Thiểu cơ (sarcopenia) ở người cao tuổi

THIỂU CƠ (SARCOPENIA) Ở NGƯỜI CAO TUỔI

CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

Đoàn Thị Anh Đào¹, Nguyễn Ngọc Tâm^2,3, Trần Lê Giang³, Vũ Thị Thanh Huyền^2,3

¹Bệnh viện Thanh Nhàn, ²Bệnh viện Lão khoa Trung ương,

³Trường Đại học Y Hà Nội

ABSTRACT

Sarcopenia in the elderly patients with metabolic symdrome

Background: Sarcopenia is the loss of muscle mass and strength, recent studies have showed the relation between sarcopenia and metabolic symdrome. Objective: To assess the prevelence of sarcopenia in elderly patients withmetabolic symdrome. Subjects and Methods: A cross-sectional study was conducted on 173 patients aged ≥ 60 years at National Geriatric Hospital. Social information, weight, height, glucose, HbA1c, lean body mass, gait speed and grip strength were recruited. Results: Mean age: 71.9  ± 9.0, the percentage of female was 90.8%. 100% had low ALM_BMI, 91,9% had low gait speed and 65,9% decreased grip strength. The prevalence of sarcopenia according to Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) was65.9%. Patients with fasting plasma glucose> 5.6mmol/l, high triglycerid, HDL-c decline and blood pressure> 130/85mmHg hadrate of sarcopenia above 45%. The prevalence of sarcopenia was highest in patients having 5 criteria of metabolic symdrome. Conclusion: The prevalence of sarcopenia on patients with metabolic symdomre was relatively high. Patients with more diagnostic criteria of metabolic symdrome likely had higher prevalence of sarcopenia.

Keyword: Elderly, metabolic symdrome, sarcopenia.

TÓM TẮT

Tổng quan: Thiểu cơ (Sarcopenia) là tình trạng giảm khối lượng và sức mạnh cơ, một  số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa Thiểu cơ và hội chứng chuyển hóa. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ Thiểu cơ ở người cao tuổi có hội chứng chuyển hóa. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 173 bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa từ 60 tuổi trở lên đến khám và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Kết quả: Tuổi trung bình: 71,9 ± 9,0, nữ chiếm 90,8%. 100% đối tượng có khối lượng nạc cơ thể theo BMI giảm, 91,9% đối tượng có giảm tốc độ đi bộ và 65,9% giảm sức nắm. Tỷ lệ sarcopeniatheo tiêu chuẩn chẩn đoán của Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) là 65,9%. Bệnh nhân có các tiêu chí của hội chứng chuyển hóa như đường máu lúc đói > 5,6mmol/l, tăng triglycerid, giảm HDL-c và huyết áp > 130/85mmHg, tỷ lệ sarcopenia đều trên 45%. Nhóm đối tượng có đủ các tiêu chí chẩn đoán hội chứng chuyển hóa có tỷ lệ sarcopenia cao nhất, 78,5%. Kết luận: Tỷ lệ bệnh sarcopenia là tương đối cao ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. Bệnh nhân có càng nhiều tiêu chí chẩn đoán hội chứng chuyển hóa thì có xu hướng mắc bệnh sarcopenia càng cao.

Từ khóa: Hội chứng chuyển hóa, người

cao tuổi, sarcopenia.

Chịu trách nhiệm chính: Đoàn Thị Anh Đào Ngày nhận bài: 01/8/2018

Ngày phản biện khoa học: 18/8/2018

Ngày duyệt bài: 31/8/2018

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiểu cơ (Sarcopenia) là tình trạng giảm khối lượng cơ xuất hiện cùng quá trình lão hóa. Thiểu cơ gây hậu quả nặng nề cho người cao tuổi, làm tăng nguy cơ loãng xương, giảm chức năng vận động, tăng tỷ lệ tàn tật và giảm chất lượng cuộc sống. Theo John E Moley (2012), sau tuổi 50, cứ mỗi năm cơ thể giảm 0,5-1% khối lượng cơ, sarcopenia xuất hiện ở 5-13% người 60-70 tuổi, sau 80 tuổi, tỷ lệ này là 11 – 50%[1]. Theo Solomon Yu và cộng sự (2014), sarcopenia chiếm 36,3% ở nhóm người già có tuổi trung bình là 71,7 tuổi[2].

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là tập hợp những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và đái tháo đường typ 2 như tăng huyết áp (THA), rối loạn dung nạp glucose, tăng triglycerides (TG), giảm HDL-cholesterol. Tỉ lệ mắc HCCH ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng dần theo tuổi.

Nghiên cứu của Scott D và cộng sự ở Hồng Kông cho thấy tỷ lệ mắc HCCH tăng từ 3,1% ở độ tuổi 20-29 đến 41% ở độ tuổi trên 70[3]. Theo Lê Bạch Mai nghiên cứu năm 2010 ở đối tượng 24-74 tuổi cho thấy tỷ lệ HCCH chung là 18,4% [4].

Sự sụt giảm một số hormone, giảm lượng protein trong thức ăn, rối loạn chuyển hóa protein cơ thể, kháng insulin là những yếu tố nguy cơ của Thiểu cơ và cũng là yếu tố nguy cơ của HCCH. Theo Kyung Mook Choi (2016), teo cơ béo phì làm tăng nguy cơ bị HCCH, tăng nguy cơ tàn tật và tử vong do tim mạch cao hơn hẳn nhóm Thiểu cơ hoặc béo phì đơn độc[5].

Đồng thời, tác giả cũng thấy có mối  liên hệ giữa sarcopenia và HCCH, sarcopenia làm trầm trọng thêm biến chứng tim mạch, tăng 24% nguy cơ tàn tật, nguy cơ tử vong ở ngưởi cao tuổi có HCCH so với nhóm không có HCCH.

Cùng với sự phát triển của xã hội, kinh tế và y tế, tuổi thọ ngày càng tăng cao và tỷ lệ sarcopenia ở người cao tuổi có HCCH cũng gia tăng nhanh trong hai thập kỷ gần đây [5]. Do đó, việc phát hiện, đánh giá sớm sarcopenia ở người cao tuổi có HCCH để có các biện pháp can thiệp phù hợp, nâng cao chất lượng sống tuổi già rất quan trọng.

Trên thế giới, sarcopenia ở người cao tuổi có HCCH đã được tìm hiểu trong vài năm gần đây, tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Xác định tỷ lệ Thiểu cơ ở người cao tuổi có hội chứng chuyển hóa.

2.   ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, từ 60 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, được chẩn đoán hội chứng chuyển hóa.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán HCCH dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế – IDF (International Diabetes Federation) năm 2006[6] gồm béo trung tâm (chu vi vòng eo ≥ 90 cm đối với nam; ≥ 80  cm đối với nữ) và 2 trong các tiêu chuẩn sau:

+ TG > 150mg/dL (1,7 mmol/l) hoặc đang điều trị tăng TG.

+ HDL-C < 40mg/dL (1,03 mmol/l) ở nam và < 50mg/dL (1,29 mmol/l) ở nữ hoặc đang điều trị rối loạn HDL-C.

+ THA: HA TT> 130 mmHg hoặc HA TTg> 85mmHg hoặc đang ĐT thuốc hạ huyết áp.

+ Đường máu lúc đói > 100mg/dL (5,6 mmol/l) hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 trước đó.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

• Bệnh nhân rối loạn ý thức, không tiếp xúc được.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2017 đến tháng 6/2018.
• Địa điểm: Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện
• Công cụ thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án thống nhất.

2.3.3. Các biến số nghiên cứu

• Đặc điểm chung: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, vòng eo
• Tiền sử bệnh lý: Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
• Lâm sàng: Huyết áp
• Xét nghiệm: Glucose máu lúc đói, triglycerid, HDL-cho.
• Thăm dò chức năng: ALM (appendicular lean mass), sức nắm, tốc độ đi bộ.

2.3.4. Thu thập số liệu

Các thông tin về đối tượng được thu thập thông qua phỏng vấn, khám lâm sàng, xét nghiệm và tham khảo trong hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, sau đó đối tượng nghiên cứu được tiến hành các test để chẩn đoán sarcopenia.

• Đo cấu trúc khối cơ thể (DXA)

+ Dụng cụ: Bằng máy Hologic 4500, máy được đặt tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Lão khoa Trung ương.

+ Cách đo: Bệnh nhân được đặt trên bàn phẳng, vị trí đo ở cổ xương đùi, đốt sống thắt lưng L1, L2, L3, L4, tứ chi.

Khối lượng nạc cơ thể (Appendicular Lean Mass-ALM) = tổng khối nạc của chân và tay (kg).

Khối lượng nạc cơ thể theo BMI (ALM_BMI) = ALM/BMI.

+ Đánh giá: ALM_BMI giảm khi< 0, 789 ở nam và < 0, 512 ở nữ.

• Đo cơ lực

+ Dụng cụ đo:Áp lực kế cầm tay Jamar 5030J1, đơn vị đo tính bằng kilôgam (kg), tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

+ Cách đo: Đối tượng nghiên cứu ngồi thẳng, vai khép, khuỷu tay gập 90⁰ so với cẳng tay, bàn tay bóp thật mạnh vào tay nắm của máy đo áp lực kế và giữ trong 3-5 giây, đo cơ lực mỗi tay hai lần và lấy kết quả cao nhất.

+ Đánh giá: Nếu cơ lực tay của đối tượng nghiên cứu thấp hơn ngũ phân vị thấp nhất (đã điều chỉnh theo giới và chỉ số  khối  cơ  thể) thì được tính là cơ lực thấp.

– Đo tốc độ đi bộ

+ Đánh giá dựa trên thời gian đi bộ một quãng đường dài 4m với tốc độ bình thường.

+ Cách đo: Đối tượng nghiên cứu được yêu cầu đi bộ “nhanh nhất nhưng vẫn thấy an toàn”.

+ Đánh giá:  Thời  gian  đi  bộ  trên  5  giây (vận tốc < 0,8m/s) là tốc độ đi bộ thấp.

2.4. Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1. Đặc điểm lâm sàng

• Chỉ số khối cơ thể – Body Mass Index (BMI): Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (2004)[4].
• Đo chu vi vòng eo:

Đánh giá kết quả theo Hiệp hội  ĐTĐ Đông Nam Á[4].

2.4.2. Chẩn đoán Thiểu cơ

Chẩn đoán Thiểu cơt heo tiêu chuẩn của Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) Sarcopenia Project[7]:Khi có (1) và (2) hoặccả (1), (2) và (3).

(1): ALM_BMI: Nam <0,789; Nữ <0,512

(2): Sức nắm: Nam < 26 kg; nữ< 16 kg

(3): Tốc độ đi bộ: < 0,8 m/s

2.5. Phân tích và xử lí số liệu:

Bằng phần mềm thống kê y học SPSS 22.

3.  KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n=173)

Trong tổng số 173 bệnh nhân nghiên cứu, nữ chiếm đa số, 90,8%. Tuổi trung bình là 71,86 ± 9,03, thấp nhất là 60 tuổi, cao nhất là 93 tuổi, nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất 42,8%. Các thành tố của HCCH đều gặp với tỷ lệ cao, > 70% đối tượng nhiên cứu.

3.2. Tỷ lệ Thiểu cơ ở người cao tuổi có hội chứng chuyển hóa

3.2.1. Đặc điểm các tiêu chí của Thiểu cơ ở đối tượng nghiên cứu

Bảng 2. Đặc điểm các thành tố của Thiểu cơ ở đối tượng nghiên cứu (n=173)

Trong 173 đối tượng nghiên cứu, > 90% đối tượng có giảm tốc độ đi bộ và giảm khối lượng nạc cơ thể theo BMI (đánh giá theo tiêu chuẩn của FNIH).

3.2.2. Tỷ lệ Thiểu cơ ở đối tượng nghiên cứu

 Biểu đồ 1. Tỷ lệ Thiểu cơ ở người cao tuổi có hội chứng chuyển hóa (n=173)

Kết quả nghiên cứu cho thấy có 114 bệnh nhân (65,9%) đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Thiểu cơ

theo tiêu chuẩn của FNIH, trong đó có 102 nữ (chiếm 89,5%), có 12 nam (10,5%).

Biểu đồ 2. Tỷ lệ Thiểu cơtheo các tiêu chí của HCCH

Trong nhóm bệnh nhân có ít nhất 1 tiêu  chí của HCCH, tỷ lệ Thiểu cơ đều trên 45%. Nhóm đối tượng có đủ các tiêu chí chẩn đoán HCCH theo tiêu chuẩn của IDF 2006, tỷ lệ sarcopenia cao nhất, 78,5%.

4.  BÀN LUẬN

Trong tổng số 173 bệnh nhân nghiên cứu, nữ chiếm đa số, 90,8%. Kết quả của chúng tôi không khác so với nghiên cứu của các tác giả khác.Nguyễn Cảnh Phú (2012) nghiên cứu trên nhóm cán bộ hưu trí tỉnh Nghệ An, tỷ lệ mắc HCCH chủ yếu gặp ở nữ chiếm 70,1%, cao gấp 2,5 lần ở nam chỉ chiếm 29,9%. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình trong 2 năm 2008-2009 trên 550 đối tượng của 4 quận nội thành Hà Nội thấy tỷ lệ HCCH ở nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê và tăng dần theo tuổi [8].

HC chuyển hóa là tập hợp những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và đái tháo đường typ 2, cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, với nhiều yếu tố đan xen, liên quan lẫn nhau: sự phát triển của chất béo nội tạng, kháng insulin… Do đó, các thành tố của HCCH đều có tỷ lệ cao và không khác biệt nhiều ở đối tượng có HCCH. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố về đường máu, huyết áp và mỡ  máu đều gặp ở > 70% đối tượng có HCCH.

Trong nghiên cứu của chúng tôi 173 đối tượng có HCCH đều được tiến hành test  đi bộ, đo sức nắm và khối lượng nạc cơ thể, kết quả cho thấy khối lượng nạc cơ thể theo BMI giảm ở tất cả đối tượng, 91,9% đối tượng có giảm tốc độ đi bộ và 65,9% giảm sức nắm. Theo hầu hết các tác giả, đánh giá tốc độ đi  bộ là bước đầu tiên trong sàng lọc sarcopenia, khi tốc độ đi bộ < 0,8m/s, người bệnh sẽ được đánh giá cơ lực (sức nắm) và cuối cùng là đo khối lượng nạc cơ thể. Đây cũng là sự khác biệt trong sàng lọc và chẩn đoán sarcopenia của các hiệp hội khác nhau trên thế giới.

Nghiên cứu trên 649 đối tượng có tuổi trung bình là 64,9±3,4 tuổi có HCCH, Kyung Mook Choi thấy tỷ lệ Thiểu cơ là 43,7% ở nữ và 50,4% ở nam [5]. Theo nghiên cứu của Cauley JA (2015) trên 3320 người, tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán, tỷ lệ sarcopenia ở người cao tuổi có HC chuyển hóa có thể từ 0 – 40% dân số [9]. Soo Lim, MD (2010) nghiên cứu trên 287 nam giới và 278 phụ nữ Hàn Quốc từ 65 tuổi trở lên thấy có 16,7% nam và 5,7% nữ béo phì có sarcopenia [6]. Tỷ lệ sarcopenia cũng khác nhau theo các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau.

Kết quả nghiên cứu trên 173 đối tượng HCCH của chúng tôi có 114 bệnh nhân (65,9%) đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Thiểu cơtheo tiêu chuẩn của Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) Sarcopenia Project, trong đó có 102 nữ (chiếm 89,5%), có 12 nam (10,5%). Tuy nhiên, nếu xét theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Châu Á nghiên cứu mất cơ (AWGS), hiệp hội Châu Âu nghiên cứu về mất cơ ở người cao tuổi (EWGSOP), tỷ lệ sarcopenia trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi còn còn cao hơn nữa do chỉ cần 2 tiêu chí (khối lượng cơ giảm và tốc độ đi bộ giảm hoặc cơ lực): 95,4%. Sự khác biệt giữa kết quả nghiên cứu của chúngtôi và các tác giả trên bên cạnh sự lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán sarcopenia khác nhau thì đối tượng nghiên cứu cũng nhiều khác biệt. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, nơi có tỷ lệ bệnh nhân nặng, nhiều bệnh kết hợp, đặc biệt bệnh về xương khớp cao hơn nhiều so với nhóm đối tượng HCCH ở cộng đồng như một số nghiên cứu trên. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy vai trò của sàng lọc, phát hiện, chẩn đoán sarcopenia đặc biệt quan trọng trên đối tượng có HCCH, không chỉ trên những bệnh nhân suy kiệt, thiếu cân như trước đây.

Theo Kyung Mook Choi, khối lượng cơ nạc đóng góp tới 50% tổng trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành trẻ tuổi nhưng giảm còn dưới 25% ở tuổi 80 [5]. Sau 50 tuổi, khoảng 1% đến 2% khối lượng cơ bắp dự kiến sẽ bị mất mỗi năm, và sức mạnh cơ bắp giảm ở  một tỷ lệ lớn hơn. Điều thú vị là thanh niên có khối lượng cơ gấp hai lần khối lượng chất béo, trong khi tỷ lệ này gần như bị đảo ngược ở những người lớn tuổi. Lão hóa cũng liên quan đến tăng khối lượng mỡ nội tạng, đó là một yếu tố quan trọng trong sự phát triển của HCCH. Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc Thiểu cơ có HC chuyển hóa cũng gia tăng ngày càng cao cùng với tỷ lệ của HC chuyển hóa. Theo một nghiên cứu tại Nhật Bản năm 2012 với 977 nam và 994 nữ trên 65 tuổi, Thiểu cơ chiếm 14,2% nam và 21,2% nữ; HC chuyển hóa chiếm 43,6% nam và 28,9% nữ. Đồng thời, nghiên cứu cho thấy có mối liên quan thuận giữa HC chuyển hóa và Thiểu cơ ở nhóm tuổi 65 – 74 tuổi [5].Tương tự, nghiên cứu của Scott D năm 2016 thực hiện với 1005 người lớn tuổi Australia cho thấy có sự liên quan giữa HC chuyển hóa và sự giảm khối lượng cơ theo tuổi [3]. Tình trạng kháng insulin, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, giảm hoạt động thể chất là mối liên hệ chặt chẽ giữa Thiểu cơ và HC chuyển hóa. Một vòng xoắn bệnh lý có thể tồn tại giữa sự tích tụ chất béo và sự mất của cơ xương vì chúng có ảnh hưởng lẫn nhau. Thiểu cơ làm giảm hoạt động thể chất, làm giảm chi phí năng lượng và làm tăng nguy cơ béo phì. Ngược lại, sự gia tăng chất béo nội tạng gây viêm, góp phần gây ra sarcopenia[9]. Do đó, Thiểu cơ và hội chứng chuyển hóa đều có sự gia tăng theo tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong mỗi tiêu chí của HCCH, đường máu lúc đói > 5,6mmol/l, tăng triglycerid, giảm LDL-c và huyết áp > 130/85mmHg, tỷ lệ Thiểu cơ đều trên 45%. Nhóm đối tượng có đủ các tiêu chí chẩn đoán HCCH theo tiêu chuẩn của IDF 2006, tỷ lệ sarcopenia cao nhất, 78,5%, cao hơn so với nhóm chỉ đạt 3 hoặc 4 tiêu chí (67,3% và 50%). Vì vậy, Thiểu cơ cần được sàng lọc, phát hiện sớm ở đối tượng có HCCH để có các biện pháp phòng và điều trị phù hợp, nâng cao chất lượng cuộc sống người cao tuổi.

KẾT LUẬN

Tỷ lệ Thiểu cơ ở 173 đối tượng nghiên cứu có HCCH là 65,9% theo tiêu chuẩn chẩn đoán Thiểu cơcủa Foundation for the National Institutes of Health (FNIH). Bệnh nhân có càng nhiều tiêu chí chẩn đoán HCCH thì có xu hướng mắc bệnh Thiểu cơ càng cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. John E Morley, “Sarcopenia in the elderly,” Fam Pract, vol. 29 (suppl_1), no. i44-i48,
2. Yu Solomon, “Sarcopenia in older people,” Int Evid Healthc, 12, no. 227-243, 2014.
3. Scott, “Associations of Low Muscle Mass and the Metabolic Syndrome in Caucasian and Asian Middle-aged and Older Adults,” J Nutr Health Aging , vol. 20(3), pp. 248-255, 2016.
4. Triệu Kim Thúy, Nhận xét nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. Trường Đại học Y Hà Nội: Luận văn Thạc sỹ Y học,
5. Kyung Mook Choi, “Sarcopenia and sarcopenic obesity,” Korean J Intern Med 2016; 31(6): 1054-1060.
6. Buch mann Nikolaus, “Identifying Sarcopenia in Metabolic Syndrome: Data from the Berlin Aging Study II ,” J Gerontol A Biol Sci Med Sci, vol. 71 (2), pp. 265-272,
7. Peggy M. Cawthon, “Cutpoint for Low appendicular Lear mass that identify older adults wiht clinically significant weakness,” Medical Sciences, pp. 567- 575, May: 69(5)
8. Buch mann Nikolaus, “Identifying Sarcopenia in Metabolic Syndrome: Data from the Berlin Aging Study II ,” J Gerontol A Biol Sci Med Sci, vol. 71 (2), pp. 265-Taotao Wang, “Typ 2 diabetes mellitus is associated with increased risk of sarcopenis and pre-sarcopenis in Chinese elderly,” Rep. 6,38937; doi:10.1038/srep38937 (2016).
9. A. Cauley, “An Overview of Sarcopenic Obesity,” J Clin Densitom, vol. 18(4), no. 499-505, 2015.