Hiệu quả chương trình giáo dục tự quản lý ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

Chia sẻ bài viết

HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH GIÁO DỤC TỰ QUẢN LÝ Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH

ThS.BS. Nguyễn Hữu Lành*

*BV Đa khoa tỉnh Bình Định

ABSTRACT

Effects of self-management education program for  type 2 diabetic patients at Binh Dinh general hospital

Introduction: Self – management education program for diabetic patients is one of the important components in the diabetic management [13]. Education diabetic patients increased knowledge about the disease and lifestyle changes, improved clinical outcomes such as reduced HbA1c [9], lose weight, improve quality of life and reduced cost. Objectives: To evaluate the efficay of self – managemnt education programs for adults with type 2 diabetes on glycemic control, weight, blood pressure, bilan lipid. Subjects and Methods: A cross sectional design. Performed on 40 patients, from March to December 2015, at the Endocrinology Departement in BinhDinh General Hospital . The programe includes 8 sessions within 2 months. This Education programs based in ” American national standards for diabetes self-management education and support” [13]. Results: The results of our study shows that the glycemic control significantly reduced compared to the original through fasting glucose and HbA1C. Fasting glucose levels had a statistically significant reduction (p <0.01) after 3 months and 6 months respectively 8,17mmol / L and 6.96 mmol / L from baseline is 10,38mmol / L, the absolute reduction after 6 months is 3,42mmol / l from baseline. Similarly, the results also HbA1C % statistically significant reduction (p <0.01) after the 3 months and 6 months respectively 8.09% and 7.68% compared to 8.6% initially, absolute reduction of 0.92% after 6 months. Blood pressure significantly reduced (p < 0,05). Waist circumference, BMI, lipid profilemay reduce but not statistically significant (p <0.05).  Conclusions: The findings showed that the implementation of education programs to manage type 2 diabetes to improve blood glucose, HbA1c, blood pressure. No improvements in BMI, waist circumference,
lipid profiles.

Keywords: diabetes, education program, diabetic management

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hữu Lành

Ngày nhận bài: 10.11.2016

Ngày phản biện khoa học: 23.11.2016

Ngày duyệt bài: 1.12.2016

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường  típ 2 là bệnh tiến triển mạn tính, bệnh chủ yếu được chăm sóc bởi chính bản thân người bệnh và/ hoặc những người chăm sóc bệnh nhân như là một phần trong cuộc sống của họ. Chăm sóc bệnh đái tháo đường là phức tạp và tiêu tốn thời gian của bệnh nhân và thầy thuốc. Chính vì vậy cần phải giáo dục cho họ hiểu biết về bệnh là cần thiết.  Mục đích của việc giáo dục cho bệnh nhân đái tháo đường là cải thiện sự hiểu biết, kĩ năng, sự tự tin và để từ đó nâng cao sự kiểm soát bệnh nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống.

Chương trình giáo dục bệnh nhân đái tháo đường là một trong những thành phần quan trọng trong quản lý bệnh đái tháo đường[6]. Giáo dục giúp cho bệnh nhân tự quản lý bệnh của mình một cách hiệu quả và đối phó với bệnh đái tháo đường mới chẩn đoán. Tiếp tục giáo dục cho bệnh nhân giúp họ quản lý bệnh và giải quyết một số vấn đề thách thức mới như biến chứng, tiếp cận một số điều trị mới. Giáo dục bệnh nhân giúp cho họ quản lý bệnh một cách chủ động, phòng ngừa và điều trị biến chứng, đạt chất lượng cuộc sống tốt với chi phí hiệu quả cao nhất[1],[7].

Một số nghiên cứu cho thấy rằng giáo dục bệnh nhân đái tháo đường làm tăng kiến thức về bệnh và thay đổi lối sống, cải thiện kết cục lâm sàng như giảm HbA1c[3], giảm cân nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống và chi phí thấp, và đặc biệt giảm số lần nhập viện.

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định chưa thành lập Câu lạc bộ Đái tháo đường nên việc cung cấp thông tin về bệnh đái tháo đường cho người bệnh còn hạn chế, chúng ta bỏ qua một công cụ quan trọng trong quản lý bệnh đái tháo đường. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Hiệu quả của chương trình giáo dục tự quản lý ở bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định”.

Mục tiêu đề tài:

Đánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục tự quản lý bệnh đái tháo đường thông qua các thông số: Glucose đói, HbA1C, cân nặng, huyết áp, mỡ trong máu.

II.      ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên:

Gồm 40 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đến khám tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, từ tháng 3 đến tháng 12 năm 2015.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chọn mẫu thuận tiện

Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 có HbA1c > 7%

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

– Có triệu chứng mất bù chuyển hóa cấp tính

– Phụ nữ có thai

– Biến chứng mạn tính nặng

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu cắt ngang
mô tả.

2.2.2. Các bước thực hiện

Bước 1: Thăm khám lâm sàng

  • Bệnh nhân được hỏi bệnh sử
  • Tiền sử: Thời gian phát hiện bệnh, thuốc đã điều trị
  • Đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng và thăm khám lâm sàng

Bước 2: Bệnh nhân được làm các
xét nghiệm

  • Định lượng glucose máu lúc đói
  • Định lượng HbA1c
  • Định lượng bilan lipid

Bước 3: Tiến hành giáo dục bệnh nhân 2 tuần một lần (2 giờ), thực hiện 8 buổi học trong vòng 2 tháng.

Chương trình trình giáo dục tự quản lý bệnh đái tháo đường theo: “Chương trình chuẩn quốc gia Hoa kỳ về giáo dục tự quản lý và giúp đỡ bệnh nhân đái tháo đường ” [6]. Chương trình giáo dục bao gồm 7 bài giảng, 1 video, 2 buổi thực hành về khám bàn chân và quản lý dinh dưỡng, các tài liệu về bệnh đái tháo đường, 4 điều dưỡng được huấn luyện về kỹ năng giáo dục cho bệnh nhân ĐTĐ

Bước 4: Đánh giá các chỉ số sau 3 tháng, 6 tháng khi kết thúc chương trình.

  • BMI, huyết áp, vòng bụng
  • Định lượng glucose máu lúc đói
  • Định lượng HbA1c
  • Định lượng bilan lipid

2.2.3. Phương pháp thu thập và sử lý
số liệu

  • Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0. Dùng phép kiểm t-test bắt cặp để so sánh giá trị trung bình của biến số trước và sau nghiên cứu. p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 3 đến tháng 12/ 2015 chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại phòng khám Khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, ghi nhận một số đặc điểm sau: 40 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 tham gia nghiên cứu, trong thời gian trên có 8 bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu. Trong đó có 1 bệnh nhân có biến chứng bàn chân phải nhập viện điều trị, 7 bệnh nhân không tham gia đầy đủ các buổi học. Có 32 bệnh nhân (80%) hoàn tất quá trình điều trị và có đầy đủ số liệu để nghiên cứu.

3.1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng

Trong 32 bệnh nhân có nam 34,3% và nữ (65,7%), từ 53 – 83 tuổi, trung bình 66,9 tuổi, thời gian bệnh 7,25 năm.

Xét theo BMI, vòng bụng: ở thời điểm trước nghiên cứu và sau 3 tháng, 6 tháng có chiều hướng giảm nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). HATT và HATTr ở thời điểm trước và sau 3 tháng, 6 tháng có giảm có ý nghĩa thống kê (p <0,05).

3.2. Đặc điểm cân lâm sàng

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm cận sàng

Nhìn chung, các chỉ số về kiểm soát glucose máu đều giảm so với thời điểm trước nghiên cứu, mức giảm glucose tuyệt đối là 3,4 mmol/l trong thời gian 6 tháng nghiên cứu, mức giảm HbA1C tuyệt đối là 0,92%.

Bilan lipid có chiều hướng giảm so với trước NC, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.3. Tiêu chuẩn kiểm soát glucose máu

Bảng 3.3. Tiêu chuẩn kiểm soát glucose máu

Sau 3 tháng điều trị có 34,4% bệnh nhân có nồng độ glucose máu <7,2 mmol/l, sau 6  tháng tỷ lệ bệnh nhân có glucose máu < 7,2 mmol/l lần lượt là 53,1%.

Bệnh nhân kiểm soát tốt glucose máu (HbA1c % < 7) chiếm tỷ lệ 34,4% so trước nghiên cứu là 0%.

3.1.4. Đặc điểm dùng thuốc

Bảng 3.4. Đặc điểm dùng thuốc

Không có sự khác biệt về thuốc metformin và gliclazic trước và trong nghiên cứu (p > 0,05). Có 1 bệnh nhân do nồng độ HbA1C còn cao (>11%) sau 3 tháng khi đã dùng phối hợp thuốc viên liều cao, nên chúng tôi tư vấn chuyển sang phối hợp insulin nền.

IV. BÀN LUẬN

Đái tháo đường là bệnh mạn tính gây ra nhiều biến chứng cấp, mạn tính, hậu quả là do việc kém hiểu biết về bệnh và kiểm soát không tốt glucose máu.

Giáo dục bệnh nhân đái tháo đường là cách hiệu quả để quản lý bệnh đái tháo đường và làm chậm, giảm các biến chứng của bệnh. Điều trị bệnh ĐTĐ không phải là dễ, cái khó phần lớn nằm ở bệnh nhân, người bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh của mình.

Những nghiên cứu cho thấy rằng để có kết quả tốt trong quản lý bệnh ĐTĐ, giáo dục tự quản lý đóng vai trò quan trọng. Hiệu quả của giáo dục tự quản lý là chìa khóa để nâng cao năng lực quản lý bệnh của người bệnh ĐTĐ.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong 6 tháng thực hiện chương trình giáo dục cho thấy việc kiểm soát glucose máu giảm rõ rệt so với thời điểm ban đầu thông qua glucose đói và HbA1C.

Nồng độ glucose máu giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) sau 3 tháng và 6 tháng lần lượt là 8,17mmol/l và 6,96 mmol/l so với ban đầu là 10,38mmol/l, số tuyệt đối giảm sau 6 tháng là 3,42mmol/l so với ban đầu.

Tương tự, kết quả HbA1C cũng giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) sau thời điểm 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 8,09% và 7,68% so với ban đầu là 8,6%, số tuyệt đối giảm sau 6 tháng là 0,92%.

Theo nghiên cứu phân tích gộp từ 34 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của tác giả Norris và cộng sự cho thấy hiệu quả của việc giáo dục bệnh nhân ĐTĐ về kiểm soát glucose máu tăng dần theo thời gian, ở thời điểm sau 1 – 3 tháng HbA1C giảm 0,76% (nhóm can thiệp) so với nhóm chứng 0,26%, ở thời điểm sau 4 tháng HbA1C giảm 1% (nhóm can thiệp)[3].

Một nghiên cứu tại Thái lan năm 2007, tác giả Wattana và cộng sự thực hiện trên 147 bệnh nhân, chia thành 2 nhóm (nhóm can thiệp và nhóm chứng) thực hiện trong  24 tuần, kết quả HbA1C giảm lần lượt là 0,68% và 0,07%[5].

So với  nghiên cứu tại Thái Lan,  kết quả của chúng tôi về kiểm soát glucose máu tốt hơn có lẽ là chúng tôi thực hiện trên 34 bệnh nhân, trên một nhóm nhỏ nên chúng tôi có điều kiện giáo dục tới từng cá nhân người bệnh, chúng tôi có thời gian tư vấn để đạt mục tiêu glucose đề ra.

Hơn nữa, do trong nghiên cứu của chúng tôi có mức glucose máu ban đầu cao hơn nên khi việc tuân thủ theo mục tiêu sẽ dễ làm giảm mức glucose máu tốt hơn.

Theo mục tiêu kiểm soát glucose máu của đồng thuận Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và châu Âu 2009[2]:  glucose đói ≤ 7,2mmol/l, HbA1C ≤ 7%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân đạt mức glucose ≤ 7,2 mmol/l tăng lên đáng kể sau 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 34,4% và 78,1% so với ban đầu là 4%. Tuy nhiên, mức HbA1C theo tiêu chí trên chúng tôi đạt tỉ lệ 34,4% sau 6 tháng.

Điều này cho thấy để đạt được mức HbA1C cần phải phối hợp thêm các yếu tố khác như tăng liều thuốc, thay đổi phát đồ điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân sau 3 tháng nồng độ HbA1C còn cao >11% chúng tôi tư vấn bệnh nhân chuyển sang kết hợp thuốc viên với insulin.

