Bệnh tuyến giáp ở người cao tuổi

BỆNH TUYẾN GIÁP Ở NGƯỜI CAO TUỔI

TS.Nguyễn Thu Hương

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

SUMMARY

A variety of changes in thyroid function occur naturally as a person ages. Thyroid physiology and microscopic anatomy are altered, and the rate at which thyroid hormone is secreted and cleared is reduced. Some thyroid diseases (eg, hypothyroidism) are considerably more likely to develop in elderly persons than in younger ones, and the manifestations are often less typical. This can make it more difficult to diagnose thyroid disease in an older patient. As the number of elderly patients grows, it is crucial to understand the effects of an aging thyroid gland, which I will describe here. The relative frailty of older persons also mandates a more cautious and deliberate approach to management.

Keywords: Thyroid disease, elderly patients.

TÓM TẮT

Ở người cao tuổi xuất hiện một số biến đổi tự nhiên chức năng tuyến giáp (TG) đôi khi gọi là biến đổi “sinh lý” theo tuổi. Biến đổi chức năng và giải phẫu dẫn đến xuất hiện một số trường hợp giảm tổng hợp và thải trừ hormon tuyến giáp.

Một số bệnh TG nhất là suy giáp có xu hướng phát triển nhiều hơn so với trẻ tuổi và biểu hiện lại ít điển hình hơn. Những đặc điểm đó sẽ gây ra một số khó khăn trong chẩn đoán bệnh TG ở người cao tuổi. Số lượng người cao tuổi ngày càng gia tăng do vậy cần phải hiểu rõ mối liên quan TG với tuổi làm cơ sở cho chẩn đoán, dự phòng và điều trị thích hợp.

Từ khóa: Bệnh tuyến giáp, bệnh nhân cao tuổi.

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thu Hương

Ngày nhận bài: 16.9.2017

Ngày phản biện khoa học: 19.9.2017

Ngày duyệt bài: 24.9.2017

1.Biến đổi tuyến giáp ở người cao tuổi

Ở người cao tuổi xuất hiện một số biến đổi tự nhiên chức năng tuyến giáp (TG) đôi khi gọi là biến đổi “sinh lý” theo tuổi. Biến đổi chức năng và giải phẫu dẫn đến xuất hiện một số trường hợp giảm tổng hợp và thải trừ hormon tuyến giáp. Một số bệnh TG nhất là suy giáp có xu hướng phát triển nhiều hơn so với trẻ tuổi và biểu hiện lại ít điển hình hơn. Những đặc điểm đó sẽ gây ra một số khó khăn trong chẩn đoán bệnh TG ở người cao tuổi. Số lượng người cao tuổi ngày càng gia tăng do vậy cần phải hiểu rõ mối liên quan TG với tuổi làm cơ sở cho chẩn đoán, dự phòng và điều trị thích hợp. Thể tích TG có thể lớn hơn do sự gia tăng các tổ chức kẽ giữa các nang tuyến làm cho các ống tuyến có kích thước giảm kéo theo giảm chất keo trong tuyến cùng với hormon chứa bên trong. Một số ống tuyến hoàn toàn không có chất keo bên trong, bên cạnh đó một số ống tuyến ở vùng khác chỉ chứa chất keo với số lượng rất ít, mờ nhạt, đó là bằng chứng giảm hormon dự trữ, đồng thời biểu mô tuyến cũng bị teo đi, tế bào đệm lót trở nên dẹt và cuối cùng là giám kích thước. Trọng lượng chung của tuyến có thể giảm mặc dù thể tích TG có thể tăng nhẹ.

Cùng với biến đổi về cấu trúc, giải phẫu thì chức năng TG cũng có nhiều biến đổi theo hướng suy giảm khi tuổi gia tăng. Việc cung cấp ôxy cơ bản trên một đơn vị bề mặt bị giảm sẽ gây ra suy giáp. Theo một số tác giả suy giáp có thể chỉ là một quá trình phát triển bình thường theo quá trình tích tuổi hoặc chính suy giáp lại là một phản ứng thích nghi, bù trừ đối với quá trình tích tuổi. Đã có những thông báo rằng sau khi hormon TG được làm khô mang sử dụng cho BN cao tuổi thì tốc độ chuyển hóa cơ bản tăng lên. Mặt khác tốc độ chuyển hóa cơ bản sẽ không giảm theo tuổi nếu sau khi điều chỉnh khối lượng mỡ liên quan đến tuổi. Tốc độ chuyển hóa cơ bản mặc dù là chỉ số thô xác định được dựa vào thăm dò phóng xạ ¹³¹I phản ánh chức năng TG. Tuy vậy lại liên quan đến một số yếu tố bao gồm: độ hấp thu ¹³¹I của TG cũng giảm một chút theo tuổi, thời gian bán thải của T₄ tăng, tốc độ thoái biến của T₄ giảm, giảm tổng hợp T₄. Mặc dù giảm giải phóng T₄ song người cao tuổi vẫn phần lớn ở trạng thái bình giáp bởi vì mặc dù nồng độ T₄ thấp nhưng cơ thể lại giảm quá trình chuyển ngược từ T₄ về T₃ và do bổ sung HMTG. Bằng các xét nghiệm phóng xạ ở người cao tuổi cho thấy: Nồng độ T₄ tự do và toàn phần không biến đổi theo tuổi vì mặc dầu giảm phóng thích hormon từ TG nhưng để bù trừ cơ thể sẽ có hiện tượng giảm đào thải hormon từ máu.

Theo sự gia tăng của tuổi, nồng độ T₃ giảm dần gây ra hội chứng T₃ thấp có thể cấp hoặc mạn tính (BN với hội chứng T₃ thấp đa số vẫn bình giáp mặc dù nồng độ T₃ giảm trong đó chủ yếu là do giảm quá trình chuyển từ T₄ sang T₃ ở ngoại vi, bên ngoài TG). Đa số các nghiên cứu đều cho là nồng độ T₃ thấp là biểu hiện bất thường phối hợp không liên quan trực tiếp đến TG mà chủ yếu liên quan đến tuổi.

Nhìn chung nồng độ TSH không biến đổi theo tuổi mặc dù nồng độ về đêm giảm thấp. Khi nồng TSH tăng chủ yếu liên quan đến suy giáp do tuổi cao đặc biệt ở phụ nữ. Do đó những người cao tuổi có tăng TSH không nên ngay lập tức cho rằng đó chỉ là liên quan đến tuổi mà phải nghĩ đến suy giáp trong đó có suy giáp dưới lâm sàng, chính vì vậy tần suất suy giáp dưới lâm sàng tăng ở người cao tuổi. Tất cả BN có tăng TSH thậm chí không có triệu chứng đều cần được bổ sung HMTG. Đáp ứng của TSH đối với việc bồi phụ HMTG không giảm khi tuổi cao.

2. Viêm tuyến giáp và kháng thể kháng tuyến giáp ở người cao tuổi

Có nhiều trường hợp viêm TG nhưng TG vẫn bình thường phát hiện được nhờ giải phẫu thị thế. Đa số là viêm mạn tính do Hashimoto mà hầu hết đều dẫn đến suy giáp. Viêm TG gặp ở các lứa tuổi, thuộc cả 2 giới chủ yếu gặp ở tuổi trung niên và cao tuổi, phụ nữ cao tuổi hay gặp hơn so với phụ nữ trẻ và nam giới. Bằng khám xét sau tử vong ở phụ nữ > 60 tuổi phát hiện 45% viêm TG. Dựa vào giải phẫu thi thể phụ nữ tuổi < 40 chỉ gặp 22% trường hợp. Tỷ lệ tương tự cũng gặp ở nam giới > 60 tuổi và tần suất viêm TG tăng cao trong giải phẫu thi thể. Tuy vậy ở tất cả các lứa tuổi thì tần suất viêm TG ở nam bao giờ cũng thấp hơn nữ.

Số lượng các kháng thể kháng TG (KTTG) lưu hành thường tăng dần theo tuổi ở phụ nữ. Kết quả khảo sát trong cộng đồng tại Anh cho thấy kháng thể kháng thyroglobulin (anti-TG) tìm thấy ở 7,4% phụ nữ tuổi > 74 trong khi tỷ lệ chung ở phụ nữ thuộc tất cả lứa tuổi chỉ có 3%. Tỷ lệ kháng thể kháng peroxidase (anti-TPO) là 8,8% ở phụ nữ > 75 so với 7,6% của phụ nữ nói chung.

3. Suy giáp ở người cao tuổi

Một số lượng lớn các nghiên cứu đều cho thấy tần suất suy TG ở người già rất cao. Nồng độ TSH tăng cao ở nữ so với nam lứa tuổi 75 (tương ứng 17,4% so với 7,5% phụ nữ thuộc tất cả các lứa tuổi; 3,5% ở nam tuổi > 75 so với 2,8% thuộc tất cả các lứa tuổi).

3.1. Dịch tễ học suy giáp

Nghiên cứu Framingham ngẫu nhiên ở người > 60 phát hiện 4,4% trường hợp thiếu hụt HMTG, là bằng chứng của gia tăng nồng độ TSH > 10 µUI/ml. Nữ có tỷ lệ thiếu hụt HMTG nhiều hơn so với nam (5,9% so với 2,3%). Nồng độ T₄ huyết thanh để xác định có thiếu hụt HMTG có độ nhạy không cao. Trong số trường hợp biểu hiện tăng TSH chỉ có 39% với nồng độ T₄ thấp, số còn lại chỉ biểu hiện thời gian bán thải của T₄ thấp so với bình thường.

Tăng nồng độ TSH là dấu ấn với độ nhạy cao của tình trạng thiếu hụt HMTG ở người cao tuổi đôi khi là biểu hiện duy nhất. Khảo sát ở người khỏe mạnh không có bệnh TG nhận thấy khi tuổi gia tăng sẽ giảm nồng độ TSH ở người cao tuổi khỏe mạnh đặc biệt những người sống trăm tuổi. Biểu hiện trên đây có thể liên quan đến tăng nhạy cảm feedback sinh lý âm tính của T₄. Tuổi là yếu tố độc lập gây giảm T₃ toàn phần và tự do trong khi đó giảm tổng hợp và thoái biến T₄ ở ngoại vi lại không gây biến đổi nồng độ T₄ toàn phần và tự do. Nói cách khác nồng độ T₃ dự trữ trong huyết thanh không do chuyển ngược từ T₄ dường như tăng theo tuổi đặc biệt ở những người với bệnh mạn tính. Trong cộng đồng nếu nồng độ TSH tăng cao là biểu hiện dương tính thật của suy TG song trong số đối tượng có tỷ lệ cao bệnh TG nếu chỉ có tăng TSH đơn độc thì chưa đủ cơ sở để chẩn đoán suy giáp. Kết quả khảo sát của các nhà lâm sàng Mỹ trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ suy giáp rõ ở phụ nữ ≥ 70 tuổi là 2% và 0,1% ở nam ≥ 60 tuổi. Nói chung tỷ lệ suy giáp lâm sàng người cao tuổi dao động 1 – 10% và 1 – 15% suy giảm dưới lâm sàng thuộc cả 2 giới. Tuy vậy tỷ lệ sẽ rất khác nhau tùy thuộc vào đối tượng khảo sát của từng tác giả.

Platau và cs ở Israel khảo sát 289 nam và 462 nữ tuổi ≥ 65 với TSH > 4,5 mUI/l FT₄; 14 – 18 pmol/l nhận thấy: Suy giáp lâm sàng và dưới lâm sàng ở nam là 9,7%; nữ là 18,2% trong đó 38% biểu hiện suy giáp dưới lâm sàng. Cappla và cs tại Mỹ khảo sát 1307 nam và 1926 nữ tuổi ≥ 65 với mức TSH > 4,5mUI/l không nêu ngưỡng FT₄ chỉ nhận thấy 1,6% suy giáp lâm sàng và 15,0% dưới lâm sàng: Gussekloo và cs tại Hà Lan khảo sát 189 nam và 369 nữ tuổi ≥ 85 với mức TSH > 4,8 mIU/l; FT₄ < 13 pmol/l phát hiện 7,0% trường hợp suy giáp lâm sàng và 5% suy giáp dưới lâm sàng. Bensenor và cs tại Braxin khảo sát 538 nam và 835 nữ tuổi ≥ 65 với mức TSH > 5,0 mUI/l; FT₄ < 10 pmol/l phát hiện suy giáp lâm sàng ở nam: 5,4%; ở nữ: 5,9%; suy giáp dưới lâm sàng tương ứng 6,1% và 6,7%. Gopinath và cs ở Australia khảo sát 951 đối tượng tuổi ≥ 55 với mức TSH > 4,0 mUI/l; FT₄ < 11,5 pmol/l nhận thấy bệnh suất suy giáp lâm sàng ở nam là 1,4%/ 5 năm; nữ là 3,5%/ 5 năm. Suy giáp dưới lâm sàng tương ứng 0,7% và 2,5%/5 năm.

Đặc biệt có không ít trường hợp suy giáp không được chẩn đoán, theo đó Bemben và cs ở Mỹ phân tích hồi cứu 283 đối tượng > 60 tuổi dựa vào TSH và FT₄ đã được xét nghiệm tại đơn vị chăm sóc ban đầu đã phát hiện 1,3% nam và 1,0% nữ bị suy giáp đã bị bỏ qua, không được chẩn đoán. Tỷ lệ đó theo Bensenor và CS khảo sát lứa tuổi ≥ 65 tương ứng 4,8% và 3,4%.

Nystrom và cs tại Thụy Điện ở 496 đối tượng ≥ 50 tuổi khám ngoại trú nhận thấy 2,2% phụ nữ suy giáp không được chẩn đoán. Chen và cs tại Đài Loan hồi chứu 54756 trường hợp nhập viện cấp cứu, tuổi trung bình 75,8 – 12,8 năm, dựa vào xét nghiệm TSH và FT₄ nhận thấy suy giáp lâm sàng không được chẩn đoán 0,1% trong đó 0,06% ở nam; 0,04% ở nữ, có 0,01% myxedema. Chỉ có 21% trường hợp với biểu hiện suy giáp lâm sàng.

3.2. Nguyên nhân suy giáp ở người cao tuổi

Viêm TG tự miễn là nguyên nhân gây suy giáp ở người cao tuổi hay gặp nhất. Có tới 57% BN ≥55 tuổi được chẩn đoán suy giáp tiên phát là do viêm TG tự miễn trong khi đó suy giáp sau phẫu thuật là 32% và 12% sau sử dụng phóng xạ. Chỉ có khoảng 2% trường hợp có bằng chứng là suy giáp thứ phát. Tần suất suy giáp sau điều trị chiếu xạ biểu hiện cao hơn ở BN ≥ 55 tuổi. Sau điều trị chiếu xạ suy giáp gặp ở 8% trong khi BN có bằng chứng nguyên nhân gây suy giáp năm đầu tiên sau điều trị bằng ¹³¹I là 12%. Tần suất suy giáp sau phẫu thuật cắt gần hoàn toàn TG vào khoảng 16 – 27% với 19% trường hợp suy giáp sau phẫu thuật thuộc năm đầu tiên. Chiếu xạ điều trị bệnh ác tính vùng đầu, cổ thường đi kèm với nguy cơ cao suy giáp tiên phát. Có tới 28% BN với biện pháp điều trị này xuất hiện suy giáp trung bình sau 15 tháng. Nguy cơ sẽ cao hơn nếu tuổi của BN tăng.

Khi nghi ngờ BN suy giáp cần phải khai thác các yếu tố có thể là nguyên nhân gây ra bao gồm: phẫu thuật cắt bỏ TG, tiền sử sử dụng phóng xạ, bướu TG trước đây và tiền sử gia đình bệnh TG.

Những BN điều trị cường giáp bằng phẫu thuật hoặc phóng xạ có nguy cơ xuất hiện suy giáp, có khoảng 15% BN trước đây phẫu thuật TG phải ngừng bổ sung HMTG và 50% trường hợp do sử dụng một số loại thuốc mới nên BN tự ý dừng thuốc, cần phải bồi phụ hormon tuyến giáp.

3.3. Chẩn đoán suy giáp ở người cao tuổi

3.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Chẩn đoán suy giáp không dễ bởi vì đa số các triệu chứng đặc biệt là những trường hợp nhẹ, biểu hiện không điển hình, tương tự hoặc phối hợp với một số bệnh khác.  Người già hay có các biểu hiện như mệt mỏi, run tay, kém tập trung, da khô hoặc một số triệu chứng khác phù hợp hay không phù hợp với biểu hiện bình thường của người già. Có 3 biểu hiện trong lâm sàng có thể nhầm lẫn giữa nhau gồm suy giáp, trì trệ tuổi già và thiếu máu. Ở người > 65 tuổi có khoảng 10% thiếu máu, trì trệ người già rất hay đi kèm với bệnh và tình trạng khác.

Chẩn đoán suy giáp không thể thực hiện được nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn thuần mà không kèm xét nghiệm TSH, FT₄. Tỷ lệ bệnh sẽ tăng lên nếu chỉ dựa vào tuổi và không có xét nghiệm. Hội tuyến giáp Hoa kỳ khuyến cáo sàng lọc suy giáp ở tuổi 35 cứ mỗi 5 năm 1 lần. Hội các nhà nội tiết Hoa Kỳ chỉ định cần sàng lọc ở người cao tuổi đặc biệt ở nữ. Hội sinh lý học Hoa Kỳ chỉ định sàng lọc ở phụ nữ > 50 tuổi khi có kèm theo 1 hoặc nhiều triệu chứng có thể do bệnh tuyến giáp gây ra. Hội các nhà bác sĩ gia đình Hoa Kỳ chỉ định sàng lọc ở người > 60 tuổi không phụ thuộc giới. Hội bác sĩ Hoa Kỳ khuyến cáo sàng lọc nguy cơ cao ở người > 50 không cần sự xuất hiện của các biểu hiện khác. Qua đó nhận thấy khuyến cáo sàng lọc suy giáp chưa có sự thống nhất của các hội trong mối liên quan với tuổi, giới.

Triệu chứng lâm sàng của suy giáp rất đa dạng đặc biệt ở người già. Trong số các triệu chứng hay gặp do suy giáp ở người già bao gồm mệt mỏi, biểu hiện ốm yếu xuất hiện > 50% trường hợp. Người cao tuổi suy giáp thường chịu rét kém hơn, tăng cân, dị cảm và chuột rút. Các triệu chứng khác có thể gặp như nói khàn, giọng trầm, da khô, tóc dễ gãy, vô lực, mắt húp, đau cơ, yếu cơ, táo bón, trì trệ, suy nghĩ chậm chạp, trí nhớ kém khó tập trung, rối loạn kinh nguyệt. Khi so sánh 13 triệu chứng lâm sàng của suy giáp ở người < 60 và > 60 nhận thấy các biểu hiện như mệt mỏi, khó thở và thở khò khè gặp nhiều hơn ở người cao tuổi có suy giáp so với người trẻ tuổi. Các triệu chứng thần kinh khác ở người cao tuổi cũng hay gặp như giảm hoặc rối loạn vị giác, giảm thính lực, khả năng điều hòa kém.

Bên cạnh các triệu chứng cơ năng thì dấu hiệu lâm sàng hay gặp là nhịp tim chập, tăng huyết áp tâm trương, nhợt nhạt, da khô, tóc dễ gãy rụng, nói khàn, nói không rõ nghĩa, thời gian phản xạ kéo dài, biến đổi về trí tuệ, nhận thức. Nếu bệnh mức độ nặng có thể làm các bệnh kết hợp đã có như tim mạch, thần kinh – tâm thần, da liễu, bệnh khớp tiến triển nặng hơn. Ở người cao tuổi với viêm tuyến giáp tự miễn thường hay gặp thể teo tuyến giáp. Xét nghiệm bệnh nhân suy giáp cao tuổi có thể tăng nồng độ creatinin huyết thanh, tràn dịch màng ngoài tim cũng có thể gặp.

Một số biến chứng nặng do suy giáp ở người cao tuổi có thể gây nguy hiểm trong đó đặc biệt nhất là hôn mê do suy giáp (myxedema coma). Nếu người cao tuổi với suy giáp không được phát hiện có thể là nguy cơ cao xuất hiện liên quan đến phẫu thuật bệnh nhân như tụt huyết áp, suy tim, biến chứng tiêu hóa, tâm thần-kinh sau phẫu thuật.

3.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm nồng độ TSH có độ nhạy cao nhất để chẩn đoán suy giáp nói chung và người già nói riêng kể cả suy giáp lâm sàng và dưới lâm sàng. Nếu tăng TSH mà hormon tuyến giáp bình thường thì nghĩ đến suy giáp dưới lâm sàng. Khi có giảm hormon tuyến giáp kể cả có hay không có triệu chứng lâm sàng được xác định là suy giáp lâm sàng. Đa số các tác giả nêu ra ngưỡng TSH > 4,5 mIU/l được coi là biểu hiện tăng và nghĩ đến có suy giáp. Nếu tăng > 10 mIU/l là biểu hiện chắc chắn có suy giáp.

Định lượng kháng thể kháng tuyến giáp sẽ giúp khẳng định những trường hợp nghi ngờ viêm tuyến giáp miễn dịch như là một nguyên nhân thường gặp nhất của suy giáp tuyến giáp. Tuy vậy ở người cao tuổi khi có hay không có tăng nồng độ kháng thể kháng tuyến giáp không phải bao giờ cũng là biểu hiện chắc chắn sự có mặt viêm tuyến giáp tự miễn tiến triển thành suy giáp tiên phát. Trong một nghiên cứu khảo sát nồng độ TSH và kháng thể kháng tuyến giáp ở người cao tuổi khỏe mạnh nhận thấy nồng độ kháng thể dương tính gặp ở 67% trường hợp với TSH > 10 mIU/l và 18% với TSH bình thường. Một quan sát tương tự ở những người điều dưỡng gia đình nhận thấy nồng độ kháng thể dương tính gặp ở 64% nữ và 32% nam trong đó đều có tăng TSH.

So sánh kết quả xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp bao gồm anti-TG, anti-TPO và kháng thể kháng microsom nhận thấy tỷ lệ (+) của các chỉ số trên đều tương đương nhau ở người cao tuổi. Giá trị trung bình nồng độ anti-TPO có xu hướng tăng cao hơn. Dựa vào xét nghiệm kháng thể kháng tuyến giáp còn giúp định hướng đánh giá tiến triển của suy giáp thành suy giáp lâm sàng.

Ở bệnh nhân suy giáp một số xét nghiệm thường quy có thể bất thường. Suy giáp mức độ trung bình hoặc nặng có thể gây hạ natri máu. Rối loạn lipid máu là biểu hiện hay gặp là tăng cholesterol và LDL-c. Nếu suy giáp nặng có thể xuất hiện bệnh cơ tim với biểu hiện tăng enzym CPK. Thiếu máu hồng cầu nhỏ kèm thiếu sắt gặp ở 15% trường hợp suy giáp mức độ trung bình. Tăng homocystein và lipid máu ở bệnh nhân suy giáp tiên phát có thể dẫn đến vữa xơ động mạch.

3.4. Điều trị suy giáp ở người cao tuổi

3.4.1. Điều trị suy giáp lâm sàng

Mục tiêu quan trọng nhất điều trị suy giáp lâm sàng để giảm các triệu chứng của bệnh và đề phòng tiến triển thành hôn mê do suy giáp. Ở người cao tuổi nếu TSH thấp hoặc FT₄ tăng thường có nguy cơ tử vong cao. Tuy vậy nếu tăng TSH hoặ giảm FT₄ lại chưa được khẳng định rõ nguy cơ liên quan đến tử vong. Gussekloo và cs quan sát ở những người 85 tuổi trong thời gian 4 năm đã nêu ra nhận thấy khi tăng TSH vẫn có thể có thời gian sống kéo dài với chỉ số Hazard đối với tử vong là 0,77 khi TSH > 2,71 mIU/l. Likewise nhận thấy nồng độ FT₄ huyết thanh thấp theo dõi trong 4 năm liên quan đến tỷ lệ sống còn có thể đây là cơ chế thích nghi, bù trừ có tác dụng dự phòng hiện tượng đồng hóa quá mức ở người cao tuổi.

Bệnh nhân cao tuổi bị suy giáp lâm sàng thường sử dụng L-thyroxin với thời gian bán thải 6 ngày, liều thường dùng 1,6 µg/kg/ngày. Tuy vậy ở người cao tuổi thường khởi đầu bằng liều thấp 25 µg/ngày trong 1 – 2 tuần, sau đó tăng lên 50 µg/ngày trong 1 – 2 tuần tiếp theo sau đó 100 µg/ngày. Nếu bệnh nhân dung nạp tốt với liều lượng cuối cùng thì sẽ sử dụng kéo dài. Đánh giá lại chức năng tuyến giáp mỗi 6 tuần với liều sử dụng 100 µg/ngày. Nếu nồng độ FT₄ vẫn chưa về bình thường có thể tăng lên 125 µg/ngày. Nếu suy giáp ở người trẻ thì liều thông thường có thể 100 – 150 µg/ ngày song ở người cao tuổi liều phải thấp hơn. Trong một nghiên cứu nhận thấy liều trung bình ở người cao tuổi suy giáp là 118 µg/ ngày (so với 158 µg/ngày ở BN trẻ hơn). Xét nghiệm hormon tuyến giáp sau 6 tuần sử dụng liều tối đa đối khi vẫn chưa có sự thống nhất bởi vì bệnh nhân cao tuổi rất hiếm khi chịu đựng được cường giáp do sử dụng hormon tuyến giáp thay thế trong thời gian dài. Với thời gian trên thường đã đủ để đưa nồng độ TSH về bình thường và nếu cường chức năng sẽ không thể dung nạp được tiếp. Nếu nồng độ FT₄ đã trong giới hạn bình thường nhưng nồng độ TSH đã biểu hiện cường giáp kín đáo do sử dụng thuốc.

Bệnh nhân cao tuổi với biểu hiện bệnh động mạch vành mức độ nặng nếu được bồi phụ HMTG thì cơn đau ngực có thể sẽ tăng và nặng hơn. Những BN này tiếp tục chịu đựng suy giáp thậm chí mức độ có thể nặng hơn. Bên cạnh đó nếu suy giáp vẫn tồn tại sẽ tăng cholesterol dẫn đến gia tăng mức độ bệnh động mạch vành. Nhiều tác giả khuyên nên đưa nồng độ TSH ở BN suy giáp về mức bình thường. Tuy vậy 39% các chuyên gia thuộc Hội tuyến giáp Hoa kỳ khuyên đưa nồng độ TSH về mức 0,5 – 2,0 mIU/l nếu là suy giáp ở người trẻ, còn ở BN cao tuổi thì đưa về mức 1,0 – 4,0 mIU/l. Sử dụng thyroxin sẽ cải thiện được trí tuệ của BN cao tuổi. Nếu sử dụng quá liều thyroxin sẽ làm tăng tử suất ở người cao tuổi, xuất hiện hồi hộp đánh trống ngực, run chân tay, hoang tưởng, nhịp tim nhanh, sút cân, biểu hiện nhiễm độc giáp do dùng thuốc. Ở người cao tuổi nếu sử dụng HMTG quá liều có thể xuất hiện rung nhĩ, rối loạn nhịp tim nhanh, tiến triển quá trình mất khoáng xương.

Một số tác giả nêu có thể sử dụng phối hợp T₄ với T₃ hoặc chỉ T₃ đơn độc để nhanh chóng làm giảm các triệu chứng của bệnh so với khi chỉ sử dụng T₄ đơn độc. Sử dụng T₃ chỉ sau 2 – 4 giờ đã đạt nồng độ đỉnh và thời gian bán thải của thuốc sử dụng đường uống chỉ là 1 ngày. Sử dụng phối hợp T₃ và T₄ có thể cải thiện được sự trì trệ của ý thức và cảm giác chỉ ở một số ít trường hợp còn lại đa số thì tác dụng không rõ rệt thậm chí không có hiệu quả rõ trong thay đổi cân nặng, nồng độ lipid, triệu chứng của suy giáp.

3.4.2. Điều trị suy giáp dưới lâm sàng

Mục tiêu điều trị suy giáp dưới lâm sàng là để giảm triệu chứng tránh bệnh chuyển sang suy giáp lâm sàng và có thể dự phòng tử vong do tim mạch hoặc các nguyên nhân khác liên quan đến bệnh giai đoạn tiền lâm sàng. Đa số BN suy giáp dưới lâm sàng có nguy cơ thấp bởi tăng nồng độ TSH cùng với nồng độ FT₄ thuộc giới hạn thấp so với mức bình thường. Tỷ lệ suy giáp dưới lâm sàng gặp ở 4 – 15% người cao tuổi. Điều trị suy giáp dưới lâm sàng cũng sử dụng L-thyroxin; 57% trường hợp cải thiện triệu chứng và bình thường hóa nồng độ TSH cùng với cải thiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác.

4. Cường giáp ở người cao tuổi

4.1. Biểu hiện lâm sàng cường giáp ở người cao tuổi

Triệu chứng và dấu hiệu của cường giáp hoặc nhiễm độc tuyến giáp gây nhiều chú ý ở người trẻ nhưng chưa được quan tâm nhiều ở người cao tuổi. Tình trạng cường giáp tuy gây ấn tượng mạnh lên tim mạch của người cao tuổi nhưng đa số các triệu chứng nổi trội tương tự như suy tim ứ huyết. Cường giáp ở người già có một danh pháp khác là “cường giáp thở ơ  apathetic hyperthyroidisin”. Bệnh biểu hiện thường với tuyến giáp không lớn thiếu các triệu chứng điển hình như lồi mắt, nhịp tim nhanh, da ẩm ướt. Nếu BN cao tuổi bị cường giáp khi có chấn thương tâm lý thậm chí không nặng có thể làm cho BN nhánh chóng đi vào hôn mê và tử vong. Một quan sát cho thấy có khoảng 10% trường hợp BN cao tuổi cường giáp biểu hiện bằng các triệu chứng tâm thần kinh như đã được mô tả điển hình ở BN trẻ tuổi. Mối liên quan không thường gặp của triệu chứng thần kinh và nhận thức là biểu hiện về thay đổi đáp ứng ở người cao tuổi đối với cường chức năng tuyến giáp. Nếu cường giáp ở người trẻ thì các triệu chứng như sút cân, ăn ngon miệng hơn, yếu cơ, hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim rất nhanh và lồi mắt thường nổi trội nhưng nếu tìm kiếm hoặc dựa vào các biểu hiện trên sẽ thấy ít xuất hiện hơn trong số người cao tuổi có cường giáp. Ở người cao tuổi có nhiễm độc giáp rất thường biểu hiện tình trạng thờ ơ và trầm cảm. Mặc dù biểu hiện sút cân có thể rõ song đây chủ yếu là do giảm ăn và tăng quá trình dị hóa gây ra bởi nồng độ HMTG tăng cao. Trạng thái trầm cảm ở BN cao tuổi thường biểu hiện buồn rầu, bơ phờ, không hoặc ít quan tâm, hứng thú với chính bản thân và xung quanh. Chinh vì vậy nếu người cao tuổi có biểu hiện trên cần xác định có cường giáp hay không. Biến đổi về trạng thái trí tuệ và tinh thần là những dấu hiệu rất quan trọng

4.2. Điều trị cường giáp

Biện pháp điều trị chủ yếu cường chức năng TG ở người cao tuổi là phóng xạ có thể trước đó sử dụng ức chế β giao cảm để dự phòng cơn bão giáp. Thuốc kháng giáp tổng hợp PTU hoặc methimazol có tác dụng tương đương so với phóng xạ mặc dù thường chỉ sử dụng cho những trường hợp nặng trước khi chỉ định phóng xạ. Thuốc thường chỉ có tác dụng ổn định bệnh tạm thời chủ yếu ở người trẻ, còn ở người cao tuổi thì đáp ứng còn kém hơn.

So với BN trẻ thì ở người cao tuổi cường giáp thường có bướu đa nhân, khác so với bệnh Grave mặc dù bệnh Grave là nguyên nhân hay gặp nhất gây cường giáp. Chính vì vậy bướu đa nhân có nhiễm độc thường không hoặc đáp ứng kém với thuốc kháng giáp tổng hợp. Tuy vậy tương tự như ở bệnh nhân trẻ vấn đề cần quan tâm sau điều trị phóng xạ ở BN cao tuổi là xuất hiện suy giáp. Các biểu hiện của suy giáp có thể xuất hiện khá nhanh ở người cao tuổi sau khi điều trị phóng xạ. Cần xét nghiệm TSH và FT₄ hàng năm (thậm chí có thể 2 hoặc 3 lần/năm) nếu nghi ngờ có suy giáp. Đa số các chuyên gia về bệnh TG khuyên cần phải bổ sung HMTG khi nồng độ TSH tăng hơn bình thường mặc dù nồng độ FT₄ vẫn bình thường.

Bệnh nhân cao tuổi cường giáp với bướu nhân nhiễm độc thường có độ hấp thu ¹³¹I của tuyến giáp thấp hơn so với bệnh Grave. Tỷ lệ hấp thu ¹³¹I tại giờ thứ 6 và 24 tăng cao nhất hoặc vẫn có xu hướng tăng hơn so với mức bình thường. Liều xạ để điều trị có thể cao hơn một chút. Bệnh nhân dù bất kỳ tuổi nào với bướu tuyến giáp lan tỏa liều xạ trung bình 10 – 15 mCi. Trong khi đó nếu bướu tuyến giáp đa nhân nhiễm độc thường sử dụng liều cao hơn, tổng liều 25 – 30 mCi.

4.5. Ung thư tuyến giáp

Trong tất cả các lứa tuổi ung thư TG thể nhú là hay gặp nhất đặc biệt ở người cao tuổi. Một khảo sát thực hiện trong 10 năm cho thấy BN < 50 tuổi carcinoma thể nhú gặp 60% trường hợp so với 90% đối tượng > 50. Các tác giả cho rằng ở người cao tuổi tiến triển của khối u nhanh hơn so với người trẻ gồm tốc độ phát triển kích thước khối u, di căn xa hơn, rất dễ tái phát sau phẫu thuật. Quan sát 792 BN caccinom TG thể khác nhau bao gồm thể nhú, thể tuyến và hỗn hợp nhận thấy những BN > 50 tuổi tỷ lệ tử vong là 34% so với 5% lứa tuổi 20 – 40 và 8% lứa tuổi 41 – 50. Ở nhóm BN cao tuổi, tỷ lệ tử vong ở nam cao hơn so với nữ. Cũng giống như BN trẻ điều trị carcinom TG ở người cao tuổi vẫn còn tranh luận chưa thố ng nhất.

4.6 Kết luận

Tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng cao do đó cần có những quan tâm thích đáng các bệnh liên quan đến tuổi. Bệnh TG rất hay gặp trong số các bệnh nội tiết ở người cao tuổi nhất là suy giáp. Sự bất thường của chức năng TG ở người cao tuổi có thể dẫn đến những phản ứng không tương thích của TG đối với những biến đổi chuyển hóa. Biểu hiện lâm sàng bệnh TG ở người cao tuổi thường không điển hình có thể tương tự hoặc dễ nhầm lẫn với các bệnh mạn tính như suy nhược, rung nhĩ, trầm cảm, thờ ơ, mệt mỏi.

Các biện pháp chăm sóc y tế đối với BN cao tuổi cần phải phối hợp và phù hợp với các bệnh kết hợp khác cũng như gia tăng nguy cơ biến chứng. Nhìn chung bệnh TG ở người cao tuổi thường biểu hiện ít điển hình hơn so với người trẻ do đó gây ra khó khăn trong chẩn đoán. Các biện pháp điều trị cũng cần có tính cá thể hóa nhằm đạt hiệu quả cao hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mokshagundam S, Barzel US (2012). Thyroid disease in the elderly. J Am Geriatr Soc. 41:1361-1369.
2. Kim Matthew I (2017), “Hypothyroidism in the elderly”, Last Update.
3. Bensenor I.M., Otmos R. D., Lotuto P. A. (2012), “Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management”, Clin Intery Aging, pp. 97 – 111
4. Cannizzaro M. A.,, Antonino Buffone et al (2016), “The thyroid disease in the elderly: Our experience”, International Journal of Surgery, pp. 35 – 49.
5. Grossman A, Weiss A et al (2016), “Subclinical thyroid disease and mortality in the elderly: a retrospective cohort study”, American Journal of Medicine.
6. Hassani S., Hershman J.M. (2015), “Thyroid diseases”, Principles of geriatric Medicine and Gerontology, pp. 973 – 989.