Liên quan giữa nồng độ Leptin, Adiponectin, hs-CRP với các thông số chỉ điểm béo phì ở người thừa cân béo phì

Chia sẻ bài viết

LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LEPTIN,

ADIPONECTIN, hs-CRP VỚI CÁC THÔNG SỐ CHỈ ĐIỂM BÉO PHÌ

Ở NGƯỜI THỪA CÂN-BÉO PHÌ

                       Võ Minh Phương1, Trần Kim Sơn1, Trần Hữu Dàng2, Nguyễn Thị Nhạn2

1Đại học Y Dược Cần Thơ; 2 Đại học Y Dược Huế

ABSTRACT

Relationship between  leptin, adiponectin,

hs-CRP serum levels with obesity parameters

in overweight and obese patients

Obesity is defined by the WHO (World Health Organization) arcording to BMI ≥ 23, for Asian. Visceral obesity can be described by classical indices such as waist circumference (WC), waist to hip ratio (WHR), body mass index (BMI). There are some newer obesity indices such as: waist to height ratio (WHtR), visceral aposity index (VAI), and body aposity index (BAI). But the correlation between obesity parameters and plasma adipokines concentration of adipose tissue is not clearly.Two aims of this study:1. To research on plasma adipokines concentration of adipose tissue (leptin, adiponectin) and  hs-CRP. 2. To evaluate the correlation between obesity parameters and plasma adipokines, hs-CRP, and HOMA-IR.Methods: 70 obese patients (31 insulin sensitive obese patients, 39 insulin resistant obese patients), and 51 patients for control group.HOMA-IR=(I0 x G0)/22,5. Concentrations of leptin and adiponectin were found by ELISA method, hs-CRP concentrations were measuread by immunoturbidimetry.Results and conclusions:Concentrations of leptin in control group: 6,41 ± 4,9 ng/ml,  insulin sensitive obese group: 8,72 ± 4,8 ng/ml, and insulin resistant obese group: 11,03 ± 5,7 ng/ml. Concentrations of adiponectin in control group: 10,19 ± 5,1 µg/ml,  insulin sensitive obese group: 8,07 ± 5,3 µg/ml, and insulin resistant obese group: 6,21 ± 4,3 µg/ml.Concentrations of hs-CRP in control group: 1,92 ± 2,6 mg/l,  insulin sensitive obese group: 5,53 ± 5,1mg/l, and insulin resistant obese group: 4,2 ± 4,3  mg/l. Concentrations of leptin and hs-CRP in obese patients is higher than control group. Concentrations of adiponectin in obese patients is lower than control group. There are not  correlation between concentrations of leptin, adiponectin, and hs-CRP with HOMA-IR (p > 0,05). In insulin resistant obese group, there are positive correlation between concentrations of leptin and hs-CRP with BMI, WHR (p < 0,05-0,001), and there is negative correlation between concentrations of adiponectin with WC (p < 0,05).

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định nồng độ một số adipokin (leptin, adiponectin) và hs-CRP huyết tương ở người thừa cân, béo phì có kháng và không kháng insulin. 2. Đánh giá mối liên  quan giữa nồng độ các adipokin trên với một số thông số chỉ điểm béo phì ở người thừa cân, béo phì có kháng và không kháng insulin.Đối tượng và phương pháp: 121 bệnh nhân chia làm 3 nhóm (nhóm chứng: 51 người bình thưòng không kháng insulin, nhóm bệnh thừa cân- béo phì không kháng insulin có 31 người và 39 người nhóm bệnh thừa cân-béo phì kháng insulin). Định lượng leptin, adiponectin huyết tương bằng phương pháp ELISA, hs-CRP bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục. HOMA-IR=(I0 x G0)/22,5. Kết quả và kết luận:Nồng độ leptin huyết tương nhóm chứng 6,41 ± 4,9 ng/ml, nhóm thừa cân, béo phì không kháng insulin 8,72 ± 4,8 ng/ml và nhóm thừa cân, béo phì kháng insulin 11,03 ± 5,7 ng/ml. Nồng độ adiponectin huyết tương nhóm chứng 10,19 ± 5,1 µg/ml, nhóm thừa cân, béo phì không kháng insulin 8,07 ± 5,3 µg/ml và nhóm thừa cân, béo phì kháng insulin 6,21 ± 4,3 µg/ml.Nồng độ hs-CRP plasma of control group1,92 ± 2,6 mg/l, overweighi-obesity group without insulin resistance  5,53 ± 5,1mg/l and overwweight-obesity group with insulinresistance 4,2 ± 4,3 mg/l.  there are no correlation between leptin and hs-CRP levels with HOMA-IR (p > 0,05), and between adiponectin with HOMA-IR (p > 0,05). In patients group with insulin resistance there are correlation between leptin and hs-CRP levels with BMI, WHR (p < 0,05-< 0,001), and BAI (p < 0,05). and between  adiponectin with WC (p < 0,05).