Từ kết quả nghiên cứu này cho thấy chúng ta nên chú trọng trong việc giáo dục cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Lợi ích của chương trình giáo dục làm thay đổi tích cực về đường huyết từ đó giảm các biến chứng cấp và mạn tính bệnh

ĐTĐ. Trong nghiên cứu này chương trình tác động đa yếu tố làm tăng sự hiểu biết, huấn luyện kỹ năng về thay đổi lối sống như ăn uống, tập thể dục, và đặc biệt là sự tuân thủ chế độ dùng thuốc, biết xử lý khi hạ đường huyết, từ đó bệnh nhân có được những kỹ năng, tự tin trong chăm sóc và điều trị bệnh của mình.

Hiệu quả của chương trình giáo dục ở bệnh nhân ĐTĐ ở những tiêu chí khác ngoài glucose máu như: huyết áp, BMI, bilan lipid không nhất quán, có những nghiên cứu cho thấy sự hiệu quả và ngược lại. Trong NC của chúng tôi cho thấy huyết áp có giảm ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng so với ban đầu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này cũng giống như ở nghiên cứu tại Thái Lan [5] cho thấy sự hiệu quả của chương trình giáo dục làm cải thiện được huyết áp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Ngược lại, trong phân tích gộp 26 nghiên cứu của tác giả Steinsbekk, cho thấy có sự giảm huyết áp so với thời điểm trước NC sau 6 tháng, 12 tháng nhưng không có ý nghĩa thống kê [4].

Sở dĩ có sự khác biệt này theo tác giả Wattana [5] là cần phải đặt ra mục tiêu huyết áp cho người bệnh, giáo dục họ và thường xuyên kiểm tra, đánh giá lại mục tiêu, tác động trên cả 3 yếu tố: chế độ ăn, tập thể dục, dùng thuốc liên tục thì mới cho được kết quả tốt của chương trình.

Kết quả NC của chúng tôi về BMI, vòng bụng cho thấy có giảm BMI, vòng bụng ở thời điểm sau 3 tháng, 6 tháng so với trước NC nhưng không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích: vì BMI ở trong nhóm NC có trung bình 22,85 ± 2,3 kg/m2 có nghĩa là BMI ở tiệm cận với thừa cân nên khi cải thiện được glucose một số bệnh nhân có cải thiện về cân nặng làm cho BMI tăng lên, một số bệnh nhân thừa cân béo phì họ có giảm cân điều này làm cho BMI không giảm rõ rệt so với thời điểm ban đầu. Điều này cũng được tìm thấy ở nghiên cứu của Steinsbekk [4].

Kết quả NC của chúng tôi về bilan lipid cũng cho thấy không có khác biệt về bilan lipid so với thời điểm trước NC. Kết quả này cũng giống như trong NC phân tích gộp của Steinsbekk [4].

Hạn chế của đề tài: điểm hạn chế lớn nhất của đề tài là không có nhóm chứng, giới hạn kết quả nội suy trong nghiên cứu. Điểm hạn chế thứ hai là mẫu nghiên cứu nhỏ tại một bệnh viện.

Điểm mạnh của đề tài: mặc dù có những hạn chế trên, tuy nhiên đề tài này cung cấp những thông tin có giá trị về hiệu quả của chương trình giáo dục ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong việc quản lý bệnh ĐTĐ. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để khác phục những hạn chế trên.

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 32 trường hợp bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được thực hiện chương trình giáo dục tự quản lý điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, thời gian từ tháng 4/2014 đến tháng 12/2012. Chúng tôi có những kết luận sau:

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc thực hiện chương trình giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2 làm cải thiện về glucose máu, HbA1c, huyết áp. Không cải thiện về BMI, vòng bụng, bilan lipid.

 KIẾN NGHỊ

  • Thành lập Câu lạc bộ Đái tháo đường tại BV Đa khoa tỉnh Bình Định qua đó là nơi sinh hoạt, giáo dục, giao lưu, trao đổi kinh nghiệm giữa nhân viên y tế với bệnh nhân, gia đình người bệnh.
  • Tổ chức lớp học cho người bệnh và người nhà trong thời gian nằm viện tại Khoa Nội tiết.

TÓM TẮT

Mở đầu: Chương trình giáo dục bệnh nhân đái tháo đường là một trong những thành phần quan trọng trong quản lý bệnh đái tháo đường[6]. Giáo dục bệnh nhân đái tháo đường nhằm tăng kiến thức về bệnh và thay đổi lối sống, cải thiện kết cục lâm sàng như giảm HbA1c[3], giảm cân nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống và chi phí thấp. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục tự quản lý bệnh đái tháo đường thông qua các thông số: Glucose đói, HbA1C, cân nặng, huyết áp, mỡ trong máu. Đối tượng và phương pháp: Thiết kế cắt ngang mô tả. Thực hiện trên 40 bệnh nhân, từ tháng 3 đến tháng 12 năm 2015, tại khoa Nội Tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định. Tiến hành giáo dục bệnh nhân mỗi tuần một lần (2 giờ), thực hiện 8 buổi học trong vòng 2 tháng.Chương trình trình giáo dục tự quản lý bệnh đái tháo đường theo: “Chương trình chuẩn quốc gia Hoa kỳ về giáo dục tự quản lý và giúp đỡ bệnh nhân đái tháo đường ” [6]. Kết quả: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong 6 tháng thực hiện chương trình giáo dục cho thấy việc kiểm soát glucose máu giảm rõ rệt so với thời điểm ban đầu thông qua glucose đói và HbA1C. Nồng độ glucose đóigiảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) sau 3 tháng và 6 tháng lần lượt là 8,17mmol/l và 6,96 mmol/l so với ban đầu là 10,38mmol/l, số tuyệt đối giảm sau 6 tháng là 3,42mmol/l so với ban đầu. Tương tự, kết quả HbA1C cũng giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) sau thời điểm 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 8,09% và 7,68% so với ban đầu là 8,6%, số tuyệt đối giảm sau 6 tháng là 0,92%. Huyết áp giảm có ý nghĩa (p <0,05).Vòng bụng, BMI, bilan lipid có giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc thực hiện chương trình giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2 làm cải thiện về glucose đói, HbA1c, huyết áp. Không cải thiện về BMI, vòng bụng, bilan lipid.

Từ khóa: đái tháo đường, chương trình giáo dục, quản lý bệnh đái tháo đường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Martin, D., Lange, K., Sima, A., Kownatka, D., Skovlund, S., Danne, T., et al. “Recommendations for age-appropriate education of children and adolescents with diabetes and their parents in the European Union”. Pediatr Diabetes. 2012 Sep;13 Suppl 16:20-8. doi: 10.1111/j.1399-5448.2012.00909.x.
  2. Nathan, D. M., Buse, J. B., Davidson, M. B., Ferrannini, E., Holman, R. R., Sherwin, R., et al. (2009), “Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes”. Diabetes Care, 32(1), 193-203.
  3. Norris, S. L., Lau, J., Smith, S. J., Schmid, C. H., Engelgau, M. M. (2002), “Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control”. Diabetes Care. 2002 Jul;25(7):1159-71.
  4. Steinsbekk, A., Rygg, L. O., Lisulo, M., Rise, M. B., Fretheim, A. “Group based diabetes self-management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus. A systematic review with meta-analysis”. BMC Health Serv Res. 2012 Jul 23;12:213. doi: 10.1186/1472-6963-12-213.
  5. Wattana, C., Srisuphan, W., Pothiban, L., Upchurch, S. L. (2007), “Effects of a diabetes self-management program on glycemic control, coronary heart disease risk, and quality of life among Thai patients with type 2 diabetes”. Nurs Health Sci. 2007 Jun;9(2):135-41.
  6. Haas, L., Maryniuk, M., Beck, J., Cox, C. E., Duker, P., Edwards, L., et al. (2014), “National standards for diabetes self-management education and support”. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S144-53. doi: 10.2337/dc14-S144.
  7. Marrero, D. G., Ard, J., Delamater, A. M., Peragallo-Dittko, V., Mayer-Davis, E. J., Nwankwo, R., et al. “Twenty-first century behavioral medicine: a context for empowering clinicians and patients with diabetes: a consensus report”. Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):463-70. doi: 10.2337/dc12-2305.
Print Friendly, PDF & Email

About Hội Nội tiết & Đái tháo đường Miền Trung

Check Also

Cập nhật chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường

Chia sẻ bài viếtCẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn …