Khuyến cáo của hội tuyến giáp Châu Âu sàng lọc bướu nhân tuyến giáp để phân tầng nguy cơ ác tính bằng siêu âm sử dụng phân loại EU- TIRADS

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TUYẾN GIÁP CHÂU ÂU SÀNG LỌC

BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP ĐỂ PHÂN TẦNG NGUY CƠ ÁC TÍNH

BẰNG SIÊU ÂM SỬ DỤNG PHÂN LOẠI EU – TIRADS.

TS.BS. Nguyễn Thu Hương

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

 ABSTRACT

Thyroid ultrasound (US) is a key examination for the management of thyroid nodules. Thyroid US is easily accessible, noninvasive, and cost-effective, and is a mandatory step in the workup of thyroid nodules. The main disadvantage of the method is that it is operator dependent. Thyroid US assessment of the risk of malignancy is crucial in patients with nodules, in order to select those who should have a fine needle aspiration (FNA) biopsy performed. Due to the pivotal role of thyroid US in the management of patients with nodules, the European Thyroid Association convened a panel of international experts to set up European guidelines on US risk stratification of thyroid nodules. Based on a review of the literature and on the American Association of Clinical Endocrinologists, American Thyroid Association, and Korean guidelines, the panel created the novel European Thyroid Imaging and Reporting Data System, called EU-TIRADS. This comprises a thyroid US lexicon; a standardized report; definitions of benign and low-, intermediate-, and high-risk nodules, with the estimated risks of malignancy in each category; and indications for FNA. Illustrated by numerous US images, the EU-TIRADS aims to serve physicians in their clinical practice, to enhance the interobserver reproducibility of descriptions, and to simplify communication of the results.

Keywords: Ultrasound, Thyroid nodule, Risk of malignancy, Fine needle aspiration, TIRADSGuidelines

Chịu trách nhiệm chính:

Ngày nhận bài:

Ngày phản biện khoa học:

Ngày duyệt bài:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa số bướu nhân tuyến giáp biểu hiện không triệu chứng, được phát hiện đôi khi ngẫu nhiên dựa vào phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Mục đích đánh giá bướu nhân TG bằng siêu âm để cân nhắc biện pháp điều trị hoặc xác định đặc điểm ác tính nếu có và sau đó là lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp. Chọc hút bướu nhân TG bằng kim nhỏ có giá trị chẩn đoán cao nhưng cũng cần có sự chọn lọc, tuy vậy không xác định được kích thước, đặc điểm cản âm để làm cơ sở chỉ định phẫu thuật. Hơn nữa chỉ định chọc hút kim nhỏ dựa trên kết quả siêu âm để định hướng ác tính hóa của bướu sẽ có độ chính xác cao.

2. ĐẶC ĐIỂM BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TRÊN SIÊU ÂM

2.1. Độ chính xác bướu nhân ác tính của một số đặc điểm trên siêu âm.

Một số đặc điểm trên siêu âm cung cấp những thông tin quan trọng để tiên lượng bướu ác tính. Nghiên cứu đa trung tâm bao gồm 31 nghiên cứu khảo sát 18.288 bướu nhân đã phát hiện 20% bướu ác tính trên siêu âm với đặc điểm: chiều cao của bướu lớn hơn chiều rộng với giá trị của tỷ số chẩn đoán cộng dồn – diagnostic odds ratio ( DOR) bằng 11,1; 95% CI: 6,6-18,9; vôi hóa trong nhân với DOR = 6,8; 95% CI: 4,5 – 10,2; xuất hiện bột trắng với DOR= 12; 95% CI: 0,6 – 234,3 và nang trong nhân với DOR = 6,8; 95% CI: 2,3 – 20,3. Thông thường kích thước của nhân có giá trị chẩn đoán không cao. Remonti và cs xác định bướu nhân ác tính dựa vào một số đặc điểm trên siêu âm như mất tính chun giãn, nốt vôi hóa nhỏ, bờ không đều, chiều cao lớn hơn chiều rộng với độ chính xác 86,2; 87,8; 83,1và 96,6. Campanella cũng nêu ra giá trị chẩn đoán bướu nhân ác tính trên siêu âm dựa vào một số đặc điểm sau: chiều cao lớn hơn chiều rộng (DOR= 7,1; 95% CI: 3,7-13,7); nốt vôi hóa nhỏ (DOR=6,8; 95% CI: 4,7-9,7) và nhân với bờ không đều (răng cưa) (DOR=6,1; 95% CI : 3,1- 12,0).

