Điều trị nhiễm toan acid lactic ở bệnh nhân đái tháo đường

Chia sẻ bài viết

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TOAN ACID LACTIC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Trần Thừa Nguyên

Bệnh viện Trung ương Huế

DOI: 10.47122/vjde.2021.46.3

TÓM TẮT

Nhiễm toan acid lactic là một tình trạng tích tụ quá nhiều acid lactic trong máu, đây là trường hợp toan chuyển hoá thường gặp, nhất là trong những trường hợp đang bị bệnh cấp nặng, nhiễm toan acid lactic như một biến chứng của bệnh chính. Trong thực tế lâm sàng người ta chia ra 2 týp: Nhiễm toan acid lactic týp A thường do thiếu oxy ở mô, týp B do phối hợp với các bệnh cảnh khác. Điển hình nhiễm toan acid lactic xảy ra do chuyển hóa glucose trong bối cảnh thiếu oxy ở mô hoặc do gan không đủ khả năng loại bỏ acid lactic. Nhiễm toan nặng có thể làm giảm sức co bóp của tim, gia tăng sự đề kháng của mạch máu phổi, cơ tim tăng nhạy cảm dể dẫn đến loạn nhịp, tăng Kali máu, ức chế sự chuyển hóa ở tế bào hoặc ở mức phân tử. Tỷ lệ tử vong cao, từ 40 – 60% các trường hợp.

SUMMARY

Diabetic ketoacidosis (DKA) treatment & management

Tran Thua Nguyen Hue Central Hospital

Lactic acidosis is an accumulation of too much lactic acid in the blood, a common metabolic acidosis, especially in severe cases, when lactic acidosis is a complication of main disease. In clinical practice, people are divided into 2 types: Lactic acidosis type A is often caused by lack of oxygen in the tissue, type B is caused by the combination with other diseases. Lactic acidosis typically occurs due to glucose metabolism in the absence of tissue oxygenation or by the liver’s inability to remove lactic acid. Severe acidosis can reduce the contractile force of the heart, increase pulmonary vascular resistance, increase myocardial sensitivity to arrhythmia, increase blood potassium, inhibit metabolism in cells or at molecular level. Mortality is high,  from 40-

60% of cases

Chịu   trách   nhiệm   chính: Trần Thừa Nguyên

Ngày nhận bài: 10/01/2021

Ngày phản biện khoa học: 10/2/2021 Ngày duyệt bài: 01/04/2021

Email: tranthuanguyen23@gmail.com Điện thoại: 0903597695

1. ĐỊNH NGHĨA

Toan acid lactic là tình trạng nhiễm toan chuyển hoá do sự tăng lactate trong máu. Bình thường lactate trong máu tĩnh mạch từ 0,5 – 1,3 mmol/L, trong máu động mạch từ 0,4 – 0,8 mmol/L. Nhiễm toan acid lactic khi lactate trong máu tĩnh mạch > 5 mmol/L kèm pH máu thấp dưới 7,35. Tuy nhiên không có tiêu chuẩn cụ thể về pH, cá biệt có trường hợp pH bình thường trong trường hợp nhiễm kiềm.

2.  SINH LÝ BỆNH

Bình thường nguồn lactate chủ yếu từ hồng cầu, cơ vân, da và não. Lactate là sản phẩm được tạo nên do sự thoái hoá glucose kỵ khí ở những mô tiêu thụ glucose. Lactate tăng hoặc do tăng sản xuất hoặc do giảm sử dụng ở gan để tân sinh glucose hoặc do cả hai. Pyruvate là chất trực tiếp và duy nhất tạo nên lactate. Chính những yếu tố điều hoà nồng độ pyruvate có vai trò trong sự đảm bảo nồng độ hằng định của lactate trong máu.

Lactate được cân bằng với pyruvate theo phản ứng sau:

Phản ứng này được xúc tác bởi lactate dehydrogenase (LDH) và cần đến nicotinamide adenine dinuclecotide (NAD) và ion hydrogen (H+).

Có 3 yếu tố chính quyết định nồng độ lactate.

