Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam
ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG THEO MỤC TIÊU
Ý NGHĨA LÂM SÀNG VÀ THÁCH THỨC TRÊN THỰC TẾ ĐIỀU TRỊ
Lê Anh Thư
Hội Loãng xương TP HCM, Hội Thấp khớp học Việt Nam
DOI: 10.47122/vjde.2021.47.10
TÓM TẮT
Chiến lược điều trị theo mục tiêu trong bệnh loãng xương đã được hưởng ứng bởi các hội đồng chuyên gia và bước đầu ứng dụng trên thực tế lâm sàng. Mục tiêu cần đạt của điều trị loãng xương là giảm nguy cơ gãy xương, phục hồi hay bảo tồn mức độ chức năng cho người bệnh và cải thiện chất lượng sống. Đã có sự đồng thuận rằng mật độ khoáng xương và nguy cơ gãy xương hiện là mục tiêu điều trị thích hợp nhất trong thực hành lâm sàng. Việc cá nhân hóa điều trị và thiết lập mục tiêu có thể đạt được ở mỗi bệnh nhân sẽ giúp việc điều trị loãng xương hiệu quả hơn. Tuy nhiên, vẫn rất cần thiết lập và hoàn thiện thêm các hướng dẫn về việc theo dõi BMD, quản lý các nguy cơ gãy xương, trình tự điều trị, quản lý người bệnh, thời gian điều trị bằng thuốc, đánh giá các lý do không tuân thủ điều trị….
Từ khóa: chiến lược điều trị theo mục tiêu, khối lượng xương (BMD), đánh giá nguy cơ gãy xương (FRAX)
SUMMARY
Targeted treatment of osteoporosis Clinical implications and challenges of Treatment practice
Le Anh Thu
Ho Chi Minh City Osteoporosis Society,
Vietnam Rheumatology Association
The targeted treatment strategy in osteoporosis has been responded to by the expert panel and initially applied in clinical practice. The goal of treating osteoporosis is to reduce the risk of fractures, restore or preserve patient function and improve quality of life. There is consensus that bone mineral density and fracture risk are currently the most appropriate therapeutic targets in clinical practice. Individualization of treatment and
achievable goal setting in each patient will make osteoporosis more effective. However, it is still very important to establish and complete more guidelines on monitoring BMD, managing fracture risks, treatment procedures, patient management, duration of drug therapy, and evaluation of due to noncompliance…
Keywords: treat-to-target strategy – T2T, bone mineral density – BMD, fracture risk assessment – FRAX
Chịu trách nhiệm chính: Lê Anh Thư
Ngày nhận bài: 09/01/2021
Ngày phản biện khoa học: 09/02/2021
Ngày duyệt bài: 01/04/2021
Email: [email protected]
Điện thoại: 0903856255
1. ĐIỀU TRỊ THEO MỤC TIÊU
“Điều trị theo mục tiêu” (Treat to Target – T2T) là một chiến lược điều trị tiên tiến đã thành công trong một số bệnh lý mạn tính quan trọng như đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), bệnh mạch vành (BMV)… Tuy nhiên, để có thể thực hiện một chiến lược điều trị theo mục tiêu phải có ba điều kiện sau đây:
- Phải xác định rõ mục tiêu của điều trị cũng như lợi ích khi đạt mục tiêu
- Phải có phương pháp đo lường mục tiêu đạt được
- Phải có các biện pháp điều trị (có bằng chứng và có sẵn) để có thể đạt được mục tiêu đề ra
Đối với các bệnh ĐTĐ, THA, BMV…, các chỉ số đường huyết và HbA1C, huyết áp tâm thu/tâm trương, bilan lipid máu và LDL… là các mục tiêu khá rõ ràng, đã được xác định để giảm các biến cố tim mạch và các hậu quả liên quan, với các chỉ số và hướng dẫn lâm sàng cụ thể cho từng nhóm bệnh lý, từng nhóm tuổi với các nguy cơ và bệnh đi kèm khác nhau
Bệnh lý Cơ Xương Khớp hay các bệnh của hệ thống vận động, là một nhóm bệnh lý rất thường gặp, đa dạng, diễn biến kéo dài, nhiều bệnh có cơ chế bệnh sinh phức tạp, không rõ căn nguyên, liên quan mật thiết với cuộc sống lao động và sinh hoạt của mỗi con người, liên quan đến nhiều bệnh lý nội, ngoại khoa khác nhau như tim mạch, nội tiết, thận, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, chuyển hóa, chấn thương chỉnh hình, ngoại thần kinh, cột sống…, nhiều bệnh cần được chẩn đoán xác định sớm, theo dõi, điều trị và quản lý lâu dài, theo hệ thống chuyên khoa tương tự các bệnh mạn tính quan trọng như ĐTĐ, THA, BMV…
Vớ sự gia tăng tuổi thọ và sự thay đổi kinh tế – xã hội, các bệnh lý Cơ Xương Khớp đang gia tăng nhanh chóng và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế cho con người, chính vì vậy Tổ chức y tế Thế giới và Liên hiệp quốc đã đồng đề xướng lấy 20 năm đầu tiên của thế kỷ 21 làm Thập niên Xương & Khớp (Bone and Joint Decade)
Với mong muốn tìm ra các giải pháp hữu hiệu để giảm bớt các ảnh hưởng xấu của các bệnh lý này với con người và xã hội. Bắt nguồn từ những hiểu biết sâu hơn về khoa học cơ bản, cơ chế bệnh sinh, các đáp ứng miễn dịch, các cytokine, chức năng sinh học cơ bản của xương, sụn và mối liên quan giữa các bệnh xương & khớp, trong 2 thập kỷ qua, chúng ta đã có những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý Cơ Xương Khớp, đặc biệt là các trị liệu sinh học tạo nên một kỷ nguyên mới, kỷ nguyên sinh học. Trong kỷ nguyên này, những hiểu biết mới về sinh học tế bào sẽ cho chúng ta những lựa chọn điều trị thích hợp hơn để cân bằng các cytokine hay các tế bào miễn dịch, cân bằng chuyển hóa xương, chuyển hóa purin…
Với các tiến bộ trên, chiến lược điều trị theo mục tiêu đã được các chuyên gia thấp khớp học tiếp cận và ứng dụng cho một số bệnh xương khớp quan trọng như viêm khớp dạng thấp (2009), viêm khớp gout (2012) các bệnh lý viêm khớp cột sống (2014), và gần đây nhất cho bệnh loãng xương (2017).
Áp dụng chiến lược điều trị theo mục tiêu cho các bệnh lý mạn tính nêu trên, các nhà khoa học đã rút ra một số kết luận :
- Mang lại lợi ích lâm sàng đáng kể cho người bệnh
- Giúp người bệnh hiểu về bệnh, cùng tham gia và việc điều trị, tuân thủ tốt hơn chế độ điều tri
- Giúp cho các BS tiếp cận gần hơn với người bệnh, theo dõi diễn biến, điều chỉnh liều thuốc, thay thế thuốc hay phối hợp thuốc… một cách phù hợp hơn
- Giúp quản lý người bệnh tốt hơn
Chiến lược điều trị theo mục tiêu đã hứa hẹn việc chẩn đoán, điều trị và quản lý các bệnh lý Xương Khớp đạt hiệu quả ngày càng cao hơn.
2. ĐIỀU TRỊ THEO MỤC TIÊU TRONG LOÃNG XƯƠNG
Loãng xương là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ngày càng gia tăng, đặc biệt khi tuổi thọ con người được nâng lên, liên quan với sự gia tăng nguy cơ gãy xương và các hệ lụy về sức khỏe ở người cao tuổi.
Tại Việt Nam, dự tính, năm 2020, sẽ có khoảng 3,6 triệu người bị loãng xương, trong đó khoảng 2,7 triệu là nữ và khoảng 900 ngàn là nam giới.
Như vậy, loãng xương cũng là một trong các bệnh không lây nhiễm quan trọng gây tàn phế nặng nề, gia tăng nguy cơ tử vong, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và là gánh nặng lớn cho kinh tế xã hội của nước ta.
Trước đây, bệnh đã từng được coi là hệ quả tất yếu của sự lão hóa, nhưng hiện nay đã có nhiều hiểu biết về các yếu tố thúc đẩy và các vấn đề liên quan, chính vì vậy, bệnh hiện được coi là một trong nhiều bệnh mạn tính quan trọng mà con người có thể phòng ngừa và có thể điều trị.
Những tiến bộ trong nhanh chóng trong cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, các phương pháp điều trị và các ứng dụng trên thực hành lâm trong 30 năm vừa qua, đặc biệt từ năm 2.000) đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.
Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương là gãy xương, gãy xương thường xảy ra ở vùng hông, cột sống và đầu dưới hai xương cẳng tay.
Gãy xương vùng hông, đặc biệt là gẫy cổ xương đùi là một biến chứng nặng nhất của loãng xương, được ví như nhồi máu cơ tim (tai biến mạch vành) trong BMV và đột quỵ (tai biến mạch máu não) trong bệnh THA vì hậu quả trên thực tế của chúng không thua kém gì nhau.
Các thống kê cho thấy với gẫy cổ xương đùi 10 – 20% người bệnh tử vong trong vòng 1 năm đầu tiên, 20 % người bệnh phải có người trợ giúp suốt cuộc đời còn lại, 30 % người bệnh bị tàn phế, phải phụ thuộc hoàn toàn vào người khác, chỉ có khoảng 30 % có thể hội nhập trở lại với cuộc sống xã hội nhưng lúc nào cũng còn bị nguy cơ tái gẫy xương rình rập.
Nguy cơ này sẽ tăng gấp 2,5 lần so với những người chưa bị gẫy xương. Các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến mật độ xương thấp và gãy xương bao gồm chỉ số khối cơ thể thấp, hút thuốc lá, uống rượu, không hoặc ít hoạt động thể chất và thiếu lượng calcium trong chế độ ăn hàng ngày.
Từ cuối thập niên 80s của thế kỷ 20, kỹ thuật đo lường khối xương chuẩn (DXA) đã được phát triển và ngày các hoàn thiện, các mô hình tiên lượng nguy cơ gãy xương cho từng cá thể cũng được nghiên cứu và ứng dụng trên thực tế.
Song song với tiến bộ trong chẩn đoán và tiên lượng, một loạt thuốc đã được phát triển để làm giảm nguy cơ gãy xương, đem lại lợi ích rất đáng kể cho ngưởi bệnh thông qua việc làm giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương và nguy cơ tử vong liên quan, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.
Các thuốc điều trị loãng xương hiện nay (nhóm Bisphosphonates và Donosumab) đã đáp ứng chiến lược điều trị theo mục tiêu trong loãng xương, giúp làm giảm khoảng 50% nguy cơ gãy xương cho người bệnh nếu tuân thủ các hướng dẫn điều trị.
Một loạt các tiến bộ mới nữa trên cơ sở hiểu biết sâu hơn về sinh học xương cơ bản như romosozumab, odanacatib… đã được sử dụng trên lâm sàng. Bất chấp những tiến bộ vượt trội này, những lo ngại về một vài tác dụng phụ hiếm gặp của thuốc các thuốc điều trị loãng xương như bisphosphonates, và băn khoăn khi phải sử dụng thuốc lâu dài khiến nhiều bệnh nhân không thể được hưởng lợi từ điều trị bằng thuốc vì không chịu sử dụng thuốc theo khuyến cáo hiện nay.
Do đó, vẫn còn một nhu cầu lâm sàng quan trọng là phát triển các cách để tăng cường sự chấp nhận của bệnh nhân và tuân thủ các loại thuốc hiệu quả này, đồng thời tiếp tục phát triển các loại thuốc mới không gây ra các tác dụng phụ này và có tác dụng đồng hóa kéo dài trên xương.
Những thay đổi như vậy có thể dẫn đến sự đảo ngược thực sự của căn bệnh loãng xương và ngăn ngừa các hậu quả của nó với con người.
Với chiến lược điều trị loãng xương theo mục tiêu, 3 thành tố qua trọng của chiến lược phải được thực hiện đồng bộ trên mỗi người bệnh cụ thể:
‒ Xác lập mục tiêu điều trị:
+ Chỉ số T phải đạt > – 2,5 (riêng với bệnh nhân đã có gẫy xương, chỉ số T được khuyến cáo là > – 1,5)
+ Nguy cơ gẫy xương chung trong 10 năm
< 10%
- Việc đo lường và đánh giá dựa vào việc đo BMD bằng phương pháp DXA trung tâm (CSTL và xương vùng hông), nguy cơ gãy xương tính theo mô hình
- Các biện pháp điều trị có đủ bằng chứng hiện nay bao gồm: các bisphosphonates (đường truyền TM và đường uống) hoặc denosumab với thời gian điều trị đủ để đạt được các mục tiêu đã được xác lập (từ 3 – 5 năm trở lên và có thể kéo dài hơn), xem xét thời điểm tạm nghỉ thuốc (Drug Holiday), nếu có thể, tùy thuộc vào việc có đạt được mục tiêu điều trị đề ra hay không và các yếu tố khác của từng người bệnh cụ thể. Với các bệnh nhân loãng xương nặng, đã có gẫy xương, đặc biệt gãy xương vùng hông, không nên đặt ra khái niệm “Drug Holiday”.
Xác định mục tiêu và Điều trị theo mục tiêu (Treat to target – T 2 T) nhằm kiểm soát bệnh, giảm các biến chứng và cải thiện các kết cục lâm sàng của bệnh
Tiến trình đạt được mục tiêu của bệnh nhân sẽ được đánh giá định kỳ và có hệ thống bằng cách ước tính mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, ngoài ra rất cần tăng cường giáo
dục và dành thêm thời gian cho người bệnh.
Người bệnh cần được tham gia vào quá trình điều trị, theo dõi và đánh giá định kỳ để bảo đảm sự tuân thủ chế độ điều trị (kể cà
thuốc, các điều trị ngoài thuốc, bảo đảm đầy đủ calcium, vitamin D, protein và phòng tránh té ngã). Việc sử dụng rộng rãi hơn các phương pháp điều trị, nhắm đến những người cao tuổi, có nguy cơ gãy xương cao nhưng chỉ số T chưa tới mức Loãng xương (> – 2,5) đã được chứng minh, có khả năng giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh loãng xương, gãy xương và nâng cao chất lượng sống vì vậy đã có sự thay đổi lớn trong hướng dẫn điều trị loãng xương từ 2014 và hướng tới mục tiêu giảm nguy cơ gãy xương cho các đối tượng chưa bị loãng xương nhưng có nguy cơ gẫy xương cao.
Bất chấp những tiến bộ vượt trội này và những bằng chứng khoa học….những lo ngại về một vài tác dụng phụ hiếm gặp của các thuốc điều trị loãng xương (như bisphosphonates, denosumab…) và băn khoăn khi phải sử dụng thuốc lâu dài vẫn là một lý do quan trọng khiến nhiều bệnh nhân không được hưởng lợi ích của điều trị vì không chịu sử dụng thuốc theo khuyến cáo hiện nay, việc này đã trở thành một thách thức lớn trong điều trị và quản lý loãng xương.
Do đó, một nhu cầu lâm sàng quan trọng là nâng cao sự hiểu biết, tăng cường sự chấp nhận và tuân thủ của bệnh nhân với các trị liệu hiệu quả đã được chứng minh, lôi cuốn người bệnh tham gia vào chính việc điều trị của mình, đẩy mạnh công tác phòng bệnh và tiếp tục phát triển các loại thuốc mới an toàn hơn, có thêm tác dụng đồng hóa kéo dài trên xương. Những thay đổi như vậy có thể dẫn đến những tiến bộ hơn nữa cho bệnh loãng xương và ngăn ngừa các hậu quả của bệnh với con người trong tương lai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Hội Loãng xương TP HCM – Sở Y tế TP, Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng loãng xương, cập nhật năm 2019.
- Viện Dinh dưỡng Quốc gia, 2016. Khuyến nghị sử dụng sữa và chế phẩm sữa cho người Việt
- Cummings S, Shepherd J, Lewiecki ME, Saag K, Schousboe J, 2017. Monitoring Effectiveness of Treat-to-Target Osteoporosis Interventions. Presented at: Clinical Osteoporosis 2017 on April 20, 2017 Orlando, Florida.
- Garber AJ, 2014. Treat-to-target trials: uses, interpretation, and review of concepts. Diabetes Obes Metab. 2014;16(3):193–205.
- White RD, 2007. The treat-to-target A1C approach to control type 2 diabetes and prevent complication. Adv Therapy. 2007;24(3):545–559.
- Bloomgarden ZT, Cardiovascular Disease and Glycemic Treatment. Diabetes Care. 2010;33(11):e134–e139.
- Kolata G, Fearing drugs’ rare side effects, millions take their chances with osteoporosis. New York Times. June 1, 2016. Accessed April 27, 2017.
- Strampel W, Emkey R, Civitelli R, Safety considerations with Bisphosphonates for the treatment of osteoporosis. Drug Safety. 2007; 30(9):755-763.
- Chang Y, Huang C, Hwang J, Kuo J, Lin K, Huang H, et al, 2017. Fracture liaison services for osteoporosis in the Asia- Pacific region: current unmet needs and systematic literature Osteoporos Int 2017 Dec 28.
- Ching-Lung Cheung, Seng Bin Ang, An updated hip fracture projection in Asia: The Asian Federation of Osteoporosis Societies study. Osteoporosis and Sarcopenia 4 (2018) 16 – 21
- Reid I. R, Horne A, Stewart A et al, 2018. Fracture Prevention with Zoledronate in Older Woman with Osteopenia. N England J Med 2018; 10: 1056
- Thomas T, Casado E, Geusens P et al, Is a treat-to-target strategy in osteoporosis applicable in clinical practice? Consensus among a panel of European experts. Osteoporosis International. volume 31, pages 2303–2311 (2020)
- Khosla S, Lorenz Hofbauer L C, 2017. Osteoporosis treatment: Recent developments and ongoing challenges. The Lancet Diabetes & Endocrinology 5: 10.1016/S2213 8587(17) 30188-2 July 2017