2.2. Một số danh pháp sử dụng trong siêu âm bướu nhân tuyến giáp

* Cấu trúc.

Dựa vào tỷ lệ nhu mô hoặc dịch của bướu

+ Bướu đặc: chủ yếu nhu mô với < 10% dịch.

+ Bướu hỗn hợp ưu thế đặc: dịch thường chiếm 10% <÷ < 50% thể tích bướu.

+ Bướu hỗn hợp ưu thế nang: dịch chiếm 50% <÷ < 90% thể tích bướu.

+ Nang: hoàn toàn hoặc gần hoàn tòan là dịch.

+ Bướu bọt: nhiều nang nhỏ được ngăn cách bởi các thành mỏng.

* Đuôi sao chổi: vùng cản âm có hình như đuôi sao chổi.

* Hình giống như quả trứng có vỏ canxi bọc ngoài.

* Độ cản âm

+  Giảm âm nhẹ

+ Đồng âm

+ Giảm âm rõ

+ Tăng cản âm.

* Độ mịn âm

+ Hỗn hợp: đan xen vùng giảm âm và đồng âm của bướu nhân đặc.

+ Đều âm của bướu nhân đặc.

* Quầng âm: viền đen xung quanh bướu có thể dày hoặc mỏng.

* Canxi hóa đại thể kích thước > 1mm; canxi hóa vi thể kích thước < 1mm hay gặp ở thành của bướu.

* Bờ của bướu.

+ Bờ mịn

+ Bờ không đều, răng cưa

* Hình dáng

+ Hình ô van

+ Hình tròn

+ Chiều cao lớn hơn chiều rộng

+ Chiều cao lớn hơn chiều dọc

*  Hệ thống mạch máu.

+ Typ  1: Không có dòng chảy ở trong và ngoại biên của nhân.

+ Typ 2: Có dòng chảy ngoại biên với/hoặc không có dòng chảy trong nhân.

+ Typ 3: có dòng chảy rõ ở trong và ngoại biên của nhân.

2.3. Tiêu chẩn phân loại EU – TIRADS tương ứng với nguy cơ ác tính

European Thyroid Imaging Reporting And Data Systeam  (thông tin hình ảnh tuyến giáp và hệ thống dữ liệu của Châu Âu).

2.4. Hình ảnh minh họa các độ  EU – TIRADS

Hình ảnh tuyến giáp trên siêu âm

                  Trái (cắt ngang)                                                               Phải (cắt dọc)

Nang đồng nhất

EU – TIRADS 2

Bướu nhân bọt (cắt ngang)

EU – TIRADS 2

 

Nhóm bướu nhân đồng âm, nguy cơ thấp, hình ô van, mịn âm

( không có biểu hiện đặc điểm nguy cơ ác tính) (cắt dọc)

EU – TIRADS 3

                                            Cắt dọc                                        Cắt ngang

Bướu nhân đồng âm nguy cơ thấp, hình ô van, mịn âm

(không có biểu hiện đặc điểm nguy cơ ác tính)

EU – TIRADS 3

Bướu nhân tăng cản âm nguy cơ thấp, hình ô van, mịn âm

(không có biểu hiện đặc điểm nguy cơ ác tính)

EU – TIRADS 3

Cắt dọc                                          Cắt ngang

 Bướu nhân giảm âm nhẹ, nguy cơ trung bình, hình ô van, mịn âm

(không có biểu hiện đặc điểm nguy cơ ác tính)

EU – TIRADS 4

Bướu nhân nguy cơ cao với đặc điểm chiều cao lớn hơn chiều rộng

(cắt ngang)

EU – TIRADS 5

Cắt dọc                                                Cắt ngang

 Bướu nhân nguy cơ cao với đặc điểm chiều cao lớn hơn chiều rộng,

bờ không đều, nốt vôi hóa nhỏ, giảm âm rõ

(kích thước: dài x rộng x dày: 11 x 8 x 11)

EU – TIRADS 5

Cắt ngang                                          Cắt dọc

Bướu nhân giảm âm nguy cơ cao bờ không đều

EU – TIRADS 5

Cắt dọc                                               Cắt ngang

Bướu nhân nguy cơ cao hình không ô van, có đuổi sao chổi,

nốt vôi hóa nhỏ, giảm âm

EU – TIRADS 5

2.5. Sơ đồ chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp

TÓM TẮT

Siêu âm tuyến giáp (TG) là phương pháp chẩn đoán quan trọng bướu nhân. Đây là phương pháp dễ thực hiện, không chảy máu, hiệu quả cao cần thiết để sàng lọc bướu nhân TG. Những đặc điểm tổn thương trên siêu âm giúp định hướng cho biện pháp thăm dò tiếp theo và sau đó là điều trị, đặc biệt đây là biện pháp đánh giá khản năng ác tính hóa của bướu. Dựa vào kết quả siêu âm để chỉ định chọc hút kim nhỏ (FNA). Dựa vào một số đặc điểm trên siêu âm mà Hội Tuyến giáp Châu Âu đã nêu ra một số nội dung khuyến cáo áp dụng cho bướu nhân TG để phân tầng nguy cơ bướu ác tính. Khuyến cáo có tham khảo Hội các nhà Nội tiết Hoa Kỳ và khuyến cáo của các tác giả Hàn Quốc cũng như Hội chẩn đoán hình ảnh TG và hệ thống dữ liệu Châu Âu (EU – TIRADS). Nội dung khuyến cáo bao gồm các khái niệm siêu âm TG, thông báo chính thức chuẩn mực, các khái niệm bướu nhân lành tính, nguy cơ thấp, trung bình và cao cùng với các nguy cơ xác định ác tính chỉ định chọc phút kim nhỏ. Khuyến cáo có minh họa một số hình ảnh siêu âm cùng với các độ TIRADS khác nhau, nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng nhận biết đúng bản chất của bướu nhân TG, mở rộng phạm vi quan sát các đặc điểm song lại đơn giản hóa kết quả.

Từ khóa: Siêu âm, bướu nhân tuyến giáp, nguy cơ ác tính hóa, chọc hút kim nhỏ, TIRADS khuyến cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Russ G, Bonnema S.J, Erdogan M.F,  Durante C,  Ngu R, Leenhardt L. “European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS”. Eur Thyroid J 2017; 6: 225-237.
2. Russ G, Leboulleux S, Leenhardt L, Hegedüs L: Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup. Eur Thyroid J 2014; 3:154–163.
3. Ross DS: Nonpalpable thyroid nodules – managing an epidemic. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:1938–1940.
4. Burman KD, Wartofsky L: Thyroid nodules. N Engl J Med 2015; 373:2347–2356.
5. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, Panunzi C, Rinaldi R, Toscano V, Pacella CM: Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 7:1941–1946.
6. Bonavita JA, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Macari M, Yee J: Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? AJR Am J Roentgenol 2009; 193:207–213.
7. Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, Yoo HS: New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol 2002; 178:687–691.
8. Rago T, Vitti P, Chiovato L, Mazzeo S, De Liperi A, Miccoli P, Viacava P, Bogazzi F, Martino E, Pinchera A: Role of conventional ultrasonography and color flow-Doppler sonography in predicting malignancy in “cold” thyroid nodules. Eur J Endocrinol 1998; 138:41–46.
9. Brito JP, Gionfriddo MR, Al Nofal A, Boehmer KR, Leppin AL, Reading C, Callstrom M, Elraiyah TA, Prokop LJ, Stan MN, Murad MH, Morris JC, Montori VM: The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1253–1263.
10. Remonti LR, Kramer CK, Leitão CB, Pinto LC, Gross JL: Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid 2015; 25:538–550.