  • Thứ nhất: Lactate không được sử dụng trong bất kỳ phản ứng nội bào nào do đó nó lệ

thuộc vào chuyển hoá cuối cùng của pyruvate. Pyruvate là chất được dùng để tân tạo glucose và được oxy hoá ở những ty lạp thể thành CO2 và nước.

  • Thứ hai: NADH được tái oxy hoá thành NAD theo tiến trình của chuỗi vận chuyển điện tử. Diễn biến này bị ngưng lại khi thiếu oxy, đây là lý do làm tăng lactate và nhiễm toan khi bị choáng làm cho mô thiếu
  • Thứ ba: Nồng độ lactate bị ảnh hưởng bởi pH nội bào, pH nội bào tác động lên sự vận chuyển lactate, các phản ứng men và tỷ lệ lactate/pyruvate. Lactate là chất tạo glucose, lactate được sử dụng để tân sinh glucose của gan. Khi pH giảm làm cho gan giảm bắt giữ lactate, khi pH < 7,0 gan bắt đầu tạo lactate. Tuy nhiên, ở mức độ toàn thân, khi pH giảm sẽ làm giảm sản xuất lactate, khi pH tăng lại làm tăng sản xuất

Lactate được sử dụng trước hết ở gan và thận, trong một số trường hợp xương và ngay cả cơ tim cũng có thể nhận lactate từ máu.

Bình thường, 50% lượng lactate sản xuất được gan sử dụng để tạo glucose và  30% được thận sử dụng cũng để tạo glucose (không phải lọc ra ngoài). Sự bắt giữ và sử dụng glucose ở gan trong một số tình trạng bệnh lý như choáng, cơn động kinh chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Nghiên cứu gây choáng mất máu trên chó, với  lưu  lượng máu qua gan giảm, người ta ghi nhận khả

năng bắt giữ và sử dụng lactate của gan rất thay đổi, từ mức độ giảm rõ cho đến bình thường. Đồng thời khi lưu lượng máu  qua gan giảm, bản thân gan cũng tạo lactate, góp phần gây toan. Người ta thấy rằng  nhiễm toan acid lactic diễn ra chủ yếu do tăng sản xuất lactate từ các nơi khác hơn là gan, kèm với kém bắt giữ ở gan, kết hợp với máu qua gan và sự oxy hoá ở gan giảm. Các ảnh  hưởng này nhiều ít tuỳ nguyên nhân gây bệnh.

Thận tái hấp thu lactate ở mức lactate máu 6 – 10 mmol/L để cung cấp cơ chất cần thiết cho việc tạo bicarbonate giúp làm giảm nhiễm toan. Điều này giải thích sự nhiễm kiềm dội  lại có thể xảy ra khi truyền bicarbonate sau khi các yếu tố gây bệnh đã được giải quyết.

Các yếu tố thuận lợi gây toan acid lactic ở bệnh nhân ĐTĐ:

+ Tuổi cao.

+ Tình trạng choáng.

+ Các thương tổn mạn tính đi kèm.

+ Điều trị với biguanide (metformin, nhất là phenformin, hiện nay phenformin đã cấm trên tất cả các thị trường).

+ Thương tổn mạch máu.

+ Thiếu insulin.

Có một vòng luẩn quẩn được tạo nên do tương tác của các yếu tố khác nhau trong bệnh cảnh nhiễm toan acid lactic do ĐTĐ:

Sơ đồ 1. Sinh lý bệnh nhiễm toan acid lactic

Như đã trình bày ở trên, nhiễm toan acid lactic dễ xảy ra trong một số bệnh nặng như suy tim mất bù, suy hô hấp hoặc suy gan, nhiễm khuẩn huyết, tắc mạch ruột, tắc mạch chi dưới.

Với bệnh nhân đái tháo đường từ khi phenformin không được phép lưu thông trên thị trường số bệnh nhân bị nhiễm toan acid lactic ngày càng hiếm, tuy nhiên bệnh cũng có thể xảy ra  khi đái tháo đường được điều  trị với metformin nhất là khi có  bệnh kèm. Do vậy nhiễm toan acid lactic vẫn được xem xét như một bệnh lý nhiễm toan ở đái tháo đường.

3.  XẾP LOẠI

Người ta chia ra nhiều týp toan acid lactic tùy cơ chế gây bệnh (Cohen và Woods):

3.1. Týp A

Nhiễm toan do thiếu oxy ở mô:

  • Choáng tim, choáng giảm thể tích máu, choáng do nội độc tố (nhiểm khuẩn huyết).
  • Hen phế quản, nhồi máu phổi, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
  • Suy tim xung huyết.
  • Thiếu máu nặng.
  • Ngạt do methemoglobine máu hoặc ngộ độc CO.
  • Ngộ độc
  • Co giật.

3.2. Týp B1

Nhiễm toan phối hợp với các bệnh hệ thống (không kèm thiếu oxy mô):

  • Đái tháo đường (lạm dụng biguanide như metformin, buformin).
  • Động kinh cơn lớn.
  • Các bệnh ác tính, nhất là bệnh bạch cầu thể
  • Suy chức năng
  • Thiếu
  • Nhiễm toan chuyển hoá.
  • Suy thận cấp hoặc mãn.
  • Hội chứng Reye (thương tổn não cấp ở trẻ em kèm thoái hoá mỡ ở gan và thận).

3.3. Týp B2

Nhiễm toan phối hợp với nhiễm độc hoặc một số thuốc:

  • Biguanide (nhất là phenformin).
  • Methanol và methylene-glycol.
  • Sodium

3.4. Týp B3

Nhiễm toan do bất thường về men:

  • Pyruvate
  • Fructose 1,6
  • Týp 1 của bệnh về dự trữ
  • Pyruvate
  • Hoại tử não tuỷ bán cấp.
  • Các bệnh khác.

Trong thực tiễn lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường, nhiễm toan acid lactic thường xảy ra do tác dụng không mong muốn của biguanide nhất là phenformin và buformin, hiện nay trên thị trường hầu như chỉ có metformin ít nguy hiểm hơn tuy nhiên khi dùng liều cao, đặc biệt trên bệnh nhân suy  thận hoặc dùng kèm trên những trường hợp đang dùng thuốc cản quang chứa iode đường tĩnh mạch trong xét nghiệm hình ảnh học, toan acid lactic càng dễ xảy ra hơn.

4.   NHIỄM TOAN ACID LACTIC TÝP A

Đây là týp nhiễm toan thường gặp ở khoa cấp cứu trong bối cảnh phối hợp với sự thiếu oxy ở mô.

Tất cả các nguyên nhân gây choáng thường dẫn đến bệnh cảnh này như: Giảm thể tích máu (xuất huyết, mất nước trầm trọng), nhiễm khuẩn huyết, nhồi máu cơ tim kèm choáng tim, nhiễm độc, nhồi máu phổi. Cần lưu ý sự giảm tưới máu tổ chức có thể xảy ra ngay cả khi huyết áp chưa giảm cũng như oxy máu chưa giảm.

Lactate bị tích luỹ trong mô thiếu oxy làm tăng sản xuất acid lactic và ion hydro, trong lúc máu qua gan giảm làm giảm tiến trình thanh thải lactate ở gan và có thể gan còn sản xuất thêm lactate trong lúc này càng làm cho bệnh cảnh nặng thêm.

Lâm sàng:

  • Khởi đầu với buồn nôn, nôn.
  • Tình trạng kích động, có thể tiếp đến triệu chứng sững sờ và hôn mê thật sự nếu choáng nặng.
  • Khó thở nhanh kiểu nhiễm toan chuyển hoá: Tăng thông khí bù.
  • Trường hợp nhiễm toan acid lactic týp A do thiếu oxy mô không kèm choáng trong các bệnh cảnh hô hấp như phù phổi cấp, hen phế quản cấp nặng, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, ngạt thở.

Thiếu oxy thường nặng, cấp tính bệnh nhân thường không có biểu hiện tăng thông khí bù.

5.   NHIỄM TOAN ACID LACTIC TÝP B

  • Nhiễm toan acid lactic týp B nói chung

Nhiễm toan acid lactic týp B xảy ra khi lactate máu tăng nhưng không kèm thiếu oxy mô hoặc choáng. Do các điều kiện thuận lợi gây bệnh không phổ biến do đó bệnh cảnh nhiễm toan acid lactic lúc đầu thường không dược cảnh giác. Nhiễm toan acid lactic týp B có thể xảy ra từ từ hoặc đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng, pH máu có thể giảm, bình thường có khi tăng.

Đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất trong số các bệnh lý gây nhiễm toan acid lactic týp B. Cơ chế bệnh sinh nhiễm toan acid lactic ở bệnh nhân đái tháo đường chưa được rõ, dù đã có nhiều giả thuyết, nhiều thực nghiệm lâm sàng.

Thực tế từ khi phenformin bị rút khỏi thị trường, bệnh trở nên rất hiếm gặp (FDA cấm dùng phenformin ở Mỹ từ năm 1977). Theo y văn, giai đoạn từ năm 1959-1977, Luft, Schmulling và Eggstein ghi nhận 330 trường hợp ĐTĐ bị nhiễm toan acid lactic trong quá trình điều trị với biguanide và đã có 166 bệnh nhân (50,3%) tử vong.

Nhiễm toan acid lactic ở động kinh cơn lớn có thể do tăng sản xuất lactate. Bệnh thường  tự điều chỉnh không cần điều trị. Khi cơn kết thúc, lactate được sử dụng tạo nên bicarbonate giúp điều chỉnh nhiễm toan.

Ở các bệnh gan tiên phát, lactate tăng nhưng ít khi gây nhiễm toan thật sự, có lẽ do phần lớn chức năng gan còn được bảo tồn giúp

gan vẫn hấp thu lactate.

Nhiễm toan acid lactic chỉ xảy ra khi có thương tổn thêm trên gan như ngộ độc rượu hoặc hạ glucose máu.

Đối với các bệnh lý khác gây nhiễm toan acid lactic như: Các bệnh ác tính nhất là bệnh bạch cầu thể lympho, thiếu thiamine, toan chuyển hoá, suy thận cấp, mạn, hội chứng Reye… cơ chế cũng chưa rõ hoàn toàn.

Trong các nguyên nhân do nhiễm độc, rượu là nguyên nhân thường gặp nhất, do gan giảm hấp thu và chuyển hoá lactate hơn là tăng sản xuất lactate.

Bệnh thường nhẹ, với lactate máu hiếm khi

  • 3 mmol/L. Bệnh càng thoái lui nhanh sau khi truyền glucose.

5.2. Nhiễm toan acid lactic trên bệnh nhân đái tháo đường

5.2.1. Lâm sàng

  • Bệnh thường xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi lạm dụng biguanide (metformin): Chỉ định quá liều biguanide ở người đã bị suy gan hoặc suy thận hoặc một số bệnh lý khác.
  • Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, có khi bệnh xuất hiện đột ngột với rối loạn tri giác nhanh chóng đi vào hôn mê.
  • Triệu chứng báo hiệu: Đau la tỏa, cơ bị chuột rút, đau bụng rất nhiều, có khi dau dữ dội, lan lên ngực như đau thắt ngực.
  • Tri giác diến biến thất thường, thường chậm, có khi bệnh nhân bị kích thích, lo lắng.
  • Khó thở kiểu nhiễm toan nặng nhưng không có mùi ceton, đây là triệu chứng lâm sàng cơ bản của toan acid
  • Dấu hiệu mất nước không hằng định, có khi có dấu mất nước toàn thân, nhất là mất nước ngoại bào.
  • Giảm thân nhiệt, giảm huyết áp (cũng có khi huyết áp bình thường) kèm rối loạn nhịp tim do nguyên nhân từ tình trạng nhiễm toan và tăng Kali máu (có thể gặp kiểu phân ly nhĩ thất, nhịp bộ nối), rối loạn nhịp tim cải thiện sau khi điều chỉnh điện giải và tình trạng nhiễm toan đồng thời hồi sức hợp lý.
  • Riêng tình trạng hạ huyết áp và thiếu khí thường gặp ở nhiễm toan acid lactic loại A hơn là loại

5.2.2. Sinh học

  • Glucose máu tăng nhẹ (< 200 mg/dL), trong trường hợp kèm suy gan glucose máu có thể không tăng thậm chí có thể gặp giảm glucose máu.
  • Ceton niệu âm tính hoặc chỉ dương tính rất nhẹ.
  • Toan chuyển hoá mất bù:

+ pH < 7,35 (cá biệt pH có thể bình thường)

+ HCO < 10 mmol/L.

+ Lactate máu > 5 mmol/L (khi lactate > 30 mmol/L tiên lượng rất nặng, khó tránh tử vong).

+ Tỷ lệ lactate/pyruvate > 20.

+ Điện giải đồ huyết tương:

  • Khoảng trống anion > 15 mEq/L.
  • Kali máu thường tăng (5,5 – 6,6 mmol/L).
  • Phosphate máu tăng.

+ Acid uric máu tăng.

+ Bạch cầu tăng.

+ Ceton máu, ceton niệu âm tính hoặc không đáng kể.

Lưu ý: Lấy máu định lượng lactate không được buộc ga rô, cần nhanh chóng mang đến labô và định lượng ngay.

Dùng ga rô khi lấy máu sẽ làm tăng lactate. Với nhiệt độ của môi trường, lượng lactate trong bệnh phẩm có thể tăng gấp đôi mỗi 30 phút.

Chẩn đoán xác định toan acid lactic khi lactate máu > 5 mmol/L.

6.  ĐIỀU TRỊ

Nhiễm toan acid lactic là một bệnh cảnh cấp cứu nội khoa, cấp cứu nội tiết tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng càng tốt khi bệnh nhân được phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm. Bệnh cần được điều trị tại cấp cứu chuyên khoa, sự điều trị nhằm mục đích tìm và điều trị yếu tố thúc đẩy, đây là cốt lõi của điều trị toan acid lactic, điều trị các yếu tố ảnh hưởng do nhiễm toan gây nên.

6.1. Điều trị dự phòng

Điều trị dự phòng rất quan trọng do tình trạng tiên lượng

thường nặng khi hôn mê nhiễm toan acid

lactic đã xảy ra, cụ thể như sau:

  • Không lạm dụng metformin, tuân thủ các chống chỉ định đối với
  • Phòng và nhanh chóng điều trị mọi nguyên nhân gây thiếu oxy hoặc nhiễm

6.2.  Điều trị tình trạng nhiễm toan acid lactic

  • Trước hết phải tìm và điều trị yếu tố thuận lợi gây nhiễm toan acid

+ Với týp A thường do choáng, cần điều trị ngay tình trạng sụt huyết áp, cải thiện cung lượng tim và sự tưới máu ở mô bằng truyền dịch, huyết tương hoặc truyền máu, thở oxy, tránh các thuốc co mạch (nếu có thể) vì càng làm kém tưới máu mô.

+ Với týp B cần điều trị tốt bệnh lý chính.

  • Bù dịch kiềm đối với các trường hợp toan cấp, nặng với pH < 7,1 giúp cải thiện chức năng tim và làm tăng chuyển hoá gây giảm lactate.

Tuy nhiên dùng NaHCO3 có thể gây ức chế tim bóp và làm tăng nhiễm toan một cách nghịch lý do tăng sản xuất lactate (HCO kích thích phosphofructokinase).

Với nhiễm toan mức độ vừa không nên dùng kiềm. Nói chung chỉ nên bù kiềm để nâng pH máu động mạch lên không quá 7,2 trong 30 – 40 phút.

Truyền nhiều dịch kiềm có thể gây tăng thể tích máu làm tăng huyết áp, nhất là ở những trường hợp tăng lactate khó điều chỉnh đòi hỏi truyền nhiều.

