Cơn suy thượng thận cấp

CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP

DOI: 10.47122/vjde.2021.47.3

Lê Văn Chi

Đại học Y Dược Huế

TÓM TẮT

Cơn suy thượng thận (STT) cấp là một cấp cứu nội tiết đe dọa tính mạng, cần phải được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Chẩn đoán cơn STT cấp có thể khó vì biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, các triệu chứng và dấu hiệu  có thể bị che lấp bởi các yếu tố thúc đẩy cơn STT cấp. Bệnh Addison được Thomas Addison mô tả đầu tiên vào năm 1835, có tỉ lệ hiện mắc 35-120/1 triệu dân. Bệnh Addison với biểu hiện cơn STT cấp thường ít gặp. Gần đây người ta đã ghi nhận các trường hợp STT tương đối với biểu hiện cơn STT cấp ở những bệnh nhân có bệnh lý nguy kịch, nhiễm HIV hay tuyến thượng thận bị ức chế do liệu pháp glucocorticoid (GC).

Từ khóa: suy thượng thận, cấp tính, bệnh Addison

SUMMARY

Acute adrenal insufficiency

Le Van Chi Hue University of Medicine and Pharmacy

 Acute adrenal insufficiency is a life- threatening endocrine emergency that requires prompt diagnosis and treatment. Diagnosing a patient with acute adrenal insufficiency can be difficult because the nonspecific clinical condition, symptoms and signs may be overshadowed by factors that promote acute adrenal insufficiency.

Addison’s disease, first described by Thomas Addison in 1835, has a prevalence rate of 35-120 per million population. Addison’s disease with manifestations of acute adrenal insufficiency is uncommon. In recent times, cases of moderate adrenal insufficiency with manifestations of acute adrenal insufficiency have been reported in patients with critical medical conditions, already infected with HIV or adrenal suppressed by glucocorticoid (GC) therapy.

Keywords: acute, adrenal insufficiency, Addison’s disease

Chịu trách nhiệm chính: Lê Văn Chi Ngày nhận bài: 09/01/2021

Ngày phản biện khoa học: 09/02/2021 Ngày duyệt bài: 01/04/2021

Email: [email protected] Điện thoại: 0913426457

1.  SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN

STT chủ yếu do giảm chức năng thượng thận vỏ, tuy nhiên các nghiên cứu trên động vật cho thấy có sự tương tác lẫn nhau giữa thượng thận tủy và thượng thận vỏ trong điều hòa tổng hợp hormon steroid. Sự toàn vẹn của hệ thống tim mạch phụ thuộc vào sự tác động qua lại phức tạp giữa các hormon vỏ thượng thận với hệ adrenergic (điều hòa thăng bằng dịch và trương lực mạch máu).

Sốc tim là biểu hiện chính của cơn STT cấp. Sốc tim do giảm thể tích máu, do mất natri (hậu quả của thiếu corticoid khoáng) và do trụy tim mạch (hậu quả của  thiếu  GC). Các yếu tố thúc đẩy bao gồm nhiễm khuẩn, xuất huyết hay rối loạn chức năng tim; các  yếu tố này cũng là nguyên nhân gây rối loạn huyết động.

1.1.   Điều hòa nước và natri: corticoid khoáng và ADH

Aldosterone được điều hòa bởi hệ thống RAA. Yếu tố chính gây phóng thích renin là giảm áp lực tưới máu do xuất huyết, hạ huyết áp hay giảm thể tích dịch ngoại bào do mất natri. Aldosterone làm tăng tái hấp thu natri kèm thải kali ở ống lượn xa. Thiếu aldosterone gây mất natri và giữ kali. Mất muối và nước có thể rất nặng khi nôn hay tiêu chảy, gây hôn mê và tử vong nhanh chóng.

ADH điều hòa sự bài tiết nước tự do bằng cách làm tăng tính thấm của ống góp, ADH được kích thích bởi sự gia tăng áp lực thẩm thấu và giảm thể tích.

Mặc dù ACTH có thể gây tăng aldosterone cấp tính nhưng nó có vai trò rất nhỏ trong điều hòa sự tiết aldosterone.

Thiếu aldosterone không phải là một đặc điểm chính của STT thứ phát, điều này giải thích tại sao cơn STT cấp ít gặp ở STT thứ phát.

1.2. Glucocorticoid (GC)

Sự hoạt động của tất cả các mô trong cơ thể đều cần cortisol. Cortisol có vai trò quan trọng đối với hệ tim mạch, sự thèm ăn và hệ miễn dịch.

Tính ổn định của hệ tim mạch

Trương lực mạch máu được duy trì bởi 3 yếu tố: thể tích máu đầy đủ, sự co bóp của tim và trương lực mạch máu ngoại biên. Các GC và các cathecholamine tác động để duy trì huyết động ổn định bằng cách gia tăng tác động của cathecholamine trên cơ trơn mạch máu. Các GC làm tăng đáp ứng với catecholamine bằng cách làm tăng ái lực đối với thụ thể. GC ức chế nội mạc mạch máu tổng hợp các chất dãn mạch chính (prostacyclin, NO).

GC làm tăng co bóp cơ tim. GC cũng cần thiết cho hoạt động bình thường của tế bào chromaffin để tổng hợp adrenalin.

Thiếu GC dẫn đến trụy tim mạch, giảm tổng hợp cathecholamine, giảm nhạy cảm của mạch máu với catecholamine, dãn  mạch không thích hợp, giảm co bóp cơ tim; cùng với các biểu hiện của mất nước và natri tạo nên bệnh cảnh đặc trưng của cơn STT cấp.

Sự thèm ăn

GC có vai trò quan trọng trong chuyển hóa glucose, điều hòa dự trữ và sử dụng năng lượng thông qua sự tương tác với hệ thần kinh giao cảm. GC còn có một tác dụng khác ít được để ý là kích thích cảm giác thèm ăn.

Tác dụng kích thích sự thèm ăn của GC có thể qua trung gian hệ thống cannabinoid nội sinh. Các nghiên cứu trên người và động vật

đều cho thấy khi có sự gia tăng cortisol do stress sẽ làm tăng sự thèm ăn và tăng tiêu thụ thực phẩm có nhiều chất béo; hiện tượng sẽ xảy ra ngược lại khi có thiếu hụt GC. Bệnh nhân chán ăn, sụt cân và suy mòn là hậu quả của chứng chán ăn tiến triển, rối loạn tân sinh glucose ở gan và do rối loạn huy dộng cơ chất từ mô cơ và mỡ ở ngoại biên. GC như dexamethasone đôi lúc được chỉ định để kích thích cảm giác thèm ăn ở bệnh nhân suy mòn do bệnh K tiến triển trong điều trị giảm nhẹ.

Tính miễn dịch

GC là chất ức chế mạnh hệ  miễn  dịch. Các GC nội sinh có vai trò quan trọng trong việc duy trì tính ổn định “đáp ứng viêm” của vật chủ.

Hệ miễn dịch, các tế bào miễn dịch, các cytokine và các neuropeptide tích tụ tại mô tổn thương, tạo thành các ổ viêm nhỏ và làm dễ cho hiện tượng lành và tái sinh các mô. Các GC có những tác động quan trọng trên sự hướng động bạch cầu, hoạt động các cytokine và sự biểu lộ các phân tử kết dính. Hoạt tính kháng viêm của GC đã tái lập sự cân bằng và tạo điều kiện cho sự lành bệnh tại vùng mô bị tổn thương.

Sự thiếu hụt GC làm gia tăng tình trạng viêm, gây ra hàng loạt triệu chứng tại  chỗ hoặc toàn thân. Những triệu chứng này tương tự những triệu chứng ở bệnh nhân có bệnh lý viêm qua trung gian miễn dịch như đau khớp, đau cơ, mệt lử (lethargy). Sốt nhẹ có thể xảy ra do sự sản xuất cytokine bị rối loạn. Hiện tượng viêm ở đường tiêu hóa cùng với hiện tượng chán ăn do thiếu GC có thể gây chẩn đoán nhầm bệnh lý ở đường tiêu hóa.

Tóm lại, sự đầy đủ của GC có vai trò quan trọng trong việc duy trì tính ổn định của tim mạch, điều hòa sự thèm ăn và chức năng miễn dịch. Ba tác dụng này giúp giải thích nhiều biểu hiện của thiếu GC cấp và mạn tính.

 

 

2.  BỆNH NGUYÊN SUY THƯỢNG THẬN

Việc tìm nguyên nhân STT ở một bệnh nhân cụ thể phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Trong khi một số biểu hiện có thể gặp ở cả STT tiên phát và thứ phát, việc đánh giá nguyên nhân phối hợp với biểu hiện lâm sàng giúp cung cấp các thông tin quan trọng để chẩn đoán STT. Nguyên nhân STT rất đa dạng vì thế biểu hiện LS cũng đa dạng (Bảng 1).

Bảng 1. Nguyên nhân suy thượng thận

Tiên phát
Mạch máu	Nhồi máu, xuất huyết thượng thận
Thâm nhiễm	BL lympho tăng sinh, di căn, bệnh lý u hạt (sarcoidosis)
Nhiễm khuẩn	Lao, BL do não mô cầu (gây xuất huyết thượng thận), nấm, HIV
Tự miễn	Viêm thượng thận tự miễn, HC đa tuyến tự miễn I và II
Chấn thương	Chấn thương bụng hay lưng
Thuốc	Ketoconazole (đặc biệt ở bệnh nhân AIDS), etomidate
Bẩm sinh	Loạn sản chất trắng thượng thận, thiếu enzyme thượng thận
Thứ phát
Mạch máu	Nhồi máu tuyến yên (HC Sheehan)
Tân sinh	U tuyến tuyến yên, di căn tuyến yên
Nhiễm khuẩn	Lao, nấm
Thâm nhiễm	BL u hạt (sarcoidsis, histiocytosis), nhiễm sắc tố sắt
Viêm	Viêm tuyến yên do lympho
Chấn thương	Chấn thương sọ não
Tia xạ	Xạ trị tuyến yên sau (post-pituitary)
Thuốc	Ngừng đột ngột GC sử dụng kéo dài (kể cả GC hít)
BL nặng	Thiếu GC tương đối
Khác	Thiếu ACTH

2.1. Suy thượng thận tiên phát

Tăng sắc tố là dấu hiệu quan trọng nhất của STT tiên phát bất kể nguyên nhân nào. Thường gặp trong những trường hợp kéo dài, nguyên nhân do tăng không kiểm soát ACTH và các peptide liên quan. Vị trí thường gặp ở những vùng cọ xát nhiều (khủy tay, đầu gối), tiếp xúc ánh sáng (mặt, cổ), những vị trí bình thường đã tăng sắc tố (núm vú, nách), nếp chỉ tay và niêm mạc miệng.

Khi lâm sàng nghi ngờ STT tiên phát, cần nghĩ đến các nguyên nhân thường gặp (Bảng 1). Bệnh nhân STT do viêm thượng thận tự miễn thường đến khám ngoại trú với các triệu chứng mạn và bán cấp; trong khi STT do các nguyên nhân khác (mạch máu, nhiễm khuẩn, tân sinh, thâm nhiễm) thường được chẩn đoán trong bối cảnh bệnh viện.

Viêm thượng thận tự miễn

Viêm thượng thận tự miễn là nguyên nhân STT thường gặp nhất ở các nước phương Tây, chiếm 70-90%. Một gợi ý của viêm thượng thận tự miễn là thường kèm tiền sử các bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, suy giáp Hashimoto, đái tháo đường típ 1, thiếu máu ác tính và bạch ban. Ít nhất 50% bệnh nhân viêm

thượng thận tự miễn có một bệnh nội tiết tự miễn khác.

Xuất huyết và nhồi máu thượng thận

Tuyến thượng thận dễ bị thương tổn do nguyên nhân mạch máu vì không có động mạch nuôi dưỡng trực tiếp.

Thượng thận vỏ được cung cấp máu bởi động mạch của đám rối tiểu động mạch dưới vỏ, và rất dễ bị nhồi máu khi bị hạ huyết áp toàn thân.

Một sự thay đổi đột ngột huyết động ở xoang tủy thận sẽ dẫn đến vi huyết khối và nhồi máu. Vùng thượng thận bị hoại tử sẽ dễ bị xuất huyết khi được tưới máu trở lại.

Sử dụng các thuốc chống đông, giảm tiểu cầu và nhiễm khuẩn là 3 yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của xuất huyết thượng thận. Các thuốc chống đông gây nhồi máu/xuất huyết thượng thận trực tiếp hay gián tiếp qua làm giảm tiểu cầu và huyết khối do heparin.

Nhồi máu thượng thận cũng có thể xảy ra do nhiễm khuẩn, điển hình là hội chứng Waterhouse Friderichsen do não mô cầu. Tuy nhiên, các tác nhân gây bệnh mắc phải tại bệnh viện khác như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli và Staphylococcus aureus có thể gây ra bệnh cảnh tương tự.

Ung thư tiềm ẩn có thể gây STT do thâm nhiễm hoặc nhồi máu, đây là hậu quả của huyết khối từ tình trạng tiền huyết khối hoặc từ hội chứng kháng phospholipid. Bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ bị STT rất cao vì họ rất dễ bị nhiễm trùng cơ hội hoặc sử dụng các thuốc ảnh hưởng tổng hợp GC hoặc mắc bệnh lý ác tính. Tuyến thượng thận có thể bị phá hủy do các nhiễm trùng cơ hội như cytomegalovirus, Mycobacterium, hoặc do bệnh lý ác tính thâm nhiễm như sarcoma Kaposi. Việc điều trị nhiễm trùng cơ hội bằng ketoconazole làm giảm tổng hợp cortisol. Các thuốc điều trị kháng retrovirus nhất là thuốc  ức chế protease gây cảm ứng cytochrome P450 dẫn đến tăng chuyển hóa cortisol.

2.2. Suy thượng thận thứ phát

STT thứ phát có thể do bệnh lý thực thể vùng dưới đồi-tuyến yên hoặc do trục dưới đồi-tuyến yên bị ức chế bởi việc sử dụng GC trong một thời gian dài.

Bệnh lý vùng dưới đồi tuyến yên

Cần tìm các nguyên nhân đặc biệt của bệnh lý vùng dưới đồi-tuyến yên (Bảng 2). Có thể gặp các triệu chứng do thiếu hormon tuyến yên, như vô sinh, kém chịu lạnh, giọng khàn. U tuyến kích thước lớn tuyến yên có thể gây suy tuyến yên và STT thứ phát. Cần tìm các biểu hiện của hiệu ứng choán chỗ như ảnh hưởng thị trường và liệt các dây thần kinh sọ.

Thiếu ACTH đơn độc là một nguyên nhân hiếm gặp của STT thứ phát. Chẩn đoán thường khó và muộn do các triệu chứng không đặc hiệu; có thể bao gồm đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân và trầm cảm.

Suy thượng thận do sử dụng GC kéo dài

Bệnh nhân sử dụng GC kéo dài sẽ có nguy cơ bị STT cấp do teo tuyến thượng thận thứ phát do ACTH bị ức chế.

Mức độ ức chế tuyến thượng thận của GC phụ thuộc vào hiệu lực của loại steroid sử dụng, thời gian sử dụng, và đường dùng. Nguy cơ STT cấp sẽ ít nhất nếu sử dụng GC không theo đường toàn thân, liều thấp nhất và thời gian sử dụng ngắn nhất; nguy cơ này thay đổi rất lớn theo từng bệnh nhân. Tuy nhiên cơn STT cấp có thể xảy ra sau một liệu pháp GC “an toàn” như sau tiêm nội khớp một mũi GC duy nhất, dùng GC tại chỗ hoặc sau khi dùng GC hít (inhaled). Mặc dù lượng GC vào hệ tuần hoàn rất ít khi sử dụng GC hít, nếu kỹ thuật sử dụng không đúng và sử dụng các GC hít có hiệu lực mạnh (như fluticasone) vẫn có thể ức chế rất mạnh tuyến thượng thận và đe dọa tính mạng.

Mặc dù thầy thuốc rất có kinh nghiệm về liệu pháp GC, hiện vẫn chưa xác định rõ công thức giảm liều an toàn ở những bệnh nhân sử dụng GC kéo dài. Những bệnh nhân sử dụng GC kéo dài với liều cao hơn sinh lý (prednisolone 7,5 mg/ngày trong hơn 3 tuần) có nguy cơ bị STT cấp rất cao.

Bảng 2. Các triệu chứng và dấu hiệu của cơn STT cấp, phân biệt STT tiên phát với STT thứ phát

Triệu chứng	Mệt mỏi, yếu, buồn nôn, chán ăn, nôn, đau khớp, đau cơ, khó tập trung, trầm cảm
Dấu hiệu	Mất nước (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh), sốt nhẹ, các dấu hiệu của bệnh lý tự miễn khác (bạch ban)
	STT tiên phát	STT thứ phát
Thiếu corticoid khoáng	+	–
Thiếu GC	+	+
Tăng sắc tố	+	–
Giảm hứng thú tình dục	+	+/-
Thiếu các hormon tuyến yên	–	+/-
Hạ glucose máu	–	+/-
Nguy cơ STT cấp	+++	+

Nguy cơ STT cấp được quyết định bởi lượng GC nội sinh còn lại và tình trạng stress. Có 2 kịch bản của cơn STT cấp: có sự phá hủy TTT nghiêm trọng (nhồi máu hay xuất huyết TTT) trên một bệnh nhân có chức năng  thượng thận bình thường hoặc có yếu tố thúc đẩy mức độ nhẹ trên bệnh nhân STT mạn không có triệu chứng (viêm TTT hoặc thâm nhiễm TTT).

3.  CHẨN ĐOÁN

STT cấp là một cấp cứu nội tiết. Độ trầm trọng và các triệu chứng khởi phát phụ thuộc vào mức độ tổn thương của trục dưới đồi- tuyến yên-thượng thận (STT tiên phát hay STT thứ phát) và vào nguyên nhân. Lâm sàng nghi ngờ STT cấp là yếu tố giúp chẩn đoán quan trọng nhất. Cách tiếp cận chẩn đoán khác nhau tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng.

3.1. Bệnh nhân bệnh cấp nặng

Biểu hiện lâm sàng đặc trưng là một tình trạng sốc nặng trong hầu hết trường hợp, và cần nghĩ đến STT cấp ở những bệnh nhân bị sốc tuần hoàn không giải thích được. Cần  nhấn mạnh là chẩn đoán ban đầu STT cấp dựa hoàn toàn vào triệu chứng lâm sàng và không nên trì hoãn điều trị do phải đợi kết quả xét nghiệm.

Trường hợp STT cấp do xuất huyết thượng thận 2 bên, có thể gặp sốc giảm huyết áp (> 90%); đau bụng, lưng hoặc vùng đáy ngực (86%); sốt (66%); chán ăn, buồn nôn, nôn (47%); triệu chứng tâm thần kinh như lú lẫn, mất định hướng (42%); phản ứng thành bụng (22%).

Trước khi điều trị GC thay thế, cần lấy máu xét nghiệm cortisol, ACTH huyết thanh. Những bệnh nhân bệnh tiến triển nặng dần và có cortisol huyết thanh < 80 nmol/L thường đủ chẩn đoán; nếu có kèm ACTH tăng (>10 pmol/L) thì gợi ý STT tiên phát.

Trong STT thứ phát mặc dù corticoid khoáng ít bị ảnh hưởng, cơn STT cấp vẫn có biểu hiện lâm sàng tương tự và có thể nặng như trong STT tiên phát.

Trong STT cấp ở bệnh nhân STT tiên phát, xét nghiệm còn cho thấy tình trạng mất muối và mất nước (hạ natri máu, tăng kali máu,

nhiễm toan do tăng clo máu), tăng ure và creatinin. Có thể gặp thiếu máu và tăng bạch cầu axit, hiếm gặp tăng calci máu. Trong STT thứ phát, hạ natri máu là hậu quả do mất tác dụng ức chế tiết ADH của GC; tăng kali máu ít gặp do chức năng corticoid khoáng không bị ảnh hưởng.

Nếu STT xảy ra nhanh (xuất huyết thượng thận) thì những biểu hiện cận lâm sàng có thể không rõ nữa. Sau khi đã lấy máu xét nghiệm, việc điều trị ngay bằng GC (hydrocortisone) giúp cứu sống bệnh nhân. Sau khi hồi phục nếu còn nghi ngờ về chẩn đoán cần thực hiện các thăm dò khác để khẳng định chẩn đoán.

3.2.  Bệnh nhân vào viện trong bối cảnh bán cấp

Trong bối cảnh ngoại trú, bệnh nhân thường có các triệu chứng STT mạn tính. Bệnh sử và thăm khám lâm sàng có thể giúp phân biệt STT tiên phát với STT thứ phát. Các triệu chứng chính của STT mạn tính gồm mệt mỏi kéo dài, chán ăn, đau bụng và sụt cân; nhiều lúc giống của triệu chứng của ung thư tiềm tàng.

4.  CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán xác định STT cần phải chứng minh nồng độ cortisol huyết thanh thấp hoặc đáp ứng không hoàn toàn với kích thích.

4.1.  Định lượng cortisol huyết thanh

Đánh giá kết quả cortisol huyết thanh phụ thuộc vào một số yếu tố như thời gian lấy mẫu, độ biến thiên của xét nghiệm, sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến globulin kết hợp cortisol CBG, và sự sử dụng đồng thời GC.

Cortisol biến thiên trong ngày, cao hơn vào sáng sớm và giảm dần đến mức thấp nhất vào cuối ngày. Do sự biến thiên trong ngày cùng với sự thay đổi theo từng cá thể nên rất khó xác định giá trị ngưỡng của cortisol để chẩn đoán STT. Ngưỡng thấp làm tăng độ đặc hiệu nhưng làm giảm độ nhạy. Nhìn chung, cortisol huyết thanh vào đầu buổi sáng > 450 nmol/L giúp loại trừ STT, nếu < 100 nmol/L cần phải thăm dò thêm để xác định chẩn đoán.

Do phần lớn cortisol lưu hành trong máu được gắn với CBG nên các thuốc ảnh hưởng CBG sẽ làm thay đổi nồng độ cortisol máu: các estrogen uống làm tăng nồng độ một số protein kết hợp hormon trong đó có CBG. Vì vậy việc sử dụng estrogen có thể che dấu bằng chứng STT khi xét nghiệm. Ngược lại, nồng độ cortisol toàn phần có thể bị ảnh hưởng theo hướng ngược lại trong một số bệnh nặng. Nhiễm khuẩn và chấn thương làm giảm tổng hợp CBG, và độ thanh thải CBG tăng lên bởi elastase của bạch cầu trung tính. Vì thế ngưỡng cortisol huyết thanh để chẩn đoán STT trong những trường hợp bệnh nặng/nguy kịch rất thay đổi: từ 276-938 nmol/L và không có sự đồng thuận. Phân tích của Cooper gần đây cho thấy ngưỡng cortisol huyết thanh < 414 nmol/L giúp xác định nhóm bệnh nhân nguy kịch (critically ill patient) có thể hưởng lợi từ việc điều trị thay thế bằng GC.

Ở một bệnh nhân đang sử dụng GC tổng hợp, cần lưu ý khi đánh giá nồng độ cortisol huyết thanh. Nhìn chung, mức độ và thời gian ức chế phụ thuộc vào liều và thời gian sử dụng GC ngoại sinh. Trục dưới đồi-yên-thượng thận sẽ phục hồi khi GC được giảm dần đến liều sinh lý (5 mg prednisolone/ngày hoặc 0,5 mg dexamethasone).

Ngoài ra việc đánh giá còn phụ thuộc vào độ đặc hiệu của xét nghiệm. Hầu hết các xét nghiệm hiện tại đều có phản ứng chéo với

prednisolone nhưng không phản ứng chéo với dexamethasone. Việc định lượng cortisol là phương thức hữu hiệu nhất để đánh giá sự phục hồi của trục dưới đồi-yên-thượng thận nếu định lượng cortisol vào đầu buổi sáng sau khi ngừng GC ngoại sinh tối thiểu 12h.

4.2.  Các test kích thích

Chọn lựa test nào tùy thuộc vào sự đánh  giá mức độ thiếu cortisol trên lâm sàng. Nguyên tắc chung của test kích thích nhằm phát hiện được sự đáp ứng tiết cortisol không đầy đủ. Ở bệnh nhân nghi ngờ STT tiên phát: sử dụng test synacthen tác dụng ngắn, ở bệnh nhân nghi ngờ STT thứ phát: test lựa chọn là test dung nạp insulin. Trong STT thứ phát test synacthen vẫn có thể cho đáp ứng hoàn toàn bình thường, nhất là khi mới mắc bệnh.

Tại phòng khám, nên thực hiện test synacthen vào buổi sáng lúc nồng độ cortisol cao nhất. Định lượng cortisol 30 và 60 phút sau tiêm Synacthen 250 mcg (ACTH tổng hợp). Bình thường: đáp ứng tăng cortisol tối đa sau 30 phút (> 550 nmol/L). Đáp ứng giảm nếu bệnh nhân có sử dụng GC ngoại sinh. Định lượng thêm ACTH cơ bản (trước test) nếu đáp ứng cortisol không tối đa: ACTH tăng trong STT tiên phát, bình thường hay thấp trong STT thứ phát.

Bảng 3. Xét nghiệm hóa sinh trong STT cấp

1. Sinh hóa máu (và tầm soát các bệnh tự miễn khác như suy giáp, ĐTĐ nếu nghi ngờ viêm thượng thận tự miễn)

2. Định lượng cortisol và ACTH huyết thanh: Cortisol > 550 nmol/L: loại STT Cortisol < 80 nmol/L: rất nghi ngờ STT

3.  Test synacthen: nếu nồng độ cortisol không rõ ràng Định lượng cortisol 30 và 60 phút sau kích thích bằng 250mcg corticotropin Cortisol sau 60 phút > 550 nmol/L: loại STT tiên phát

4. Test dung nạp insulin: nếu nghi ngờ STT thứ phát Chẩn đoán suy trục tuyến yên-thượng thận nếu cortisol > 550 nmol/L sau khi gây hạ glucose máu rõ.

Synacthen với liều 250mcg là liều cao hơn sinh lý và có thể gây ra đáp ứng bình thường giả ở những bệnh nhân thiếu ACTH một phần. Vì lý do này, có thể sử dụng test synacthen liều thấp 1 mcg để hạn chế bỏ sót chẩn đoán suy tuyến yên.

Test dung nạp insulin đánh giá đáp ứng của trục dưới đồi-yên-thượng thận với một tác nhân gây stress mạnh là hạ glucose máu, test này được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định STT thứ phát. Test này còn được sử dụng để đánh giá lượng GH còn lại ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến yên. Định lượng ACTH và cortisol sau khi chích tĩnh mạch 0,1 UI insulin/kg. Bình thường khi hạ glucose xảy ra, cortisol sẽ tăng tối đa 500-600 nmol/L.

5.  ĐIỀU TRỊ

• Điều trị cơn suy thượng thận cấp

Điều trị cơn STT cấp bao gồm phục hồi thể tích nội mạch, thay thế GC và natri, và điều trị yếu tố thúc đẩy (Bảng 4).

Bù dịch tích cực là điều trị ban đầu rất  quan trọng vì trong STT cấp có hiện tượng giảm thể tích máu nặng nề. Cần bù càng nhanh càng tốt dung dịch muối đẳng trương, ít nhất 2-3 lít để hồi phục thể tích và bù đắp cho hiện tượng thiếu natri trầm trọng.

Bắt buộc phải dùng GC. Thường sử dụng ban đầu Hydrocortisone 300-400 mg/ngày tĩnh mạch vì loại GC này có cả 2 hoạt tính GC và corticoid khoáng. Cũng cần phải điều trị các bệnh lý kèm theo, đây chính là yếu tố thúc đẩy cơn STT cấp.

Bảng 4. Phác đồ điều trị cơn STT cấp

1	Bù dịch bằng NaCl đẳng trương tùy vào lâm sàng
2	Hydrocortisone 100 mg tĩnh mạch 4 lần/ngày sau khi đã lấy máu xét nghiệm (Bảng 2)
3	Kháng sinh phổ rộng ở bệnh nhân có sốt sau khi đã làm đầy đủ xét nghiệm về nhiễm khuẩn.
4	GC (Prednisolone 2,5-5,0 mg/ngày) và Fludrocortisone (0,1-0,2 mg/ngày) khi bệnh nhân đã ổn định. Bệnh nhân bị STT thứ phát thường không cần fludrocortisone.
5	Giáo dục bệnh nhân cách xử trí vào những ngày ốm

5.2. Điều trị thay thế hormon lâu dài

Khi lâm sàng phục hồi, cần giảm liều GC tĩnh mạch và chuyển sang đường uống. Có nhiều loại GC uống như hydrocortisone, cortisone acetate, prednisone, prednisolone và dexamethasone.

Prednisolone có thời gian nửa đời dài hơn hydrocortisone và có thể dùng 1 lần/ngày nhờ đó tính tuân thủ điều trị cao hơn. Những bệnh nhân STT tiên phát, cần thay thế corticoid khoáng càng nhanh càng tốt ngay khi bệnh nhân hồi phục. Tuy nhiên, hiệu quả giữ muối tối đa của corticoid khoáng chỉ xảy ra sau khi dùng thuốc vài ngày.

Bằng kỹ thuật hiện đại người ta đã xác định được bình thường cơ thể tạo ra 9 mg cortisol/m²/ngày, thấp hơn nhiều so với các phương pháp trước đây; vì thế với liều thay thế 30 mg cortisol/ngày như trước đây là cao hơn nhu cầu sinh lý và có thể gây ra các kết cục chuyển hóa bất lợi (đái tháo đường, tăng cân, loãng xương). Nên dùng liều thấp nhất  mà bệnh nhân có thể dung nạp được: 10-20 mg/ngày. Có thể chia liều để phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân.

Bảng 5. Xử trí vào những ngày ốm ở bệnh nhân STT đang được điều trị GC thay thế

1	Tăng liều GC lên gấp đôi nếu bị sốt kéo dài 3 ngày
2	Có sẵn tại nhà bơm tiêm dexamethasone 4 mg/ml để sử dụng một khi GC uống không kiểm soát được triệu chứng hoặc khi bệnh nặng
3	Đến bệnh viện ngay nếu tiếp tục nôn hoặc cảm thấy không khỏe mặc dù đã tăng liều GC

5.3. Giáo dục bệnh nhân

Điều quan trọng nhất là phải giáo dục bệnh nhân và người thân của họ cách xử trí khi có bệnh lý cấp tính (Bảng 5). Luôn mang theo thẻ điều trị GC và mang vòng có ghi rõ tiền sử STT. Phải nhấn mạnh cho bệnh nhân và người nhà việc trì hoãn hoặc dùng liều GC không phù hợp khi có bệnh lý cấp có thể đe dọa tính mạng và có thể buộc bệnh nhân phải nhập viện thường xuyên. Một nghiên cứu cho thấy chỉ có dưới 50% bệnh nhân mang thẻ điều trị GC và dưới 60% xử trí không đúng khi có bệnh lý kèm. Vì vậy thầy thuốc cần giáo dục bệnh nhân thường xuyên mỗi lần tái khám, bên  cạnh hướng dẫn bằng lời cần có hướng dẫn in trên giấy.

5.4. Bệnh nhân STT được phẫu thuật

Bất kỳ cuộc phẫu thuật nào cùng đều hoạt hóa trục dưới đồi-yên-thượng thận rất mạnh. Tiểu phẫu làm tăng sản xuất cortisol từ 10 mg/ngày lên 50 mg/ngày, và tăng lên 200 mg/ngày trong đại phẫu. Trong khi một số nghiên cứu cho thấy không có tác  dụng  không mong muốn nào xảy ra khi bệnh nhân chỉ dùng liều GC thông thường trước  và  trong phẫu thuật, người ta vẫn  khuyến  cáo cần tăng liều GC hàng ngày lên ít nhất 200 mg/ngày (ví dụ hydrocortisone 50 mg x 4 lần/ngày) để giảm thiểu nguy cơ STT trong quá trình phẫu thuật. Sử dụng GC liều cao trong 1-2 ngày không tạo ra nguy cơ  nào  đáng kể, sau đó giảm liều GC dần khi  tác nhân gây stress đã hết.

6.  KẾT LUẬN

Cơn suy thượng thận cấp là một cấp cứu nội tiết ít gặp nhưng rất nguy hiểm. Mức độ trầm trọng của cơn suy thượng thận cấp phụ thuộc vào nguyên nhân suy thượng thận, vào dự trữ GC còn lại, và vào yếu tố thúc đẩy. Các triệu chứng cơn suy thượng thận cấp có thể không đặc hiệu, và các dấu hiệu có thể tương tự như một số bệnh lý khác (bụng ngoại khoa) hoặc bị nhầm với các bệnh lý gây khởi phát cơn suy thượng thận cấp.

Phải nghi ngờ cơn suy thượng thận cấp là yếu tố chẩn đoán quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân có sốc nặng không giải thích được. Suy thượng thận tương đối ở bệnh nhân bệnh nguy kịch cũng rất khó chẩn đoán.

Việc điều trị suy thượng thận cấp cần được thực hiện ngay và không nên trì hoãn cho đến khi có kết quả xét nghiệm. Cần bù NaCl ngay, sau đó dùng GC thay thế, điều trị bệnh lý kèm theo và giáo dục bệnh nhân cách xử trí vào những ngày ốm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arlt , Baldeweg S. E. (2020), Management of adrenal insufficiency, European Journal of Endocrinology, 183(1), pp. 26-34.
2. Dineen R., Thompson C. J. (2019), Adrenal crisis: prevention and management in adult patients, Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 10, pp. 1- 12.
3. Rushworth R.L., Torpy J. (2019), Adrenal crisis, N Engl J Med, 381, pp.852- 861