Biểu hiện da ở bệnh nhân Đái tháo đường

BIỂU HIỆN DA Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

                                                                   Bs. Trần Thị Bích Thủy

 

I – MỞ ĐẦU:

Da là cơ quan lớn nhất cơ thể, chiếm 16% trọng lượng cơ thể. Da giử vai trò ngăn cách và bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân từ môi trường sống.

Bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) làm thay đổi một số tính chất của da. Bệnh nhân (BN) ĐTĐ thường có những biểu hiện da đa dạng. Dấu chứng lâm sàng ở da xuất hiện ở khoảng hơn 30% BN ĐTĐ nói chung và có đến hơn 70% ở BN ĐTĐ type 2. Thực ra có một số biến chứng da phối hợp với bệnh ĐTĐ như vết thương lâu lành, nhiễm trùng da, bệnh da ĐTĐ. Một số triệu chứng da liên kết trực tiếp với tình trạng  ĐTĐ, trong khi những biểu hiện khác liên quan và xuất hiện với tỷ lệ cao nhưng không đặc hiệu cho bệnh.

II- BIỂU HIỆN DA Ở BN ĐTĐ

Gồm:

• Dấu ấn liên quan đến bệnh ĐTĐ
• Liên quan đến biến chứng của bệnh ĐTĐ
• Liên quan đến điều trị

A. Dấu ấn liên quan đến bệnh ĐTĐ

1. Bệnh gai đen (Acanthosis nigricans)

Là những mảng sậm màu tăng sừng đối xứng thường thấy ở các nếp gấp của cơ thể như nách, bẹn, cổ… được xem như biểu hiện của tình trạng đề kháng Insulin (Insulin trong máu tăng cao) – từ hội chứng chuyển hóa đến tăng đường huyết rõ. Biểu hiện gai đen thay đổi từ tăng sắc tố kín đáo đến mảng sậm màu hoặc thâm đen nơi tiêm Insulin.

Hình ảnh mô học gồm hiện tượng tăng sừng, gai nhú (papillomatous), có thể lượng Melanin tăng ở thượng bì, xem kẻ các vùng bị teo da. Tăng sắc tố trong bệnh gai đen không phải là kết quả của thay đổi lượng Melamin mà do dày lên của lớp biểu mô chứa keratin. Thụ thể của Insulin và IGF được tìm thấy ở tế bào sừng và nguyên bào sợi nuôi cấy. Ngoài ra còn có các thụ thể khác ở da gắn Insulin như EGF, TGF α…

Bệnh gai đen không đặc hiệu cho bệnh ĐTĐ mà còn thấy ở các rối loạn nội tiết khác cũng có liên quan đến đề kháng Insulin như: hội chứng Acromegaly, Addison, Cushing, suy giáp, các rối loạn khác như: hội chứng Buồng trứng đa nang, Prader Willi…, Biểu hiện gai đen cũng gặp ở BN Ung thư ruột, ung thư phế quản…

B. Bệnh da ĐTĐ (Diabetic dermopathy, shin spots)

Biểu hiện da thường gặp ở BN (tỷ lệ khoảng 30%) nhưng không đặc hiệu cho bệnh.Thường gặp ở BN già, hoặc mắc bệnh ĐTĐ 10-20 năm, thường thấy ở nam nhiều hơn nữ. Bệnh da ĐTĐ có liên quan chặt chẻ đến Glycated Hb, các biến chứng mãn (mắt, thận, thần kinh), xuất hiện tăng theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ, liên quan đến chấn thương tại chổ. Sang thương là những mảng sắc tố màu hơi nâu đỏ đa dạng giống mảng tăng sắc tố ở người già, thường ở mặt trước 2 cẳng chân, không đối xứng và không triệu chứng, thường xuất hiện ở những vùng bị chấn thương. Di chứng có thể là những vết sẹo hay vết đen ở cẳng chân. Cơ chế bệnh sinh chính xác chưa rõ.

Hình ảnh mô học: lớp thượng bì mỏng, teo; lớp bì thâm nhiễm tế bào histiocyte, lymphoid, tăng sản mao mạch và nguyên bào sợi, không có thoái hóa collagen và thay đổi collagen ít rõ, không tổn thương hoại tử. Các tổn thương củ có hiện tượng xơ hóa collagen, dày màng đáy mao mạch, xuất huyết và lắng đong hemosiderin rải rác.

Tổn thương này không đặc hiệu cho bệnh ĐTĐ.

Bệnh không cần điều trị, tránh chấn thương. Tự khỏi sau vài năm, đặc biệt sau khi ổn định đường huyết. Sang thương mới có thể xuất hiện.

Bệnh da ĐTĐ có thể đại diện cho tổn thương teo (atrophy) sau chấn thương và tăng sắc tố sau viêm ở vùng da tưới máu kém.

2. Da dày (diabetic thick skin)

Da của người bệnh ĐTĐ có khuynh hướng dày hơn so với người bình thường cùng độ tuổi. Mức độ dày của da tăng theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Biểu hiên tăng độ dày của da có thể: không triệu chứng (đo độ dày da thấy tăng qua siêu âm), thay đổi da ở ngón tay, bàn tay (thay đổi từ thô đến xơ cứng); hội chứng xơ bì vùng gáy-lưng (sclerederma). Dày da ở các chi đặc biệt ở bàn tay (30% BN ĐTĐ).

Lâm sàng gợi ý da dày: da giảm nhăn khi ngâm nước, da khô căng, thô ráp ở các đốt ngón và quanh móng; khó cử động các khớp ngón. Y văn gợi ý đối với BN ĐTĐ khi da rất dày ở các ngón là dấu ấn của bệnh vi mạch võng mạc.

Điều trị kiểm soát tốt đường huyết có thể  làm giảm độ dày của da. Nghiên cứu của Lieberman và cộng sự: kiểm soát đường huyết tích cực bằng Insulin làm giảm độ dày của da.

3. Hoại tử mỡ ĐTĐ (necrobiosis lipoidica diabeticorum)(NLD)

Sang thương kết hợp rõ với bệnh ĐTĐ, thường gặp ở người da trắng, tỷ lệ 0,3% -1% BN ĐTĐ, hiếm gặp ở người không ĐTĐ. 60-65% BN  NLD có ĐTĐ rõ, 50% rối loạn dung nạp glucose, 25% có tiền sử gia đình ĐTĐ, 10% không liên quan đến ĐTĐ. Tổn thương này có thể xuất hiện trước khi xuất hiện ĐTĐ, ở mọi lứa tuổi, 80% là BN nữ.

Sang thương thường ở mặt trước cẳng chân, là những mảng đa dạng hình bầu dục, lõm màu vàng ở trung tâm, bờ  sang thương cao, hơi đỏ, không triệu chứng trừ khi có loét. Nếu có sang thương xuất hiện thêm nơi khác ngòai cẳng chân lại ít kết hợp với bệnh ĐTĐ.

Hình ảnh mô học: thoái hóa vô định collagen ở thượng bì, thiếu mô đàn hồi. Nơi thoái hóa collagen không có tế bào, chung quanh có histiocyte, fibrocyte, lymphocyte. Lớp thượng bì có lắng đọng mỡ nên sang thương có màu vàng.

Điều trị khi có loét, tránh chấn thương. 10-20% khỏi tự nhiên sau 6-12 năm.

Bệnh sinh không rõ

4. Bóng nước (diabetic bullae)

Xuất hiện ở BN  ĐTĐ đã lâu hoặc có nhiều biến chứng, gặp ở mọi lứa tuổi, nam nhiều hơn nữ. Bóng nước xuất hiện nhanh trong đêm, không do chấn thương, vị trí ở đầu ngón tay, lòng bàn tay, lòng bàn chân.

Các dạng tổn thương:

• Bóng nước đa dạng, dịch trong, nhiều kích thước, không nền hồng ban, không đau, diễn tiến đóng thành vảy, không để lại sẹo, lành tự nhiên sau 2 -5 tuần
• Có thể có dạng xuất huyết, lành để lại sẹo và teo da.
• Bóng nước căng đa dạng không để lại sẹo ở vùng da rám nắng, tiếp xúc với nắng.

5. U hạt vòng (granuloma annulaire) (GA)

Thường gặp ở ĐTĐ trẻ em và người trẻ, nữ nhiều hơn nam. Sang thương là những sẩn màu hồng tím, bờ cao hình cung. Có 2 dạng:

• Dạng khu trú: thấy ở lưng bàn tay, cánh tay, cẳng chân, bàn chân, khỏang 85% BN chỉ có 1 sang thương.
• Dạng lan tỏa: nổi khắp cơ thể, có liên quan đến BN ĐTĐ lớn tuổi, thường ở vùng da tiếp xúc với ánh sáng.

GA và NLD có thể xuất hiện đồng thời. Mô học GA tương tự như NLD nhưng: Thoái hóa collagen ít lan rộng, nhiều mucin hơn, tổn thương khu trú ở vùng trên lớp bì. Dạng lan tỏa có tổn thương sâu hơn.

Bệnh không triệu chứng và tự giới hạn. Phần lớn bệnh có dạng khu trú, khỏi tự nhiên và dể tái phát ở cùng vị trí

6. Da vàng, móng vàng

Da vàng: da người bệnh ĐTĐ thường có màu vàng, theo kinh điển màu vàng da được xem là do caroten trong máu, tuy nhiên những đánh giá gần đây cho thấy lượng caroten trong máu không tăng dù người bệnh ĐTĐ có sử dụng nhiếu rau quả. Nguyên nhân có thể là do sản phẩm glycate hóa cuối cùng (glycosylation end products). Những protein có thời gian chu chuyển hóa dài, chẳng hạn như collagen da, bị glycate joa1 và chuyển sang màu vàng. Một trong các chất glycate hóa được nhận diện là 2-(2-furoyl)-4(5)-(2-furanyl)-1H-imidazol có màu vàng.

Da thường thấy vàng ở lòng bàn tay, bàn chân.

Móng vàng: hiện tượng này xẩy ra ở tất cả các móng, thấy rõ ở các móng ngón cái. Hiện tượng vàng móng không do nấm, có thể do sản phẩm glycate hóa cuối cùng, đến nay chưa được nhận diện. Một nghiên cứu ở móng các ngón trên BN ĐTĐ cho thấy có tăng fructose-lysine, là một dấu ấn của sự glycate hóa không enzyme.

7. Dãn mạch quanh móng (periungual telangiectasia):

Do tổn thương vi tuần hoàn nông quanh móng; dãn vi tĩnh mạch, mao mạch to, vòng mao mạch dãn rộng.

8. Ngứa

Ở người già và người bệnh ĐTĐ, TB da thiếu chất g linolenic acid  (do quá trình tổng hợp chất này bị rối loạn). Điều này gây ra ngứa, khô; tình trạng này có khuynh hướng trở thành mãn tính và nặng dần. Ngoài ra còn có thể tăng hơn bởi xà phòng, tắm nước nóng, tiếp xúc với thuốc giặt tẩy và điều kiện môi trường (thời tiết lạnh) . Thường ngứa ở 2 chân, 2 tay.

Ngứa còn do da bị nhiểm nấm, u vàng ( ở BN kiểm soát ĐH kém và tăng triglycerides máu), giảm lưu lượng tuần hoàn do xơ vữa mạch gây ngứa ở 2 chân và bàn chân.

9. Bạch biến (vitiligo):

Khoảng 4,8% người bệnh ĐTĐ có bạch biến, đa số ở BN ĐTĐ type 1, không liên quan đến ĐH, bệnh sinh không rõ. ĐTĐ chiếm 3,1% người có bạch biến.

10. Tăng sừng lòng bàn chân

Do tăng sản xuất quá mức keratin, gặp ở 35% BN ĐTĐ béo phì hay thừa cân. Tăng sừng lòng bàn chân có vẻ liên quan đến béo phì hơn là bệnh ĐTĐ.

11. Bệnh da xuyên thủng mắc phải  (acquired perforating disease)

Là hiện tượng tăng sừng nang lông và “xuyên” ra ngoài. Biểu hiện dạng sẩn với bọc keratin ở giửa. Sang thương thường thấy ở chân, không đau nhưng ngứa.

Một số dạng sang thương khác ít gặp như Lichen phẳng (Lichen planus), hồng ban giống viêm quầng (erysipellas like erythema), tử ban sắc tố (pigmented purpura) …cũng đựơc xếp vào nhóm bệnh da gặp ở BN ĐTĐ.

C. Liên quan đến biến chứng của bệnh ĐTĐ

•  Loét chân do biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu.
• Hoại thư.
• Rối loạn tiết mồ hôi ở da do bệnh thần kinh tự chủ.
• Da, móng dễ bị nhiễm trùng, nhiễm nấm
• U vàng (xanthelasma) có liên quan đến tăng Triglyceride

D. Liên quan đến điều trị

1- Nhóm Sulfonylurea (nhóm kích thích tiết Insulin):

Bn ĐTĐ sử dụng Sulfonylurea có thể có các triệu chứng như nổi mẩn hội chứng Steven Johnson, tử ban, hồng ban nút, da tăng nhạy cảm với ánh sáng…

2- Dị ứng – Loạn dưỡng mỡ nơi tiêm Insulin

Dị ứng Insulin: chiếm 10 – 15% bn tiêm Insulin có nguồn gốc động vật. Chỉ có khoảng 1% dị ứng Insulin người ở bn mới điều trị.

Loạn dưỡng mỡ nơi tiêm Insulin: dạng phì đại (lipohypertrophy) hay teo mô mỡ dưới da (sẹo lõm) (lipoatrophy) ở nơi tiêm insulin mà không có hiện tượng xơ hay viêm. Loạn dưỡng mỡ có liên quan đến vai trò của tạp chất và dị ứng insulin. Sang thương dạng này hiếm thấy khi sử dụng loại insulin người. Dạng  phì đại mô mỡ dưới da có thể tích tụ Insulin tại chổ và gây hạ ĐH đột ngột khi Insulin được phóng vào máu.

Các dạng trên hiện nay hiếm gặp vì các chế phẩm Insulin tinh khiết hơn và là dạng Insulin người.

III- KẾT LUẬN

Biểu hiện da ở bệnh nhân đái tháo đường thường gặp và đa dạng. Một số dạng sang thương có liên quan đến thời gian mắc bệnh đái tháo đường. Người ta nghĩ đến chính sự gắn kết glucose với protein có lẽ gây ra sự biến đổi sâu sắc về cấu trúc và chức năng của protein đó. Sự gắn kết glucose với collagen gia tăng ở bệnh nhân đái tháo đường làm da dày hơn so với người không đái tháo đường. Sản phẩm glycat hóa cuối cùng (Advanced Glycosylation End Products) có thể gây ra da móng vàng. Phần lớn bệnh lý da ở bệnh nhân đái tháo đường cơ chế chưa được biết rõ.

Ngoài ra còn có một số biểu hiện sang thương da liên quan đến biến chứng của bệnh ĐTĐ thường gặp nhất là nhiểm trùng bàn chân hoặc các biểu hiện có liên quan đến thuốc điều trị bệnh ĐTĐ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Efrat Wertheimer & Claes D. Enk. Skin & DM. Diabetes Mellitus. 2^nd Ed Lippincott Williams & Wilkins 2000; 96: 962-8
• Garette William & John C. Pickup. Handbook of Diabetes. The Skin in DM.Blackwell Science 1992:108-11
• Mark H Lowitt & Jeffrey S. Dover. Cutaneous Manifestation of DM. Joslin’s Diabetes Mellitus 14^th Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005;.62:1049-55
• telemedicine.org/dm/dmupdate.htm
• http://dermnetnz.org/systemic/diabetes.
  htm
• medscape.com/viewarticle/557950

Vui lòng không reup bài viết khi chưa được cho phép!