Hạ Glucose máu

HẠ GLUCOSE MÁU

Lê Văn Chi

Trường đại học Y Dược, Đại học Huế

DOI: 10.47122/vjde.2021.46.2

TÓM TẮT

Theo ước tính của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế IDF 2019, đến năm 2045 sẽ có 700 triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) (tăng 51%). Mục tiêu chính của việc điều trị bệnh ĐTĐ nhằm đạt được, duy trì sự kiểm soát glucose máu và làm giảm nguy cơ các biến chứng liên quan đến bệnh ĐTĐ diễn tiến kéo dài. Các nghiên cứu đã chứng minh việc kiểm soát glucose máu chặt chẽ có thể làm giảm, làm chậm hoặc ngay cả ngăn ngừa được các biến chứng. Tuy nhiên, việc điều trị tích cực bằng các thuốc hạ glucose máu là một yếu tố nguy cơ của hạ glucose máu. Hạ glucose máu là một trong những biến chứng liên quan đến điều trị nặng nề nhất, (nhất là nhóm SU và insulin), nó có thể gây tàn phế thậm chí đe dọa tính mạng ở cả bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2. Hạ glucose máu còn là một trong những rào cản lớn nhất để đạt sự kiểm soát glucose máu tối ưu ở bệnh nhân đái tháo đường.

Từ khóa: hạ glucose máu, đái tháo đường

SUMMARY

Hypoglycaemia

Le Van Chi

Hue University of Medicine and Pharmacy

According to the International Diabetes Federation IDF 2019, by 2045 there will be 700 million people with diabetes worldwide (51% up). The primary goal of diabetes treatment is to achieve and maintain control of blood glucose and reduce the risk of complications associated with long-term diabetes. Studies have shown that tight blood glucose control can reduce, slow down, or even prevent complications. However, aggressive treatment with hypoglycemic drug therapies is a risk factor for hypoglycemia. Hypoglycemia is one of the most severe treatment-related complications,  (especially  the  SU  and insulin

groups). It can cause disability and even life- threatening in both type 1 and type 2 diabetes. Hypoglycemia is also one of the biggest barriers to optimal level of blood glucose control in diabetic patients.

      Keywords: hypoglycemia, diabetes         

Chịu trách nhiệm chính: Lê Văn Chi Ngày nhận bài: 09/01/2021

Ngày phản biện khoa học: 09/02/2021 Ngày duyệt bài: 01/04/2021

Email: [email protected] Điện thoại: 0913426457

1.  ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI HẠ GLUCOSE MÁU

Cần lưu ý là ngưỡng hạ glucose máu rất thay dổi tùy theo mỗi cá nhân. Ở người khỏe mạnh, các triệu chứng của hạ glucose máu xảy ra khi glucose máu ở mức 54 mg/dl (50-58 mg/dL). Tuy nhiên ở người ĐTĐ mức này rất thay đổi: ở người kiểm soát glucose máu kém và hiếm khi bị hạ glucose máu thì ngưỡng hạ glucose máu cao hơn, trong khi ở bệnh nhân thường xuyên bị hạ glucose máu thì ngưỡng hạ glucose máu sẽ thấp hơn. Chính vì vậy Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA định nghĩa: “Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ gồm tất cả các đợt glucose huyết tương tĩnh mạch thấp bất thường mà có thể gây hại cho bệnh nhân”.

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ châu ÂU EASD năm 2017 đã cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị hạ glucose máu.

Giá trị glucose máu thay đổi theo từng trường hợp, nhưng mức glucose máu < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) được xem là giá trị hạ glucose máu ở mức cảnh báo (alert) để bệnh nhân phải xử trí. Glucose máu < 54 mg/dL (3,0 mmol/L) được chẩn đoán hạ glucose máu rõ trên lâm sàng.

Hạ glucose máu nặng không có giá trị ngưỡng glucose máu, được chẩn đoán đơn giản và rõ ràng khi glucose máu giảm  đến mức ảnh hưởng đến nhận thức và cần có sự trợ giúp của người khác để cung cấp carbohydrate hay glucagon giúp bệnh nhân hồi phục.

Bảng 1. Các mức độ hạ glucose máu theo ADA 2021

Bảng 2. Phân loại hạ glucose máu

*Còn gọi là hạ glucose máu giả (Pseudohypoglycemia)

2.  DỊCH TỄ HỌC

Hạ glucose máu do thầy thuốc rất thường gặp ở những bệnh nhân bị thiếu hụt insulin nội sinh (ĐTĐ típ 1) và ở bệnh nhân có bệnh ĐTĐ típ 2 tiến triển (tỉ lệ tăng dần theo thời gian diễn tiến bệnh). Tỉ lệ hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 cao hơn ĐTĐ típ 2 ba lần.

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1, 90% bệnh nhân đang dùng insulin có tỉ lệ hạ glucose máu hiện mắc từ 62-320 đợt/100 bệnh nhân-năm.

Những bệnh nhân này có trung bình 2 đợt hạ glucose máu có triệu chứng/tuần, có  1-3 đợt hạ glucose máu nặng có thể ảnh hưởng tính mạng/năm. Ngược lại, tỉ lệ hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thấp hơn nhiều: 0-73 đợt/100 bệnh nhân-năm.

Hạ glucose máu nặng ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch.

Bảng 3. Nguy cơ của hạ glucose máu mức độ nặng

Hạ glucose máu trong bệnh viện làm kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng tỉ lệ tử vong trong 1 năm và tử vong nội viện (2,96%) ở những bệnh nhân có ít nhất một đợt hạ glucose máu trong thời gian nằm viện so với 0,82% ở những bệnh nhân không có đợt hạ glucose máu nào.

Các đợt hạ glucose máu liên tiếp có thể làm giảm/mất các biểu hiện cảnh báo của hệ thần kinh tự chủ. Bệnh nhân với các biểu hiện này sẽ mất cơ chế bảo vệ và không thể ngăn chặn được biến cố sắp xảy ra. Bệnh nhân ĐTĐ típ 1 có giảm/mất các biểu hiện báo trước của hạ glucose máu dễ bị hạ glucose máu không triệu chứng hơn và có nguy cơ hạ glucose máu trầm trọng nhiều hơn.

Bệnh nhân ĐTĐ típ 1 với giảm đáp ứng của hệ thần kinh tự chủ có tỉ lệ hạ glucose máu 7,9% cao gấp đôi so với 3,7% ở bệnh nhân có đáp ứng bình thường của hệ thần kinh tự chủ; có tỉ lệ hạ glucose máu không triệu chứng cao gấp 7 lần (3,7% so với 0,5%), và có tỉ lệ hạ glucose máu nặng rất cao (53% so với 5%).

Hạ glucose máu thường bị bỏ qua ở bệnh nhân lớn tuổi với tỉ lệ hạ glucose máu nặng ở bệnh nhân trên 65 tuổi là 1,4 cơn/100 bệnh nhân-năm. Nguy cơ hạ glucose máu tăng lên ở bệnh nhân điều trị bằng insulin và/hoặc SU, cũng như ở những bệnh nhân có bệnh kèm như bệnh thận mạn, suy gan và sa sút trí tuệ. Việc điều trị nhiều thuốc, tuổi lớn và mới nhập viện cũng là những yếu tố thuận lợi của hạ glucose máu. Hạ glucose máu nặng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống, đến sự hài lòng điều trị, và gây tăng chi phí điều trị

ĐTĐ. Sự an toàn của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng trực tiếp bởi hạ glucose máu và bị ảnh hưởng gián tiếp bởi sự lo sợ về một đợt hạ glucose máu khác. Khác với những bệnh nhân không bị ảnh hưởng bởi hạ glucose máu, những bệnh nhân bị hạ glucose máu nặng và/hoặc thường xuyên bị hạ glucose máu cho thấy tình trạng sức khỏe chung giảm sút và thường lo sợ hơn về các đợt hạ glucose máu.

Đánh giá thái độ đối với hạ glucose máu trên 411 bệnh nhân ĐTĐ típ 1 bằng thang đánh số trực quan, kết quả cho thấy nỗi sợ về hạ glucose máu tương tự hoặc lớn hơn nỗi sợ các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ (mù mắt, biến chứng thận).

3.  CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Việc nhận biết hạ glucose máu và các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao là vô cùng quan trọng trong việc ngăn ngừa và điều trị hạ glucose máu (Bảng 4).

Bảng 4. Các yếu tố nguy cơ của hạ glucose máu

3.1. Hạ glucose máu do các thuốc điều trị ĐTĐ

Hạ G máu do các thuốc uống điều trị ĐTĐ thường gặp ở nhóm sulphonylurea (SU) và meglitinide.

Cả 2 nhóm này làm tăng nguy cơ tuyệt đối của hạ G máu lên 4-9% so với giả dược và các thuốc khác. SU có nguy cơ gây hạ G máu cao hơn metformin 11%.

3.1.1. Metformin

Nếu sử dụng đơn trị liệu thì Metformin có nguy cơ gây hạ G máu tối thiểu. So với giả dược, tỉ lệ hạ G máu khi dùng Metformin đơn độc < 5%. Do Metformin làm tăng tính nhạy cảm với insulin nên khi phối hợp với các thuốc khác làm tăng nồng độ insulin trong máu thì nguy cơ hạ G máu sẽ tăng lên.

3.1.2.    Chất ức chế alpha glucosidase (AGI)

Nguy cơ hạ G máu rất thấp, tuy nhiên nếu bệnh nhân có biểu hiện hạ G máu thì không nên điều trị bằng sucrose hay nước trái cây (cần được thủy phân để tạo glucose và fructose) vì sự hấp thu bị ức chế do cơ chế tác dụng của thuốc này. Khi bị hạ G máu bệnh nhân cần được điều trị bằng đường đơn như viên glucose uống (dextrose).

3.1.3. Sulphonylurea (SU)

Nguy cơ hạ G máu rất hay gặp với SU, ngay cả khi dùng đơn độc. Các loại SU khác nhau có nguy cơ hạ G máu khác nhau do tính chất dược động học khác nhau. Glyburide (Glibenclamide) gây hạ G máu cao hơn Glipizide.

Các SU cũng gây hạ G máu nặng nhiều hơn so với các thuốc làm tăng nhạy cảm insulin hoặc các thuốc điều trị dựa trên hiệu ứng incretin. Khi so sánh trực tiếp, nguy cơ hạ G máu của SU không khác biệt so với insulin. Tỉ lệ hạ G máu cộng dồn của SU là 17% và hạ G máu nặng là 1,2%.

3.1.4.Amylin

Chất tương tự amylin khi phối hợp với insulin sẽ làm nguy cơ hạ G máu tăng lên. Pramlintide được dán nhãn cảnh báo khi phối hợp với insulin, liều insulin theo bữa ăn cần giảm 50% rồi điều chỉnh tăng dần để tránh hạ G máu.

3.1.5. Chất ức chế DPP-4

Thường không có nguy cơ gây hạ G máu khi dùng đơn độc, không ảnh hưởng cân nặng và dung nạp tương đối tốt.

3.1.6. Chất ức chế SGLT2

Chất ức chế SGLT2 khi dùng đơn độc có nguy cơ gây hạ G máu thấp.

3.1.7. Insulin

Insulin glargine là chất tương tự insulin tác dụng dài, với pH sinh lý ít tan trong nước hơn so với insulin người. Insulin glargine làm giảm nguy cơ hạ G máu ban đêm so với insulin NPH khi được tiêm cùng với insulin người theo bữa ăn hoặc với chất tương tự insulin tác dụng nhanh.

Insulin detemir là insulin nền tác dụng dài do sự thay đổi trong phân tử làm tăng khả năng gắn với albumin. Insulin detemir cũng làm giảm nguy cơ hạ G máu ban đêm so với insulin NPH.

Insulin degludec là chất tương tự insulin tác dụng siêu dài (ultra-long), loại insulin này tích tụ ở mô dưới da và được phóng thích từ từ. So với insulin glargine, nguy cơ hạ G máu nói chung, hạ G máu ban đêm và hạ G nặng của insulin degludec đều thấp hơn.

Chất tương tự insulin tác dụng nhanh: tạo đáp ứng giống insulin sinh lý sau ăn nên nguy cơ hạ G máu ban đêm của loại insulin này thấp hơn insulin người.

Chúng còn làm giảm nguy cơ hạ G máu ban đêm va hạ G máu muộn sau ăn.

3.1.8. Insulin phối hợp với các thuốc điều trị ĐTĐ khác

• Phối hợp với chất đồng vận thụ thể GLP-1:

Nghiên cứu RCT kéo dài 30 tuần so sánh phối hợp glargine và giả dược với glargine và exenatide trên 261 bệnh nhân không cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ hạ G máu, trong khi có sự giảm đáng kể HbA1c và giảm cân ở nhóm glargine phối hợp exenatide.

• Phối hợp với SU:

trong một nghiên cứu so sánh không ngẫu nhiên giữa 2 nhóm: tiếp tục dùng hoặc ngừng SU phối hợp với insulin nền, cho thấy ở nhóm tiếp tục dùng SU tỉ lệ hạ G máu tăng thêm cho dù liều insulin ở nhóm này thấp hơn.

• Chuyền insulin liên tục dưới da (CSII) còn gọi là bơm tiêm insulin (insulin pump): một phân tích gộp các nghiên cứu kéo dài 6 tháng cho thấy ở nhóm ĐTĐ típ 1 dùng bơm tiêm insulin tỉ lệ tai biến hạ G nặng giảm đáng kể so với nhóm tiêm insulin nhiều mũi (dùng NPH làm insulin nền). Gần đây kết quả thử nghiệm HypoCOMPaSS cho thấy nếu tối ưu hóa việc điều trị bằng cách sử dụng chất tương tự insulin (tác dụng nhanh phối hợp insulin nền) kèm xác định các mục tiêu điều trị thích hợp và tự theo dõi G máu thường xuyên (bao gồm thỉnh thoảng thử G máu ban đêm) có thể ngăn ngừa tai biến hạ G máu cũng hiệu quả như sử dụng phương pháp theo dõi G máu liên tục theo thời gian thực RT-CGM (real- time continuos glucose monitoring).

3.2. Hạ glucose máu do các yếu tố khác

• Hoạt động thể lực và tập luyện: hoạt động thể lực làm tăng vận chuyển và sử dụng G của cơ vân. Hạ G máu có thể xảy ra trong khi tập luyện, sau tập luyện 1-2h và có thể sau 17h. Tập aerobic có thể làm tăng thu nhận G phụ thuộc và không phụ thuộc

Ở người bình thường, tập luyện cường độ vừa có thể làm giảm tiết insulin nội sinh 40- 60%. Nhu cầu năng lượng tăng cao của cơ đang hoạt động đòi hỏi cơ chế bù trừ của gan và thận.

Epinephrine và norepinephrine có vai trò quan trọng trong sản xuất G khi hoạt động kéo dài hay hoạt động nặng. Các tác dụng chuyển hoá do catecholamine gây ra ở cơ và mô mỡ xảy ra rất nhanh, gan sẽ tăng thu nhận tiền chất để tạo G trong vòng vài phút.

• Sử dụng rượu: gây hạ G máu do ức chế tân sinh G (chỉ cần 50g rượu). Uống rượu quá nhiều, nhất là khi đói, là một yếu tố nguy cơ quan trọng của hạ G máu nặng. Rượu và các chất chuyển hoá ảnh hưởng lên nhiều con đường chuyển hoá quan trọng cho việc sản xuất G tại gan như giảm tỉ NADH/AD, ức chế sự giải phóng alanine từ cơ (một cơ chất rất quan trọng cho tân sinh G), ức chế gan thu nhận lactate, glycerol, và alanine. Rượu còn làm tăng tác dụng hạ G máu của insulin và các SU do ức chế sự tân sinh G, làm mất hiệu quả của glucagon và catecholamine khi G máu hạ.

3.2.4. Sử dụng một số thuốc

• Các chẹn beta như propranolol và các chẹn beta không chọn lọc khác ức chế gan và thận phóng thích G, làm tăng nhạy cảm đối với insulin ở ngoại biên và có thể che dấu các triệu chứng của hạ G máu. Nguy cơ hạ G máu càng cao hơn nữa nếu có suy thận. Vì thế, nên dùng propranolol thận trọng hoặc không nên dùng(nếu được) ở những bệnh nhân suy thận. Các nghiên cứu gần đây cho thấy chẹn beta 1 chọn lọc không làm tăng nguy cơ hạ G máu nặng do đó thuốc này không chống chỉ định ở bệnh nhân ĐTĐ.
• Salicylates ức chế sản xuất G ở gan và làm tăng tiết
• Các Sulfonamide: có cấu trúc hoá học tương tự các SU và có thể gây hạ G máu.
• Ức chế men chuyển làm tăng nhạy cảm insulin, giảm giáng hoá bradykinin (một chất có đặc tính tương tự insulin).
• Pentamidine: độc đối với tế bào beta tụy, hạ G máu xảy ra cùng với sự phóng thích insulin từ tế bào beta bị phá huỷ.
• Suy thận: là điều kiện làm dễ rất thường gặp của hạ G máu, xếp hàng thứ 2 sau điều trị insulin. Gần 50% bệnh nhân nhập viện vì hạ G máu đều có suy thận. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn có liên quan đến mức độ hạ G máu và số lượng các yếu tố nguy cơ của hạ G máu. Ở bệnh nhân suy thận, hạ G máu có thể do insulin, các thuốc điều trị ĐTĐ, một số thuốc khác hoặc phối hợp tất cả các yếu tố trên. Triệu chứng thường gặp của hạ G máu là các biểu hiện của thần kinh trung ương hơn là các biểu hiện của thần kinh tự chủ và bệnh nhân có thể có các triệu chứng không điển hình. Hạ G máu thường kéo dài, nhất là khi nguyên nhân do SU.
• Suy tim xung huyết: Suy tim xảy ra trên bệnh nhân suy thận có  thể thúc đẩy  hạ G máu. Bệnh sinh có thể  liên  quan  đến rối loạn chức năng gan do xung huyết ở gan, dinh dưỡng kém, suy mòn, giảm tưới máu ở cơ và
• Nhiễm khuẩn, chấn thương, bỏng: Đáp ứng ban đầu đối với nhiễm khuẩn là tăng chu chuyển G: sản xuất G thường nhiều hơn sử dụng G, hậu quả là tăng G máu nhẹ. Đáp ứng này chủ yếu qua trung gian của glucagon. Khi nhiễm trùng nặng hơn, có hiện tượng ứ máu tĩnh mạch trung tâm, giảm tưới máu mô, xuất tiết protein vi mạch, giảm lưu lượng máu ở tạng và thận. Mặc dù sự tưới máu ở ngoại biên cũng giảm nhưng sự sử dụng G lại tăng lên. Sự giảm oxi hoá mô làm tăng ly giải G kỵ khí. Sự giảm khả năng sản xuất G để đáp ứng với nhu cầu tăng sử dụng gây nên hạ G máu. Dự trữ glycogen ở gan nhanh chóng bị giảm sút, hậu quả là nồng độ G máu phụ thuộc chính vào sự tân sinh G. Tuy nhiên, sự tân sinh G cũng giảm sút do sự giảm đáp ứng của hệ thần kinh tự chủ và hệ thần kinh nội tiết.

• Hạ G máu ban đêm: khoảng 50% đợt hạ G máu xảy ra lúc ngủ. Hạ G máu, kể cả hạ G máu nặng xảy ra chủ yếu vào ban đêm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1. Điều này được giải thích do đây là thời gian giữa các bữa ăn dài nhất, bệnh nhân ít theo dõi G máu nhất và cơ thể nhạy cảm nhất với
• Có thai: khi có thai nồng độ G máu thường thấp hơn 20%. Một số thay đổi chuyển hoá xảy ra khi có thai làm cho thai phụ dễ bị hạ G máu. Bản thân hiện tượng có thai cũng gây ức chế các đáp ứng điều hoà ngược Hạ G máu của mẹ khi mang thai là một yếu tố nguy cơ gây trẻ sơ sinh nhẹ cân, làm tăng nguy cơ cho trẻ bị ĐTĐ, bệnh mạch vành và tăng huyết áp sau này.
• Tuổi lớn: hạ G máu thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi bị ĐTĐ. Tuổi cao làm thay đổi nhận thức, triệu chứng và các đáp ứng điều hoà ngược khi bị hạ G máu. Tuổi cao làm tăng nguy cơ bệnh nhân không nhận biết được hạ G máu cũng như tăng nguy cơ bị hạ G máu nặng. Ngoài ra, bệnh nhân lớn tuổi cũng có nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp như suy thận, suy tim mạn tính, dinh dưỡng kém và sử dụng nhiều thuốc. Những bệnh nhân lớn tuổi bị nhiều đợt hạ G máu có thể làm thay đổi tuần hoàn máu não, điều này càng làm tăng hơn nữa nguy cơ gây ra các khiếm khuyết thần

4.  LÂM SÀNG

Ở những bệnh nhân ĐTĐ, việc phát hiện các triệu chứng hạ G máu có vai trò rất quan trọng trong nhận biết và điều trị hạ G máu.

Nhận biết hạ G máu có thể qua tự theo dõi G máu, qua theo dõi G máu liên tục và qua triệu chứng lâm sàng.

Các triệu chứng của hạ G máu rất thay đổi và tùy thuộc vào trải nghiệm và dộ nhạy của từng cá nhân mặc dù bản thân họ có thể không phát hiện được các đợt hạ G máu hoặc lý giải sai các triệu chứng của mình. Ở những bệnh nhân đã có thể tự nhận biết các triệu chứng của hạ G máu, họ cũng chỉ có thể nhận diện được 50% đợt hạ G máu mà thôi.

Triệu chứng của hạ G máu nhẹ do đáp ứng của hệ thần kinh tự chủ: run, hồi hộp, ra mồ hôi, nhìn mờ, tâm trạng thay đổi, và cảm giác đói nhiều; các biểu hiện này được cải thiện sau 10-15 phút khi bệnh nhân uống / ăn 10-15 g carbohydrate. Hạ G vừa do thiếu G của hệ TK (đau đầu, tâm trạng thay đổi, kích thích, giảm chú ý và lơ mơ) và cũng bao gồm các dấu hiệu của TK tự chủ. Hạ G nặng có biểu hiện: kích động, hôn mê, co giật.

Một đợt hạ G máu điển hình gồm tam chứng Whipple: các triệu chứng của hạ G máu, G máu hay G huyết tương thấp, và các triệu chứng hồi phục sau khi nồng độ glucose đã trở về bình thường. Có rất nhiều yếu tố sinh học và sinh lý ảnh hưởng đến việc nhận biết hạ G máu. Bệnh nhân sẽ có các trải nghiệm của chính mình về hạ G máu, tuy nhiên các trải nghiệm này có thể rất không chính xác: những bệnh nhân kiểm soát bệnh ĐTĐ không tốt có thể nghĩ rằng họ đang bị hạ G máu thay vì đang tăng G máu; và ngược lại, những bệnh nhân đang kiểm soát G máu chặt chẽ có thể bị hạ G máu mà không có các dấu hiệu báo trước và có thể không nhận biệt được các đợt hạ G máu.

Khi G máu giảm quá thấp, ý thức có thể bị ảnh hưởng làm cho bệnh nhân không thể lý giải chính xác ý nghĩa của các triệu chứng. Một số bệnh nhân lại không thừa nhận có các triệu chứng của hạ G máu vì họ nghĩ điều này chứng tỏ mình đã thất bại trong điều trị bệnh ĐTĐ.

Glucose huyết tương cao hơn 15% glucose của máu tĩnh mạch toàn phần. Máu tĩnh mạch toàn phần có nồng độ G thấp hơn nhiều so với máu động mạch và máu mao mạch. Cần lưu ý máy đo G mao mạch có thể không chính xác nhất là khi nồng độ G máu quá thấp.

Bảng 5. Triệu chứng và dấu hiệu của hạ glucose máu

Tử vong trên giường và đột tử: hội chứng “tử vong trên giường” (“dead-in-bed” syndrome) là một biến cố gây chết người ít gặp, mặc dù nó có thể chiếm 6% trường hợp  tử vong ở những bệnh nhân ĐTĐ típ 1 dưới 40 tuổi. Nguyên nhân do: tổn thương não do hạ G máu, bệnh lí thần kinh tự chủ, loạn nhịp tim, và rối loạn điện giải. Hạ G máu ban đêm cũng là một vấn đề làm bệnh nhân lo sợ vì bệnh nhân có thể “không biết được” các triệu chứng này nên họ dễ bị các biến chứng nghiêm trọng. Hạ G máu nặng và kéo dài có thể gây ra chết não. Cơ chế do sự gia tăng phóng thích liên tục glutamate huyết tương và hoạt hoá thụ thể kéo dài khi nồng độ G máu < 18mg/dl (1,0 mmol/L).

Nỗi sợ hạ G máu: khi bệnh nhân bị hạ G máu với các triệu chứng không dễ chịu sẽ gây ra nỗi sợ các đợt hạ G máu sắp đến. Điều này sẽ ảnh hưởng xấu đến sự kiểm soát G máu và làm giảm chất lượng sống. Các đợt hạ G máu gần đây, hạ G máu thường xuyên hoặc hạ G máu nặng sẽ làm trầm trọng hơn nỗi lo sợ này. Hậu quả là bệnh nhân thường bỏ điều trị hoặc điều trị không đầy đủ.

5.     ĐIỀU TRỊ HẠ GLUCOSE MÁU (KHUYẾN CÁO ADA/EASD)

Hạ G máu mức độ 1: tốt nhất nên sử dụng 15-20g glucose, các loại carbohydrate có chứa glucose khác cũng có thể sử dụng. Sau 15 phút, nếu G máu tự theo dõi (SMBG) vẫn còn thấp, lặp lại điều trị. Một khi SMBG trở lại

bình thường, cho bệnh nhân ăn (bữa chính hay phụ) để ngừa hạ G máu tái diễn.

Bệnh nhân hạ G máu rõ trên lâm sàng (glucose máu < 54 mg/dL hay 3,0 mmol/L): cần tiêm glucagon vì vậy nên có sẵn glucagon. Người thân / người chăm sóc, giáo viên ở trường cần được hướng dẫn cách sử dụng glucagon vì việc sử dụng glucagon không chỉ do nhân viên y tế thực hiện. Bộ kit glucagon gồm 1 lọ chứa bột glucagon, 1 bơm tiêm đã nạp sẵn dung dịch kèm hướng dẫn cách sử dụng. Bộ kit này rất hữu ích cho người nhà bệnh nhân sử dụng cấp cứu khi bệnh nhân bị hôn mê hạ G máu.

Cần hỏi bệnh nhân về các đợt hạ G máu có và không có triệu chứng ở mỗi lần thăm khám.

Cần xem xét lại điều trị khi bệnh nhân bị  hạ G máu không triệu chứng hoặc có một hay nhiều đợt hạ G máu nặng.

Thường xuyên đánh giá chức năng nhận thức trong đó lưu ý đến hạ G máu nếu phát hiện có sự suy giảm chức năng nhận thức.

Cần nâng mục tiêu điều trị về G máu trong ít nhất một vài tuần ở bệnh nhân đang điều trị bằng insulin nếu bệnh nhân bị hạ G máu không triệu chứng hoặc bị hạ G máu rõ trên lâm sàng, điều này nhằm điều chỉnh lại hạ G máu không triệu chứng và làm giảm nguy cơ hạ G máu trong tương lai.

Trường môn Thầy thuốc Hoa Kỳ ACP đã xem xét lại nhiều hướng dẫn, khuyến cáo và đã đưa ra hướng dẫn về mục tiêu HbA1c để làm giảm nguy cơ hạ G máu ở BN ĐTĐ típ 2.

Bảng 6. Hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của ACP

5.1. Điều trị hạ glucose máu cấp và hạ glucose máu nặng

Viên glucose

• Bệnh nhân phải tỉnh
• Glucose máu < 70 mg/dl, kèm triệu chứng hay không
• “Qui tắc 15”

+ Glucose 15-20g; hoặc bất kỳ thức ăn nào có carbohydrat

+ Kiểm tra lại G máu sau 15 phút

+ Lặp lại điều trị nếu G máu < 70 mg/dl

+ Ăn đầy đủ khi đã ổn định để ngừa hạ G tái diễn

Bộ kit glucagon tiêm

• Bệnh nhân hôn mê
• Lay và gọi tên bệnh nhân 2 lần
• Nếu bệnh nhân không trả lời:

+ Nhờ người khác gọi cấp cứu

+ Tiêm glucagon

Sơ đồ 1. Điều trị hạ glucose máu ở bệnh nhân tỉnh và bệnh nhân hôn mê

Sau điều trị đầy đủ hạ G máu, bệnh nhân thường cảm thấy vẫn không khỏe, và nếu cho bệnh nhân ăn cho đến khi họ cảm thấy khỏe thì họ lại thường ăn quá nhiều. Bệnh nhân cần biết ở mức G máu nào thì cần phải thông báo ngay cho bác sĩ.

Tỉ lệ sử dụng glucagon ở bệnh nhân sử dụng insulin và ở ngoài bệnh viện rất thấp. Glucagon hiện có dưới dạng tiêm, tuy nhiên glucagon không ổn định ở dạng dịch vì thế sau khi pha xong cần phải tiêm ngay. Việc sử dụng glucagon muộn hay sai có thể gây kết cục xấu và làm chậm việc điều trị tích cực sau đó. Một nghiên cứu về việc bố mẹ bệnh nhân ĐTĐ típ 1 sử dụng bộ kit glucagon cho thấy 69% gặp khó khăn khi sử dụng, mất 2 ½ phút để tiêm glucagon (thay đổi từ 30 giây đến hơn 12

phút), 6% hoàn toàn không tiêm và 4% chỉ tiêm dung môi hoặc tiêm không khí.

• Kỹ thuật và thuốc mới: bút tiêm glucagon dùng ngay và glucagon dùng qua đường mũi
  • Bút tiêm glucagon dùng ngay (ready- to-use glucagon pen)

Dasiglucagon – chất tương tự glucagon hòa tan, và một loại glucagon hòa tan không màu khác có thể dùng ngay đang được phát triển để điều trị hạ glucose máu cấp. Cả 2 đều ở dạng bút tiêm trộn sẵn. Kết quả nghiên cứu dược động học và dược lực học pha 2 của Dasiglucagon cho thấy G huyết tương tăng nhanh ³ 20 mg/dL trong 9-14 phút, và tăng ³ 70 mg/dL trong vòng 6-10 phút, tương tự như loại glucagon hoàn nguyên (reconstituted).

Một nghiên cứu pha 2 khác về glucagon dạng dung dịch có tính ổn định cũng cho thấy G huyết tương tăng > 70 mg/dL ở 7/7 bệnh nhân sau thời gian trung bình 11,3 phút và các triệu chứng hạ G máu biến mất sau 20 phút.

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 bị hạ G máu không nặng, khi so sánh với uống viên G thì sử dụng glucagon hòa tan trong dung môi không phải nước, liều thấp (nonaqueous, mini-dose

 glucagon) cũng làm tăng G máu tương đương.

5.2.2. Glucagon dùng qua đường mũi

Loại glucagon mới dùng qua đường mũi đã được phát triển và đang được thử nghiệm để thay thế loại glucagon tiêm. Chế phẩm này gồm bột khô glucagon chứa phospholipid (để tăng hấp thu) và cyclodextrin (chất phụ gia) được trình bày dưới dạng xịt mũi định liều và dùng một lần duy nhất (single-use nasal  dosing device) vì thế không cần chuẩn bị trước khi dùng, chỉ cần đưa dụng cụ vào mũi rồi ấn piston. Một nghiên cứu so sánh thời gian cần để G máu ³ 70 mg/dL hoặc ³ 20 mg/dL so với giá trị ban đầu giữa glucagon tiêm bắp với glucagon xịt mũi cho thấy đường tiêm bắp tác dụng nhanh

hơn (13 phút so với 16 phút, p< 0,001).

5.3.   Giúp bệnh nhân tự điều trị thông qua giáo dục và hợp tác

Trong hướng dẫn điều trị bệnh ĐTĐ của Trường môn Thầy thuốc Hoa Kỳ, thầy thuốc cần khuyến khích bệnh nhân có cuộc sống lành mạnh (ngừng thuốc lá, tập thể dục, tiết thực, và đạt cân nặng lý tưởng).

Một khuyến cáo khác nhằm giúp bệnh  nhân thay đổi lối sống là việc giáo dục cách tự

chăm sóc bệnh ĐTĐ (DSME: diabetes self- management education).

DSME là một tiến trình cung cấp các kiến thức, kỹ năng và khả năng cần thiết cho việc tự chăm sóc.

Hệ thống nâng đỡ tự chăm sóc bệnh ĐTĐ (DSMS: Diabetes self-management support) giúp bệnh nhân áp dụng và duy trì liên tục các kỹ năng và hành vi cần thiết cho việc tự chăm sóc bệnh ĐTĐ.

Có 4 thời điểm giáo dục cách tự chăm sóc bệnh ĐTĐ: lúc được chẩn đoán bệnh, lúc thăm khám hàng năm, khi có các biến chứng mới và ảnh hưởng đến khả năng tự chăm sóc, và khi chuyển bệnh nhân đến một sơ sở chăm sóc mới.                                                                                       Việc phát hiện các biến chứng ĐTĐ và các yếu tố ảnh hưởng đến việc tự chăm sóc khác phải được xem là chỉ điểm quan trọng để có sự

lưu tâm và can thiệp kịp thời.

Các chiến lược dự phòng hạ G máu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bao gồm:

• Giáo dục bệnh nhân, người thân và nhân viên y tế về hạ G máu: triệu chứng, yếu tố nguy cơ, tự theo dõi, cách sử dụng
• Không nên chỉ chú trọng vào kiểm soát G máu mà còn phải lưu ý đến việc hạn chế nguy cơ hạ G máu khi thảo luận các phương thức điều trị hạ G máu với bệnh nhân và người nhà…

5.4. Tiết thực và dinh dưỡng

ADA đưa ra các khuyến cáo về dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐTĐ như sau:

Bảng 7. Khuyến cáo dinh dưỡng của ADA cho ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2

Mục tiêu điều trị chính trong bệnh đái tháo đường là đạt được G máu trong giới hạn bình thường hay gần bình thường; trong đó thay đổi thức ăn và chế dộ dinh dưỡng có vai trò quan trọng làm giảm G máu sau ăn vì lượng carbohydrate trong bữa ăn là yếu tố quyết định chính nồng độ G máu sau ăn. Chế độ tiết thực ít carbohydrate có thể là một cách áp dụng hợp lý để làm giảm G máu sau ăn. Tuy nhiên, thực phẩm có carbohydrate lại là nguồn quan trọng cung cấp năng lượng, chất xơ, các vitamin, muối khoáng và là thành phần tạo cảm giác ngon miệng khi ăn.

5.5. Vận động

Cần tránh hạ G máu khi vận động. Vận động làm tăng sử dụng G của cơ vân vì thế làm tăng nguy cơ hạ G máu. Các yếu tố nguy cơ của hạ G máu liên quan đến vận động là: thời gian hoạt động thể lực kéo dài, cường độ và cách thức hoạt động khác bình thường (ví dụ hàng ngày bệnh nhân đi bộ  nhưng hôm  nay chuyển qua chạy), không cung cấp đủ carbohydrate khi đã chích insulin với liều tương ứng với mức độ hoạt động ít hay không hoạt động nặng; có bệnh lý thần kinh tự chủ với hạ G máu không có dấu báo trước, không thử G máu trước và trong khi luyện tập. Nguy cơ hạ G máu có thể giảm nếu bệnh nhân kiểm tra G máu trước và 30 phút sau khi ngừng luyện tập.

Ở bệnh nhân ĐTĐ, thời gian luyện tập cộng dồn là 150 phút/tuần; tuy nhiên ở những bệnh nhân bị hạ G máu nặng nên tránh luyện tập trong vòng 24h sau đó vì nguy cơ hạ G nặng tái phát rất cao. Những bệnh nhân có G máu < 70 mg/dL cần cảnh giác hạ G máu tái phát và cần có các biện pháp bảo đảm an toàn cho bệnh nhân.

Các khuyến cáo ngăn ngừa hạ glucose máu do luyện tập

Tập aerobic vào thời điểm cuối ngày làm tăng nguy cơ hạ G máu ban đêm. Glucose máu trước khi luyện tập nên ở mức 126-180 mg/dL (7,0-10,0 mmol/L), và nếu giảm thấp nên sử dụng carbohydrate để đưa lên mức này.

Nên sử dụng carbohydrate nếu thời  gian tập luyện kéo dài hơn 30 phút. Sử dụng carbohydrate để bổ sung lượng glycogen sau luyện tập và ăn bữa ăn nhẹ khi đi ngủ để giảm nguy cơ hạ glucose máu ban đêm. Cần điều chỉnh liều insulin như giảm liều insulin của bữa ăn ngay trước thời điểm luyện tập và giảm liều insulin nền lúc ngủ tối ở bệnh nhân chích insulin nhiều mũi hoặc giảm tốc độ chuyền ở bệnh nhân dùng bơm tiêm insulin liên tục./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabestes Association (2021), Glycemic targets, Standards of Medical Care in Diabetes 2021, Diabetes Care , 44, Supp 1, pp. S73-S85.
2. Cryer PE (2003), Glucose homeostasis and hypoglycemia, Williams Textbook of Endocrinology, Tenth Edition, Saunders, pp.1585-1618.
3. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J et al (2018), Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the ADA and the EASD, Diabetologia, https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729- 5.
4. Faradji RN, Uribe-Wiechers A (2019), Hypoglycemia: diagnosis, management, and prevention, The Diabetes Texbook: Clinical Principles, Patient Management and Public Health Issues, Springer, pp. 629-654.
5. Gerich JE (2001), Hypoglycemia, Endocrinology, Fourth Edition, B. Saunders Company, Vol 1, pp. 921-940.