Do có hiện tượng co thắt tĩnh mạch trung tâm vì vậy việc truyền dịch sẽ có những khó khăn nhất định, nhất là ở những trường hợp có tiểu ít.

Nhiều kết quả điều trị ghi nhận nhiễm toan acid lactic có bệnh kèm bên dưới, chỉ riêng bù bicarbonate không làm cải thiện bệnh cảnh nếu không điều trị tốt bệnh kèm.

Trong diễn biến điều trị, nếu bệnh bên dưới gây nhiễm toan acid lactic đã được điều trị tốt, lactate được chuyển thành HCO3 có thể dẫn đến nhiễm kiềm sau đó.

  • Các thuốc giãn mạch như nitroprusside cũng có hiệu quả trong điều trị nhiễm toan acid

Thuốc làm giảm hậu gánh tim sẽ làm tăng cung lượng tim, tăng tưới máu ở mô và tăng oxy hoá ở mô.

Tuy nhiên thuốc cần được dùng một cách cẩn thận vì giãn mạch nhiều không kiểm soát càng làm nặng sự thiếu oxy và nhiễm toan.

  • Có thể dùng dichloro – acetate nhằm hoạt hoá pyruvate –
  • Lọc máu và thẩm phân phúc mạc cũng đã được áp dụng điều trị nhiễm toan acid lactic, hiệu quả tốt ở những trường hợp tăng lactate máu kềm tăng thể tích máu.
  • Điều trị toan ceton đái tháo đường (nếu có) với insulin, bù dịch, điện giải hợp lý.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Osama Hamdy, (2021). Diabetic Ketoacidosis (DKA) Treatment & Management. Medscape
  2. Aidar R Gosmanov, (2014). Management of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes Metab Syndr Obes
  3. Abbas kitabchi, (1999). Management of Diabetic Ketoacidosis. Am Fam Physician.
  4. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adult, (2013). Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group.
  5. Kim HJ, Son YK, An WS. Effect of sodium bicarbonate administration on mortality in patients with lactic acidosis: a retrospective analysis. PLoS One. 8(6):e65283..
  6. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter Posthumous EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20. CD002967. .
  7. Donnino MW, Andersen LW, Giberson T, Gaieski DF, Abella BS, Peberdy MA, et al. Initial lactate and lactate change in post-cardiac arrest: a multicenter validation study. Crit Care Med. 2014 42(8):1804-11. .
  8. [Guideline] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe  sepsis  and  septic  shock:  2012. Crit Care Med. 2013 Feb. 41(2):580-637..
  1. Puskarich MA, Illich BM, Jones AE. Prognosis of emergency department patients with suspected infection and intermediate lactate levels: a systematic review. J Crit Care. 2014 Jun. 29(3):334- 9. .
  2. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Albers AB, Heffner AC, Kline JA, et al. Whole blood lactate kinetics in patients undergoing quantitative resuscitation for severe sepsis and septic shock. Chest. 2013 Jun. 143(6):1548-53..
  3. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010 Feb 24. 303(8):739-46..
  4. Lima A, van Bommel J, Jansen TC, Ince C, Bakker J. Low tissue oxygen saturation at the end of early goal-directed therapy is associated with worse outcome in critically ill patients. Crit Care. 2009. 13 Suppl 5:S13. .
  5. Jones AE. Lactate clearance for assessing response to resuscitation in severe  Acad Emerg Med. 2013 Aug. 20(8):844-7. .
  6. Calello DP, Liu KD, Wiegand TJ, Roberts DM, Lavergne V, Gosselin S, et al. Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From    the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. Crit Care Med. 2015 Aug. 43(8):1716-30..
  7. Levin PD, Levin V, Weissman C, Sprung CL, Rund D. Therapeutic plasma exchange as treatment for propofol infusion syndrome. J Clin Apher. 2015 Oct. 30(5):311-3..
Print Friendly, PDF & Email

About Hội Nội tiết & Đái tháo đường Miền Trung

Check Also

Cập nhật chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường

Chia sẻ bài viếtCẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn …