Nghiên cứu nồng độ Glucose máu trước khi ngủ ở bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 được điều trị bằng liệu pháp insulin

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU TRƯỚC KHI NGỦ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG LIỆU PHÁP INSULIN

 

Nguyễn Thị Tơ, Võ Thị Minh Đức*, Nguyễn Thị Phước Hằng, Hồ Thị Kim Ánh, Phạm Thị Minh Ly, Đào Thị Thúy Hiền, Hoàng Thị Thanh Thúy, Trịnh Duy Thanh Hằng, Nguyễn Thị Mỹ Thạnh, Trần Như Ngọc, Võ Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Nhuận, Nguyễn Thị Hoài Phong, Mai Thị Bé, Nguyễn Hải Thủy

Khoa Nội Tổng hợp-Nội tiết, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

DOI: 10.47122/vjde.2021.49.7

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đường huyết trước khi ngủ của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sử dụng liệu pháp insulin. Đối tượng và phương pháp: 57 bệnh nhân ĐTĐ trong đó nam giới chiếm 70,2%; bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm 28%, cùng thực hiện 190 lượt theo dõi đường máu của bệnh nhân. Kết quả: Nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi được sử dụng liều insulin nhanh trước ăn tối trung bình là 8,84 ± 2,56 IU; liều insulin chậm buổi tối là 11,90 ± 4,28 IU; liều insulin hỗn hợp buổi chiều là 8,20 ± 2,05 IU. Đường máu trước ngủ đo lúc 22 giờ trung bình Bệnh nhân trên 65 tuổi và trung bình toàn bộ nghiên cứu lần lượt là 15,24 ± 6,43 và 16,74 ± 7,25. Nhóm có bệnh phối hợp và sa sút trí tuệ mức độ nhẹ không đạt mục tiêu điều trị. Nhóm với nhiều bệnh phối hợp, bệnh tim mạch nặng, nguy cơ hạ đường huyết cao, sa sút trí tuệ nặng có 31,3% đạt mục tiêu trong khi đó không đạt chiếm 43,7%. Về kiểm soát đường máu trước ngủ ở người trên 65 tuổi, nhóm có 16,1% bệnh nhân thuộc nhóm 3 đạt mục tiêu điều trị; 35,5% không đạt mục tiêu, đặc biệt có 12,9% trường hợp bị hạ đường huyết. Kết luận: Nhu cầu dùng insulin cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 rất lớn nhằm kiểm soát đường huyết. Hạ đường huyết luôn luôn là nguy cơ cho bệnh nhân đái tháo đường trên 65 tuổi nhất là về đêm đòi hỏi theo dõi đường huyết trước khi ngủ là cần thiết.

Từ khóa: glucose máu trước khi ngủ, liệu pháp insulin

ABSTRACT

 

Study of bedtime glycemia in type 2 diabetic patients on insulin therapy

Nguyen Thi To, Vo Thi Minh Duc*, Nguyen Thi Phuoc Hang, Ho Thi Kim Anh, Pham Thi Minh Ly, Dao Thi Thuy Hien,

Hoang Thi Thanh Thuy, Trinh Duy Thanh Hang, Nguyen Thi My Thanh, Tran Nhu Ngoc, Vo Thi Ngoc Lan, Nguyen Thi Nhuan,

Nguyen Thi Hoai Phong, Mai Thi Be, Nguyen Hai Thuy

Endocrine-General Internal Medicine Department, Hue University of Medicine and Pharmacy Hospital

Objective: Survey the bedtime glycemia in type 2 diabetic patients using insulin therapy. Patients and Methods: This prospective study included 57 consecutive diabetics who were admitted in the period January 2019 to January 2020 the Endocrine-General Internal Medicine Department, Hue University of Medicine and Pharmacy Hospital had 190 blood glucose monitoring times. Results: In group of patients over 65 years of age, mean prandial fast-acting insulin dose for dinner was 8.84 ± 2.56 IU; mean long-acting insulin dose was 11.90 ± 4.28 IU; mean afternoon mixed insulin dose was 8.20 ± 2.05 IU. Mean bedtime glycemia in group of patients over 65 years of age and all patients was 15.24 ± 6.43 and 16.74 ± 7.25, respectively. The group of patients with mild combination disease and dementia did not achieve the treatment goals. 31.3% of group with many combination diseases, severe cardiovascular disease, and severe dementia (group 3) achieved goals of treatment while 43.7% of patients did not. Regarding control bedtime glycemia in patients over 65 years of age, 16.1% of patients in group 3 achieved treatment goals; 35.5% did not; especially 12.9% of cases having nocturnal hypoglycemia. Conclusions: The demand of insulin for type 2 diabetics is huge for achieving treatment goals. The nocturnal hypoglycemia are always a risk for diabetics over 65 years old. This poses the strong recommendation for bedtime blood glucose monitoring for elderly diabetics.

Key words: Bedtime glycemia, insulin therapy.

Chịu trách nhiệm chính: Võ Thị Minh Đức

Ngày nhận bài: 6/2/2021

Ngày phản biện khoa học: 15/5/2021

Ngày duyệt bài: 23/7/2020

Email: vominhduc48gmail.com

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Kiểm soát đường huyết là một trong những mục tiêu chính về điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2. Phần lớn các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ngoài chế độ tiết thực vận động thường phối hợp với các thuốc viên hạ đường huyết trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên chức năng tế bào β đã suy giảm từ 10-12 năm trước khi được chẩn đoán ĐTĐ vào giai đoạn tiền đái tháo đường chính vì thế chỉ còn khoảng 50% tế bào beta còn hoạt động ngay thời điểm phát hiện ĐTĐ và tiếp tục suy giảm chức năng và số lượng tế bào beta bị hủy hoại dần do diễn tiến tự nhiên liên quan tuổi tác, béo phì gây kháng insulin kéo dài, không kiểm soát lipid máu nhất là triglycerid, kiểm soát đường máu kém dẫn đến tình trạng tổn thương tế bào beta trầm trọng với kết quả bệnh nhân phải phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để kiểm soát đường huyết [2], [16].

Nghiên cứu UKPDS ghi nhận trên bệnh nhân ĐTĐ chức năng tế bào β tiếp tục giảm cùng với sự gia tăng glucose máu cho dù có điều trị. Thất bại với đơn trị liệu sau 5 năm là 15% với Rosiglitazone, 21% với Metformin và 34% với SU hạ đường huyết. Hiện tượng chết tế bào beta theo lập trình nguyên nhân do kháng insulin, tiếp đến hiện tượng ngộ độc glucose (glucotoxicity) và ngộ độc lipid (lipotoxicity) như đã nói trên cần đến biện pháp can thiệp đó là sử dụng insulin sớm ngay khi chẩn đoán ĐTĐ típ 2.

Trong các khuyến cáo của Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Việt Nam (VADE) 2014, IDF 2012, ADA 2015 và ADA/EASD 2015 đều thống nhất mục tiêu kiểm soát đường máu dựa vào 3 tiêu chí: (1) đường huyết lúc đói, (2) đường huyết sau ăn 2 giờ hoặc cao nhất sau ăn và (3) HbA1c trong đó HbA1c là mục tiêu chính trong kiểm soát glucose máu do phản ảnh đường máu hồi cứu trong nhiều ngày, nhiều tháng. Ngoài ra nồng độ HbA1c liên quan chặt chẽ đường máu sau ăn hơn là đường máu lúc đói và nhất là liên quan đến biến chứng mãn tính ĐTĐ [3], [7], [8], [11], [12].

Mặt khác do tỷ lệ người cao tuổi mắc ĐTĐ típ 2 có tính phổ biến, thời gian mắc bệnh kéo dài, nhiều bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết cao khi áp dụng khuyến cáo. Vì thế theo ADA/EASD 2015 việc xác định mục tiêu kiểm soát đường máu có tính “ Cá Nhân Hóa” dựa trên một số yếu tố bao gồm công việc hàng ngày, tuổi tác người bệnh, thời gian sống, thời gian mắc ĐTĐ, sự minh mẫn, khả năng tự theo dõi glucose máu tại nhà; các bệnh lý kèm theo nhất là biến chứng tim mạch (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, suy tim..), bệnh thần kinh tự động các tạng (dạ dày, ruột), bệnh thận đái tháo đường, hạ glucose máu không nhận biết [7], [6], [8]. Vì những lý do trên, chúng tối đã tiến hành thực hiện đề tài này.

Mục tiêu: Khảo sát đường huyết trước khi ngủ của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sử dụng liệu pháp insulin.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có chỉ định liệu pháp Insulin tăng cường được điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế.

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2018 và xác định ĐTĐ típ 2 theo TCYTTG 2002

Chỉ định liệu pháp insulin tăng cường (theo ADA 2018)  

– Bệnh nhân đã sử dụng liệu pháp insulin nền nhưng đường huyết sau một hoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theo khuyến cáo (HbA1c >7% và/hoặc Glucose máu đói >7.2 mmol/l và/hoặc Glucose máu sau ăn > 10 mmol/l) được tăng cường insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn để kiểm soát tốt đường huyết sau ăn.

• BN ĐTĐ típ 2 phát hiện lần đầu có Glucose máu ≥16.7 mmol/l và /hoặc HbA1c ≥ 10%.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo dõi tiến cứu ngắn hạn

Cỡ mẫu: Thuận lợi

Các biến số nghiên cứu

1. Tuổi: tính bằng năm, chia nhóm tuổi dưới 65 và từ 65 trở lên
2. Giới: nam, nữ
3. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ: Chia thành 3 nhóm dưới 5 năm, từ 5-10 năm và trên 10 năm
4. Chỉ số khối cơ thể (BMI). đánh giá béo phì theo khuyến cáo của TCYTTG áp dụng cho người châu Á trưởng thành (2002) [1].
5. Huyết áp động mạch: Chẩn đoán THA theo ADA 2018
6. Bệnh kèm và biến chứng: [8], [10], [11], [13], [21].

• Bệnh lý mạch vành, suy tim, tăng huyết áp, Bệnh mạch máu não, động mạch ngoại biên
• Sa sút trí tuệ, giảm thính lực, Bệnh thận mạn, bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể
• Bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý bàn chân

6. Hoạt động thể lực và chế độ dinh dưỡng theo khuyến cáo ADA:[8], [18].

7. Glucose máu huyết tương mao mạch bằng máy Accu Chek Sensor Glucometer vào lúc đói, 2 giờ sau ăn, bất kỳ, trước khi đi ngủ (khoảng 22 giờ).
8. HbA1C
9. Liệu pháp insulin tăng cường

Bệnh nhân được chọn một trong các liệu pháp sau:

Insulin plus basal: Insulin một mũi nhanh trước bữa ăn nhiều nhất + mũi nền.

Insulin bolus basal : Thêm ≥2 mũi tiêm insulin nhanh trước các bữa ăn + mũi nền hoặc 2 mũi hổn hợp .

10. Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Bảng 2. Khuyến cáo về mục tiêu kiểm soát glucose máu trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Đường máu	VADE 2014	IDF 2012	ADA 2019	ADA/EASD
				2015
Glucose máu đói  (mmol/l)	3,9-7,2	< 6,5	4,5-7,2	< 7,2
Glucose sau ăn 2 giờ hoặc mức	< 10	< 9,0	< 10	< 10
cao nhất (mmol/l)
HbA1c (%)	< 7,0	< 7,0	< 7,0	< 7,0

Nồng độ glucose máu lúc đói và sau ăn sẽ thay đổi ở ngưỡng trên hoặc dưới của mục tiêu tùy thuộc vào các yếu tố nói trên. Đặc biệt nhằm hạn chế hạ đường huyết ở đối tượng người cao tuổi xãy ra về đêm, bệnh nhân có biến chứng tim mạch và suy giảm nhận thức. Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2018 đã đề xuất [8], [15], [23].Ở bệnh nhân lớn tuổi (>=65 tuổi), chúng tôi chọn mục tiêu kiểm soát đường máu theo ADA và AGS 2018.

Bảng 3. Đồng thuận kiểm soát đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ người cao tuổi (≥ 65 tuổi) của Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2018[14], [17], [23].

Đặc điểm người bệnh ĐTĐ cao tuổi (≥	HbA1C	Glucose đói hoặc	Glucose máu trước
65 tuổi)		trước ăn	khi ngủ (mmol/l)
		(mmol/l)
Không bệnh phối hợp , sống lâu, ít nguy	7,5%	5–7,2	5–8,3
cơ, minh mẫn (nhóm 1)
Có bệnh phối hợp và sa sút trí tuệ mức	8,0%	5–8,3	5,6 – 10
độ nhẹ (nhóm 2)

 

Nhiều bệnh phối hợp, bệnh tim mạch
nặng, nguy cơ hạ đường huyết cao, sa sút	8,5%		5,6 – 10		6,1 – 11,1
trí tuệ nặng (nhóm 3)
11. Hạ đường huyết:  Phân loại hạ đường		cung cấp đường, tiêm glucagon hoặc thực hiện
huyết (ADA 2018):		các biện pháp hồi sức tích cực
Hạ đường huyết có triệu chứng: Glucose máu			Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tiết Bệnh
<3.9 mmol/l và có các triệu chứng điển hình.		viện ĐH Y Dược Huế.
Hạ  đường  huyết  không  có  triệu  chứng:			Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2019 đến
Glucose máu <3.9 mmol/l nhưng không có các		tháng 01/2020.
triệu chứng.			Phương pháp xử lý số liệu: Xử lý số liệu
Hạ đường huyết nặng: Là trường hợp hạ		trên  máy  vi  tính  bằng  phần  mềm  thống  kê
đường huyết cần sự trợ giúp của người khác để		SPSS 22.0.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Có 57 bệnh nhân ĐTĐ được theo dõi với 190 lượt theo dõi đường máu trong đó 53 lượt kiểm tra đường máu trên những bệnh nhân trên 65 tuổi.

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân

Đặc điểm bệnh nhân		n	%
Giới	Nam	40	70,2
	Nữ	17	29,8
Tuổi	< 65	41	71,9
	≥ 65	16	28,1
Thời gian phát hiện bệnh	< 5 năm	33	57,9
ĐTĐ
	5-10 năm	22	38,6
	> 10 năm	2	3,5
BMI	Gầy	15	26,3
	Bình thường	34	59,6
	Thừa cân	8	14,1
Tăng huyết áp	Có	16	28,1
	Không	41	71,9

 

Tỷ lệ bệnh nhân nam 70,2%, tỷ lệ bệnh nhân trên 65 tuổi là 28,1% và thời gian phát hiện ĐTĐ dưới 5 năm 58%

Tỷ lệ BMI bình thường và gầy 85,9% và tỷ lệ bệnh nhân có THA kèm 28,1%.

Bảng 2. Tình trạng kiểm soát HbA1C trước nhập viện của nhóm trên 65 tuổi (n=16)

Người bệnh trên 65 tuổi	Đạt (n,%)	Không (n,%)
Không bệnh phối hợp , sống lâu, ít nguy cơ, minh mẫn (nhóm 1)	0	0
Có bệnh phối hợp và sa sút trí tuệ mức độ nhẹ (nhóm 2)	0	4 (25%)
Nhiều bệnh phối hợp, bệnh tim mạch nặng, nguy cơ hạ đường
huyết cao, sa sút trí tuệ nặng (nhóm 3)	5 (31,3%)	7 (43,7 %)
Tổng cộng	5(31,3%)	11(68,7%)
Không kiểm soát đường huyết dựa vào HbA1c là 68,7%

 

Bảng 3. Tình trạng sử dụng insulin trong ngày và đường máu trước khi ngủ của bệnh nhân.

	Insulin nhanh		Insulin chậm	Insulin hỗn hợp	Đường máu
				buổi tối
Nhóm tuổi	trước ăn tối		buổi tối		trước đi ngủ
				(mixtard-chiều)
	(nhanh_chiều) IU		(nền) IU		(mmol/l)
				IU
< 65 tuổi	9,50	±3,47	11,35 ± 3,42	8,19 ± 1,89	17,78 ± 7,63
≥ 65 tuổi	8,84	± 2,56	11,90 ± 4,28	8,20 ± 2,05	15,24 ± 6,43
Trung bình	9,24	±3,15	11,57 ± 3,79	8,19 ± 1,88	16,74 ± 7,25

Đường máu trước khi ngủ của bệnh nhân trung bình 16,74 ± 7,25mmol/l

Trong đó nhóm dưới 65 tuổi là 17,78 ± 7,63 mmol/l và ≥ 65 tuổi là 15,24 ± 6,43 mmol/l.

Bảng 4. Tình trạng kiểm soát đường máu trước đi ngủ nhóm trên 65 tuổi

Người trên 65 tuổi	Đạt	Không đạt
	n (%)	n (%)
Không bệnh phối hợp , sống lâu, ít nguy cơ, minh mẫn (nhóm 1)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
Có bệnh phối hợp và sa sút trí tuệ mức độ nhẹ (nhóm 2)	3 (5,7%)	10 (18,9%)
Nhiều bệnh phối hợp, bệnh tim mạch nặng, nguy cơ hạ đường
huyết cao, sa sút trí tuệ nặng (nhóm 3)	17 (32,0%)	23 (43,4%)
Tổng cộng (n= 53)	20 (37,7%)	33 (62,3%)

62,3% bệnh nhân trên 65 tuổi không đạt kiểm soát đường máu trước ngủ; 37,7% bệnh nhân trên 65 tuổi đạt kiểm soát đường máu trước ngủ

Bảng 5. Tỷ lệ hạ đường huyết của nhóm trên 65 tuổi

Người trên 65 tuổi		Hạ đường huyết /n (%)
Không bệnh phối hợp, sống lâu, ít nguy cơ, minh mẫn (nhóm 1)		0 (0,0%)
Có bệnh phối hợp và sa sút trí tuệ mức độ nhẹ (nhóm 2)		1 (1,9%)
Nhiều bệnh phối hợp, bệnh tim mạch nặng, nguy cơ hạ đường		4 (7,5%)
huyết cao, sa sút trí tuệ nặng (nhóm 3)
Tổng cộng (n= 53)		5 (9,4%)
9,4% bệnh nhân trên 65 tuổi có cơn hạ đường huyết.

4. BÀN LUẬN

Qua theo dõi 57 bệnh nhân ĐTĐ được theo dõi với 190 lượt theo dõi đường máu trong đó 53 lượt kiểm tra đường máu trên những bệnh nhân trên 65 tuổi chúng chúng tôi ghi nhận như sau

4.1. Đặc điểm lâm sàng:

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nam giới là 70,2%, trên 65 tuổi chiếm 28% với thời gian phát hiện đái tháo đường dưới 5 năm; 5-10 năm; trên 10 năm lần lượt là 57,9%; 38,6% và 3,5%. Tỷ lệ thừa cân và béo phì là 12,3% và 1,8%. Tỷ lệ bệnh nhân có THA kèm 28,1%.

Phan Thị Kiều Diễm và Nguyễn Thị Nhạn (2009) [4] khảo sát mối liên quan giữa liều insulin điều trị và một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 56 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được chỉ định điều trị insulin với 60,7% nữ và 39,3% nam, thời gian điều trị trung bình là 26 ± 7,22 ngày.

Hồ Xuân Sơn và Nguyễn Thị Nhạn (2008) [9] nghiên cứu chỉ định điều trị Insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập viện tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Trung ương Huế, 64 bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 với tuổi trung bình 56,03±4,90, nữ chiếm 67,19%, thời gian phát hiện bệnh dưới 5 năm chiếm 64,06%, trên 10 năm chiếm 7,81%.

4.2. Nhu cầu sử dụng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tình trạng bệnh nhân trước khi vào viện không kiểm soát đường huyết dựa vào HbA1c là 68,7%. Vì thế liệu pháp insulin được sử dụng trong đó nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi được sử dụng liều insulin nhanh trước ăn tối trung bình là 8,84 ± 2,56 IU; liều insulin chậm buổi tối là 11,90 ± 4,28 IU; liều insulin hỗn hợp buổi chiều là 8,20 ± 2,05 IU.

Khunti K. và cộng sự [22] nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu liên quan đến bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 đã được điều trị insulin nền từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 12 năm 2011, tổng cộng 11696 bệnh nhân được đưa vào phân tích. Trong tổng số các bệnh nhân, có 36,5% được điều trị insulin tăng cường trong thời gian nghiên cứu; với việc điều trị 50,0%; 42,5% và 7,4% được tăng cường với mũi nhanh, mũi hỗn hợp hoặc các thuốc đồng vận GLP-1, tương ứng.

Thời gian trung bình từ khi khởi trị insulin nền đến insulin tăng cường là 4,3 năm (95% khoảng tin cậy (CI 4,1, 4,6). Trong số bệnh nhân đủ điều kiện để điều trị tăng cường với HbA1c ≥7.5%, 30,9% bệnh nhân có phác đồ điều trị của họ có insulin nền đến insulin tăng cường, thời gian trung bình 3,7 năm (95% CI 3,4, 4,0).

Trong số những bệnh nhân có HbA1c ≥7.5% có 32,1% đã ngừng điều trị bằng insulin nền. HbA1c trung bình của nhóm điều trị insulin tăng cường 9,8±1,9%, sau 6 tháng có tới 69,1% HbA1c của nhóm này <7,5% và được duy trì trong 6 tháng kế tiếp. Khuyến cáo cần được phát triển để tăng số lượng bệnh nhân điều trị insulin tăng cường và giảm sự chậm trễ liệu pháp insulin tăng cường ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

Freemantle N., Kawamori R.và cộng sự (2012) [20] với 314 trung tâm ở 12 quốc gia đại diện cho 5 vùng miền (Canada, Đông Âu, Bắc Âu, Nam Âu và Nhật Bản) với 3031 bệnh nhân ĐTĐ típ 2, tuổi trung bình 62, thời gian mắc bệnh 11 năm, BMI 29,3, HbA1c trung bình 9,5%. Chú ý đến nhóm người Nhật Bản với 511 BN (đối tượng tương đồng với người Việt Nam hơn) tuổi trung bình 63, cân nặng trung bình 62 kg, BMI 23,9 kg/m², thời gian mắc bệnh 12 năm, lựa chọn phác đồ insulin của Kawamori R. lần lượt là Insulin hổn hợp 2 mũi (36,8%), 1 mũi nhanh (26,2%) và 3 mũi nhanh (25,4%).

Riddle M.C. và cộng sự (2014) [24] Ở Hoa Kỳ trên 588 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong 1 năm với HbA1c> 7%, so sánh liệu pháp insulin hổn hợp 2 mũi (PM-2) với liệu pháp nền (Glargin)-1 mũi nhanh (G+1), nền- 3 mũi nhanh (G+3) với kết quả tuổi trung bình 54±10 năm, thời gian mắc ĐTĐ 9,3±6,1 năm; BMI 33,2±5,8; đường máu đói 11,2±3,9 mmol/l và HbA1c 9,4±1,6%.

Phan Thị Kiều Diễm và Nguyễn Thị Nhạn (2007-2009) [4], sử dụng cho bệnh nhân liều insulin điều trị trung bình là 0,45 ± 0,18 UI/kg/ngày, ở nhóm điều trị insulin đơn thuần 0,63 ± 0,09 UI/kg/ngày, insulin + thuốc uống 0,31 ± 0,04 UI/kg/ngày. Hồ Xuân Sơn và Nguyễn Thị Nhạn (2008) [9] sử dụng insulin cho bệnh nhân 52,21±10,2UI, cao nhất 85 UI, thấp nhất 34 UI.

Kiểm soát đường huyết

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đường máu trước khi ngủ của bệnh nhân trung bình 16,74 ± 7,25 mmol/l. Trong đó nhóm dưới 65 tuổi là 17,78 ± 7,63 mmol/l và ≥ 65 tuổi là 15,24 ± 6,43 mmol/l. Điều này cho thây đường huyết giao động ở mức cao .

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ người trên 65 tuổi đạt mục tiêu HbA1C theo cá nhân hóa của khuyến cáo ADA 2018 khá khiêm tốn. Cụ thể nhóm có bệnh phối hợp và sa sút trí tuệ mức độ nhẹ không đạt mục tiêu điều trị. Nhóm với nhiều bệnh phối hợp, bệnh tim mạch nặng, nguy cơ hạ đường huyết cao, sa sút trí tuệ nặng có 31,3% đạt mục tiêu trong khi đó không đạt chiếm 43,7%.

Về kiểm soát đường máu trước ngủ ở người trên 65 tuổi, nhóm có 16,1% bệnh nhân thuộc nhóm 3 đạt mục tiêu điều trị; 35,5% không đạt mục tiêu.

Hạ đường huyết

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khảo sát đường huyết trước khi ngủ có 12,9% bệnh nhân bị hạ đường huyết.

Ata Mahmoodpoor và cộng sự (2016) [19] nghiên cứu các yếu tố hạ đường huyết và mối quan hệ của nó với tử vong trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị insulin trong đơn vị chăm sóc tích cực, cho thấy hạ đường huyết là biến chứng phổ biến của liệu pháp insulin tích cực ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.

Hạ Glucose máu, phần lớn xảy ra vào ngày thứ ba nhập viện, nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương và nhiễm trùng huyết. Sự gia tăng về số tổn thương cơ quan nội tạng làm tăng các nguy cơ hạ đường huyết tới 52% (P <0,001). Ở những bệnh nhân có suy chức năng thận cấp nguy cơ hạ đường huyết là lớn hơn 10 lần so với những người không có suy thận (RR: 10,3, CI: 3,16-33,6, P <0,001). Hạ đường máu có mối tương quan với tỷ lệ tử vong (RR: 1,01, CI: 1,004-1,02, p <0,005), hạ đường máu tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong.

Điều đó cho thấy nhu cầu dùng insulin cho bệnh nhân đái tháo đường rất lớn và không thể thiếu. Cùng với đó, đạt mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân trên 65 tuổi vẫn là thách thức với các nhà lâm sàng. Đặt biệt hạ đường huyết luôn luôn là nguy cơ và tác dụng phụ nguy hiểm đối với bệnh nhân đái tháo đường nói chung và bệnh nhân đái tháo đường trên 65 tuổi nói riêng.

5. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu nồng độ glucose máu trước ngủ với 57 bệnh nhân ĐTĐ trong đó nam giới chiếm 70,2%; bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm 28%, cùng thực hiện 190 lượt theo dõi đường máu, chúng tôi đưa ra kết luận như sau:

Nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi được sử dụng liều insulin nhanh trước ăn tối trung bình là 8,84 ± 2,56 IU; liều insulin chậm buổi tối là 11,90 ± 4,28 IU; liều insulin hỗn hợp buổi chiều là 8,20 ± 2,05 IU.

Glucose máu trước ngủ ở bệnh nhân trên 65 tuổi và nhóm nghiên cứu lần lượt là 15,24 ± 6,43 và 16,74 ± 7,25 mmol/l. Nhóm có bệnh phối hợp và sa sút trí tuệ mức độ nhẹ không đạt mục tiêu điều trị. Nhóm với nhiều bệnh phối hợp, bệnh tim mạch nặng, nguy cơ hạ đường huyết cao, sa sút trí tuệ nặng có 31,3% đạt mục tiêu trong khi đó không đạt chiếm 43,7%. Về kiểm soát đường máu trước ngủ ở người trên 65 tuổi, nhóm có 16,1% bệnh nhân thuộc nhóm 3 đạt mục tiêu điều trị; 35,5% không đạt mục tiêu, đặc biệt có 12,9% trường hợp trên 65 tuổi bị hạ đường huyết.

6. ĐỀ XUẤT

Sử dụng insulin liệu pháp phổ biến trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Vì thế đo đường máu trước ngủ giờ trở thành thường quy đối với bệnh nhân nhất là người cao tuổi nhằm dự phòng hạ đường huyết.

Việc kiểm soát điều trị đái tháo đường cần được cá nhân hóa đặc biệt đối với bệnh nhân đái tháo đường trên 65 tuổi.

Hướng dẫn cho bệnh nhân chích insulin về cách tính toán lượng đường cho bữa ăn (Carbohydrate counting) khi sử dụng insulin

Nên chuyển liều insulin nền buổi chiều sang buổi sáng theo khuyến cáo ADA 2019

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hoành Cường, Nguyễn Hoàng Vũ và cộng sự (2012), “Kết quả điều trị và nhận thức của bệnh nhân Đái tháo đường típ 2”, Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường, Kỹ yếu toàn văn các đề tài khoa học Hội nghị Nội tiết – Đái tháo đường – Rối loạn chuyển hóa Miền trung mở rộng lần thứ VIII, Vinh, (20), tr. 168-74.
2. Trần Hữu Dàng (2008), “Đái tháo đường”, Giáo trình sau đại học Chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 221-244.
3. Trần Hữu Dàng(2014), “Sự đóng góp của đường huyết sau ăn và lợi ích của insulin 2 pha trong điều trị đái tháo đường típ 2”,Cập nhật liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường típ 2. Quy Nhơn
4. Trần Thị Kiều Diễm (2012), “Mối tương quan giữa liều Insulin điều trị với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 có điều trị Insulin”, Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường, Kỹ yếu toàn văn các đề tài khoa học Hội nghị Nội tiết và Đái tháo đường Toàn Quốc lần thứ VI, Quyển I,(38) tr. 300-7.
5. Đào Thị Dừa, Nguyễn Tá Đông, Cao Văn Minh (2009), “Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân Đái tháo đường”. Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường, Kỹ yếu toàn văn các đề tài khoa học Hội nghị Nội tiết và Đái tháo đường Toàn Quốc lần VI, Quyển II, tr. 600-05.
6. Frederik Persson,Cá thể hóa điều trị đái tháo đường typ 2, Lớp tập huấn giảng viên về quản lý đái tháo đường. STENO – VDCP. TP. HCM.
7. Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam (2013), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 chưa có biến chứng”, Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường, 9(2) tr.4-16.
8. ISTEP-D (2015),Chương trình đào tạo Quốc tế về Đái tháo đường.
9. Nguyễn Thị Nhạn, Hồ Xuân Sơn (2008), “Chỉ định điều trị Insulin ở bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 nhập viện tại khoa Nội tiết Bệnh viện Trung ương Huế”, Y học thực hành, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Hội nghị Đái tháo đường – Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa Miền trung lần thứ VI, (30),tr.274-81.
10. Nguyễn Hải Thủy (2015), “Cập nhật liệu pháp Insulin trong điều trị Đái tháo đường típ 2”, Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường, 16, tr.10-22.
11. American Diabetes Association (2015), Microvascular Complications and Foot Care (2015),Diabetes Care 5, 38(1), pp.58-66.
12. American Diabetes   Association(2015), Cardiovascular Disease and Risk Management,Diabetes Care,38(1), pp.49-57.
13. American Diabetes Association (2015), Approaches to Glycemic Treatment: Pharmacological Therapy for Type 2 Diabetes,Diabetes Care,38(1), pp.41-48
14. American Diabetes Association (2015), Approaches to Glycemic Treatment: Pharmacological Therapy for Type 2 Diabetes, Diabetes Care,38(1), pp. 52-59
15. American Diabetes Association (2015), Classification and Diagnosis of Diabetes, Diabetes Care,38(1), pp.8-16
16. American Diabetes Association (2015), Foundations of Care (2015). Education, Nutrition, Physical Activity, Smoking Cessation, Psychosocial Care and Immunization,Diabetes Care,38(1), pp.20-30.
17. Ata Mahmoodpoor et al (2016), Predisposing Factors for Hypoglycemia and Its Relation With Mortality in Critically Ill Patients Undergoing Insulin Therapy in an Intensive Care Unit,Anesth Pain Med, 6(1), pp.e33849
18. Freemantle N., Kawamori R. et al (2012). Factors influencing initial choice of insulin therapy in a large international non-interventional study of people with type 2 diabetes,Diabetes, Obesity and Metabolism 14, pp.901-9
19. ISTEP-D. (2015) Diabetes and the Older Adult. Diabetes Care, pp.67-84
20. Khunti K.,Nikolajsen A.,Thorsted L. et al (2016), Clinical inertia with regard to intensifying therapy in people with type 2 diabetes treated with basal insulin,Diabetes, Obesity and Metabolism,18, pp.401-409.
21. Nathan D.M. (2016),Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient, Guidelines abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus.