Khảo sát tỷ lệ hạ calci máu sau phẫu thuật tuyến giáp và các yếu tố liên quan

KHẢO SÁT TỶ LỆ HẠ CALCI MÁU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Prevalence and related factors of post-thyroidectomy hypocalcemia

Lâm Ái Quỳnh, Trần Quang Nam

                TÓM TẮT

Mục tiêu : Khảo sát tỷ lệ hạ calci máu sau phẩu thuật tuyến giáp và các yếu tố liên quan

Đối tượng nghiên cứu. Bệnh nhân được PTTG tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 20/11/2017 đến 30/4/2018.Kết quả : Tỷ lệ hạ calci máu sau PT tuyến giáp là 51,5%, trong đó 37.4% có triệu chứng và 14.1% không có triệu chứng. Đa số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng vào ngày hậu phẫu thứ nhất. Tần suất xuất hiện của các triệu chứng sau PT ở nhóm hạ calci máu đều cao hơn nhóm không hạ calci máu. Không ghi nhận triệu chứng nặng sau PT ở nhóm không hạ calci máu.Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hạ calci máu sau PT tuyến giáp với các yếu tố sau:Bệnh nhân < 50 tuổi có tỷ lệ hạ calci máu sau PT cao hơn nhóm ≥ 50 tuổi.Bệnh nhân được PT tuyến giáp rộng làm tăngtỷ lệ hạ calci máu sau PT.Bệnh nhân có nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước PT thấp làm tăng nguy cơ hạ calci máu sau PT.

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạ calci máu là một biến chứng quan trọng và khá phổ biến sau PT tuyến giáp (PTTG) với tỷ lệ dao động rất lớn qua các báo cáo từ 5% đến 71% đối với hạ calci máu thoáng qua và 0% đến 3,5% đối với hạ calci máu vĩnh viễn[9]. Hạ calci máu có thể chỉ biểu hiện trên xét nghiệm sinh hóa mà không có triệu chứng lâm sàng nhưng cũng có thể biểu hiện bằng các rối loạn đe dọa tính mạng như cơn tetany, co thắt thanh quản, co giật. Triệu chứng hạ calci máu có thể xuất hiện ngay sau PT (PT), nhưng cũng có thể muộn hơn.

Việc không nhận biết sớm nguy cơ hạ calci máu vào thời điểm xuất viện sẽ gây nguy hiểm ở các bệnh nhân hạ calci máu có triệu chứng xuất hiện muộn, nhất là khi bệnh nhân có cơn tetany hay co giật là các tình huống đòi hỏi phải xử trí khẩn cấp.

Bên cạnh đó, việc sử dụng thường quy các chế phẩm calci và vitamin D với mục đích phòng ngừa hạ calci máu là không có lợi nếu bệnh nhân không có hạ calci máu hay thuộc nhóm nguy cơ thấp hạ calci máu sau PT[14],làm tăng thêm chi phí thuốc men và xét nghiệm theo dõi điều trị.

Tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu theo dõi tiến cứu biến cố hạ calci máu sau PTTG. Một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hạ calci máu sau PTTG rất dao động, từ 0,02 % đến 39,1%[3],[4],[5].

Bên cạnh đó, trong đa số các nghiên cứu, các yếu tố liên quan đến hạ calci máu vẫn chưa được đánh giá đầy đủ.

Chính vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu:

– Xác định tỷ lệ hạ calci máu sau PTTG.

– Xác định đặc điểm triệu chứng hạ calci máu ở bệnh nhân sau PTTG.

– Xác định các yếu tố liên quan với hạ calci máu sau PTTG.

2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được PTTG tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 20/11/2017 đến 30/4/2018.

Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân được PTTG tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.

Bệnh nhân hoặc người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu và ký tên vào bảng đồng thuận tham gia.

Tiêu chuẩn loại trừ:

– Bệnh nhân có tiền căn bệnh lý tuyến cận giáp.

– Bệnh nhân có tiền căn xạ trị vùng đầu mặt cổ.

– Bệnh nhân đang điều trị với các chế phẩm calci và/ hoặc vitamin D trước PT.

– Bệnh nhân có nồng độ calci máu trước PT (sau khi đã hiệu chỉnh với nồng độ albumin máu) thấp hơn 2,1 mmol/L.

– Bệnh nhân không có xét nghiệm calci máu toàn phần sau PT.

Thiết kế nghiên cứu:

Cắt ngang mô tả tiến cứu.

Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận lợi, không xác suất.

Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu tính theo công thức:

Trong đó:

N: cỡ mẫu

z: trị số tới hạn của độ tin cậy, z = 1,96 với độ tin cậy 95%

p: tỷ lệ dự kiến trước trong quần thể theo y văn (p = 18% theo nghiên cứu của tác giả Andrew S. H. và cs)[15]

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn, d = 0.05

Chúng tôi tính được N = 227.

Phương pháp thu thập số liệu:

Sử dụng bảng thu thập số liệu và hồ sơ bệnh án. Các dữ liệu cần lấy gồm tuổi, giới, số lần PTTG, phương pháp PT, độ rộng của PT, phương pháp nạo hạch cổ, dụng cụ cầm máu, thời gian PT, các triệu chứng hạ calci máu trước và sau PT, nồng độ calci máu trước và sau PT.

Tất cả bệnh nhân được thăm khám và ghi nhận các triệu chứng của hạ calci máu trước và sau PT mỗi ngày cho đến khi xuất viện. Nồng độ calci máu toàn phần được đo trước PT và vào ngày hậu phẫu đầu tiên, hiệu chỉnh với nồng độ albumin máu theo công thức: [Ca] hc = [Ca] TP + 0.02*(40 – [alb]). Trong đó:

[Ca] hc: nồng độ calci máu hiệu chỉnh (mmol/L)

[Ca] TP: nồng độ calci máu toàn phần (mmol/L)

[alb] là nồng độ albumin máu (g/L)

Nồng độ Calci máu toàn phần được đo bằng máy hóa sinh tự động Beckman Coulter AU®5810, Hoa Kỳ bằng phương pháp so màu với chất thử là Calcium Arsenazo III, khoảng giá trị tham chiếu là: 2,1 – 2,55 mmol/L, hệ số biến thiên (CV) là 0,95% ở nồng độ 1,61 ± 0,02 mmol/L, 0,96% ở nồng độ 2,52 ± 0,03 mmol/L. Bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương chống đông bằng Heparin.

Định nghĩa hạ calci máu:

Bệnh nhân được định nghĩa là có hạ calci máu khi nồng độ calci máu hiệu chỉnh thấp hơn 2.1 mmol/L, bất kể triệu chứng lâm sàng.

Xử lý số liệu:

Phần mềm SPSS phiên bản 20. 

3. KẾT QUẢ

Bảng1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

Hình 1. Đặc điểm triệu chứng hạ calci máu trước PT

Bảng 2. Đặc điểm liên quan PT

Tỷ lệ hạ calci máu sau PT

Bảng 3. Tỷ lệ hạ calci máu sau PT

Đặc điểm triệu chứng hạ calci máu sau PT 

Chúng tôi ghi nhận ở cả hai nhóm bệnh nhân có và không có hạ calci máu sau PT, triệu chứng chủ yếu xuất hiện vào ngày hậu phẫu thứ nhất và hiếm thấy sau ngày hậu phẫu thứ hai.

Tần suất xuất hiện của các triệu chứng ở nhóm có hạ calci máu đều cao hơn so với nhóm không có hạ calci máu. Cơn tetany chỉ xuất hiện ở nhóm có hạ calci máu với 4 trường hợp chiếm 3.4%.

Hình 2. Đặc điểm triệu chứng ở nhóm có hạ calci máu sau PT

Hình 3. Đặc điểm triệu chứng ở nhóm không hạ calci máu sau PT

Các yếu tố liên quan đến hạ calci máu sau PT

Qua phân tích đơn biến, chúng tôi nhận thấy các yếu tố sau có ảnh hưởng đến hạ calci máu sau PTTG là nhóm tuổi, độ rộng của PT, phương pháp nạo hạch cổ và nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước PT.

Bảng 4. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến hạ calci máu sau PT

Kết quả phân tích đa biến cho thấy có 3 yếu tố có ảnh hưởng độc lập lên hạ calci máu sau PT, đó là: nhóm tuổi, độ rộng của PT và nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước PT; trong đó, nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước PT là yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất.

Bảng 5. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến hạ calci máu sau PT

4. BÀN LUẬN

Tỷ lệ hạ calci máu sau PT

Tỷ lệ hạ calci máu sau PTTG khá dao động giữa các nghiên cứu, có thể do sự khác biệt về đặc điểm dân số nghiên cứu, PT viên, phương pháp PT, khoảng tham chiếu giữa các phòng xét nghiệm và định nghĩa hạ calci máu trong các nghiên cứu. Tỷ lệ hạ calci máu sau PTTG trong nghiên cứu của chúng tôi là 51,5%, khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Andrew G. P. và cs[17]. Dân số nghiên cứu cũng khá giống nhau về khoảng tuổi (chúng tôi 17 – 74 tuổi, so với 17 – 84 tuổi), tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam (chúng tôi 4,5:1 so với 5:1), định nghĩa hạ calci máu sau PT. Tỷ lệ hạ calci máu sau PT trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Trương Thành Trí và nghiên cứu của tác giả Doğa K. và cs có thể do sự khác biệt trong định nghĩa hạ calci máu, điểm cắt của nồng độ calci máu hiệu chỉnh trong hai nghiên cứu này đều thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của tác giả Hisham M. Mehanna và cs[12] thực hiện trên 202 bệnh nhân tại Anh cho thấy cùng một dân số nghiên cứu, khi chọn điểm cắt cho nồng độ calci máu càng thấp, tỷ lệ hạ calci máu sau PT càng thấp. Tỷ lệ hạ calci máu sau PT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trúc Dung, có thể do tỷ lệ ung thư giáp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (60,4% so với 38%). Bệnh nhân ung thư giáp thường cần PTTG rộng, bóc tách nhiều, kèm theo nạo hạch cổ, nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp sẽ cao hơn, từ đó tỷ lệ hạ calci máu sau PT cũng sẽ tăng lên.

Đặc điểm triệu chứng hạ calci máu sau PT

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân hạ calci máu có triệu chứnglà 37,4% và không có triệu chứng là 14,1%, tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Joon H. K.và cs[16]. Điều này cho thấy không phải bệnh nhân nào có hạ calci máu sinh hóa cũng có triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân hạ calci máu có thể biểu hiện các triệu chứng điển hình của tăng kích thích thần kinh cơ như cơn tetaty, dấu Chvostek dương tính, dấu Trousseau dương tính,.., nhưng cũng có thể biểu hiện các triệu chứng ít điển hình hơn, dễ bị bỏ sót trên lâm sàng như mệt mỏi, tăng kích thích, lo lắng, trầm cảm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân hạ calci máu xuất hiện triệu chứng vào ngày hậu phẫu thứ nhất, có thể vì nồng độ calci máu sau PTTG thường giảm thấp nhất vào ngày hậu phẫu đầu tiên[2],[3],[19]. Không có bệnh nhân nào xuất hiện triệu chứng sau ngày hậu phẫu thứ ba, phù hợp với y văn cũng ghi nhận hầu hết hạ calci máu xảy ra trong 72 giờ sau PT[7].

Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có 19,4% bệnh nhân có triệu chứng kích thích thần kinh cơ sau PTTG nhưng nồng độ calci máu không giảm, tương tự như nghiên cứu của tác giả Joon H. K. và cs[16]. Nhiều nguyên nhân gây hạ calci máu sau PT đã được đưa ra bên cạnh sự suy giảm chức năng tuyến cận giáp bao gồm sự giảm nồng độ PTH do pha loãng máu hoặc gia tăng bài tiết calci qua đường niệu thứ phát sau stress PT, sự phóng thích calcitonin thứ phát do các thao tác trên tuyến giáp. Ở bệnh nhân có hạ calci máu sau PT mà tuyến cận giáp còn bảo tồn, các tuyến cận giáp thông qua thụ thể nhận cảm calci sẽ nhận biết tình trạng hạ calci máu và tăng tiết PTH, PTH lập tức huy động calci từ xương ra để nâng nồng độ calci máu về bình thường. Do đó, bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng kích thích thần kinh cơ thoáng qua nhưng nồng độ calci máu không thấp có thể do mẫu máu xét nghiệm không được lấy vào thời điểm bệnh nhân xuất hiện triệu chứng. Bên cạnh đó, bệnh nhân sau PT dễ bị rối loạn điện giải và toan kiềm do mất máu và dịch, do đáp ứng với stress PT, do truyền dịch,…, và các triệu chứng kích thích thần kinh cơ có thể đượcgây ra bởi các rối loạn này mà không phải do hạ calci máu. Cơn tetany đã được quan sát thấy ở các bệnh nhân hạ magne máu mà không đi kèm với hạ calci máu hay kiềm máu, có thể do hạ magne máu gây giảm ngưỡng kích thích thần kinh ở các bệnh nhân này. Một số báo cáo đã ghi nhận các trường hợp tetany gây ra bởi hạ kali máu mà không có sự hiện diện của các yếu tố khác nhưkiềm máu, hạ calci máu hay hạ magne máu. Đa số các bệnh nhân không hạ calci máu cũng xuất hiện triệu chứng vào ngày hậu phẫu thứ nhất, có thể lý giải bởi các rối loạn điện giải, kiềm toan sẽ ảnh hưởng đến bệnh nhân nhiều nhất trong ngày hậu phẫu đầu tiên.

Các yếu tố liên quan đến hạ calci máu sau PT

Sau quá trình phân tích đơn biến các yếu tố chúng tôi ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng lên hạ calci máu sau PTTG là: nhóm tuổi, độ rộng của PT, phương pháp nạo hạch cổ và nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước PT. Tuy nhiên khi tiến hành phân tích đa biến để kiểm soát nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, kết quả cho thấy chỉ còn 3 yếu tố ảnh hưởng độc lập lên hạ calci máu sau PT là nhóm tuổi, độ rộng của PT và nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước PT, trong đó nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước PT là yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất.

Nhóm tuổi

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân < 50 tuổi có tỷ lệ hạ calci máu sau PTTG cao hơn nhóm ≥ 50 tuổi và mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác như Hallgrimsson P. và cs[8],Randall L. B.và cs[6]. Nghiên cứu của tác giả Randall L. B. và cs cũng cho thấy tuổi càng cao là một yếu tố bảo vệ hạ calci máu sau PTTG, và cứ tăng 1 tuổi, bệnh nhân giảm nguy cơ hạ calci máu sau PT 1% (OR = 0,990, khoảng tin cậy 95% 0.988–0.992, p < 0,001)[6].

Độ rộng của PT

Quy mô của cuộc PT có mối liên hệ chặt chẽ đến tần suất hạ calci máu cũng như suy cận giáp sau PT. Trong hầu hết các nghiên cứu, hạ calci máu xuất hiện nhiều nhất sau PT cắt giáp hoàn tất, cắt giáp toàn phần và gần toàn phần, rồi đến cắt giáp gần trọn, cắt thùy và cuối cùng là cắt giáp một phần[1],[2],[13]. Các kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Các thao tác bóc tách ở gần tuyến cận giáp, nhất là khi cố gắng tách biệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản, có thể gây phù nề và tắc nghẽn tĩnh mạch. Ngoài ra, việc cột thắt các tĩnh mạch tuyến giáp cũng là nguyên nhân gây tắc tĩnh mạch. Sự phù nề và ứ trệ tại các tĩnh mạch, dù chỉ trong một thời gian ngắn, cũng có thể làm suy giảm dần chức năng tuyến cận giáp dẫn đến suy cận giáp tạm thời, có thể xuất hiện trong tuần đầu tiên sau PT hoặc muộn hơn. Do đó, quy mô của cuộc PT càng rộng, bóc tách càng nhiều, nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp sẽ càng cao, từ đó tỷ lệ hạ calci máu sau PT cũng sẽ tăng lên.

Nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước PT thấp làm tăng nguy cơ hạ calci máu sau PT, điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Brian Hung-Hin Lang và cs[11], nghiên cứu của tác giả A. Sitges-Serra và cs[18].

5. KẾT LUẬN

Tỷ lệ hạ calci máu sau PT tuyến giáp là 51,5%, trong đó 37.4% có triệu chứng và 14.1% không có triệu chứng.

Đa số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng vào ngày hậu phẫu thứ nhất. Tần suất xuất hiện của các triệu chứng sau PT ở nhóm hạ calci máu đều cao hơn nhóm không hạ calci máu. Không ghi nhận triệu chứng nặng sau PT ở nhóm không hạ calci máu.

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hạ calci máu sau PT tuyến giáp với các yếu tố sau:

• Bệnh nhân < 50 tuổi có tỷ lệ hạ calci máu sau PT cao hơn nhóm ≥ 50 tuổi.
• Bệnh nhân được PT tuyến giáp rộng làm tăngtỷ lệ hạ calci máu sau PT.
• Bệnh nhân có nồng độ calci máu hiệu chỉnh trước PT thấp làm tăng nguy cơ hạ calci máu sau PT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Trúc Dung (2017), “Đặc điểm lâm sàng, tế bào học và giải phẫu bệnh bướu giáp nhân đã phẫu thuật”, Luận văn Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
2. Vũ Chi Mai (2013), “Thăm dò chức năng tuyến cận giáp ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến giáp”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
3. Trương Thành Trí (2011), “Biến chứng sau cắt giáp toàn phần trong điều trị Carcinom tuyến giáp”, Luận văn Bác sĩ nội trú Ung thư học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
4. Trương Văn Trường (2003), “Biến chứng phẫu thuật tuyến giáp”, Luận án Chuyên khoa cấp II Ung thư học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
5. Trần Như Hưng Việt (2012), “Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt giáp gần trọn và nạo hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến giáp dạng nhú”, Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
6. Baldassarre R. L., Chang D. C., Brumund K. T., Bouvet M. (2012), “Predictors of hypocalcemia after thyroidectomy: results from the nationwide inpatient sample”.ISRN Surg,  2012, pp. 838614.
7. Dedivitis R. A., Pfuetzenreiter E. G., Jr., Castro M. A., Denardin O. V. (2009), “Analysis of safety of short-stay thyroid surgery”.Acta Otorhinolaryngol Ital,  29  (6), pp. 326-30.
8. Hallgrimsson P., Nordenstrom E., Bergenfelz A., Almquist M. (2012), “Hypocalcaemia after total thyroidectomy for Graves’ disease and for benign atoxic multinodular goitre”.Langenbecks Arch Surg,  397  (7), pp. 1133-7.
9. Jessie WU, Harrison Barney (2010), “Hypocalcemia after thyroidectomy: the need for improved definitions”.World Journal of Endocrine Surgery, 2  (1), pp. 17-20.
10. Kalyoncu D., Gonullu D., Gedik M. L., Er M., Kuroglu E., et al. (2013), “Analysis of the factors that have an effect on hypocalcemia following thyroidectomy”.Ulus Cerrahi Derg, 29  (4), pp. 171-6.
11. Lang Brian Hung-Hin, Ng Sze-How, Lau Lincoln LH, Cowling Benjamin J, Wong Kai Pun (2013), “A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and surgical outcomes of total thyroidectomy between harmonic scalpel versus ligasure”.Annals of surgical oncology,  20  (6), pp. 1918-1926.
12. Mehanna H. M., Jain A., Randeva H., Watkinson J., Shaha A. (2010), “Postoperative hypocalcemia–the difference a definition makes”.Head Neck,  32  (3), pp. 279-83.
13. Puzziello A., Rosato L., Innaro N., Orlando G., Avenia N., et al. (2014), “Hypocalcemia following thyroid surgery: incidence and risk factors. A longitudinal multicenter study comprising 2,631 patients”.Endocrine, 47  (2), pp. 537-42.
14. Sun R., Zhang J., Zhang F., Fan J., Yuan Y., et al. (2015), “Selectively predictive calcium supplementation using NCCN risk stratification system after thyroidectomy with differentiated thyroid cancer”.Int J Clin Exp Med, 8  (11), pp. 21939-46.
15. Harris Andrew S, Prades Eduardo, Tkachuk Olena, Zeitoun Hisham (2016), “Better consenting for thyroidectomy: who has an increased risk of postoperative hypocalcaemia?”.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,  273  (12), pp. 4437-4443.
16. Kim Joon Ho, Chung Man Ki, Son Young-Ik (2011), “Reliable early prediction for different types of post-thyroidectomy hypocalcemia”.Clinical and experimental otorhinolaryngology,  4  (2), pp. 95.
17. Pfleiderer AG, Ahmad N, Draper MR, Vrotsou K, Smith WK (2009), “The timing of calcium measurements in helping to predict temporary and permanent hypocalcaemia in patients having completion and total thyroidectomies”.The Annals of The Royal College of Surgeons of England,  91  (2), pp. 140-146.
18. Sitges‐Serra A, Ruiz S, Girvent M, Manjón H, Dueñas JP, et al. (2010), “Outcome of protracted hypoparathyroidism after total thyroidectomy”.British Journal of Surgery, 97  (11), pp. 1687-1695.
19. Sperlongano Pasquale, Sperlongano Simona, Foroni Fabrizio, De Lucia Francesco Paolo, Pezzulo Carmine, et al. (2014), “Postoperative hypocalcemia: assessment timing”.International Journal of Surgery, 12, pp. S95-S97.