Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh mắt do Basedow

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

BỆNH MẮT DO BASEDOW

Phạm Thị Ngọc Anh, Hoàng Trung Vinh, Phạm Trọng Văn

Phạm Thị Ngọc Anh¹, Hoàng Trung Vinh², Phạm Trọng Văn

1.Bộ Môn Nội – Đại học Y Dược Thái Nguyên – Thái Nguyên;

2. Học viện Quân Y 103

ABSTRACT

Study of clinical and  laboratory features in Graves disease ophthalmopathy

Objectives: This study aims to (1) describe clinical and  laboratory features in Basedow ophthalmopathy, (2) find the relationship between thyroid hormone levels and TRAb with bulging eyes levers. Subjects and methods: We select 42 patients have Basedow with exophthalmos, diagnosed and treated at National Hospital of Endocrinology from 12/2015 – 2/2017, eye examination at National Institute Of Ophthalmology. The research method was descriptive study. Results: The most common ages is 60-69 (31%), female/male ratio = 6/1. The proportion of hyperthyroidism was 69%, hypothyroidism was 9.5%. Common symptoms are:The symptoms of eyelid retraction was 85.7%, erythema of the periorbital tissues was 23.8%, vision loss was 21.4%, double vision was 4.8%. Patient with light bulging eyes was 66.7%, moderrate bulging eyes was 33.3%. The proportion of Grade I bulging eyes on CT Scanner was 59.5% and grade II was 40.5%. There is 14.9% grade I exophthalmos patients without muscle hypertrophy. The TRAb concentration in the light bulging eyes group was 28.92 ± 12.60 higher than the moderrate bulging eyes group 17.83 ± 10.60, this difference was statistically significant (with p> 0,05). The eye diseases encountered at all stages of Basedow disease, ther clinical features was variety. Exophthalmos was worse after surgery and radiation therapy in patients with antibodies TRAb positive. Quantification of TRAb concentration is valuable in diagnosis and treatment of Basedow ophthalmopathy.

Key word: Basedows’ ophthalmopathy, Grave disease.

TÓM TẮT

Mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mắt do Basedow, (2) Tìm hiểu mối liên quan về nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb với mức độ lồi mắt. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 42 bệnh nhân lồi mắt do Basedow được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nội tiết trung ương từ 12/2015 – 2/2018, khám mắt tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Phương pháp nghiên cứu mô tả. Kết quả:Độ tuổi thường gặp nhất là 60-69 tuổi chiếm 31%, tỷ lệ nữ/nam = 6/1. Tỷ lệ cường giáp là 69%, suy giáp là 9,5%. Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là co rút mi chiếm 85,7%, đỏ kết mạc gặp 23,8%, giảm thị lực gặp 21,4%, song thị 4,8%. Độ lồi mắt nhẹ chiếm 66,7%,  lồi mắt vừa 33,3%. Tỷ lệ lồi mắt độ I trên CT Scanner hốc mắt 59,5%, lồi mắt độ II 40,5%. Có 14,9% lồi mắt độ I không có phì đại cơ. Giá trị trung bình nồng độ TRAb ở nhóm lồi mắt trung bình là 28,92 ± 12,60 cao hơn nhóm lồi mắt nhẹ là 17,83 ± 10,60, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p>0,05). Kết luận: Bệnh mắt gặp ở tất cả các giai đoạn bệnh Basedow, biểu hiện lâm sàng phong phú. Lồi mắt có thể tiến triển nặng lên sau điều trị phẫu thuật và xạ trị ở bệnh nhân có kháng thể TRAb lưu hành. Định lượng nồng độ TRAb rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị bệnh mắt Basedow.

Từ khóa: Bệnh mắt basedow, bệnh basedow.

Chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Ngọc Anh

Ngày nhận bài: 01/4/2019

Ngày phản biện khoa học: 16/4/2019

Ngày duyệt bài: 30/4/2019

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mắt do Basedow là một bệnh lý viêm tự miễn cho đến nay chẩn đoán và điều trị còn hạn chế, cần được tiếp tục nghiên cứu. Triệu chứng bệnh mắt Basedow rất phong phú, thường gặp nhất là co rút mi và lồi mắt[1].Lồi mắt tăng ở bệnh nhân Basedow cường giáp, suy giáp và tăng nồng độ TRAb.Lồi mắt thường xuất hiện ở những bệnh nhân Basedow bị bệnh lâu năm, nhưng nhiều khi lồi mắt xuất hiện ngay thời kỳ đầu của bệnh[2].

Lồi mắt do Basedow theo các nghiên cứu trong và ngoài nước với tỷ lệ gặp khoảng 30% bệnh nhân Basedow. Ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng, co rút mi và lồi mắt gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng hoặc gây mù lòa. Các nghiên cứu trên thế giới những năm gần đây rất quan tâm tới bệnh mắt Basedow.

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật giảm áp hốc mắt. Nhưng chưa có nghiên cứu nào về lồi mắt ở bệnh nhân Basedow.  Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mắt do Basedow. 2 Tìm hiểu mối liên quan về nồng độ hormon tuyến giáp vàTRAb với mức độ lồi mắt.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 42 bệnh nhân Basedow có lồimắt được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nội tiết trung ương từ 12/2015-12/2017, khám mắt tại khoa Tạo hình Thẩm mỹ – Viện Mắt Trung ương.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

– Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và so sánh

– Phương pháp nghiên cứu

+ Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu: Thuận tiện

+ Phương tiện nghiên cứu: Các phương tiện sẵn có tại viện Nội tiết Trung ương và viện Mắt Trung ương giúp cho việc thăm khám và chẩn đoán bệnh Basedow và các biểu hiện bệnh mắt basedow.

– Nội dung nghiên cứu

+ Hỏi bệnh: Ghi nhận bệnh sử, tiền sử, các triệu chứng cơ năng, tiến triển của bệnh. Các triệu chứng cơ năng bao gồm: Hồi hộp, chán ăn, mệt mỏi, run tay, lòng bàn tay nóng ẩm, nóng bức, sợ lạnh, rối loạn kinh nguyệt, ngứa ngoài da, phù trước xương chày, phù niêm, rối loạn giấc ngủ, táo bón, song thị, nhìn mờ, chảy nước mắt, phù mi, lồi mắt và đau nhức mắt.

+ Khám lâm sàng: Nhịp tim nhanh thường xuyên, suy tim, trọng lượng cơ thể, đỏ mi, đỏ kết mặc, sưng cục lệ, độ lồi mắt, co rút mi, khám thị lực, đo nhãn áp, khám giác mạc, song thị.

+ Cận lâm sàng: Định lượng nồng độTSH, T3, FT4, TRAb, chụp CT Scanner hốc mắt.

+ Đánh giá độ lồi mắt trên CT được chia ra làm 2 mức độ theo Feldon SE, Weiner JM.

3. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1: Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gặp ở mọi độ tuổi, thường gặp nhất là độ tuổi 60-69 tuổi là 31% và độ tuổi 40-49 tuổi là 28,6%. Độ tuổi 20-29 tuổi cũng thường gặp là 16,6%.

Bảng 2: Đặc điểm về giới và hoàn cảnh xuất hiện lồi mắt của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Gặp chủ yếu ở nữ giới là 85,7%, nam ít gặp với 14,3%. Tỷ lệ Nữ/nam: 6/1.Tỷ lệ cao xuất hiện lồi mắt cùng lúc với chẩn đoán Basedow là 83,3%. Tỷ lệ lồi mắt tiến triển nặng lên sau điều trị xạ trị tuyến giáp (dưới 6 tháng) là 28,6%.

Bảng 3: Đặc điểm về tình trạng tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ cường giáp là 69%, bình giáp 21,4%, suy giáp là 9,5%. Tỷ lệ lồi mắt do Basedow gặp chủ yếu mức độ nhiễm độc giáp trung bình chiếm 42,9%.

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mắt do Basedow

Bảng 4: Tỷ lệ triệu chứng bệnh mắt ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Triệu chứng sợ ánh sáng, chảy nước mắt, cộm mi chiếm tỷ lệ cao 80,9%. Co rút mi chiếm 85,7%. Đau nhức trong hốc mắt, đỏ kết mạc thường gặp (30,9%, 23,8%). Giảm thị lực gặp 21,4%. Đỏ mi và song thị ít gặp.

Bảng 5: Tỷ lệ mức độ lồi mắt ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này chủ yếu có lồi mắt nhẹ chiếm 66,7%. Lồi mắt trung bình chiếm 33,3%. Chưa gặp trường hợp nào lồi mắt nặng.

Bảng 6:  Đặc điểm tổn thương hốc mắt trên CT ở đối tượng nghiên cứu.

Nhận xét: Tỷ lệ lồi mắt độ I trên CT Scanner hốc mắt chiếm 59,5%, lồi mắt độ II chiếm 40,5%. Trong đó có 14,9% lồi mắt độ I không có phì đại cơ. Hầu hết lồi mắt độ I và độ II có phì đại nhóm cơ thẳng trên, trong, dưới (42,8%, 40,5%). Có 19% lồi mắt độ II có thêm phì đại cơ thẳng ngoài và 11,9% phì đại cả cơ chéo.

3.2. Liên quan về nồng độ hormon và nồng độ TRAb với mức độ lồi mắt

Bảng 7: Liên quan về độ hormon và nồng độ kháng thể TRAbtheo độ lồi mắt

Nhận xét: Giá trị trung bình nồng độ TRAb ở nhóm lồi mắt trung bình là 28,92 ± 12,60 cao hơn nhóm lồi mắt nhẹ là 17,83 ± 10,60, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). Chưa tìm thấy liên quan giữa nồng độ hormon T_3, FT_4, TSH với các mức độ của lồi mắt.

4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

42 bệnh nhân Basedow có lồi mắt được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ 12/2015-12/2017 thấy gặp ở mọi độ tuổi, độ tuổi thường gặp là 40-49 chiếm 28,6%, 60-69 tuổi chiếm (31%), tỷ lệ nữ thường gặp hơn nam với tỷ lệ nữ/nam = 6/1. Tương tự như nghiên cứu của P. Laurberg và các cộng sự với tỷ lệ nữ: nam là 5/ 1 và tuổi hay gặp nhất từ 40 đến 60 tuổi [3]. Độ tuổi thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Lê Đức Hạnh ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow là 30-39 là 40,1% [4]. Theo Wiersinga W.M. tuổi trung bình của bệnh nhân Basedow là 44,5 [5]. Tuổi trung bình bệnh mắt Basedow thường cao hơn trong các nghiên cứu. Nghiên cứu của Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp Châu Âu (2003)thì độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow là 49 tuổi [6].

Tỷ lệ lồi mắt do Basedow gặp ở cả bệnh nhân Basedow cường giáp, bình giáp và suy giáp.Tỷ lệ cường giáp là 69%, bình giáp 21,4%, suy giáp là 9,5%. Tỷ lệ lồi mắt do Basedow gặp chủ yếu mức độ nhiễm độc giáp trung bình chiếm 42,9%.

4.2. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tại mắt do Basedow

Nghiên cứu của chứng tôi thấy rằng thường gặp nhất là sợ ánh sáng, chảy nước mắt, cộm mi là 80,9%. Một số báo cáo của các tác giả nước ngoài cũng cho kết quả tương tự [7]. Tuy đây là những triệu chứng không ảnh hưởng đến thị lực và thẩm mỹ của bệnh nhân nhưng gây nhiều khó chịu, tồn tại giai giẳng cả khi chức năng tuyến giáp trở về bình thường, làm giảm chất lượng cuộc sống cho người bệnh.Co rút mi rất thường gặp trong nghiên cứu (85,7%), song chưa gặp trường hợp nào bị co rút mi và lồi mắt nặng. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều gặp triệu chứng co rút mi với một tỷ lệ rất cao Wiersinga W . M. 90%, Bartalena L gặp 91% [5]. Theo Lê Đức Hạnh co rút mi mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (86,4%) [4]. Trong nhiên cứu của chúng tôi có 4 (9,5%) trường hợp bệnh nhân sau điều trị phẫu thuật tuyến giáp dưới 6 thángvà sau xạ trị dưới 6 tháng12 (28,6%), đến viện khám với co rút mí và lồi mắt tăng và kháng thể TRAb tăng. Triệu chứng giảm thị lực gặp 21,4% (chủ yếu là do viêm giác mạc, có 1 trường hợp nam giới giảm thị lực có tổn thương thị thần kinh trên phim chụp CT hốc mắt và có chỉ định phẫu thuật giảm áp hốc mắt). Viêm giác mạc gặp 14,3%, viêm giác mạc chấm là một biến chứng thường gặp, ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân mà hầu hết các bệnh nhân bỏ qua không khám và điều trị. Viêm giác mạc và giảm thị lực, lồi mắt đôi khi là lí do khiến bệnh nhân đi khám mắt trước khi được chẩn đoán Basedow.

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu có lồi mắt nhẹ chiếm 66,7%. Lồi mắt trung bình chiếm 33,3%.Tương tự như nghiên cứu của Lê Đức Hạnh, lồi mắt mức độ nhẹ là 64,3%, lồi mắt nặng là 2% [4]. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa gặp trường hợp nào lồi mắt nặng. Lồi mắt do bệnh Basedow là triệu chứng hay gặp và rất được chú ý từ trước tới nay.

Chụp cắt lớp hốc mắt nhằm phát hiện sớm các bất thường ở hốc mắt, cơ vận nhãn, thần kinh thị giác, đo độ lồi mắt khi chưa có biểu hiện lâm sàng (giai đoạn tiền lâm sàng) và giúp phân biệt các nguyên nhân gây lồi mắt khác. Gần 70% bệnh nhân Basedow có cường giáp có tổn thương phì đại các cơ vận nhãn trên phim chụp cắt lớp [8]. Dấu hiệu điển hình bệnh mắt Basedow trên phim chụp cắt lớp hốc mắt là sự phì đại của các cơ ngoại nhãn, các cơ ngoại nhãn có bờ rõ nét, phì đại hình thoi chủ yếu ở phần bụng cơ. Phần gân cơ thường thanh mảnh không thay đổi. Sự liên quan đến gân cơ là điển hình của viêm cơ hốc mắt. Cơ thẳng dưới thường bị ảnh hưởng nhiều nhất, tiếp theo là cơ thẳng trong, cơ thẳng trên và cuối cùng là cơ thẳng ngoài. Sự phì đại cơ thẳng ngoài riêng lẻ thường không có trong bệnh mắt Basedow mà liên quan đến u màng não vùng cánh nhỏ xương bướm.

Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ lồi mắt độ I trên CT Scanner hốc mắt chiếm 59,5%, lồi mắt độ II chiếm 40,5%. Trong đó có 14,9% lồi mắt độ I không có phì đại cơ. Hầu hết lồi mắt độ I và độ II có phì đại nhóm cơ thẳng trên, trong, dưới. Có 19% lồi mắt độ II có thêm phì đại cơ thẳng ngoài và 11,9% phì đại cả cơ chéo.

4.3. Liên quan giữa nồng độ hormon và TRAb với mức độ lồi mắt do Basedow

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân Basedow có lồi mắt có nồng độ TRAb tăng.Giá trị trung bình nồng độ TRAb ở nhóm lồi mắt trung bình là 28,92 ± 12,60 cao hơn nhóm lồi mắt nhẹ là 17,83 ± 10,60, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). Nghiên cứu nồng độ TRAb ở bệnh nhân Basedow, Noh J.Y. và cộng sự (2000) nhận thấy nồng độ TRAb tăng cao ở 100% các trường hợp có bệnh mắt Basedow [9]. Gerding M.N và cộng sự cũng nhận thấy nồng độ TRAb có liên quan trực tiếp với các triệu chứng của lồi mắt [10].

Nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy liên quan giữa nồng độ hormon T_3, FT_4, TSH với các mức độ của lồi mắt.

5. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 42 trường hợp bệnh nhân bệnh mắt do Basedow. Nhận thấy lồi mắt gặp ở tất cả các độ tuổi và giai đoạn bệnh Basedow, biểu hiện lâm sàng phong phú. Lồi mắt có thể tiến triển nặng lên sau điều trị phẫu thuật và xạ trị ở bệnh nhân có kháng thể TRAb lưu hành. Định lượng nồng độ TRAb rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị bệnh mắt Basedow.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Reddy SV, Jain A, Yadav SB, et al. (2014), “Prevalence of Graves’ ophthalmopathy in patients with Graves’ disease presenting to a referral centre in north India”, Indian J Med Res, 139 (1), pp. 99-104.
2. Nguyễn Chiến Thắng (2013), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốcmắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng, Luận án tiến sĩ y học.
3. Laurberg và các cộng sự (2012), “Incidence and clinical presentation ofmoderate to severe graves’ orbitopathy in a Danish population before and afteriodinefortification of salt“, J Clin Endocrinol Metab. 97(7), tr. 2325-32.
4. Lê Đức Hạnh (2009), Đặc điểm lâm sàng các tổn thương mắt trên bệnh nhân Basedow điều trị tại bệnh viện nội tiết trung ương.
5. Wiersinga WM, Bartalena L (2002), “Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy”, Thyroid, 12 (10), pp. 855-60.
6. Prummel MF¹, Bakker A, Wiersinga WM, Baldeschi L, Mourits MP, Kendall-Taylor P, Perros P, Neoh C, Dickinson AJ, Lazarus JH, Lane CM, Heufelder AE, Kahaly GJ, Pitz S, Orgiazzi J, Hullo A, Pinchera A, Marcocci C, Sartini MS, Rocchi R, Nardi M, Krassas GE, Halkias A(2003). “Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves’ orbitopathy: the first European Group on Graves’ Orbitopathy experience”, Eur J Endocrinol, 148, pp. 491-495.
7. Selter JH, Gire AI, and Sikder S (2015), “The relationship between Graves’ ophthalmopathy and dry eye syndrome”, Clin Ophthalmol, 9, pp. 57-62.
8. S. Bahn (2010), “Graves’ ophthalmopathy“, N Engl J Med. 362(8), tr. 726-38.
9. Noh JY, Hamada N, Inoue Y, et al. (2000), “Thyroid-stimulating antibody is related to Graves’ ophthalmopathy, but thyrotropin – binding inhibitor immunoglobulin is related to hyperthyroidism in patients with Graves’ disease”, Thyroid, 10 (9), pp. 809-13.
10. Gerding MN, van der Meer JW, Broenink M, et al. (2000), “Association of thyrotrophin receptor antibodies with the clinical features of Graves’ ophthalmopathy”, Clin Endocrinol (Oxf), 52 (3), pp. 267-71.