Khảo sát tổn thương động mạch lớn chi dưới bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện nội tiết Nghệ An

KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN CHI DƯỚI BẰNG

SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN

Nguyễn Thị Cẩm Nhung, Thái Thị Thu Hiền, Nguyễn Trọng Thọ

Bệnh viện Nội Tiết Nghệ An

ABSTRACT

Objectives: to assesse the lesions of large arteries of lower extremities and the relationship between with clinical, paraclinical characteristics in type 2 diabetic patients. Subjects and Methods: 30 patients with type 2 diabetes were treated in Nghe An Endocrinology Hospital from January 2012 to June 2012, were assessed arteries of lower extremities about atherosclerosis, complication of atherosclerosis plaque such as stenosis, embolism by using the Doppler ultrasound and examined clinical symptoms, paraclinical.  Results: 1. Atherosclerosis: 63,3%, highest was femoral artery. 2. Relationship with clinical: * 21,1% was stade I, according to Leriche and Fontaine clinical atherosclerosis classification (without symptomatology). * 46,7% was stade IV. * The prevalence of large arterial lesion in diabetic group with smoking and hypertension was higher than diabetic group without smoking and hypertension. 3. Relationship with lipidemia index: the prevalence of atherosclerosis in diabetic group with Triglicerid increase and HDL-C decrease was higher diabetic group normal Triglicerid and HDL-C index.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tổn thương động mạch lớn chi dưới và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: 30 BN ĐTĐ2 nằm điều trị nội trú bệnh viện Nội tiết Nghệ An thời gian từ tháng 1 – 6/2012, được khảo sát ĐM lớn chi dưới về tình trạng xơ vữa, biến chứng hẹp – tắc mạch của mảng xơ vữa, kết hợp với thăm khám lâm sàng và xét nghiệm. Kết quả: 1. Vể tổn thương XVĐM: 63,3% BN có XVĐM, vị trí hay gặp nhất là ĐM đùi chung. 2. Liên quan với lâm sàng: * 21,1% BN ở giai đoạn I theo phân loại của Leriche và Fontaine (chưa có triệu chứng cơ năng) nhưng đã có tổn thương XVĐM. * 46,7% BN đến với giai đoạn lâm sàng IV – đã có rối loạn dinh dưỡng trên da và/hoặc hoại tử đầu chi, chiếm tỷ lệ cao nhất. * BN hút thuốc lá và THA có tỷ lệ XVĐM cao hơn so với BN không hút thuốc và ko THA. 3. Liên quan với chỉ số Lipid máu: BN tăng Triglicerid và giảm HDL-C có tỷ lệ tổn thương XVĐM cao hơn nhóm có chỉ số Triglicerid và HDL-C bình thường.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế và xã hội, bệnh lý Đái tháo đường có khuynh hướng gia tăng rõ rệt. Tình trạng tăng Glucose mạn tính kéo dài sẽ gây ra nhiều biến chứng, cả biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. Tổn thương mạch máu chi dưới là hậu quả của biến chứng mạn tính kéo dài âm thầm. Tổn thương này ít khi đe dọa tính mạng người bệnh nhưng lại gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống và có thể gây tàn phế. Biến chứng mạch máu chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ2 thường là xơ vữa gây hẹp, tắc với các triệu chứng như mạch yếu, chân tay lạnh, nhiễm trùng bàn chân, vết thương lâu lành, đau cách hồi, đau cẳng chân lúc nghỉ…

Có nhiều phương pháp khảo sát động mạch chi dưới như chụp động mạch, siêu âm doppler… trong đó siêu âm là phương pháp được sử dụng phổ biến vì dễ thực hiện, ít tốn kém, không gây hại, có thể thực hiện nhiều lần. Do vậy chúng tôi tiến hành khảo sát động mạch chi dưới bằng phương pháp siêu âm Doppler trên bệnh nhân ĐTĐ2 với các mục tiêu sau:

1. Mô tả hình thái tổn thương động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng siêu âm Doppler màu.
2. Nhận xét mối tương quan giữa tình trạng tổn thương động mạch lớn chi dưới với các biểu hiện lâm sàng của xơ vữa động mạch và một số yếu tố nguy cơ.
3. Nhận xét mối tương quan quan giữa tình trạng tổn thương động mạch lớn chi dưới với một số xét nghiệm cận lâm sàng.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

• Đối tượng: bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An được chỉ định làm siêu âm mạch máu chi dưới, thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 6/2012.
• Tiêu chuẩn loại trừ: loại khỏi nghiên cứu những BN không phải ĐTĐ2, các BN cắt cụt chi hoặc tháo khớp từ khớp cổ chân trở lên, BN không hợp tác.

