HOMA

Nhận xét: Có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa chỉ số HOMA và số thành tố hội chứng chuyển hóa (r = 0,364, p<0,001).

Biểu đồ. Mối tương quan giữa số thành tố hội chứng chuyển hóa và chỉ số McAuley

Nhận xét: Có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ giữa chỉ số McAuley và số thành tố hội chứng chuyển hóa (r = -0,682, p<0,001).

Biểu đồ. Mối tương quan giữa số thành tố hội chứng chuyển hóa và chỉ số QUICKI

Nhận xét: Có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ giữa chỉ số QUICKI và số thành tố hội chứng chuyển hóa (r = -0,450, p<0,001).

4. BÀN LUẬN:

4.1. Nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết tương trên đối tượng có HCCH: Nghiên cứu 56 người có hội chứng chuyển hóa và 79 người khỏe mạnh làm nhóm chứng chúng tôi ghi nhận nồng độ vitamin D ở đối tượng có HCCH là 27,59 ± 6,65 ng/ml  và nhóm chứng là 30,77 ± 6,46 ng/ml. Như vậy nồng độ vitamin D ở đối tượng có HCCH thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Nhiều nghiên cứu lớn tập trung vào sự liên quan giữa nồng độ vitamin D và tần suất hội chứng chuyển hóa và các thành tố của hội chứng chuyển hóa. Từ năm 2004, Chiu và cộng sự đã chứng minh có mối liên quan giữa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh với tỷ lệ gia tăng mắc bệnh ĐTĐ, HCCH, và tương quan nghịch với kháng insulin và liên quan suy giảm chức năng tế bào beta [3], [6]. Hypponen và cộng sự (2008) nghiên cứu dịch tễ học ở 6810 người Anh độ tuổi 45 cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ vitamin D và tỷ lệ mắc HCCH [5], [9]. Gagnon và cộng sự đã nghiên cứu ở 4164 người trưởng thành.

Qua 5 năm theo dõi, 528 trường hợp HCCH (12,7%) đã được phát hiện, trong đó nguy cơ HCCH cao hơn có ý nghĩa thống kê ở người có nồng độ 25-OH-D  dưới 18ng/ml và nồng độ 25-OH-D huyết thanh có liên quan nghịch với vòng bụng (p<0,001), nồng độ trigycerid (p<0,01), nồng độ glucose máu đói (p<0,01), chỉ số HOMA (p<0.001) [8].

Ju và cộng sự đã nghiên cứu mối liên hệ giữa nồng độ 25-OH-D và HCCH trong dân số trưởng thành, đã kết luận rằng nồng độ vitamin D trong máu có liên quan đến nguy cơ mắc HCCH trong các nghiên cứu cắt ngang [12].

Pinelli và cộng sự đã có kết luận tương tự khi đo nồng độ 25-OH-D ở 542 người Mỹ gốc Ả Rập có liên quan đến kháng insulin và các thành phần của HCCH [17]. Pittas và cộng sự đã ghi nhận vitamin D có tác động tích cực lên tình trạng đề kháng insulin và kiểm soát glucose máu trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên bệnh nhân rối loạn glucose máu đói khi so sánh với giả dược [18].

Gần đây Kayaniyil và cộng sự đã kiểm tra mối liên quan hồi cứu giữa 25-OH-D với HCCH trong một quần thể đa chủng tộc gồm những người trưởng thành không mắc đái tháo đường, cho thấy có mối liên quan nghịch đáng kể của 25-OH-D cơ sở với sự xuất hiện HCCH, có thể được thúc đẩy một phần bởi mối liên quan của nó với quá trình cân bằng nội môi glucose [14].

Karatas và cộng sự tìm hiểu mối liên quan giữa nồng đồ 25-OH-D và các thành tố của HCCH trên 287 người trưởng thành, cho thấy giảm nồng đồ 25-OH-D có liên quan đến tăng nguy cơ thừa cân-béo phì và hội chứng chuyển hóa [13]. Botella-Carretero và cộng sự đã đánh giá tỷ lệ gia tăng sự thiếu hụt vitamin D ở người béo phì nhận thấy có 61% người béo phì có HCCH bị thiếu hụt vitamin D so với 33% người béo phì không có HCCH [4]. Một phân tích tổng hợp 28 nghiên cứu bởi Parker và cộng sự, điều tra tác động của vitamin D lên nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đái tháo đường và HCCH, đều cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ 25-OH-D cao và sự giảm tỷ lệ hiện mắc của HCCH (OR=0,49, 95%CI: 0,38-0,64) [16].

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên bệnh nhân thiếu vitamin D để nghiên cứu sự thay đổi nồng độ 25-hydroxyv vitamin D liên quan đến sự thay đổi nồng độ lipid ở trên 108711 bệnh nhân được xét nghiệm 25-OH-D và lipid máu nhiều đợt cho thấy có mối liên quan hệ giữa nồng độ 25-OH-D và Cholesterol và LDL-C [19].

Tăng huyết áp (một trong các thành tố của HCCH cũng được báo cáo có sự biến động  theo mùa, theo khu vực địa lý; điều này gợi ý khả năng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời có thể có một vai trò nào đó.

Trước quan sát trên, Resnick và cộng sự cho rằng các chất chuyển hóa vitamin D có mối liên quan với tăng huyết áp thông qua hệ renin-angiotensin [20].

Các thử nghiệm can thiệp cũng đưa đến những kết quả khác nhau. Một phân tích gộp 11 thử nghiệm can thiệp nhận thấy có sự giảm huyết áp tâm trương vừa phải (3.1 mmHg) nhưng không có bất kỳ sự thay đổi có ý nghĩa nào trong huyết áp tâm thu [22].

Do vậy, mặc dù hầu hết các nghiên cứu chỉ ra mối quan hệ giữa tình trạng vitamin D và huyết áp nhưng các kết quả trong các nghiên cứu quan sát, tiến cứu và can thiệp lại không đồng nhất [23]. Như vậy hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận giảm vitamin D có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc HCCH cũng như các thành tố của HCCH.

4.2. Kháng insulin trên đối tượng có HCCH: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, các chỉ số đề kháng insulin ở nhóm bệnh rõ hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, trong đó chỉ số HOMA trung bình là 3,87 ± 3,73; McAuley trung bình là 5,43 ± 1,32 và chỉ số QUICKI 0,328 ± 0,033. Và có sự tương quan thuận giữa số thành tố của HCCH với với chỉ số HOMA, có sự tương quan nghịch giữa số thành tố của HCCH với với các chỉ số: McAuley, QUICKI.

Trong nghiên cứu ở thanh niên Trung Quốc có HCCH của Ying và cộng sự đã cho thấy chỉ số HOMA có tương quan với các thành tố của HCCH, trong đó tương quan thuận với trigycerid, glucose máu đói, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và vòng bụng, và tương quan nghịch với HDL-C (r = 0.460, 0.464, 0.362, 0.346, 0.586, −0.357, P = 0,000) và kết luận kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện và phát triển của HCCH, chu vi vòng bụng mối tương quan tốt nhất với chỈ số  HOMA trong số tất cả các thành tố của HCCH [24].

Theo nghiên cứu của Alissa và cộng sự ở phụ nữ mãn kinh có HCCH, kết quả  các thành tố của HCCH: vòng bụng, triglycerid, cholesterol HDL-C  và glucose máu đói có liên quan đáng kể với các chỉ số kháng insulin. Trong đó, chỉ số HOMA có tương quan thuận với chu vi vòng vòng bụng ( r  = 0,213, p  <0,05) và TG ( r  = 0,707, p  <0,0001) và tương quan nghịch với HDL-C ( r  = .200,20, p  <0,05). Chỉ số QUICKI có tương quan nghịch với chu vi vòng bụng ( r  = 0.285,p  <0,0001), TG ( r  = 0.311, p  <0,0001), glucose máu đói ( r  = 50,556, p  <0,0001) và tương quan nghịch với HDL-C ( r  = 0,211, p  <0,0001). Chỉ số McAuley có tương quan thuận với HDL-C ( r = 0,341, p  <0,0001) và tương quan nghịch với chu vi vòng bụng ( r  = .20.212, p  <0,05), TG ( r = −0,688, p  <0,0001), và glucose máu ( r  = .30.330, p  <0,0001) [2]. Như vậy hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận đề kháng insulin có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc HCCH cũng như các thành tố của HCCH.

5. KẾT LUẬN:

Tỷ lệ thiếu 25-hydroxyvitamin D  ở nhóm có HCCH là 37,5%.

Thiếu 25-hydroxyvitamin D, kháng insulin có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc HCCH cũng như các thành tố của HCCH.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alberti KGMM, Eckel Robert H, Grundy Scott M, Zimmet Paul Z, Cleeman James I, Donato Karen A, et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome. Circulation. 2009;120(16):1640-5.
2. Alissa EM, Alnahdi WA, Alama N, Ferns GA. Insulin resistance in Saudi postmenopausal women with and without metabolic syndrome and its association with vitamin D deficiency. Journal of clinical & translational endocrinology. 2014;2(1):42-7.
3. Baynes KCR, Boucher BJ, Feskens EJM, Kromhout D. Vitamin D, glucose tolerance and insulinaemia in elderly men. Diabetologia. 1997;40(3):344-7.
4. Botella-Carretero JI, Alvarez-Blasco F, Villafruela JJ, Balsa JA, Vázquez C, Escobar-Morreale HF. Vitamin D deficiency is associated with the metabolic syndrome in morbid obesity. Clinical Nutrition. 2007;26(5):573-80.
5. Boucher BJ. Inadequate vitamin D status: does it contribute to the disorders comprising syndrome ‘X’? British Journal of Nutrition. 2007;79(4):315-27.
6. Chu A, Saad MF, Go VLW, Chiu KC. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and β cell dysfunction. The American Journal of Clinical Nutrition. 2004;79(5):820-5.
7. Eckel, R.H., Grundy, S.M. and Zimmet, P.Z. (2005) The Metabolic Syndrome. Lancet, 365, 1415-1428.
8. Ebeling PR, Gagnon C, Daly RM, Sikaris K, Lu ZX, Magliano DJ, et al. Low Serum 25-Hydroxyvitamin D Is Associated with Increased Risk of the Development of the Metabolic Syndrome at Five Years: Results from a National, Population-Based Prospective Study (The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study: AusDiab). The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2012;97(6):1953-61.
9. Hyppönen E, Boucher BJ, Berry DJ, Power C. 25-Hydroxyvitamin D, IGF-1, and Metabolic Syndrome at 45 Years of Age. A Cross-Sectional Study in the 1958 British Birth Cohort. 2008;57(2):298-305.
10. Isaia G, Giorgino R, Adami S. High Prevalence of Hypovitaminosis D in Female Type 2 Diabetic Population. Diabetes Care. 2001;24(8):1496.
11. Jorde R, Grimnes G. Vitamin D and metabolic health with special reference to the effect of vitamin D on serum lipids. Progress in Lipid Research. 2011;50(4):303-12.
12. Ju SY, Jeong HS, Kim DH. Blood Vitamin D Status and Metabolic Syndrome in the General Adult Population: A Dose-Response Meta-Analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014;99(3):1053-63.
13. Karatas S, Hekimsoy Z, Dinc G, Onur E, Ozmen B. Vitamin D Levels in Overweight/Obese Adults With and Without Metabolic Syndrome 2013.
14. Kayaniyil S, Harris SB, Retnakaran R, Vieth R, Knight JA, Gerstein HC, et al. Prospective association of 25(OH)D with metabolic syndrome. Clinical Endocrinology. 2014;80(4):502-7.
15. Maestro B, Ntilde, Campi, Oacute, N J, Aacute, et al. Stimulation by 1, 25-Dihydroxyvitamin D3 of Insulin Receptor Expression and Insulin Responsiveness for Glucose Transport in U-937 Human Promonocytic Cells. Endocrine Journal. 2000;47(4):383-91.
16. Parker J, Hashmi O, Dutton D, Mavrodaris A, Stranges S, Kandala N-B, et al. Levels of vitamin D and cardiometabolic disorders: Systematic review and meta-analysis. Maturitas. 2010;65(3):225-36.
17. Pinelli NR, Jaber LA, Brown MB, Herman WH. Serum 25-hydroxy vitamin d and insulin resistance, metabolic syndrome, and glucose intolerance among Arab Americans. Diabetes care. 2010;33(6):1373-5.
18. Pittas AG, Harris SS, Stark PC, Dawson-Hughes B. The Effects of Calcium and Vitamin D Supplementation on Blood Glucose and Markers of Inflammation in Nondiabetic Adults. Diabetes Care. 2007;30(4):980-6.
19. Ponda MP, Huang X, Odeh MA, Breslow JL, Kaufman HW. Vitamin D may not improve lipid levels: a serial clinical laboratory data study. Circulation. 2012;126(3):270-7.
20. Resnick LM, Muller FB, Laragh JH. Calcium-Regulating Hormones in Essential Hypertension: Relation to Plasma Renin Activity and Sodium Metabolism. Annals of Internal Medicine. 1986;105(5):649-54.
21. Scragg R, Sowers M, Bell C, Third National H, Nutrition Examination S. Serum 25-hydroxyvitamin D, diabetes, and ethnicity in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes care. 2004;27(12):2813-8.
22. Shu L, Huang K. Effect of vitamin D supplementation on blood pressure parameters in patients with vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Society of Hypertension. 2018;12(7):488-96.
23. Strange RC, Shipman KE, Ramachandran S. Metabolic syndrome: A review of the role of vitamin D in mediating susceptibility and outcome. World journal of diabetes. 2015;6(7):896-911.
24. Ying X, Song Z, Zhao C, Jiang Y. Association between Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) and Components of Metabolic Syndrome in Young Chinese Men. Iranian journal of public health. 2011;40(2):1-5.