Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm hẹp động mạch vành trên MSCT tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng suy thận mạn ở giai đoạn cuối

KHẢO SÁT TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN MSCT TIM

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ BIẾN CHỨNG

SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

Cao Tấn Phước¹, Hoàng Trung Vinh², Phạm Quốc Toản²

1. Bệnh viện Trưng Vương – TP. Hồ Chí Minh

2. Học viện Quân y

SUMMARY

Study of the rate and characteristics of coronary artery stenosis by cardiac msctin diabetic end-stage renal disease patients

 Objective: The survey of the rate and characteristics of the coronary arteries stenosis by using cardiac MSCT indiabetic patients who have the end-stage of the chronic kidney disease. Subjects and methods: Cross-sectional description, comparison of 73 diabetic end-stage kidney disease patients (diabetic group) and 68 end-stage kidney disease patients causing by others (control group). All patients were clinically examined and meansured serum phosphor, PTH levels. Cardiac MSCT was performed for all patients. Result: The rate of significant coronary arteries stenosis in diabetic group was significant higher than in control group (79.5% versus 26.8%; p < 0.05). Mean of stenosed branches, segments of coronary arteries in diabetic group is not significantly higher than in control group (branch: 1.78 ± 0.87 versus 1.39 ± 0.61; segment: 3.00 ± 1.95 versus 2.33 ± 2.00; p > 0.05). The rate of multistenosed branches in diabetic group is not significantly higher than in control group (52.5% versus 33.4%; p > 0.05). Age ≥ 60 years, gender, period of hypertension ≥ 5 years, BMI ≥ 23, elevated phosphor and PTH were not association between the proportion of patientshave the significant stenosed coronary arteries in diabetic group but period of renal failure ≥ 2 years was significantly effected to them (OR = 3.6, p < 0,05). Conclusion: The rate of significant stenosed coronary arteries was significant higher in diabetic end-stage kidney disease patients. Characteristics of coronary arteries stenosis in diabetic end-stage kidney disease patients was not significantly different from end-stage kidney disease patients causing by others.

Keywords: coronary artery stenosis, diabetic, end-stage renal disease, MSCT

Chịu trách nhiệm chính:

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh nội tiết chuyển hóa gây ra biến chứng các cơ quan, mô trong cơ thể trong đó có thận và mạch vành tim. Đái tháo đường được coi là nguy cơ hàng đầu gây bệnh động mạch vành, làm gia tăng biến cố tim mạch và tỉ lệ tử vong. Biến chứng thận tiến triển nặng dần tới suy thận mạn giai đoạn cuối, rối loạn nội môi nặng nề, phối hợp của nhiều yếu tố khác nhau như: nhiễm độc, nhiễm toan, thiếu máu và rối loạn chuyển hóa canxi – phospho là nguyên nhân hình thành mảng vữa xơ gây hẹp động mạch vành ở BN BTMGĐC, làm trầm trọng thêm các rối loạn nội môi sẵn có gây ra bởi đái tháo đường, làm tiến triển tổn thương và hẹp lòng động mạch vành. Khi đó, tổn thương ĐMV gây ra bởi sự phối hợp các rối loạn của đái tháo đường và suy thận mạn tính. Tuy vậy, khảo sát lòng động mạch vành bằng cách sử dụng các thuốc cản quang bị hạn chế ở những bệnh nhân có giảm chức năng thận giai đoạn sớm bởi nguy cơ tiến triển suy thận mạn nhanh hơn sau dùng thuốc. Thời điểm BN suy thận mạn giai đoạn cuối bắt đầu phải điều trị thay thế thận là phù hợp nhất để khảo sát tổn thương hẹp lòng ĐMV, làm cơ sở tiên lượng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân điều trị thay thế thận bằng lọc máu hay ghép thận. Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt tim là phương pháp không xâm nhập nhưng có độ chính xác cao trong đánh giá tổn thương hẹp động mạch vành, nhằm sàng lọc những BN có nguy cơ cao các biến cố tim mạch, can thiệp điều trị sớm cũng như tiên lượng cho bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm hẹp động mạch vành dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng suy thận mạn giai đoạn cuối”.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 73 BN đái tháo đường týp 2 có biến chứng suy thận mạn tính giai đoạn cuối (nhóm bệnh) và 68 BN suy thận mạn tính giai đoạn cuối do các nguyên nhân khác (nhóm chứng bệnh) điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 3/2011 đến tháng 4/2015.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

*  Nhóm bệnh (BN đái tháo đường biến chứng BTMTGĐC):

+ Được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 theo tiêu chuẩn Liên đoàn quốc tế năm 2011.

+ Thời gian phát hiện đái tháo đường trên 5 năm.

+ Mức lọc cầu thận < 15ml /phút/1,73m^2.

+ Chưa lọc máu chu kỳ.

*  Nhómchứng bệnh (BN BTMTGĐC không do đái tháo đường):

+ Được chẩn đoán suy thận mạn do các nguyên nhân khác nhau không phải đái tháo đường

+ Mức lọc cầu thận < 15ml /phút/1,73m²

+ Chưa lọc máu chu kỳ.

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

+ Suy tim mạn tính độ 4, rối loạn nhịp tim nặng.

+ Đột quỹ não giai đoạn cấp tính.

+ Hội chứng mạch vành cấp

+ Nhiễm khuẩn toàn thân mức độ nặng.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

Một số tiêu chuẩn, phân loại sử dụng trong nghiên cứu

+ Phân chia giải phẫu ĐMV: theo phân chia của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, bao gồm 16 đoạn đó là các đọan động mạch có đường kính trên 1.5mm được đánh số từ 1 đến 16.

+ Hẹp động mạch vành ý nghĩa: hẹp ≥ 50 % diện tích lòng động mạch

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 Bảng 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu (n =141)

Nhận xét:

+ Tuổi trung bình, thời gian tăng huyết áp, thời gian phát hiện tăng huyết áp, thời gian phát hiện suy thận mạn, tỉ lệ BN có dư cân béo phì, giảm albumin máu ở nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm chứng bệnh.

+ Tỉ lệ về giới, tỉ lệ BN thiếu máu nặng, giảm canxi, tăng phospho, tăng PTH máu, giá trị trung bình mức lọc cầu thận ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

 Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân hẹp động mạch vành có ý nghĩa

Nhận xét:

+ Tỉ lệ bệnh nhân hệp động mạch vành có ý nghĩa ở nhóm BN suy thận mạn do đái tháo đường cao hơn có ý nghĩa so nhóm suy thận do các nguyên nhân khác.

 Bảng 3.3. So sánh giá trị trung bình số nhánh, số đoạn ĐMV hẹp có ý nghĩa

ở những BN hẹp có ý nghĩa ĐMV (n = 77)

+ Giá trị trung bình số nhánh hẹp, số đoạn hẹp ở những bệnh nhân có hẹp ĐMV ý nghĩa ở hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

 Bảng 3.4. So sánh tỉ lệ BN dựa vào số nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa (n = 77)

+ Tỉ lệ BN hẹp nhiều nhánh ở hai nhóm khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

 Bảng 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí động mạch vành hẹp có ý nghĩa (n=77)

+ Tỉ lệ BN hẹp có ý nghĩa ĐMV thuộc các vị trí giải phẫu ở hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

 Bảng 3.6. Mối liên quan hẹp động mạch vành ý nghĩa với tuổi, giới, thời gian BTM,

tăng huyết áp,BMI, tăng phospho và tăng PTH máu ở nhóm bệnh (n = 73)

Nhận xét:

+ Tuổi ≥ 60 (năm), giới liên quan chưa có ý nghĩa với hẹp ĐMV ở BN ĐTĐ có BTMTGDC.

+ Thời gian tăng huyết áp, dư cân béo phì, tăng phosphor và PTH máu liên quan chưa có ý nghĩa với tỉ lệ hẹp ĐMV ở bệnh nhân BTMTGDC do đái tháo đường, trong khi thời gian suy thận mạn tính là yếu tố làm gia tăng tỉ lệ hẹp ĐMV ở BN STMTGDC do đái tháo đường.

4. BÀN LUẬN

Tiến triển của suy thận mạn tính tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận, lứa tuổi phát hiện suy thận. Với những BN suy thận mạn tính do đái tháo đường xuất hiện ở lứa tuổi trung niên và tuổi già, trải qua thời gian dài diễn tiến ĐTĐ lâm sàng rồi mới tới giai đoạn biến đổi chức năng thận, thời điểm phát hiện biến đổi chức năng thận cũng sớm hơn so với suy thận do các nguyên nhân khác do BN thường xuyên phải theo dõi điều trị kiểm soát glucose máu. Bên cạnh đó, tăng huyết áp là biểu hiện hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của nhóm ĐTĐ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.1). Thời gian phát hiện suy thận mạn và tăng huyết áp ở nhóm ĐTĐ cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.1). Dư cân, béo phì là yếu tố nguy cơ đồng thời là đặc điểm thường tồn tại ở BN đái tháo đường, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dư cân béo phì ở nhóm ĐTĐ cao hơn so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.1). Các đối tượng nghiên cứu dù suy thận do các nguyên khác nhau nhưng cùng ở giai đoạn cuối bệnh thận mạn nên các rối loạn đặc trưng chưa cho thấy sự khác biệt. Tỉ lệ BN thiếu máu, giảm canxi máu, tăng phospho, tăng PTH và mức lọc cầu thận là tương đương nhau ở 2 nhóm (bảng 3.1).

Đái tháo đường là nguy cơ hàng đầu gây bệnh động mạch vành, là nguyên nhân gây suy tim và các biến cố tim mạch. Suy thận mạn tính với những rối loạn đặc trưng cũng làm xuất hiện các yếu tố nguy cơ không truyền thống gây tổn thương ĐMV như: canxi hóa mạch vành, nhiễm toan, thiếu máu, stress oxy hóa, tăng homocystein,….

Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng suy thận làm gia tăng nguy cơ tổn thương ĐMV, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hẹp ĐMV ý nghĩa ở BN ĐTĐ có biến chứng STMTGDC cao hơn so với BN STMTGDC do các nguyên nhân khác (79,5% so với 26,8%; p < 0,05; bảng 3.2). Nghiên cứu của Nguyễn Văn Công  (2012) ở 142 BN ĐTĐ có tổn thương thận giai đoạn sớm  (MAU (+)) thì tỉ lệ hẹp là 36,6%, như vậy, khi suy thận tiến triển đến giai đoạn cuối làm gia tăng gấp đôi tỉ lệ BN có hẹp ĐMV ý nghĩa. Do đó, ở BN suy thận mạn tính do ĐTĐ tiến triển tới giai đoạn cuối cần được chỉ định sàng lọc tổn thương ĐMV để dự phòng và tiên lượng các biến cố tim mạch trong quá trình điều trị thay thế thận suy.

Phân tích đặc điểm tổn thương mạch vành ở nhóm suy thận do ĐTĐ so với nhóm suy thận do các nguyên nhân khác chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa (bảng 3.3; bảng 3.4; bảng 3.5). Đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN ĐTĐ không có suy thận là tổn thương lan tỏa, nhiều nhánh. Kết quả nghiên cứu trên có thể lý giải là các tác động gây ra bởi rối loạn do suy thận cũng mang tính chất hệ thống, do đó tổn thương mạch vành do suy thận mạn tính cũng có đặc điểm như ở BN ĐTĐ chưa có suy thận mạn tính.

Phân tích mối liên quan của hẹp ĐMV với các yếu tố nguy cơ cho thấy các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành truyền thống như  tuổi ≥ 60 năm, nam giới, tăng huyết áp, dư cân béo phì và không truyền thống xuất hiện ở BN suy thận như tăng phosphor, tăng PTH máu đều không cho thấy mối liên quan với nguy cơ gia tăng hẹp ĐMV ở BN đái tháo đường có biến chứng suy thận mạn tính (bảng 3.6). Rối loạn chuyển hóa gây ra bởi ĐTĐ và suy thận mạn tính giai đoạn cuối tác động nặng nề, làm gia tăng tỉ lệ BN có hẹp ĐMV do đó cũng làm giảm đi tác động của các yếu tố khác tới sự hình thành tiến triển tổn thương gây hẹp ĐMV ý nghĩa. Bên cạnh đó, số lượng BN trong nhóm nghiên cứu chưa nhiều, chưa làm bộc lộ rõ các yếu tố liên quan khi phân tích, cần có khảo sát với số lượng BN nhiều hơn nữa để có nhận định chắc chắn hơn.

      KẾT LUẬN

Nghiên cứu tổn thương hẹp ý nghĩa động mạch vành dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim ở 73 bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối so sánh với 68 bệnh nhân suy thận do các nguyên nhân khác cho thấy:

+ Hẹp ĐMV ý nghĩa ở nhóm đái tháo đường có tỉ lệ cao hơn so với nhóm suy thận do các nguyên nhân khác (79,5% so với 26,8%; p < 0,05).

+ Đặc điểm hẹp mạch vành (số nhánh, số đoạn, vị trí hẹp) ở nhóm đái tháo đường có suy thận mạn tính khác biệt chưa có ý nghĩa so với suy thận.

+ Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành (tuổi ≥ 60 năm, nam giới, tăng huyết áp, dư cân béo phì, tăng phosphor và PTH) ở bệnh nhân đái tháo đường suy thận mạn liên quan chưa có ý nghĩa với tỉ lệ hẹp động mạch vành ý nghĩa.

 TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm hẹp động mạch vành (ĐMV) dựa vào chụp vi tính đa lát cắt tim (MSCT) ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 73 BN đái tháo đường týp 2 có biến chứng suy thận mạn tính giai đoạn cuối thuộc nhóm bệnh và 68 BN suy thận mạn tính giai đoạn cuối do các nguyên nhân khác thuộc nhóm chứng bệnh điều trị tại Bệnh viên Trưng Vương từtháng 03/2011 đến tháng 04/2015. Các bệnh nhân được khám lâm sàng,xét nghiệm thường quy, xét nghiệm phospho, PTH máu; chụp vi tính 64 lát cắt tim. Tổn thương hẹp động mạch vành có ý nghĩa khi hẹp ≥ 50% diện tích lòng mạch. Kết quả: Tỉ lệ hẹp lòng động mạch vành ý nghĩa ở nhóm bệnh (đái tháo đường) cao hơn so với nhóm chứng bệnh (79,5% so với 26,8%; p < 0,05).Số nhánh, số đoạn hẹp ở BN thuộc nhóm bệnh có hẹp ĐMV cao hơn so với nhóm chứng bệnh nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa (nhánh: 1,78 ± 0,87 so với 1,39 ± 0,61; đoạn: 3,00 ± 1,95 so với 2,33 ± 2,00; p > 0,05). Tỉ lệ BN có hẹp nhiều nhánh ĐMV ý nghĩa ở nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa (52,5% so với 33,4%; p > 0,05). Tỉ lệ BN hẹp ĐMV theo vị trí các nhánh ở nhóm bệnh khác biệt chưa có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh. Tuổi ≥ 60 (tuổi), nam giới, thời gian THA ≥ 5 năm, BMI ≥ 23, tăng phospho và tăng PTH ở nhóm bệnh liên quan không có ý nghĩa với hẹp ĐMV; thời gian suy thận mạn ≥ 2 năm là yếu tố gia tăng hẹp ĐMV ở nhóm bệnh. Kết luận: Hẹp động mạch vành gặp với tỉ lệ cao hơn ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường; Số nhánh, số đoạn, vị trí nhánh hẹp ĐMV khác biệt chưa có ý nghĩa ở nhóm đái tháo đường so với nhóm chứng bệnh.Thời gian suy thận mạn ≥ 2 năm làm gia tăng có ý nghĩa hẹp ĐMV ở BN ĐTĐ có STMTGDC trong khi các yếu tố nguy cơ truyền thống khác liên quan chưa có ý nghĩa.

Từ khóa: hẹp ĐMV, bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, MSCT

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Công (2012), “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành, mối liên quan với microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2”. Luận án Tiến sĩ Y học-chuyên ngành Nội – Nội tiết, Học viện Quân y, Hà Nội.
2. Joosen I.A, Schiphof F, et al (2012), “Relation between mild to moderate chronic kidney disease and coronary artery disease determined with coronary CT angiography”. PLoS One, 7(10), e47267
3. Sassa S, Shimada K, et al (2008), “Comparison of 64-slice multi-detector computed tomography coronary angiography between asymptomatic, type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance patients”,J Cardiol, 52(2), pp 133-139.
4. Ramos A.M, Albalate M, (2008), “Hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in incident chronic kidney disease patients”. Kidney Int Suppl(111), S88-93.
5. Wald R, Sarnak M.J, et al (2008), “Disordered mineral metabolism in hemodialysis patients: an analysis of cumulative effects in the Hemodialysis (HEMO) Study”. Am J Kidney Dis, 52(3), pp 531-540.