Nội tiết bất thường ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính

Theo Piotr Kuczera, Marcin Adamczak, Andrzej Wiecek

Tóm tắt

Ở những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính, những thay đổi của hệ thống nội tiết có thể xuất phát từ những nguyên nhân khác nhau. Thận là nơi suy thoái cũng như tổng hợp nhiều loại hormone khác nhau. Hơn nữa, một số tình trạng bệnh lý đồng thời như viêm nhiễm, rối loạn chuyển hóa và suy dinh dưỡng có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của các bất thường nội tiết ở nhóm bệnh nhân này. Các bất thường nội tiết rõ rệt nhất ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính là thiếu hụt: calcitriol, testosterone, yếu tố tăng trưởng giống insulin và erythropoietin (EPO). Ngoài ra, sự tích tụ của một số hormone, chẳng hạn như: prolactin, hormone tăng trưởng và insulin cũng thường xuyên xảy ra. Hậu quả lâm sàng của các bất thường nội tiết nói trên là trong số những hậu quả khác: thiếu máu, vô sinh và các bệnh về xương.

Giới thiệu

Các bất thường về nội tiết ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính (CKD) và bệnh nhân đang điều trị thay thế thận (RRT) có thể phát sinh do một số nguyên nhân khác nhau, được tóm tắt ngắn gọn trong Bảng 1.

Thận là cơ quan phức tạp, nơi diễn ra quá trình tổng hợp và phân hủy các hormone khác nhau. Hơn nữa, một số tình trạng đồng thời, ví dụ: viêm, nhiễm toan chuyển hóa và suy dinh dưỡng có thể tham gia vào quá trình sinh bệnh của nhiều thay đổi ở hệ thống nội tiết.

Ngày nay, các bác sĩ lâm sàng có khả năng đánh giá nồng độ trong huyết tương của một số hormone khác nhau, tất cả đều có thể bất thường hoặc không. Tuy nhiên, chỉ có giá trị hạn chế ở bệnh nhân CKD và RRT. Việc ước tính nồng độ trong huyết tương của nhiều hormone đã được chứng minh là không cung cấp đánh giá thích hợp về tình trạng đầy đủ của hormone (nồng độ hormone có thể không đủ trong bối cảnh các tín hiệu kích thích hoặc ngăn chặn, xét nghiệm có thể phát hiện các đồng dạng hormone không hoạt động, cũng phản ứng của các cơ quan đích có thể trầm trọng hơn hoặc giảm sút). Do đó, có vẻ như cần thiết phải giải thích nồng độ hormone trong huyết tương cùng với bối cảnh lâm sàng cơ bản (ví dụ: nồng độ hormone tuyến giáp (PTH) khi tái tạo thành nồng độ canxi ion hóa, hoặc nồng độ insulin liên quan đến nồng độ glucose).

Sự bất thường trong việc tiết erythropoietin

Ở người trưởng thành, thận chịu trách nhiệm tổng hợp khoảng 85–90% erythropoietin tuần hoàn (EPO), trong khi gan là nguồn cung cấp 10–15% còn lại.

Kích thích chính để tổng hợp EPO trong tế bào phúc mạc của vỏ thận là tình trạng thiếu oxy ở thận, có thể do thiếu máu hoặc giảm oxy máu. Tình trạng thiếu oxy kích thích tổng hợp Yếu tố dễ uốn (HIF) Hypoxia, có khả năng phục hồi để kích hoạt nhiều loại gen, trong số những gen khác cũng là gen EPO.

Một yếu tố khác kích thích sản xuất EPO ở thận là Angiotensin II. Ngược lại, các protein thường liên kết với chứng viêm (ví dụ: Interleukin-1 – [IL-1] và yếu tố hoại tử khối u-α – [TNF-α]) ức chế bài tiết EPO. Gần đây người ta đã chỉ ra rằng các yếu tố lây nhiễm như nhiễm CMV cũng có thể làm giảm tổng hợp EPO ở thận [a]. Nồng độ EPO trong huyết tương ở bệnh nhân CKD và RRT thiếu máu gần giống như ở bệnh nhân không thiếu máu với chức năng thận còn nguyên vẹn, nhưng thấp một cách không thích hợp trong nội dung kết quả của nồng độ hemoglobin trong máu thực tế. Hơn nữa, ở bệnh nhân CKD kháng erythropoietin thường xảy ra . Thiếu máu là hậu quả lâm sàng trực tiếp của thiếu EPO ở bệnh nhân CKD và RRT. Đánh giá nồng độ EPO huyết tương ở bệnh nhân CKD không được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Các quyết định liên quan đến điều trị bằng thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA) ở bệnh nhân CKD và RRT dựa trên kết quả đo lại nồng độ hemoglobin trong máu cũng như kết quả lâm sàng của bệnh nhân nhưng thường không dựa trên nồng độ EPO huyết tương.

Sự bất thường trong các chất chuyển hóa vitamin D

Nói chung, tình trạng vitamin D thấp có liên quan đến việc tăng huyết áp, các bệnh tim mạch, hội chứng chuyển hóa, béo phì, kháng insulin và albumin niệu. Tỷ lệ thiếu 25-hydroxyvitamin D3 tăng lên khi tiến triển bệnh thận mạn và lên tới 80% ở bệnh nhân suy thận giai đoạn 5. Ngoài ra, ở bệnh nhân hội chứng thận hư, 25 (OH) D3 được bài tiết quá mức qua nước tiểu. Hơn nữa, ở những bệnh nhân được điều trị bằng thẩm phân phúc mạc, vitamin D được rửa sạch bằng dịch thẩm phân phúc mạc. Việc bổ sung ergocalciferol ở bệnh nhân CKD được coi là an toàn và được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nồng độ 25 (OH) D3 huyết thanh dưới 30 ng / ml.

25 (OH) D3 tiếp tục được hydroxyl hóa trong thận, điều này dẫn đến việc tạo ra chất chuyển hóa có hoạt tính của nó – 1,25 (OH) 2D3. Với sự giảm nồng độ GFR, sự suy giảm hoạt động của 1α-hydroxylase xảy ra. Hơn nữa, lượng 25 (OH) D3 được phân phối đến thận (thông qua cơ chế trung gian thụ thể liên quan đến megalin) giảm dần. Ngoài ra, tăng nồng độ trong huyết tương của Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) có thể ức chế trực tiếp quá trình hyd-roxyl hóa đã nói ở trên và thúc đẩy sự tổng hợp 24,25 (OH) 2D3, dường như không hoạt động về mặt chuyển hóa. Do đó, ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5, nồng độ 1,25 (OH) 2D3 trong huyết tương giảm. Hơn nữa, sự giảm mật độ của 1,25 (OH) 2D3 thụ thể (VDR) ở những bệnh nhân CKD này đã được mô tả. Điều này dẫn đến phản ứng trở lại của cơ quan đích thành 1,25 (OH) 2D3 ở nhóm bệnh nhân này.

Sự thiếu hụt calcitriol ở bệnh nhân CKD đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của cường cận giáp thứ phát, giảm hấp thu canxi trong ruột, khoáng hóa xương khiếm khuyết và xương chống lại tác động calci của PTH cũng như suy giảm sự phát triển theo chiều dọc ở trẻ em và bệnh cơ. Một số nghiên cứu cho rằng sự thiếu hụt 1,25 (OH) 2D3 là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong tim mạch và tử vong chung ở bệnh nhân CKD. Kết quả của các ca tử vong can thiệp nhỏ cho thấy rằng điều trị bằng calcitriol hoặc các chất chủ vận VDR khác có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này. Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự thiếu hụt 1,25 (OH) 2D3 làm tăng protein niệu ở bệnh nhân CKD và điều trị paricalcitol dường như cải thiện bệnh lý này. Ngoài ra, điều trị bằng cinaclalcet có thể có lợi ở nhóm bệnh nhân này, vì nó làm giảm nồng độ FGF23 trong huyết tương, điều có thể góp phần làm giảm sự suy giảm vitamin D3 ở những bệnh nhân này và có thể làm giảm nguy cơ tim mạch.

Tuy nhiên, các nghiên cứu tiền cứu lớn hơn là cần thiết để làm sáng tỏ thêm các mối quan hệ giữa các giai đoạn trên.

Bất thường của trục sinh dục tuyến yên vùng dưới đồi ở bệnh nhân CKD nam

CKD là nguyên nhân nổi bật gây ra nhiều biến dạng của trục tuyến sinh dục dưới đồi tuyến yên ở nam giới (Bảng 2), phần lớn ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng của tuyến sinh dục.

Hormone kích thích nang trứng

Ở bệnh nhân CKD, nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) trong huyết thanh có thể tăng hoặc trong phạm vi “trên bình thường”. FSH là một yếu tố quan trọng tham gia vào quá trình sinh tinh. Nó kích thích sự phát triển của ấu trùng tinh hoàn và tăng tổng hợp globulin gắn testo-sterone trong tế bào Sertoli. Ở bệnh nhân CKD, quá trình sinh tinh thường không bắt cặp mặc dù nồng độ FSH trong huyết thanh tăng cao, nguyên nhân có thể do tinh hoàn phản ứng lại với FSH, hoặc do rối loạn chức năng tinh hoàn nguyên phát.

Hormone tạo hoàng thể

Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, xảy ra tình trạng thiếu hormone giải phóng gonadotropin theo chu kỳ (GnRH) và giảm biên độ của các đợt tiết GnRH bởi vùng dưới đồi, điều này dẫn đến mất lượng hormone tạo hoàng thể (LH). bởi tuyến yên. Có thể kể đến các nguyên nhân làm thay đổi giải phóng GnRH theo chu kỳ của tăng prolactin máu và nồng độ GnRH và LH trong huyết tương cao. Những rối loạn này chủ yếu là do độ thanh thải GnRH và LH của thận giảm.

Ở phần lớn bệnh nhân CKD, nồng độ LH cơ bản trong huyết tương tăng cao, nguyên nhân là do giảm quá trình dị hóa và thiếu ức chế GnRH bởi testosterone (do nồng độ testosterone trong huyết tương thấp hơn ở CKD).

Prolactin

Ở phần lớn bệnh nhân nam chạy thận nhân tạo, nồng độ prolactin (PRL) trong huyết thanh tăng cao. Ngoài việc tăng nồng độ prolactin cơ bản, nhịp điệu hàng ngày của bài tiết prolactin cũng bị thay đổi. Hơn nữa, sự bùng nổ bài tiết prolactin gây ra khi ngủ hiếm khi được quan sát thấy, mặc dù sự bài tiết PRL từng đợt vào ban ngày xảy ra.

Có lẽ cả sự suy giảm độ thanh thải prolactin ở thận và tăng tốc độ sản xuất (tạo nên do ức chế giải phóng prolactin dopaminergic không đầy đủ) đều góp phần gây ra hyperprolactinemia ở bệnh nhân CKD. Sự điều hòa chính xác của prolactin gây ra sự ức chế sự tiết GnRH nhanh chóng cũng như giảm tổng hợp testosterone, dẫn đến suy giảm chức năng tình dục và vô sinh. Thật ngạc nhiên, ở một số bệnh nhân CKD, việc điều chỉnh tình trạng tăng prolactin máu bằng bromocriptine đồng thời cải thiện tình dục

Mối liên quan giữa hyperprolactinemia và kết cục tim mạch âm tính cũng được mô tả ở bệnh nhân CKD. Mối quan hệ này có lẽ xuất phát từ thực tế, nồng độ prolactin tăng lên có thể tham gia vào rối loạn chức năng của nội mạc. Trong nghiên cứu lâm sàng, giảm huyết áp và phì đại thất trái được tìm thấy ở bệnh nhân CKD sau khi dùng bromocriptine .

Nội tiết tố tinh hoàn

Trong phần lớn các nam giới thẩm tách máu, tổng nồng độ testosterone tự do và tổng trong huyết thanh thấp, tuy nhiên, nhịp sinh học hàng ngày của nồng độ testosterone trong huyết thanh dao động, với đỉnh điểm lúc 4 đến 8 giờ sáng và thấp nhất lúc 8 đến 12 giờ đêm thường được duy trì ở bệnh nhân CKD. Người ta vẫn chưa biết liệu nồng độ testosterone huyết thanh giảm là do sự tổng hợp bị suy giảm, quá trình dị hóa trầm trọng hơn, hay là sự kết hợp của cả hai. Ngoài ra, phản ứng lại với kích thích với gonadotropin của con người bị giảm và trì hoãn.

Suy dinh dưỡng cũng ảnh hưởng đến nồng độ testosterone trong huyết thanh ở bệnh nhân nam CKD. Ở bệnh nhân CKD có chế độ ăn ít protein, việc bổ sung các axit amin thiết yếu và ketoanlogue aminoacid dẫn đến tăng nồng độ testosterone trong huyết thanh. Hơn nữa, sự giảm nồng độ trong huyết thanh của androstenedione và dehydroepiandrostrone sulfate đã được báo cáo ở bệnh nhân nam bị CKD.

Sự thiếu hụt nội tiết tố androgen ở nam giới CKD có thể là nguyên nhân dẫn đến những thay đổi trong thành phần cơ thể. Nó dẫn đến sự gia tăng hàm lượng mô mỡ, trong khi khối lượng cơ thể nạc (khối lượng chính của cơ bắp) bị giảm. Thiếu androgen cũng có thể dẫn đến sự phát triển của bệnh xương liên quan đến CKD (với tỷ lệ gãy xương cao), thiếu máu, giảm ham muốn tình dục, suy giảm chức năng tình dục và trầm cảm. Cuối cùng, mối liên hệ giữa nồng độ testosterone thấp trong huyết tương với tình trạng đi ngoài tồi tệ hơn ở bệnh nhân nam chạy thận nhân tạo đã được mô tả gần đây.

Liệu pháp testosterone không được miễn trừ khỏi rủi ro, do đó, bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng lớn, cho thấy lợi ích của phương pháp điều trị như vậy, là cần thiết trước khi nó có thể được khuyến cáo ở bệnh nhân CKD bị thiểu năng sinh dục.

Bất thường của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục ở nữ

Bệnh nhân CKD Phụ nữ bị CKD cũng có nhiều biểu hiện khác nhau của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục (Bảng 2). Hậu quả của nó là chu kỳ kinh nguyệt không điều hòa và do đó vô sinh.

Hormone tạo hoàng thể

Ở hầu hết bệnh nhân CKD tiền mãn kinh, nồng độ LH trong huyết thanh tăng lên. Ở phụ nữ tiền mãn kinh khỏe mạnh, sự tiết LH diễn ra một cách linh hoạt. Ở phụ nữ bị CKD, sự giải phóng GnRH theo chu kỳ bị gián đoạn ở vùng dưới đồi dẫn đến sự mất sự phóng thích LH thích hợp của tuyến yên. Ở nam giới khỏe mạnh, phản hồi estradiol làm giảm cường độ của xung LH, trong khi ở phụ nữ mắc bệnh thận mạn, nó không làm giảm mức tăng LH, điều này cho thấy phản hồi bị suy giảm. Những xáo trộn nói trên dẫn đến sự suy giảm khả năng rụng trứng, nguyên nhân trực tiếp gây vô sinh ở phụ nữ mắc bệnh CKD.

Hormone kích thích nang trứng

Ngược lại với sự thay đổi nồng độ LH huyết thanh, ở phần lớn phụ nữ tiền mãn kinh mắc bệnh CKD, nồng độ FSH trong huyết thanh là bình thường, do đó tỷ lệ FSH / LH giảm. Hiện tượng này có vẻ mâu thuẫn với giả định về suy buồng trứng nguyên phát trong bệnh thận mạn và gợi ý rằng đúng hơn là xảy ra hiện tượng bãi bỏ điều tiết trục dưới đồi của tuyến yên.

Prolactin

Ở phụ nữ điều trị RRT, nồng độ prolactin trong huyết thanh thường tăng lên nhiều nhất và sự gia tăng của prolactin huyết tương sau khi sử dụng hormone giải phóng thyrotropin (TRH) là rất ít. Ở nhóm bệnh nhân này, tình trạng vô kinh thường gặp nhất ở những bệnh nhân có nồng độ prolactin huyết thanh cao.

Estrogen

Ở phụ nữ mắc bệnh thận mạn, nồng độ estradiol trong huyết thanh có thể bình thường hoặc thấp và luôn thấp hơn nếu xảy ra tăng prolactin máu. Trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ progesterone trong huyết thanh giảm do quá trình hoàng thể hóa nang trứng bị lỗi. Các rối loạn nội tiết tố nói trên là hậu quả của sự thay đổi chức năng điều hòa ở vùng dưới đồi .

Một trong những hậu quả quan trọng nhất của nồng độ estrogen trong huyết tương thấp là bệnh xương. Phụ nữ bị vô kinh không chỉ giảm nồng độ estrogen trong huyết thanh mà còn giảm mật độ xương khoáng so với bệnh nhân nam lọc máu chu kỳ kinh nguyệt đều đặn. Kết quả của các nghiên cứu nhỏ trong phòng thí nghiệm cho thấy rằng điều trị bằng estradiol qua da hoặc điều trị bằng chất điều biến thụ thể estrogen selec-tive (SERM) – raloxifene có thể làm tăng mật độ khoáng của xương ở phụ nữ sau mãn kinh đang chạy thận nhân tạo. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng (đặc biệt là do các tác dụng phụ có thể xảy ra trên tim mạch), rằng hiện tại các nghiên cứu dài hạn về tính an toàn của hormone thay thế, hoặc liệu pháp SERM ở phụ nữ bị bệnh thận mạn vẫn chưa có sẵn.

Bất thường trong trục Hormone-insulin tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng (somatotropic).

Một số hormone và yếu tố tăng trưởng có liên quan đến chức năng thích hợp của trục tổng thể ở người. Danh sách các điều quan trọng nhất bao gồm ví dụ: hormone tăng trưởng (GH), yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 và 2 (IGF-1 và -2), các protein liên kết IGF (IGFBP) và các protease IGFBP. Chức năng sinh lý của các protein nói trên là điều hòa sự phát triển của xôma và sự tăng sinh của tế bào.

Sự gián đoạn của trục somatotropic đã được báo cáo ở trẻ em, cũng như ở người lớn mắc bệnh CKD và có thể gây ra những hậu quả đáng kể về mặt khí hậu. Ở trẻ em, nặng nhất là chậm phát triển với chiều cao cuối cùng khi trưởng thành giảm. Cần lưu ý rằng suy giảm tăng trưởng ở bệnh nhân CKD có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

Hormone tăng trưởng

Nói chung, ở trẻ em và bệnh nhân CKD người lớn, nồng độ GH trong huyết thanh là bình thường hoặc tăng cao tùy thuộc vào mức độ suy giảm GFR [10], nguyên nhân là do giảm thanh thải hormone thận với sự tăng tiết GH đồng thời. Tăng đường huyết do truyền glucose ức chế bài tiết GH ở những người không bị bệnh thận, nhưng không làm được điều đó ở bệnh nhân CKD. Hơn nữa, ở bệnh thận mạn, tốc độ bài tiết GH phóng đại sau khi kích thích với GHRH ngoại sinh xảy ra.

Tất cả những thay đổi được đề cập ở trên đã dẫn đến lý thuyết về sự kháng GH hoặc sự nhạy cảm ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối. Điều này có thể do giảm mật độ thụ thể GH trong các cơ quan đích, vì sự tập trung của protein liên kết hormone tăng trưởng trong huyết thanh (GHBP) (là sản phẩm phân cắt của thụ thể GH và có thể được sử dụng để đánh giá mật độ thụ thể GH ở các các cơ quan) giảm dần ở trẻ em và người lớn mắc bệnh thận mạn tính tương ứng với sự giảm mức lọc cầu thận.

Ngoài ra, các bằng chứng tồn tại cho thấy rằng trong urê huyết kháng GH cũng có thể ở mức sau thụ thể với sự thay đổi quá trình truyền tín hiệu nội bào-ấu trùng. Điều này là do khiếm khuyết trong quá trình truyền tín hiệu JAK2 và STAT được kích hoạt GH gây ra bởi sự suy giảm phosphorryl hóa và chuyển vị hạt nhân của cas-cade của protein STAT [10]. Ngoài ra, sự biểu hiện gia tăng của chất ức chế các gen truyền tín hiệu cytokine (SOCS2 và SOCS3) có thể dẫn đến sự ức chế truyền tín hiệu GH.

Trong số các yếu tố khác góp phần vào sự kháng GH ở bệnh thận mạn: có thể tính đến nhiễm toan chuyển hóa, trong quá trình viêm và cường tuyến cận giáp.

Các yếu tố tăng trưởng giống insulin

Trái ngược với quan điểm truyền thống, việc có nhiều GH trong việc thúc đẩy tăng trưởng tuyến tính không chỉ do các kích thích liên quan đến GH của quá trình tổng hợp IGF-1 trong gan, sau đó đến đĩa tăng trưởng của xương để kích thích tăng trưởng. Gần đây đã chỉ ra rằng không phải tất cả các tác động của GH đều do IGF-1 làm trung gian.

IGF-1 và IGF-2 có thể được tổng hợp cục bộ bởi hầu hết các mô, (bao gồm cả tấm tăng trưởng bo-nes). Tuy nhiên, gan tiêu diệt nguồn IGF-1 lưu hành chính.

Phần lớn IGF-1 lưu hành trong huyết thanh dưới dạng phức hợp 150kDa với IGF Binding protein-3 (IGFBP3) và tiểu đơn vị acid lable (ALS), mặc dù IGF-1 cũng có thể tạo phức với các protein liên kết IGF khác (IGFBP-1 to 6).

Nồng độ IGF-1 (yếu tố quan trọng nhất dẫn đến tăng trưởng nhanh trong giai đoạn dậy thì) có xu hướng bình thường trong bệnh thận giai đoạn trước (CKD 1–4).

Nồng độ IGF-1 tự do trong huyết thanh-phù hợp với các giai đoạn của bệnh suy thận. Ở CKD 5, sự giảm như vậy chủ yếu là do nồng độ cao của các protein liên kết IGF -1, -2, -4 và -6, điều này dẫn đến việc giảm lượng IGF-1 tự do. Ngoài ra, sự giảm sinh khả dụng của IGF-1 ở các cơ quan đích do tăng sự phân giải protein của IGFBP-3 đã được báo cáo.

Ngoài ra, một chất ức chế IGF-1 nhỏ (trọng lượng 1 kDa) đã được xác định trong huyết thanh của các loài gỉ sắt với CKD, nhưng cấu trúc chi tiết của hạt này vẫn chưa được xác định.

Cuối cùng, sự đề kháng với IGF-1 trong bệnh thận mạn cũng do khiếm khuyết trong quá trình truyền tải tín hiệu nội bào như cả hai: quá trình tự phosphoryl hóa tyrosine kinase thụ thể IGF-1 và khả năng bám dính của IGF-1R tyrosine kinase với insulin ngoại sinh chất nền thụ thể-1 (IRS-1) bị giảm dần trong CKD..

Nồng độ IGF-2 trong huyết thanh ở mức bình thường trong bệnh thận tiền sản và tăng ở giai đoạn 5 của bệnh thận mạn.

Liệu pháp hormone tăng trưởng

Bất chấp nồng độ GH huyết thanh bình thường hoặc bình thường, sự đề kháng / không nhạy cảm của cơ quan đích đã nói ở trên với GH là cơ sở lý luận cho việc điều trị GH (rhGH) tái tổ hợp ở người ngoại sinh ở trẻ em bị chậm phát triển trở lại do CKD. Phương pháp điều trị như vậy được chứng minh là vừa hiệu quả vừa an toàn và dẫn đến sự tăng trưởng bắt kịp. 65% trẻ em được điều trị bằng rhGH có thể đạt được chiều cao gần như bình thường khi trưởng thành. Đáp ứng tốt nhất với điều trị rhGH được tìm thấy ở những bệnh nhân trong giai đoạn thận trọng trước chạy thận, có thể là do độ nhạy với GH tốt hơn. Việc điều trị bằng rhGH cũng đã được chứng minh là cũng có hiệu quả trong việc điều trị chứng chậm phát triển (nguyên nhân chủ yếu là do sử dụng glucocorticoid) ở trẻ em sau khi ghép thận.

Mặc dù có lợi ích rõ ràng (ví dụ: thúc đẩy tăng khối lượng cơ và giảm lãng phí năng lượng protein ), việc sử dụng rhGH ở bệnh nhân CKD người lớn không được miễn trừ khỏi các rủi ro. Các nghiên cứu lâm sàng chứng minh tính an toàn và hiệu quả của điều trị rhGH ở bệnh nhân CKD cần phải được tiến hành trước khi có khuyến cáo an toàn về liệu pháp đó ở nhóm bệnh nhân này.

Bất thường ở tuyến giáp và trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp

Những bất thường về cả chức năng và cấu trúc của tuyến giáp (tăng thể tích tuyến giáp và tỷ lệ bướu cổ cao hơn) thường gặp ở bệnh nhân CKD [15]. Ure huyết ảnh hưởng đến trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp, cũng như sự chuyển hóa ngoại vi của hormone tuyến giáp, do đó nồng độ hormone tuyến giáp trong huyết thanh thường không bình thường ở bệnh nhân CKD [15]. Sự khác biệt về sự thay đổi hồ sơ của hormone tuyến giáp trong bệnh thận mạn và suy giáp giai đoạn đầu và bệnh mãn tính không liên quan đến tuyến giáp được trình bày trong Bảng 3

Hormone tuyến giáp

Ở bệnh nhân CKD, nồng độ thyroxin (T4) trong huyết thanh thường bình thường và nồng độ triiodothyronine (T3) huyết thanh có thể bình thường hoặc giảm. Hội chứng T3 thấp là rối loạn phổ biến nhất ở bệnh nhân CKD, trong khi suy giáp cận lâm sàng là rối loạn tuyến giáp phổ biến nhất được tìm thấy ở nhóm bệnh nhân này [17, 18].

Việc giảm nồng độ T3 trong huyết thanh ở bệnh nhân CKD là kết quả của sự suy giảm phiên bản T4 thành T3 gây ra bởi iodothyro-nine deiodinase do suy dinh dưỡng và / hoặc nhiễm toan chuyển hóa mãn tính. Hơn nữa, sự giảm chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3 do giảm thanh thải của các cytokine viêm như TNF-a và IL-6 đã được mô tả trong CKD

Mặc dù T3 là hoạt động mạnh nhất của hormone tuyến giáp, bệnh nhân CKD có nồng độ T3 trong huyết thanh thấp thường xuất hiện euthyroid trên lâm sàng, có thể là do sự biểu hiện của RNA trung bì đối với các thụ thể cerbA α và β T3 trong các tế bào đơn nhân được tăng lên. .

Mặc dù giảm độ thanh thải qua thận của nồng độ trong huyết thanh rT3 của hormone này ở bệnh nhân CKD là bình thường. Điều này trái ngược với các bệnh mãn tính không tuyến giáp và có lẽ là do sự gia tăng hấp thu rT3 của tế bào và cũng là sự phân phối lại rT3 từ mạch máu đến không gian ngoài mạch và. Ngược lại, nồng độ rT3 tự do trong huyết thanh tăng cao trong bệnh thận mạn do giảm độ thanh thải ở thận.

Điều quan trọng là nồng độ hormone tuyến giáp giảm, thường thấy ở bệnh nhân CKD, có thể không nhất thiết là dấu hiệu của rối loạn chức năng tuyến giáp. Những thay đổi này có thể chỉ là phản ánh của bệnh mãn tính và / hoặc suy dinh dưỡng.

Theo truyền thống, tình trạng T3 thấp của CKD được xem như một sự thích nghi, thúc đẩy tiết kiệm năng lượng có lợi trong việc lãng phí urê-mic. Tuy nhiên, nồng độ T3 huyết thanh thấp ở bệnh nhân CKD có liên quan đến rối loạn chức năng nội mô, xơ vữa động mạch và các bất thường về tim. Hơn nữa, T3 tự do trong huyết thanh thấp có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những bệnh nhân được lọc máu. Điều trị bằng levothyroxine không được miễn trừ rủi ro (trong số đó là sự cân bằng protein âm do tăng dị hóa cơ). Điều này cần được nghiên cứu thêm về lâm sàng với bằng chứng rõ ràng về lợi ích của liệu pháp như vậy ở bệnh nhân CKD trước khi bổ sung levothyroxine ở những bệnh nhân này.

Hormone kích thích tuyến giáp

Nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh thường bình thường ở bệnh nhân CKD ngay cả khi có xu hướng giảm nồng độ T4 và T3 trong huyết thanh. Sự khác biệt này dường như cho thấy sự bãi bỏ điều tiết của trục tuyến giáp-tuyến yên-tuyến giáp dưới đồi.

Ở bệnh nhân CKD, thụ thể tuyến yên phản ứng lại với TRH bị suy giảm, nguyên nhân gây ra giảm sản xuất TSH. Hơn nữa, phản ứng giải phóng TSH sau khi được kích thích với TRH chậm chạp vì sự thanh thải ở thận bị suy giảm và thời gian bán thải của TSH kéo dài. Ngoài ra, nhịp điệu bình thường hàng ngày của TSH thuyên giảm với đỉnh điểm vào buổi tối hoặc sáng sớm được giảm bớt và giảm TSH về đêm.

Suy giáp nguyên phát và cường giáp

Sự gia tăng tỷ lệ suy giáp công khai và cận lâm sàng ở bệnh nhân CKD đã được mô tả. Tuy nhiên, việc chẩn đoán suy giáp ở nhóm bệnh nhân này gây ra nhiều khó khăn đáng kể vì các dấu hiệu và triệu chứng điển hình của suy giáp, như hạ thân nhiệt, xanh xao và suy nhược, cũng thường gặp trong bệnh cảnh lâm sàng của CKD tiến triển. Đây là lý do tại sao chẩn đoán suy giáp nguyên phát ở bệnh nhân CKD chỉ nên được xem xét nếu có sự đồng thời của nồng độ TSH huyết thanh cao và nồng độ T4 huyết thanh thấp rõ ràng.

CKD có liên quan đến việc giảm bài tiết iốt, nguyên nhân gây ra tăng nồng độ iốt vô cơ trong huyết thanh và tăng hàm lượng iốt trong tuyến giáp. Nguyên nhân là nguyên nhân mở rộng tuyến giáp và góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh bướu cổ ở bệnh thận mạn. Ngoài ra, việc dư thừa iodide trong tuyến giáp có thể góp phần gây suy giáp do tác dụng Wolff-Chaikoff kéo dài.

Ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo mãn tính, xảy ra sự gia tăng thoáng qua nồng độ T4 trong huyết thanh do sử dụng heparin làm thuốc chống đông máu. Heparin cạnh tranh với T4 tại vị trí liên kết của protein liên kết hormone, điều này dẫn đến tăng nồng độ T4 trong huyết thanh trong ít nhất 24 giờ, do đó, các mẫu máu để đánh giá nồng độ hormone tuyến giáp trong huyết thanh nên được thu thập trước khi dùng heparin. là trước khi chạy thận.

Trong số các hậu quả lâm sàng của suy giáp ở bệnh thiếu máu CKD, có thể tính đến suy giảm cơ bắp và trầm cảm. Cần lưu ý rằng nồng độ T3 giảm là yếu tố tiên lượng độc lập của tim mạch và tất cả đều gây tử vong ở bệnh nhân CKD.

Tỷ lệ cường giáp ở bệnh nhân CKD tương tự như trong dân số chung. Tuy nhiên, cần nhớ rằng một số khía cạnh của cường cận giáp thực sự có thể đẩy nhanh sự tiến triển của bệnh thận mạn, tức là tăng lưu lượng máu đến thận gây ra tăng áp lực lọc cùng với tăng lọc cầu thận và tăng tạo ra các gốc tự do (gây ra bởi sự giảm hoạt động của superoxide dismutase).

Bất thường về insulin và glucagon

Những thay đổi đa dạng trong môi trường insulin-glucose được thấy ở bệnh nhân CKD, góp phần làm rối loạn chuyển hóa carbohydrate [22, 23]. Sự bài tiết và thanh thải insulin Sự bài tiết insulin bị suy giảm trong bệnh thận mạn do PTH huyết thanh cao và nồng độ 1,25 (OH) 2D3 huyết thanh thấp gây ra.

Thận là một cơ quan quan trọng trong quá trình chuyển hóa insulin. Insulin được lọc ở cầu thận và sau đó được tái hấp thu ở ống lượn gần. Ở những người khỏe mạnh, khả năng dung nạp insulin của thận là khoảng 200 mL / phút, vượt quá mức lọc cầu thận (GFR), cho thấy quá trình hấp thu insulin cũng diễn ra ở màng bụng. Người ta ước tính rằng 6-8 đơn vị in-sulin được thận loại bỏ hàng ngày, chiếm 25-40% tổng lượng insulin nội sinh loại bỏ. Bệnh nhân CKD giảm độ thanh thải chuyển hóa của insulin khi GFR giảm xuống dưới 40 ml / phút. Điều này gây tăng insulin máu lúc đói và làm giảm nhu cầu insulin ở bệnh nhân đái tháo đường mắc CKD [22].

Kháng insulin

Kháng insulin ở ngoại vi được thấy sớm trong quá trình suy thận. Hầu hết các cơ xương phát triển giảm độ nhạy insulin và nồng độ insulin trong huyết thanh cao hơn được yêu cầu để tăng sự hấp thu glucose của cơ xương. Cần phải nhấn mạnh rằng khiếm khuyết không chỉ liên quan đến thụ thể insulin, mà có lẽ còn xảy ra ở cấp độ thụ thể sau, vì sự suy giảm hoạt động của phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-K) đã được ghi nhận ở bệnh nhân CKD.

Như đã đề cập ở trên, hiện tượng phản ứng lại insulin xảy ra sớm ở bệnh CKD và có xu hướng trầm trọng hơn với các giai đoạn CKD. Do đó, nó được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân CKD giai đoạn cuối. Sau khi bắt đầu RRT, hiệu suất insulin ngoại vi giảm rõ rệt, tuy nhiên chỉ sau vài tuần điều trị. Có lẽ, một “độc tố” urê huyết thẩm thấu không xác định có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của hoạt động không thích hợp của insulin trong các cơ quan đích. Những hợp chất có trọng lượng phân tử từ 1 đến 2 kDa như vậy là đặc hiệu cho bệnh thận mạn – chúng không được tìm thấy ở những bệnh nhân không thiếu máu có kháng insulin.

Một số yếu tố liên quan đến kháng insulin trong bệnh thận mạn tính thường có thể thay đổi được. Ví dụ ở bệnh nhân HD, tình trạng kháng insulin được cải thiện bằng cách điều trị bằng erythropoietin hoặc 1,25 (OH) 2D3 và ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo có thể được cải thiện bằng cách hạn chế protein trong chế độ ăn. Ngoài ra, nồng độ huyết thanh của chất đối kháng insulin: glucagon và hormone tăng trưởng thường tăng ở bệnh nhân CKD. Người ta đã công nhận rằng hai hormone này, cũng như tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, viêm nhiễm mãn tính và tăng hoạt động của hệ renin-angiotensin cũng có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của đề kháng insulin ở bệnh nhân CKD [23].

Hậu quả lâm sàng của tăng đường huyết và kháng insulin

Cả tăng đường huyết và phản ứng kháng insulin ở bệnh nhân CKD đều được chứng minh là làm tăng nguy cơ tim mạch và CKD  và góp phần vào sự phát triển của tăng huyết áp do độ nhạy cảm với muối cao hơn do tăng tái hấp thu natri ở ống thận. Kháng insulin cũng có thể tham gia vào sự phát triển của suy dinh dưỡng thường thấy ở nhóm bệnh nhân này và vì nó kích thích quá trình dị hóa cơ thông qua việc kích hoạt một con đường phân giải protein phổ biến thông qua hệ thống proteasome ubiquitin.

Bất thường về kích thích tố của mô mỡ

Mô mỡ có thể được coi như một cơ quan nội tiết vì nó tạo ra nhiều chất hoạt tính sinh học (adipokine). Sự gia tăng nồng độ trong huyết tương của các adipokine khác nhau được tìm thấy ở bệnh nhân CKD. Các adipokine quan trọng nhất, có hoạt tính toàn thân đã được chứng minh là trong số những chất khác: leptin adiponectin, resis-tin và visfatin.

Nồng độ leptin trong huyết tương tăng ở bệnh nhân suy thận do độ thanh thải của nó giảm ở thận bị suy. Leptin là yếu tố kích thích tăng sinh và biệt hóa các tế bào gốc tạo máu. Có khả năng tác dụng của leptin và erythropoietin là hiệp đồng. Hơn nữa, tăng calci huyết kích thích hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và do đó có liên quan đến sự tiến triển của CKD, cơ chế bệnh sinh của bệnh tăng huyết áp và các bệnh lý về xe hơi.

Nồng độ adiponectin trong huyết tương cũng tăng cao ở bệnh nhân CKD do rối loạn phân hủy sinh học và thải trừ của nó do thận bị suy. Trình tự lâm sàng của việc tăng nồng độ adiponectin huyết tương trong bệnh thận mạn không rõ ràng [24]. Tuy nhiên, có vẻ như ở những bệnh nhân CKD, hoạt tính chống xơ vữa độc nhất của adiponectin bị giảm bớt do sự đề kháng ở cấp độ thụ thể.

Nồng độ resistin trong huyết tương tăng ở bệnh nhân CKD, chủ yếu do giảm độ thanh thải qua thận. Resistin, ở nồng độ đặc trưng cho bệnh nhân CKD ức chế hoạt động của bạch cầu trung tính. Do đó, nó có thể là một trong những nguyên nhân nổi bật làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân CKD. Hơn nữa, resistin dường như có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tim mạch ở bệnh nhân CKD vì những bệnh nhân chạy thận nhân tạo mãn tính có nồng độ resistin huyết thanh thấp được đặc trưng bởi khả năng sống sót sau khi nhập viện kém.

Nồng độ visfatin trong huyết tương tăng dần khi giảm GFR và có tương quan thuận với rối loạn chức năng nội mô. Chất adipokine này kích thích sự kết dính của bạch cầu đơn nhân vào các tế bào nội mô. Visfatin cũng có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của suy dinh dưỡng ở bệnh thận mạn. Ngoài ra, nồng độ visfatin cao trong huyết tương dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CKD

link bài viết gốc: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27442377/

Bài viết được dịch thuật và cập nhật bởi CLB Nội tiết trẻ trên DEMACVN.COM – Vui lòng không reup khi chưa được cho phép