2. Phương pháp nghiên cứu

• Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
• BN được khảo sát ĐM chi dưới bằng đầu dò Line tần số 7.5-10 MHz về mặt hình thái, cấu trúc, kết hợp hồi cứu hồ sơ bệnh án.

3. Nhận định kết quả:

• Về lâm sàng:
• Huyết áp: Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII: gọi là THA khi HA tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và hoặc HA tâm trương (HATtr) ≥ 90 mmHg.
• Phân độ lâm sàng XVĐM chi dưới theo Leriche và Fontaine: 4 giai đoạn:

GĐ 1: Trên lâm sàng có mất mạch của 1 hoặc 1 số ĐM chi dưới nhưng chưa có dấu hiệu
cơ năng

GĐ 2: Có cơn đau cách hồi khi gắng sức

2a: đi bộ trên 100m mới xuất hiện cơn đau

2b: đi bộ dưới 100m đã xuất hiện cơn đau

GĐ 3: Đau xuất hiện cả khi nghỉ, buộc BN phải ngồi thõng chân.

GĐ 4: Có rối loạn dinh dưỡng trên da, và/hoặc hoại tử đầu chi.

• Về cận lâm sàng:

– Siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới 2 bên: ĐM đùi chung, khoeo, chày trước, chày sau.

+ Đo  chiều dày lớp nội trung mạc (Intima Media Thickness – IMT): đo nội     mạc (lớp tăng âm) và trung mạc (lớp ít âm): <1mm là bình thường.

+ Đánh giá tổn thương ĐM chi dưới: bề dày mảng XVĐM, tính chất mảng XVĐM (xơ mỡ, xơ vữa).

Đánh giá các mức độ rối loạn Lipid máu theo NCEP  ATP III (2001)

2.1. Phương pháp xử lý số liệu:

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0, test thống kê c ² – test và T – test.

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nghiên cứu gồm có 30 đối tượng với 18 nam (60%) và 12 nữ (40%).

Tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm Doppler

Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có XVĐM lớn chi dưới trên siêu âm

Tỷ lệ XVĐM trong nghiên cứu của nhóm tác giả Vũ Thị Hà Ninh, Trần Hữu Dàng, Trần Thị Sông Hương, Trương Thị Thu Thủy tiến hành trên BN ĐTĐ2 tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương 2 Huế là 35,48%.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19/30 bệnh nhân có tổn thương XVĐM lớn chi dưới trên siêu âm Doppler, bao gồm cả xơ mỡ và xơ vữa, chiếm 63,3%.

Còn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Chức, Nguyễn Kim Lương trên 82 bệnh nhân ĐTĐ2 tại khoa bàn chân – bệnh viện Nội tiết Trung Ương là 62,9%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Bạch Lan và cộng sự ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương là 88,55% (n=48 BN ĐTĐ2).

Như vậy tổn thương XVĐM trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ2 khi được chỉ định làm siêu âm Doppler mạch là khá cao.

Bảng 3.2. Phân bố vị trí ĐM tổn thương

(*) Tất cả mảng xơ vữa đều gây hẹp lòng mạch với các mức độ khác nhau (<50%, 50-80% lòng mạch). Sở dĩ ở đây tỷ lệ hẹp lòng mạch cao hơn tỷ lệ XVĐM là do có trường hợp hẹp lòng mạch do dày lớp nội trung mạch mạch máu (IMT).

Hầu như tất cả các vị trí ĐM lớn chi dưới đều gặp mảng XVĐM. Vị trí hay gặp nhất là ĐM đùi chung, bên trái cao hơn bên phải (40,0% so với 36,7%). Không có trường hợp nào bị tắc mạch hoàn toàn.

Tổng có 42/240 (17,5%) vị trí ĐM lớn chi dưới có xơ vữa, 57/240 (23,75%) vị trí bị hẹp lòng mạch với các mức độ khác nhau.

Bảng 3.3. Tần suất các triệu chứng lâm sàng  (TCLS) thường gặp

3.1 Mối tương quan giữa tổn thương động mạch lớn chi dưới với các biểu hiện lâm sàng của XVĐM

1:  Đau cách hồi

2:  Đau về đêm

3:   Lạnh chi

4: Xanh tái

5:  Teo tổ chức mỡ dưới da

6:  Mất lông bàn chân

7:  Dày móng chân

8:  Nhiễm trùng chân

9:  Mất mạch

10:  Khác

Qua hỏi bệnh, chúng tôi nhận thấy các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi BN được chỉ định làm SA là: nhiễm trùng bàn chân (46,7%), đau cách hồi (33,3%), đau về đêm (20,0%).

Bảng 3.4. Tỷ lệ các giai đoạn lâm sàng XVĐM theo Leriche và Fontaine

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa tổn thương XVĐM  với giai đoạn lâm sàng XVĐM theo Leriche và FontaineCó đến 46,7% BN khi được làm siêu âm đã đến giai đoạn IV, tức là đã có rối loạn dinh dưỡng trên da, và/hoặc hoại tử đầu chi. Còn có 8/30 BN là chưa có triệu chứng
cơ năng.

Có đến 11/30 BN (57,9%) ở giai đoạn IV khi được chỉ định siêu âm đã có tổn thương XVĐM, chiếm tỷ lệ cao nhất, 21,1% ở giai đoạn I. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy có sự tương quan giữa giai đoạn lâm sàng bệnh XVĐM với tỷ lệ tổn thương XVĐM (p>0,05).

Bảng 3.6. Mối tương quan giữa tổn thương hẹp lòng mạch (*) với giai đoạn lâm sàng bệnh XVĐM theo Leriche và Fontaine

(**) 73,3% là tính theo 22/30 BN có hẹp lòng ĐM ở 1 hay nhiều vị trí.

54,5% có triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn IV là bị tổn thương hẹp lòng mạch. 18,2% bị hẹp lòng mạch ở giai đoạn lâm sàng I.

Điều này cho thấy bệnh nhân ĐTĐ2 cần được chỉ định làm siêu âm Doppler mạch máu sớm hơn, ngay khi chưa có triệu chứng lâm sàng, hoặc khi tìm thấy XVĐM ở vị trí khác. Và nếu có điều kiện thì siêu âm Doppler nên là 1 chỉ định thường quy.

Bảng 3.7. Mối tương quan giữa một số
đặc điểm đối tượng nghiên cứu với
tổn thương XVĐM

Tỷ lệ tổn thương XVĐM ở cả hai giới là xấp xỉ nhau, không có sự khác biệt (52,6% ở nam và 47,4%  ở nữ).

Bảng 3.8. Mối tương quan giữa nhóm tuổi với tổn thương XVĐM

Nhóm tuổi gặp XVĐM nhiều nhất là từ 50-69 và 70-79 đều với 36,8%, tiếp theo là nhóm trên 80 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối tương quan giữa tổn thương XVĐM với tuổi.

Trong nghiên cứu của nhóm tác giả ở bệnh viện Nội tiết Trung ương 2- Huế thì thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về bề dày lớp nội trung mạc (IMT) trung bình ở nhóm tuổi <60 tuổi thấp hơn nhóm ≥60 tuổi.

Bảng 3.9. Mối tương quan giữa thời gian mắc bệnh với tổn thương XVĐM

Những BN có thời gian mắc bệnh lâu (5-10 năm) thì có tỷ lệ XVĐM cao hơn so với nhóm thời gian mắc bệnh ít (<5 năm),

Tuy nhiên không thấy có tỷ lệ thuận thời gian mắc bệnh với tỷ lệ XVĐM trong nghiên cứu này.

Nhóm đối tượng hút thuốc lá thì có tỷ lệ tổn thương XVĐM cao hơn so với nhóm không hút. Nhóm có tình trạng THA cũng có tỷ lệ tổn thương XVĐM cao hơn so với nhóm có HA bình thường (89,5% so với 10,5%).

Bảng 3.11. Mối tương quan giữa LDL..C với tổn thương XVĐM

Bảng 3.12. Mối tương quan giữa TG với tổn thương XVĐM

Theo khuyến cáo của NCEP ATP III thì bất thường của lipoprotein máu (ví dụ như giarmm HDL-C hay tăng LDL-C) mới là các rối loạn có thể gây ra các biến cố tim mạch mặc dù CHL và TG máu bình thường.

Chẩn đoán rối loạn Lipid máu theo phân loại của ATP III khi: CHL toàn phần ≥ 200mg/dl, TG ≥ 150mg/dl, LDL-C ≥130mg/dl, HDL-C<40mg/dl.

Khi quy đổi ra đơn vị mmol/l, chúng tôi nhận thấy: có 10/30 (33,3%) tăng CHL toàn phần, 16/30 (53,3%) tăng Triglycerid, 7/30 (23,3%) tăng LDL-C, 13/30 (43,3%) giảm HDL-C.

Nhóm có tăng Triglicerid và giảm HDL-C có tỷ lệ XVĐM cao hơn so với nhóm TG và HDL-C bình thường (52,6% so với 47,4% và 63,2% so với 36,8%).

Nhiều nghiên cứu tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa tình trạng rối loạn lipid máu với tổn thương ĐM lớn chi dưới như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Chức hay nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương (2001), tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi thì chưa có ý nghĩa thống kê.

IV. KẾT LUẬN

Qua khảo sát tổn thương ĐM lớn chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch máu, đồng thời nhận xét mối liên quan với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trên 30 bệnh nhân ĐTĐ2 tại BV Nội tiết Nghệ An thấy:

1. Về tổn thương ĐM lớn chi dưới:

• 63,3% BN có tổn thương XVĐM, hầu như tất cả các vị trí đều gặp XVĐM, ĐM đùi là hay gặp nhất.
• Tất cả các BN có XVĐM đều gây hẹp lòng mạch với các mức độ khác nhau, không có BN nào bị tắc mạch hoàn toàn.

2. Mối liên quan với lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ:

• 46,7% BN ở giai đoạn lâm sàng IV (có rối loạn dinh dưỡng trên da). 21,1% BN ở giai đoạn lâm sàng I (chưa có triệu chứng cơ năng) nhưng đã có tổn thương XVĐM.
• Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dài, hút thuốc lá và có tình trạng THA thì có tỷ lệ tổn thương ĐM lớn chi dưới cao hơn so với nhóm mắc bệnh ít, không hút thuốc và không THA (p>0,05).

3. Mối liên quan với bất thường chỉ số lipid máu

• 33,3% tăng cholesterol toàn phần, 53,3% tăng triglicerid, 23,3% tăng LDL-C, 43,3% giảm HDL-C.
• Nhóm BN tăng Triglicerid và giảm HDL-C có tỷ lệ tổn thương XVĐM cao hơn nhóm có chỉ số Triglicerid và HDL-C bình thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Đinh Thị Bạch Lan và cộng sự (2010), “Khảo sát bất thường siêu âm Doppler mạch máu chi ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương”,

1. Nguyễn Hữu Chức (2010), “Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới bằng siêu âm Doppler màu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa chăm sóc bàn chân Bệnh viện Nội tiết Trung ương”, Luận văn bác sỹ nội trú, chuyên ngành nội khoa.
2. Nguyễn Hữu Chức, Nguyễn Kim Lương (2010), “Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2”, Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường, (số 7/2012), tr. 491-500.
3. Nguyễn Thị Nhạn (2012), “Bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2”, Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường, (số 7/2012), tr. 69-85.
4. Tạ Mạnh Cường (2010), “Cập nhật 2010 về rối loạn lipid máu”, http://www.cardionet.vn/Bai_giang_chuyen_gia/Roi_loan_LPM.pdf
5. Vũ Thị Hà Ninh, Trần Hữu Dàng, Trần Thị Sông Hương, Trương Thị Thu Thủy (2011), “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler các động mạch chi dưới của bệnh nhân Đái tháo đường typ 2”, Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường, (số 7/2012), tr. 741-746.
6. Nancy C.Dolan et al (2002), “Peripheral artery disease, diabetes, and reduced lower extremity functioning”, Diabetes Care 25, ADA, pp 113-120.
7. Peter Sheehan (2004), “Peripheral arterial disease in people with diabetes: Consensus statement recomands screening”, Clinical diabetes 22, pp 179-180.
8. Robert G.FryKberg (2002), “Diabetes foot ulcers: Phathogenesis and management”, American Family Physician, vol.66, number 9, pp 1655-1662.
9. William van Houtum (2005), “Diabetes causes most foot amputations”, Foot health new, pp 1-10.
10. Maria Flopes Virella và Gabriel Virella. Diabetes and Atherosclerosis diabetes and cardiovascular disease. Humana Press. 2005. pp 225-258.
11. Steven P.Marso et al (2006), “Peripheral arterial disease patients with diabetes”, J Am Coll Cardiol, pp 921-929.
12. Toru Yoshimura et al (2006), “Low blood flow estimates in lower- leg arteries predict cardiovascular events in Japanese patients with typ 2 diabetes with normal ankle- brachial Indexes”, Diabetes Care 29, ADA, pp 1884-1890.