Chịu trách nhiệm chính:Võ Minh Phương

Ngày nhận bài: 01/4/2019

Ngày phản biện khoa học: 16/4/2019

Ngày duyệt bài: 30/4/2019

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Béo phì thường liên quan đến đề kháng insulin [6], [8], [12]. Theo nhóm nghiên cứu châu Âu về kháng insulin, chỉ có khoảng 25% người béo phì là nhạy cảm insulin [9]. Có nhiều yếu tố liên quan đến béo phì kháng insulin như các adipokin (leptin, adiponectin, ghrelin) và các cytokin tiền viêm (hs-CRP, TNF-α, IL6).

Mô mỡ được biết là nơi sản xuất các adipokin như leptin, adiponectin, resistin…đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh béo phì [4], [5]. Và các adipokin này phát triển tình trạng kháng insulin trên người béo phì. Leptin còn điều hòa việc sản xuất TNF-α và hoạt hóa đại thực bào [6].

Béo trung tâm hay béo bụng được mô tả và chẩn đoán theo các thông số chỉ điểm kinh điển (classical obesity parameters) như vòng bụng (VB), tỷ vòng bụng/vòng mông (VB/VM), chỉ số khối cơ thể (BMI).

Hiện nay, bên cạnh các chỉ số trên, người ta còn đề xuất nhiều chỉ số khác như: tỷ vòng bụng/chiều cao (VB/CC), chỉ số mỡ bụng (Visceral Adiposity Index-VAI), chỉ số mỡ cơ thể (Body Adiposity Index-BAI) [4]. VAI được xem như một chỉ điểm tốt của béo bụng và tình trạng nhạy cảm insulin. BAI lại có tương quan chặt chẽ với tỷ lệ mỡ cơ thể. Tuy nhiên, mối tương quan giữa các chỉ số mới này (VAI và BAI) với tình trạng kháng insulin ở người béo phì, với nồng độ một số adipokin của mô mỡ còn chưa rõ ràng, cần nhiều nghiên cứu hơn.

Ở Việt Nam, hiện chưa có nhiều đề tài đi sâu về vấn đề này. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm:

  1. Xác định nồng độ một số adipokin như: leptin, adiponectin và hs-CRP huyết tương ở người thừa cân, béo phì có kháng và không kháng insulin.
  2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ các adipokin trên, hs-CRP với HOMA-IR và các thông số chỉ điểm béo phì ở người thừa cân, béo phì có kháng và không kháng insulin.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Nhóm bệnh gồm 70 bệnh nhân thừa cân, béo phì. Thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn sau của WHO (dành cho người châu Á) [2]:

– BMI ≥ 23.

– Vòng bụng ³ 90 cm ở nam và ³ 85 cm ở nữ, bất kể BMI là bao nhiêu.

– Chỉ số eo- hông (WHR) hay tỷ vòng bụng/vòng mông ³ 0,9 ở nam và ³ 0,8 ở nữ.

– Kháng insulin được đánh giá dựa vào chỉ số HOMA-IR  (Homeostasis model assessment of insulin resistance), HOMA-IR được tính theo công thức: (I0 x G0)/22,5. Trong đó, I0 là nồng độ insulin huyết tương đói (µIU/ml), G0 là nồng độ glucose huyết tương đói (mmol/l). HOMA-IR cao hơn tứ phân vị của nhóm chứng, tức > 1,604 theo nghiên cứu của chúng tôi thì xác định có kháng insulin. Qua đó, chúng tôi chia thành 2 nhóm: 39 người thừa cân, béo phì kháng insulin (nhóm bệnh kháng insulin) và 31 người thừa cân, béo phì không kháng insulin (nhóm bệnh không kháng insulin).

– Các thông số VAI (chỉ số mỡ bụng), chỉ số mỡ cơ thể (BAI) được tính như sau [4], [5]:

cho nam:

cho nữ:

Trong đó: VB: vòng bụng (cm), VM: vòng mông (cm), TRI: triglycerid (mmol/l), HDL: HDL-cholesterol (mmol/l), CC: chiều cao (m).

Nhóm chứng gồm 51 người bình thường không thừa cân, béo phì thỏa mãn:

– BMI < 23.

– Vòng bụng < 90cm ở nam và < 85cm ở nữ.

– Chỉ số eo- hông (WHR) < 0,9 ở nam và < 0,8 ở nữ.

– Không kháng insulin với HOMA-IR < 1,604.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1. Nhóm bệnh nhân thừa cân, béo phì

– Đang bị nhiễm khuẩn cấp tính, tăng huyết áp cấp cứu, xơ gan, suy thận…

– Đái tháo đường có biến chứng nặng hoặc nhiều biến chứng.

– Đang dùng một số loại thuốc ảnh hưởng kết quả xét nghiệm như: corticoid, thuốc điều trị rối loạn lipid máu, lợi tiểu thiazid…

2.1.2.2. Nhóm chứng:

– Có các bệnh mạn tính như: viêm gan B, C, xơ gan, suy thận, nhiễm khuẩn cấp tính.

– Phụ nữ có thai.

– Bệnh nhân không đồng ý thực hiện đầy đủ các thông số nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội Tổng hợp-Lão khoa – Bệnh viện Trung ương Huế.

Các xét nghiệm được tiến hành tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Trung ương Huế và Trung tâm nghiên cứu Gen-Protein – Đại học Y Hà Nội.

2.2.3. Kỹ thuật xét nghiệm

– Định lượng leptin huyết tương bằng phương pháp miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) trên máy EVOLIS Twin Plus tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Trung ương Huế với bộ kit Leptin Sandwich ELISA do DRG (Đức) sản xuất. Đơn vị biểu thị: ng/ml. – Định lượng hs-CRP, glucose, insulin, bilan lipid huyết tương trên máy Cobas e610 của Roche (Thụy Sỹ) tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Trung ương Huế.

– Định lượng adiponectin huyết tương theo phương pháp ELISA. Sử dụng bộ kit ELISA kit for Adiponectin, của Cloud-Clone Corp, Mỹ. Xét nghiệm được tiến hành trên máy PW40 tại Trung tâm nghiên cứu Gen-Protein – Đại học Y Hà Nội.Đơn vị biểu thị: µg/ml.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng của các nhóm nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, giới tính của các nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Phân bố về giới tính, nhóm tuổi không có khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05).

Bảng 2. Các thông số chỉ điểm béo phì của các nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Các thông số chỉ điểm béo phì của nhóm bệnh đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Bảng 3. Chỉ số HOMA-IR giữa các nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Chỉ số HOMA-IR của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p từ < 0,05 đến < 0,001).

3.2. Nồng độ các adipokin và hs-CRP của các nhóm nghiên cứu

Bảng 4. Nồng độ các adipokin và hs-CRP của các nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Nồng độ leptin, hs-CRP của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng, nồng độ adiponectin của nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p từ < 0,05 đến < 0,001).

3.4. Đánh giá các mối liên quan

Bảng 5. Liên quan giữa nồng độ các adipokin với HOMA-IR

Nhận xét: Ở cả hai nhóm bệnh:
– Nồng độ leptin và hs-CRP tương quan thuận với HOMA-IR nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

– Nồng độ adiponectin tương quan nghịch với HOMA-IR nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 6. Liên quan giữa nồng độ các adipokin với các thông số béo phì

Ghi chú: a p < 0,05; b p < 0,001
Nhận xét:
Trên nhóm bệnh kháng insulin, nồng độ leptin và hs-CRP tương quan thuận với BMI, tỷ VB/VM (p từ < 0,05 đến < 0,001) và tương quan thuận với chỉ số BAI (p < 0,05). Nồng độ adiponectin tương quan nghịch với VB (p < 0,05)

4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm một số thông số chỉ điểm béo phì

Nhóm béo phì của chúng tôi đều là béo độ I theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho người châu Á, thấp hơn so với BMI đối tượng nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Marius Stepien và cs tại Ba Lan là 34,5 ± 3,0 cho nhóm béo không kháng insulin và 36,8 ± 4,9 cho nhóm béo kháng insulin [4].

Mehmet Akif Buyukbese và cs tại Thổ Nhĩ Kỳ (37,58 ± 2,96). Đây là do các tác giả chẩn đoán béo phì theo WHO với BMI ≥ 30, không áp dụng cho châu Á.

VAI được công nhận là chỉ điểm tốt cho khối mỡ bụng. BAI được Bergman và cộng sự khẳng định tương quan chặt chẽ với tỷ lệ mỡ cơ thể [3]. VAI của nhóm thừa cân-béo phì không kháng và kháng insulin của chúng tôi đều cao hơn nhóm chứng (4,57 ± 3,8 và 4,04 ± 3,2 so với 2,2 ± 1,3; p < 0,001). BAI của chúng tôi cũng tương tự, cao ở nhóm thừa cân-béo phì hơn nhóm chứng (27,5 ± 2,6 và 26,7 ± 2,1 so với 23,4 ± 3,6; p < 0,001). Các giá trị VAI và BAI phù hợp nhiều nghiên cứu của tác giả nước ngoài [4], [5], [6].

4.2. Nồng độ các adipokin (leptin, adiponectin) và hs-CRP huyết tương

Qua nghiên cứu, nồng độ leptin huyết tương ở nhóm chứng của chúng tôi là 6,41 ± 4,9 ng/ml, nhóm thừa cân, béo phì không kháng insulin 8,72 ± 4,8 ng/ml và nhóm thừa cân, béo phì kháng insulin 11,03 ± 5,7 ng/ml.Nhóm béo phì cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. Theo Hsin-Hua Chau và cs tại Đài Loan, nồng độ leptin huyết tương là 12,5 ng/ml (6,4-21,5) ở người không béo, trong khi đó người béo phì là 18,4 ng/ml (12-32,2). Zaid Al Hamodi và cs ở Yemen là 141 ng/ml (116-172) ở người béo, 14 ng/ml (12-17) ở người bình thường [7].

Không giống như leptin, mức adiponectin giảm ở những người béo phì và tăng ở những bệnh nhân với chứng biếng ăn tâm thần (anorexia nervosa). Ở những bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2, mức adiponectin còn giảm đáng kể [1]. Chúng tôi nhận thấy nồng độ adiponectin huyết tương nhóm chứng là 10,19 ± 5,1 µg/ml, giảm dần đến nhóm thừa cân, béo phì không kháng insulin là 8,07 ± 5,3 µg/ml và nhóm thừa cân, béo phì kháng insulin là 6,21 ± 4,3 µg/ml (p < 0,001).Nguyễn Kim Lưu khi nghiên cứu nồng độ adiponectin trên bệnh nhân béo phì có cũng thấp hơn nhóm chứng, đó là 5,2 ± 6,6 µg/ml và 26,91 ± 18,83 µg/ml [1]. Kết quả của chúng tôi tương tự các tác giả trong nước và cũng phù hợp với các nghiên cứu nước ngoài.

Ở người béo phì trưởng thành, các tế bào mỡ gia tăng kích thước, bài tiết nhiều cytokin tiền viêm như IL6, TNF-α. Sự gia tăng nồng độ IL6 trong máu sẽ cảm ứng sinh hs-CRP từ gan nhiều hơn. Nồng độ hs-CRP huyết tương nhóm chứng 1,92 ± 2,6 mg/l, nhóm thừa cân, béo phì không kháng insulin 5,53 ± 5,1mg/l và nhóm thừa cân, béo phì kháng insulin 4,2 ± 4,3 mg/l; hs-CRP nhóm béo phì cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. Chúng tôi ghi nhận kết quả tương tự các nghiên cứu từ nhiều tác giả trong nước và các nghiên cứu hs-CRP từ tác giả nước ngoài.

4.3. Mối liên quan giữa nồng độ các adipokin, hs-CRP huyết tương với HOMA-IR và một số thông số chỉ điểm béo phì

Ở nhóm chứng và cả hai nhóm bệnh (thừa cân, béo phì kháng và không kháng insulin), nồng độ leptin và hs-CRP tương quan thuận với HOMA-IR, nồng độ adiponectin tương quan nghịch với HOMA-IR. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Mariusz Stępień và cs (Ba Lan) cũng không nhận thấy có tương quan giữa nồng độ các adipokin, hs-CRP huyết tương với HOMA-IR [4]. Nghiên cứu trên thiếu niên béo phì Ả Rập Xê Út, Nasser M. Al-Daghri và cs ghi nhận kết quả tương tự là nồng độ adiponectin, hs-CRP không tương quan với HOMA-IR, chỉ có leptin tương quan thuận với HOMA-IR (r2 = 0,33; p< 0,01) [5].

Trên nhóm thừa cân, béo phì kháng insulin, nồng độ leptin và hs-CRP tương quan thuận với BMI, tỷ VB/VM (có ý nghĩa thống kê, p từ < 0,05 đến < 0,001) và tương quan thuận với chỉ số BAI (p < 0,05). Nồng độ adiponectin tương quan nghịch với VB (p < 0,05). Mariusz Stępień và cs cũng nhận thấy có tương quan thuận giữa nồng độ leptin huyết tương với BAI (p < 0,001). Tuy nhiên, các tác giả này không thấy tương quan giữa nồng độ leptin với BMI, không thấy tương quan adiponectin với vòng bụng [6]. Theo Nasser M. Al-Daghri và cs ghi nhận, có tương quan thuận giữa nồng độ leptin huyết tương với VB, BMI, VAI (p < 0,01); có tương quan nghịch với VB, BMI, VAI (p < 0,01) [5]. Sự khác nhau này có thể do nghiên cứu của chúng tôi chỉ là nghiên cứu nhỏ bước đầu, cỡ mẫu chúng tôi chưa đủ lớn nên vẫn còn những hạn chế nhất định.

5. KẾT LUẬN

5.1. Nồng độ các adipokin và hs-CRP huyết tương

5.1.1. Nồng độ leptin huyết tương

Nồng độ leptin huyết tương tăng dần từ nhóm chứng (6,41 ± 4,9 ng/ml) đến nhóm thừa cân-béo phì không kháng insulin (8,72 ± 4,8 ng/ml) (p < 0,05) và nhóm thừa cân-béo phì kháng insulin (11,03 ± 5,7 ng/ml) (p < 0,001).

5.1.2. Nồng độ adiponectin huyết tương

Nồng độ adiponectin huyết tương giảm dần từ nhóm chứng (10,19 ± 5,1 µg/ml) đến nhóm béo phì không kháng insulin (8,07 ± 5,3 µg/ml) (p < 0,05) và nhóm béo phì kháng insulin (6,21 ± 4,3 µg/ml) (p < 0,001).

5.1.3. Nồng độ hs-CRP huyết tương

Nồng độ hs-CRP huyết tương tăng dần từ nhóm chứng (1,92 ± 2,6 mg/l) nhóm thừa cân-béo phì kháng insulin (4,2 ± 4,3 mg/l) (p < 0,01).

5.2. Mối liên quan giữa nồng độ các adipokin, hs-CRP với HOMA-IR và các thông số chỉ điểm béo phì

Ở các nhóm nghiên cứu: nồng độ leptin và hs-CRP tương quan thuận với HOMA-IR (p > 0,05), nồng độ adiponectin tương quan nghịch với HOMA-IR, không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Trên nhóm thừa cân-béo phì kháng insulin: nồng độ leptin và hs-CRP tương quan thuận với BMI, tỷ VB/VM (p từ < 0,05 đến < 0,001) và tương quan thuận với chỉ số BAI (p < 0,05). Nồng độ adiponectin tương quan nghịch với vòng bụng (p < 0,05).

6. KIẾN NGHỊ

Cần tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để nhìn nhận:

– Mối liên quan giữa nồng độ hai adipokin quan trọng của mô mỡ (leptin, adiponectin), hs-CRP với HOMA-IR.

– Mối liên quan giữa VAI, BAI với HOMA-IR.

Liệu rằng, nồng độ adipokin, VAI hay BAI có được xem là những yếu tố tiên đoán đề kháng insulin ở người thừa cân, béo phì không?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

  1. Nguyễn Kim Lưu (2012), Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ adiponectin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.
  2. Amato MC., Giordano C., Galia M., et al (2010), “Visceral adiposity index-a reliable indicator of visceral fat function associated with cardiometabolic risk”, Diabetes Care, 33(4), pp. 920–922.
  3. Bergman RN., Stefanovski D., Buchanan TA., et al (2011), “A better index of body adiposity”, Obesity, 19(5), pp. 1083–1089.
  4. Mariusz Stępień, Anna Stępień, Rafal N. Wlazet, et al (2014), “Predictors of Insulin Resistance in Patients With Obesity: A Pilot Study”, Angiology, 65(1), pp. 22-30.
  5. Nasser M. Al-Daghri, Omar S. Al-Attas, Majed Alokail, et al (2014), “Dose visceral adiposity index signify early metabolic rick in Children and Adolescents? Association with insulin resistance, adipokines, and subcinical inflammation”, Pediatric Research, 75(3), pp. 459-463.
  6. Stępień A., Stępień M., Wlazeł R., et al (2011), “New indices of visceral adiposity and its correlation with hs-CRP in patients with obesity”, Clin Exp Med Lett, 52(3-4), pp. 91–95.
  7. Zaid AL-Hamodi, Molham AL-Habori, Ali AL-Meeri, et al (2014), “Association of adipokines, leptin/adiponectin Ratio and C-reactive protein with obesity and type 2 diabetes mellitus”, Diabetology & Metabolic Syndrome, 6(99).
Print Friendly, PDF & Email

About Hội Nội tiết & Đái tháo đường Miền Trung

Check Also

Cập nhật chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường

Chia sẻ bài viếtCẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn …