Sarcoma tuyến giáp nguyên phát: Báo cáo case lâm sàng và tổng quan y văn.

SARCOMA TUYẾN GIÁP NGUYÊN PHÁT:

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUANY VĂN

Nguyễn Văn Bằng¹, Nguyễn Văn Vy Hậu¹, Đoàn Chí Thanh¹, Trần Hòa^1,

Đặng Công Thuận², Lê Văn Chi ²

1.Bệnh viện Đa khoa Gia Đình Đà Nẵng

2. Trường Đại học Y Dược,Đại học Huế

ABSTRACT

Review of the literature about primary thyroid sarcoma

Introducing clinical case study

Introduction: Primary thyroid cancer is about 3% and standing 8^th in all of cancer.Primary thyroid sarcoma is very rare, only 0.01-1% all of cancer. Objectives: 1) To describe a case study that was diagnosed primary thyroid sarcoma. 2) To review of the literature about primary thyroid sarcoma (clinical presence, dianogsis and management).Results: A woman 79 year old was described as primary thyroid sarcoma and review 10 cases of the literature in the last 10 years about primary thyroid sarcoma. Conclusions:Primary thyroid sarcoma is an extremely rare tumor. Rapid growing thyroid nodule is an only clinical presence.Histology and immunohistochemistry are mainstay in diagnosis of primary thyroid sarcoma. Surgery and chemotherapy are cornerstones of treatment.

Keywords: sarcoma, thyroid, primary, immunohistochemistry

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Ung thư giáp nguyên phát chiếm khoảng 3% và đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư.Trong đó, Sarcoma tuyến giáp nguyên phát chiếm tỷ lệ rất hiếm từ 0,01% đến 1% trong các loại ung thư. Mục tiêu nghiên cứu:1) Mô tả ca lâm sàng được chẩn đoán xác định sarcoma tuyến giáp nguyên phát. 2)So sánh và tổng quan y văn về lâm sàng,chẩn đoán và điều trị sarcoma tuyến giáp nguyên phát. Kết quả: Mô tả ca lâm sàng 79 tuổi, nữ được chẩn đoán sarcoma tuyến giáp nguyên phát. Giới thiệu 10 ca lâm sàng trong 8 báo cáo trên thế giới trong 10 năm gần đây đồng thời đưa ra các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị chính. Kết luận: Sarcoma tuyến giáp nguyên phát có tỷ lệ rất hiếm. Đặc điểm lâm sàng điển hình nhất giúp định hướng chẩn đoán sarcoma tuyến giáp là tốc độ lớn nhanh của nhân giáp. Chẩn đoán xác định chủ yếu được dựa vào mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Phẫu thuật và hóa trị là hai phương pháp chủ yếu.

Từ khóa: sarcoma, tuyến giáp, nguyên phát, hóa mô miễn dịch

Chịu trách nhiệm chính:Nguyễn Văn Bằng

Ngày nhận bài: 01/4/2019

Ngày phản biện khoa học: 16/4/2019

Ngày duyệt bài: 30/4/2019

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư giáp nguyên phát chiếm chiếm khoảng 3% và đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư, bao gồm ung thư giáp thể nhú, ung thư giáp dạng nang, dạng tủy,loạn sản…[3]. Sarcomatuyến giáp nguyên phát chiếm tỷ lệ rất hiếm từ 0,01% đến 1% trong tất cả các loại ung thư [5], [4]. Các loại sarcoma tuyến giáp thường gặp là sarcoma mạch máu (angiosarcoma), sarcoma xơ sợi (fibrosarcoma), sarcoma nội mạc mạch máu (malignant hemangioendothelioma)[9]. Tại Việt Nam, có rất ít tài liệu báo cáo về sarcoma tuyến giáp nguyên phát.Chúng tôi trình bày ca lâm sàng 1 trường hợp phát hiện và chẩn đoán sarcoma tuyến giáp nguyên phát tại trung tâm Nội tiết – Đái tháo đường, bệnh viện Đa khoa Gia Đình Đà Nẵng. Đồng thời, chúng tôi so sánh – tổng quan các báo kháctrong y văn trong 10 năm gần nhất về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và đưa ra bàn luận.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nữ 79 tuổi được chẩn đoán sarcoma tuyến giáp nguyên phát được phát hiện tại trung tâm Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện đa khoa Gia Đình Đà Nẵng tháng 2 năm 2019.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Để tổng quan y văn, chúng tôi sử dụng phần mềm Endnote X6 for Window tìm kho dữ liệu PubMed với từ khóa “primary thyroid sarcoma”, “sarcoma of the thyroid gland”, “case report” trong10 năm từ 2008-2019. Chỉ có 8báo cáo về sarcoma tuyến giáp với 10 bệnh nhân đầy đủ thông tin lâm sàng, các xét nghiệm, hình ảnh học, tế bào học và hoá mô miễn dịch được trình bày fulltext trong 10 năm gần nhất. Các dữ liệu được tổng hợp bao gồm tuổi, giới, đặc điểm khối u, hạch lympho, đặc điểm siêu âm, MRI, CT scanner, chức năng tuyến giáp, FNA, Sinh thiết lõi, hóa mô miễn dịch, phẫu thuật, hóa trị liệu.

3. KẾT QUẢ

3.1. Giới thiệu trường hợp

Chúng tôi giới thiệu bệnh nhân nữ 79 tuổi người Việt Nam, đến khám tại trung tâm Nội tiết – Đái tháo đường, bệnh viện đa khoa Gia Đình Đà Nẵng vì xuất hiện bướu giáp to nhanh.

Phần hành chính

Họ tên bệnh nhân: Lê Thị B. 79 tuổi, giới nữ, địa chỉ: Nông Sơn – Quảng Nam.

Lý do vào viện: bướu giáp vùng cổ to nhanh gây khó nuốt, khó thở.

Tiền sử: bướu giápnhân phát hiện đã lâu/tăng huyết áp. Không tiền sử xạ trị vùng đầu mặt cổ, không tiền sử gia đình và bản thân về ung thư.

Bệnh sử: BN phát hiện 6 tháng nay bướu giáp vùng cổ to nhanh, gây triệu chứng chèn ép khi ăn, khó thở, cảm giác dị vật, không hạch vùng cổ, không sốt, không sụt cân đi khám và điều trị tại trung tâm Nội tiết – Đái tháo đường, BV đa khoa Gia Đình Đà Nẵng.

Khám lâm sàng: Toàn trạng khá, không dấu nhiễm độc giáp, tuyến giáp vùng cổ to 2 thùy, mật độ chắc, chèn ép cơ quan lân cận gây triệu chứng về đường tiêu hóa và đường thở (hình 1). Không hạch ngoại biên vùng cổ, không bất thường về hô hấp, tim mạch, cơ xương khớp.

Mạch 98 lần/phút, huyết áp 152/80mmHg, cân nặng 54,5kg, chiều cao 147cm.

Sau khi khám lâm sàng, làm xét nghiệm, siêu âm tuyến giáp, FNA dưới hướng dẫn siêu âm, bệnh nhân được chuyển khoa Ngoại mổ, bệnh viện Gia Đình Đà Nẵng bóc tuyến giáp 2 thùy, làm giải phẫu bệnh. Sau mổ được điều trị liệu pháp hormone thay thế, tư vấn chuyển Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng hóa trị liệu (hình 2).

Các xét nghiệm: Tổng phân tích máu: bình thường, TSH:  0,59 (0,27-4,2microUI/ml), FT4: 1,18 (0,93-2,33ng/dl), men gan, chức năng thận, điện giải đồ: bình thường

Siêu âm: Tuyến giáp lớn, có nhiều nhân dmax: 45x32mm, cấu trúc không đồng nhất, không tăng sinh mạch máu,không vi vôi hóa, hạch cổ (-), các tuyến nước bọt dưới hàm, mang tai bình thường. Kết luận: Tuyến giáp lớn, đa nhân.

Xquang phổi: Bình thường

FNA-US:  Phiến đồ thấy nhiều hồng cầu lan toả, xen lẫn tế bào viêm đơn nhân, ít dịch kết tinh. Không thấy tế bào biểu mô giáp (hình 3a). Kết luận: Dịch viêm chảy máu.

Mô bệnh học: Tế bào liên kết hình thoi co cụm thành đám lan tỏa, nhiều tế bào có nhân lớn, nhân chia bất thường, xen lẫn 1 vài ống tuyến thoái hóa, ít mạch máu xung quanh. Kết luận: Sarcoma tế bào thoi biệt hóa vừa ở tuyến giáp (hình 3b,c).

Hoá mô miễn dịch 8 markers: Vimentin dương tính mạnh; CD68 dương tính ổ; SMA âm tính; S100 âm tính; CD34 âm tính; AE1/3 âm tính tế bào u, dương tính với biểu mô tuyến giáp sót lại trong u; Thyroglobulin âm tính, dương tính với tế bào túi tuyến giáp và keo giáp; Ki-67 dương tính 60%. Kết luận: hoá mô miễn dịch phù hợp với malignant Fibrous Sarcoma (hình 4).

Bàn luận bệnh án ca lâm sàng:

Trên bệnh nhân, xuất hiện bướu giáp to nhanh, đồng thời khám lâm sàng bướu giáp mật độ chắc, thêm vào đó, kết quả giảiphẫu bệnh sau mổ cho thấy chẩn đoán sarcoma tế bào hình thoi biệt hóa vừa ở tuyến giáp là hợp lý. Chẩn đoán sarcoma nguyên phát trên trường hợp này do không thấy các tổn thương khối u khác tại các cơ quan như ổ bụng, phổi, hạch vùng cổ có thể di căn tới.

Tuy nhiên, các xét nghiệm khác như chức năng giáp, siêu âm 2D tuyến giáp, FNA-US không phát hiện được tính chất ác tính trên bệnh nhân. Điều này được giải thích do biểu hiện của sarcoma tuyến giáp nguyên phát rất khó phát hiện trên các xét nghiệm trên (được đề cập tại phần y văn). Để tránh sai sót các trường hợp sau, đề nghị làm siêu âm đàn hồi, sinh thiết lõi ở bệnh nhân có bướu giáp lớn để tăng độ nhạy và đặc hiệu. Đặc biệt, ngày nay với sự phát triển của các phương pháp điều trị nhân giáp lành tính bằng xâm lấn tối thiểu như RFA, Microwave, Laser thì vai trò của sinh thiết lõi càng quan trọng để chẩn đoán sarcoma mặc dù tỷ lệ rất hiếm.

Sarcoma giáp nguyên phát được chẩn đoán phân biệt với ung thư giáp thể loạn sản và thể tuỷ[4]. Cả 2 trường hợp đều có tỷ lệ cao ở người lớn tuổi, tính chất tế bào học gần giống nhau. Để làm rõ chẩn đoán, đồng thời làm rõ loại sarcoma nào, loại đột biến gì, đề nghị làm hóa mô miễn dịch gồm 8 marker. Kết quả hoá mô miễn dịch 8 marker đã củng cố chẩn đoán mô bệnh học. Cụ thể thể Vimentin dương tính mạnh; CD68 dương tính ổ; SMA âm tính; S100 âm tính; CD34 âm tính; AE1/3 âm tính tế bào u, dương tính với biểu mô tuyến giáp sót lại trong u; Thyroglobulin âm tính, dương tính với tế bào túi tuyến giáp và keo giáp; Ki-67 dương tính 60%. Kết luận: hoá mô miễn dịch phù hợp với malignant Fibrous Sarcoma. Như vậy, chẩn đoán xác định trên bệnh nhân.

Về hướng điều trị, cắt tuyến giáp toàn phần và hoá trị liệu là 2 hướng cơ bản của điều trị sarcoma tuyến giáp được đề cập phần tổng quan.

3.2. Tổng quan y văn

Qua tìm kho dữ liệu Pubmed thông phần mềm Endnote X6 for Window, chúng tôi tìm thầy có 8 báo cáo đầy đủ với fulltext trường hợp với 10 bệnh nhân được chẩn đoán sarcoma tuyến giáp nguyên phát trong 10 năm gần nhất (2008-2019). Các đặc điểm được mô tả như sau:

Hình 1.Hình ảnh lâm sàng

Bảng 1. Tổng quan y văn về sarcoma tuyến giáp

Nhận xét:

• Hầu hết các trường hợp được mô tả chủ yếu ở nữ ưu thế ở độ tuổi trung niên và lớn tuổi.
• Tuyến giáp lớn nhanh vùng cổgây triệu chứng chèn ép cơ quan lân cận.
• Không có đặc điểm đặc trưng về sarcoma trên siêu âm, CT/MRI, sinh hóa cũng như chọc hút kim nhỏ tuyến giáp. Trên hình ảnh siêu âm cho thấy khối hồi âm hỗn hợp, không rõ các tính chất ác tính.
• Đặc điểm giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch đặc trưng cho từng loại sarcoma tại giáp.
• Hoá mô miễn dịch là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất.
• Phẫu thuật và hóa trị là 2 phương pháp điều trị chính của sarcoma tuyến giáp nguyên phát.

 

 

Hình 2: Hình ảnh đại thể

Hình 3: Hình ảnh FNA (a) và mô bệnh học (b, c)

4. BÀN LUẬN: Sarcoma tuyến giáp nguyên phát có tỷ lệ rất hiếm,chỉ chiếm khoảng 1% [5]. Chỉ có một vài trường hợp được báo cáo trên thế giới trong 10 năm gần đây. Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào được tìm thấy về sarcoma giáp nguyên phát.

Qua các báo cáo, chẩn đoán sarcoma giáp dựa vào lâm sàng, hình ảnh học, sinh hóa, hoặc chọc hút kim nhỏ thực sự khó khăn, hầu như không chẩn đoán được. Độ tuổi qua các báo cáo từ trung niên đến lớn tuổi. Giới nữ chiếm ưu thế hơn nam. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu gợi ý ác tính như tuyến giáp lớn rất nhanh về kích thước gây các triệu chứng chèn ép vùng cổ, không có rối loạn chức năng tuyến giáp. Trên siêu âm và siêu âm đàn hồi, chủ yếu là các nhân giáp đặc, không điển hình, tăng tưới máu, không có sự khác biệt với các thể ung thư giáp khác. Chọc hút tế bào kim nhỏ cho hình ảnh không đặc hiệu[6], [7], [2],[5]. Chính vì vậy, sinh thiết lõi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán mục đích để lấy lượng mẫu bệnh phẩm đủ lớn phục vụ chẩn đoán chính xác đặc biệt trong các phương pháp điều trị ít xâm lấn như đốt RF, Microwave, laser ở bệnh nhân lành tính đang ngày được phổ biến.

Sarcoma tuyến giáp nguyên phát được chẩn đoán nhầm với ung thư giáp thể tuỷ hay dị sản giáp. Vì vậy, hóa mô miễn dịch được thực hiện để chẩn đoán xác định đồng thời để xác định loại sarcoma.Nghiên cứu của Chen cho thấy sarcoma giáp không có triệu chứng đặc hiệu, không đau, u lớn nhanh gây nên chèn ép đường tiêu hoá, hô hấp. Các đặc điểm trên siêu âm và CT có thể giúp phân biệt được sarcoma và các dạng ung thư giáp khác như bờ đều, tăng giảm âm xen kẽ. Giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch đóng vai trò chính trong chẩn đoán [2].

Nghiên cứu của Surov năm 2015 cho thấy hầu hết sarcoma tuyến giáp nguyên phát xảy ra ở người trên 40 tuổi với đặc điểm trên siêu âm hỗn hợp từ tăng đến giảm âm. Có đến 26,8% xâm lấn cơ quan lân cận. Xạ trị, phẫu thuật và hóa trị là các phương pháp điều trị chính [9].

Như vậy, các báo cáo trên có nhiều điểm tương đồng trong chẩn đoán và điều trị ca lâm sàng chúng tôi đưa ra.

Biện pháp điều trị chủ yếu của sarcoma giáp nguyên phát chủ yếu là cắt tuyến giáp toàn phần. Hóa trị liệu được sử dụng ở một vài bệnh nhân đặc biệt có di căn. Qua các báo cáo trên cho thấy tiên lượng bệnh rất kém [1].

5. KẾT LUẬN

Sarcoma tuyến giáp nguyên phát có tỷ lệ rất hiếm. Đặc điểm lâm sàng duy nhất gợi ý chẩn đoán là tốc độ lớn nhanh của nhân giáp gây triệu chứng chèn ép cơ quan lân cận.Chẩn đoán xác định chủ yếu được dựa vào mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Phẫu thuật và hóa trị là hai phương pháp chủ yếu.

Hình 4: hình ảnh hoá mô miễn dịch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. , FakhryN., et al (2014), “Primary synovial sarcoma of the thyroid gland: case report and review of the literature”,Case Rep Oncol, 7 (1), pp. 6-13.
2. , HuangQ., et al (2018), “Primary undifferentiated pleomorphic sarcoma of the thyroid: A case report and review of the literature”,Medicine (Baltimore), 97 (7), e9927.
3. GabrijelaKocjan (2017),Cytopathology of the Head and Neck, thyroid.
4. J., SinghM., et al (2017), “Primary Sarcomas of Thyroid Gland-Series of Three Cases with Brief Review of Spindle Cell Lesions of Thyroid”, J Clin Diagn Res, 11 (2), pp. 01-04.
5. , et al (2017), “Primary Ewing Sarcoma of the Thyroid-Eight Cases in a Decade: A Case Report and Literature Review”, Front Endocrinol (Lausanne), 8, 257.
6. , GiganteM., et al (2019), “Multidisciplinary treatment approach for primary thyroid spindle cell sarcoma: A case report”. Cancer Radiother, 23 (1), pp. 46-49.
7. , OnoratiM., et al (2018), “Primary thyroid biphasic synovial sarcoma and synchronous papillary carcinoma: report of a remarkable case”,Pathologica, 110 (2), pp. 106-110.
8. L,QuN,etal (2016), “Primary synovial sarcoma of the thyroid with locally repeated relapses in short periods: A case report”. Biomed Rep,5(1), pp.79-82.