Mức độ suy thận theo mức lọc cầu thận của bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có tổn thương thận và một số yếu tố liên quan

MỨC ĐỘ SUY THẬN THEO MỨC LỌC CẦU THẬN CỦA BỆNH

NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CAO TUỔI CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Nguyễn Ngọc Tâm^1,2, Nguyễn Thiện Thế², Lê Đình Tùng¹

¹Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện Lão khoa Trung ương

SUMMARY

Objective: To assess the level of kidney disease by clearance creatinin in diabetic nephropathy elderly patients. Subjects and methods: A descriptive cross-sectional study was performed on diabetic patients aged above 60 years, who was diagnosed diabetes by using ADA 2016 guidelines and neurophathy by using NKF 2012 guidlines. Results: Of all 149 diabetic elderly patients with nephropathy, 83.9% decreased clearance creatinin <60 ml/minute/1,73m². The rate of patients who had macroalbuminurie or proteinuria was higher than the one who had microalbuminurie p<0.001, OR=5.4 (1.99-14.45). Decrease clearance creatinin was related with age (p<0.001, r=0.3), polypharmacy (OR: 8.59 (1.12-66.12), p<0.05), tight blood glucose control (OR: 2.44 (1.01-5.95), p<0.05) and HbA1c poor control (OR: 2.95 (1.17-7.44), p<0.05. Conclusion: Most of diabetic elderly patients with nephropathy had decrease clearance creatinin which was realated with age, polypharmacy, tight blood glucose control and HbA1c poor control. Therefore, we should calculate the clearance creatinin and notice changeable realated factors during the treatment.

Keywords: diabetes, elderly people, diabetic nephropathy, clearance.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả mức độ tổn thương thận theo mức lọc cầu thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có tổn thương thận. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, trên đối tượng ≥ 60 tuổi được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn ADA 2016 và có tổn thương thận theo tiêu chuẩn của NKF 2012. Kết quả: Nghiên cứu được tiến hành trên 149 bệnh nhân bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường và có tổn thương thận, 83,9% bệnh nhân có giảm mức lọc cầu thận <60 ml/phút/1,73m². Tỉ lệ bệnh nhân giảm mức lọc cầu thận trong các bệnh nhân có MacroAlbumin hoặc Protein niệu cao hơn các bệnh nhân có MicroAlbumin niệu, p<0,001, OR=5,4 (1,99-14,45). Giảm mức lọc cầu thận có liên quan tới các yếu tố: tuổi cao (p<0,001, r=0,3), tình trạng sử dụng nhiều thuốc (OR: 8,59 (1,12-66,12), p<0,05), kiểm soát glucose máu kém (OR: 2,44 (1,01-5,95), p<0,05) và HbA1c không tốt (OR: 2,95 (1,17-7,44), p<0,05). Kết luận: Giảm mức lọc cầu thận xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có tổn thương thận và tình trạng này có liên quan tới các yếu tố: tuổi cao, tình trạng sử dụng nhiều thuốc, kiểm soát glucose máu và HbA1c không tốt. Vì vậy, rất cần đánh giá mức lọc cầu thận và quan tâm tới các yếu tố có thể thay đổi được trong quá trình điều trị.

Từ khóa: đái tháo đường, người cao tuổi, tổn thương thận đái tháo đường, mức lọc cầu thận.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Tâm

Ngày nhận bài: 11.9.2017

Ngày phản biện khoa học: 20.9.2017

Ngày duyệt bài: 24.9.2017

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) đang có tỷ lệ  ngày càng gia tăng, và gây ra gánh nặng lớn nhất ở người cao tuổi [1]. Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, thường dẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ [2]. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (International Diabetes Federation – IDF), năm 2015, ĐTĐ gây ra 5 triệu ca tử vong, cao hơn rất nhiều so với HIV/AIDS (1,5 triệu), lao (1,5 triệu) và sốt rét (0,6 triệu) [3].

Bệnh thận ĐTĐ, hay bệnh thận mạn tính do ĐTĐ xuất hiện ở 20-40% bệnh nhân ĐTĐ và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối (End-Stade Renal Disease – ESRD). Bệnh được chẩn đoán bằng sự xuất hiện sự tăng bài xuất albumin nước tiểu, sự giảm mức lọc cầu thận hoặc các biểu hiện khác của tổn thương cầu thận [4],[5]. Nghiên cứu MAP (Microalbuminuria prevalence study) ở 10 quốc gia và vùng lãnh thổ ở châu Á, trên 5549 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy có đến 39,8% bệnh nhân có Microalbumin niệu và 18,8% có Albumin niệu [6] Trong những nghiên cứu mới đây, tại Tây Ban nha, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận là 31,6%, trong đó tỉ lệ bệnh nhân có eGFR <60 ml/phút/1,73m2 là 25,2% (2010) [7].

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ cũng đã được thực hiện. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết năm 2005-2006 có 29% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận [8]. Tuy nhiên chưa có nhiều dữ liệu nghiên cứu cho tới nay được công bố ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mô tả về mức độ suy thận theo mức lọc cầu thận và một một số yếu tố liên quan trên nhóm đối tượng trên.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đốitượngnghiêncứulàcácbệnh nhân tuổi ≥60,được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn ADA 2016 và có tổn thương thận theo tiêu chuẩn của NKF 2012 được khám và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Nội tiết Trung ương [4],[5].

2.2 Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
• Các chỉ tiêu nghiên cứu: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, trình độ học vấn. Tiền sử mắc bệnh: thời gian chẩn đoán bệnh ĐTĐ, tổn thương thận, bệnh lý mắc kèm, số loại thuốc đang dùng. Đánh giá tình trạng tổn thương thận: mức lọc cầu thận, microalbumin niệu, macroalbumin niệu, protein niệu 24h. Các yếu tố liên quan tới tình trạng tổn thương thận: tuổi, giới, tình trạng sử dụng nhiều thuốc, tình trạng kiểm soát tốt huyết áp, glucose máu, HbA1c dành cho người cao tuổi.
• Phân tích số liệu: Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 23.Sử dụng các thuật toán: tính tỷ lệ phần trăm, tính giá trị trung bình. Sử dụng test χ² để phân tích mối liên quan giữa các biến. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2,3 Đạo đức nghiên cứu

Bệnh nhân được giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu. Các thông tin thu thập của bệnh nhân được bảo mật và chỉ được sử dụng phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Mức lọc cầu thậncủa đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 149 bệnh nhân, tuổi trung bình là 70,4 ± 7,3, cao tuổi nhất là 89 tuổi, thời gian mắc ĐTĐ trung bình là 12,1±6,7 năm.

Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo mức độ giảm mức lọc cầu thận (N=149)

Mức lọc cầu thận trung bình ở các bệnh nhân nghiên cứu là 43,3±18,5 ml/phút/1,73m² da, thấp nhất là 6,1 ml/phút/1,73m². Trong đó chỉ có 2% bệnh nhân CKD giai đoạn I. 83,9% bệnh nhân đã có giảm mức lọc cầu thận,hầu hết bệnh nhânCKD giai đoạn III (62,4%).

Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thận và nồng độ Albumin, Protein niệu

Có 127 bệnh nhân được làm xét nghiệm định lượng Microalbumin niệu 24 giờ, Protein niệu 24 giờ, UACR, UPCR. Kết quả thu được như sau:

Bảng 2.Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thận và nồng độ Albumin, Protein niệu (n=127)

Nguy cơ giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân có MacroAlbumin niệu hoặc Protein niệu cao gấp 5,4 lần so với bệnh nhân có MicroAlbumin niệu.

3.2 Một số yếu tố liên quan tới mức độ tổn thương thận đánh giá theo mức lọc cầu thận

Bảng 3. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thận với tuổi và giới (N=149)

Trong các bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân giảm mức lọc cầu thận tăng dần theo nhóm tuổi. Có mối liên quan giữa độ tuổi và mức độ tổn thương thận; tuổi càng cao, nguy cơ giảm mức lọc cầu thận càng lớn, với r=0,3, p<0,001. Không có mối liên quan giữa mức độ tổn thương thận và giới với p>0,05.

Bảng 4. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thận và số lượng thuốc

sử dụng hàng ngày (N=149)

Tỉ lệ bệnh nhân có giảm mức lọc cầu thận <60ml/phút/1,73m² trong nhóm bệnh nhân sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên mỗi ngày là 97,1%, tỉ lệ này ở nhóm bệnh nhân sử dụng dưới 5 loại thuốc là 79,8%. Nguy cơ giảm mức lọc cầu thận tăng lên 8,59 lần ở các bệnh nhân sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên mỗi ngày, p<0,05.

Bảng 5. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thận và mức độ kiểm soát huyết áp,

glucose máu và HbA1c (N=149)

Tỉ lệ bệnh nhân giảm mức lọc cầu thận trong nhóm kiểm soát huyết áp không tốt (86,3%) cao hơn nhóm kiểm soát huyết áp tốt là (81,6%). Không có mối liên quan giữa mức độ tổn thương thận và mức độ kiểm soát huyết áp với p>0,05.

Nguy cơ giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân kiểm soát glucose huyết tương lúc đói không tốt cao hơn 2,44 lần so với bệnh nhân kiểm soát tốt (p<0,05).

Tỉ lệ bệnh nhân giảm mức lọc cầu thận trong nhóm không kiểm soát không tốt HbA_1C là 87,6%, cao hơn tỉ lệ này trong nhóm kiểm soát tốt HbA_1C là 70,6%. Kiểm soát không tốt HbA_1C làm tăng nguy cơ giảm mức lọc cầu thận 2,95 lần với p<0,05.

IV. BÀN LUẬN

Nghiên cứu được tiến hành trên 149 bệnh nhân, hầu hết các bệnh nhân đã có giảm mức lọc cầu thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân giảm mức lọc cầu thận trong các bệnh nhân có MacroAlbumin hoặc Protein niệu cao hơn các bệnh nhân có MicroAlbumin niệu, p<0,001, OR=5,4(1,99-14,45). Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Keane W.F và cộng sự (2003) cho thấy tăng UACR làm tăng nguy cơ tăng gấp đôi nồng độ Creatinin máu hoặc tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối với HR=13,4 (10,2-17,6), p<0,0001 [9]; hay nghiên cứu của Alwakeel (2011) cho thấy sự có mặt dai dẳng của protein niệu làm tăng nguy cơ tiến triển giai đoạn của bệnh thận với HR=2,0 (1,6-2,4), p<0,0001 [10]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi củng cố thêm nhận định: sự có mặt của protein niệu trong thời gian dài làm tăng nguy cơ tiến triển tổn thương thận.

Tuổi càng cao thì tỉ lệ bệnh nhân giảm mức lọc cầu thận càng tăng lên, có ý nghĩa thống kê với p<0,001, r=0,3. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với sinh lý thận ở người cao tuổi: tuổi càng cao, số nephron chức năng thận càng giảm cùng với sự lão hóa tự nhiên của cơ thể. Về già, nhu mô thận mất đi từ 1/3 đến 1/2 nephron, tạo nên xơ cứng thận.Vỏ thận là nơi bị tổn thương nhiều nhất. Xơ cứng rải rác ở các cầu thận tiến triển rất nhanh, đến nỗi 30% trong tổng số cầu thận bị phá hủy ở tuổi 75 [11]

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có tổn thương thận, tỉ lệ bệnh nhân giảm mức lọc cầu thận không có mối liên qua giữa mức độ tổn thương thận và giới (p>0,05). Kết quả của chúng tôi khác biệt với nghiên cứu của Alwakeel (2011) cho thấy bệnh nhân nam giới tăng nguy cơ tiến triển của tổn thương thận ĐTĐ với HR=1,5 (1,1-1,9), p<0,05 [10]; nghiên cứu của Retnakaran (2006) lại chỉ ra nguy cơ giảm mức lọc cầu thận ở nam giới giảm xuống với HR=0,53 (0,48-0,59), p<0,0001 [12]. Có sự khác biệt này có thể là do chúng tôi nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi, sự khác biệt về chủng tộc cũng như sự chênh lệch về dịch vụ chăm sóc y tế ở các nước.

Kết quả của chúng tôi chỉ ra việc sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có tổn thương thận làm tăng nguy cơ giảm mức lọc cầu thận. Báo cáo của Kirkman R.S và cộng sự (2012) trên bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi chỉ ra việc sử dụng nhiều thuốc làm tăng nguy cơ có tác dụng phụ của thuốc cũng như tương tác thuốc [13]. Đây là một thách thức lớn khi điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có tổn thương thận bởi đây là đối tượng cần sử dụng nhiều thuốc để kiểm soát các bệnh lý kèm theo và giảm nguy cơ biến chứng [13].

Kết quả của chúng tôi chỉ ra kiểm soát không tốt huyết áp có xu hướng làm giảm mức lọc cầu thận.Nghiên cứu của Keane (2003) cho thấy tăng mỗi 10mmHg HATT có nguy cơ làm tăng gấp đôi nồng động Creatinin huyết thanh hoặc tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối với HR=1,14 (1,09-1,19), p<0,0001 [9].

Nguy cơ giảm mức lọc cầu thận của các bệnh nhân kiểm soát không tốt nồng độ glucose huyết tương lúc đói cao gấp hơn 2,4 lần so với bệnh nhân kiểm soát tốt ở mức <7,2 mmol/l. Kết quả này tương tự với khuyến cáo của ADA (2017) về việc kiểm soát tốt đường máu sẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện Microalbumin niệu và làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn tính [14]. Nghiên cứu của chúng tôi góp phần khẳng định kiểm soát tốt nồng độ glucose huyết tương lúc đói <7,2 mmol/l có thể làm giảm nguy cơ giảm mức lọc cầu thận <60 ml/phút/1,73 m².

Nguy cơ giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân kiểm soát không tốt HbA_1C cao hơn bệnh nhân kiểm soát tốt ở mức <7,5% với OR=2,95 (1,17-7,44), p<0,05. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Lee W.J và cộng sự (2014) với kết quả tăng nồng độ HbA1C làm tăng sự tiến triển của bệnh thận với HR=1,30 (1,12-1,53), p=0,001 [15].

V. KẾT LUẬN

Đa số bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có tổn thương thận đã có giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m² da. Nguy cơ giảm mức lọc cầu thận ở các bệnh nhân có MacroAlbumin hoặc Protein niệu cao hơn các bệnh nhân có MicroAlbumin niệu 5,4 lần. Giảm mức lọc cầu thận có liên quan tới các yếu tố: tuổi cao, tình trạng sử dụng nhiều thuốc, kiểm soát glucose máu và HbA1c không tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Morley JE, Baumgartner RN, Roubenoff R, Mayer J, Nair KS (2001). Sarcopenia. Journal of Laboratory and Clinical Medicine. 137(4),231-243.
2. Tạ Văn Bình (2006). Dịch tễ học bệnh đái tháo đường, các phương pháp điều trị và dự phòng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. International Diabetes Federation (2015). Excutive summary. IDF Diabetes Atlat, seventh edition, 12-20.
4. American Diabetes Association (2016). Microvascular complications and foot care. Diabetes Care, 39 (suppl 1), 72-80, January 2016.
5. National Kidney Foundation (2012). KDIGO 2012 Clinical Practice Guildeline for the Evoluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Interational Supplement, 3(1), January 2013, 19-62.
6. Wu A.Y, Kong N.C, Deleon F.A et.al (2004). An alarmingly high prevanlence of diabetic nephropathy in Asia type 2 diabetic patients: The microalbuminuria prevanlence (MAP) study. Diabetologia, 48 (1), January 2015.
7. Lou Arnal LM, et.al (2010). Prevalence of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes mellitus treated in primary care. Nefrologia, 30(5), 552-556.
8. Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự (2009). Nghiên cứu biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 được theo dõi 12 tháng tại Bệnh viện Nội tiết. Tạp chí y học thực hành, 669, 08/2009.
9. Keane W.F, et al (2003). The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy: The RENAAL Study. Kidney International, 63(4), July 2003, 1499-1507.
10. Alwakeel J.S, et al (2011). Factors affecting the progression of diabetic nephropathy and its complications: A single-center experience in Saudi Arabia. Annals of Saudi Medicine 31(3), May-Jun 2011, 236-242, https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119962/, 12/05/2017.
11. Đoàn Yên (2004). Khái quát những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi. Cẩm nang chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 37.
12. Retnakaran, et al (2006). Risk Factors for Renal Dysfunction in Type 2 Diabetes, U.K. Prospective Diabetes Study 74. Diabetes 55(6), May 2006, 1832-1839.
13. Kirkman M.S, Briscoe V.J, Clark N, et al (2012). Diabetes in Older Adults. Diabetes Care, 35(12), 2650-2664.
14. American Diabetes Association (2017). Microvascular complications and foot care. Diabetes Care, 40 (1), 88-98.
15. Lee W.J, et al (2014). The Relationship Between Diabetic Retinopathy and Diabetic Nephropathy in a Population-Based Study in Korea (KNHANES V-2, 3). IOVS, 55(10), October 2014, 6547-6553