Nồng độ Ferritin huyết thanh ở bệnh nhân suy giáp tiên phát

Chia sẻ bài viết

NỒNG ĐỘ FERRITIN  HUYẾT THANH

Ở BỆNH NHÂN SUY GIÁP TIÊN PHÁT

Hồ Thị Bích Ngân *, Hoàng Thị Thu Hương **, Nguyễn Quỳnh Châu **

* Trường Cao đẳng Y tế Huế, ** Trường Đại học Y Dược Huế

ABSTRACT

Serum ferritin concentration in patients with primary hypothyroidism

Background and objectives: thyroid disease is one of the most common diseases of the endocrine diseases. Hypothyroidism is a fairly common syndrome of thyroid disease, but with primary hypothyroidism, which accounts for over 90%. The rate of anemia in patients with hypothyroidism accounts for 20-60%, however the authors only studied erythrocyte count, hemoglobin levels to assess anemia and not many studies on serum ferritin in patients with hypothyroidism to assess iron deficiency anemia. We conduct research projects subject to two objectives: 1) the concentration of serum ferritin and some common characteristics in female patients with primary hypothyroidism. 2) Survey of relationship and correlation between serum ferritin levels with some clinical characteristics, subclinical (TSH, FT4, FT3, haematological parameters) in patients with primary hypothyroidism. Patients and methods: 40 female patients diagnosed with primary hypothyroidism, 40 normal women as the control group. Research methods described cross. Sample: convenience sampling. The parameters studied: age, gender, body signs (pulse, blood pressure, BMI), subclinical (CBC: RBC, HB, HCT, MCV, MCH, MCHC), serum ferritin, TSH, FT4, FT3, clinical examination recorded hypothyroid symptoms (fatigue, poor flexibility, weight gain, fear of cold, slow pulse, dry skin, hair loss – hair, constipation, cramps …). Results: The age group ≥40 years of age accounted for 60%, comparing the median of the patients is lower than control group. Patients with hypothyroidism have Ferritin concentrations high percentage decreased to 52.5%. The average concentration of 40.31 ± 26.87 TSH μIU / ml, proportion of  FT4 decreased 77.5%, FT3 decreased 57.5% . The rate of red cell decreased  35.0% and the hemoglobin level is 40%. There is a positive correlation between serum ferritin concentration and red blood cell (RBC), hemoglobin (Hb), erythrocyte mass volume (hematocrit).Conclusions:Ferritin concentrations of  hypothyroidism patients decreased to 52.5%. There is a positive correlation between serum ferritin concentration and red blood cell (RBC), hemoglobin (Hb), erythrocyte mass volume (hematocrit).

Chịu trách nhiệm: Hồ Thị Bích Ngân

Ngày nhận bài: 15.11.2016

Ngày phản biện khoa học: 210.11.2016

Ngày duyệt bài: 1.12.2016

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy giáp là một hội chứng khá phổ biến của bệnh lý tuyến giáp Chẩn đoán thường muộn do các triệu chứng thường xuất hiện từ từ. Phần lớn bệnh được chẩn đoán khi các biểu hiện lâm sàng điển hình. Biến chứng của suy giáp nếu không nhận biết được đôi khi rất nặng (suy vành, hôn mê suy giáp), đe dọa đến tính mạng người bệnh.Vì vậy cần phải phát hiện sớm, là yếu tố quan trọng trong việc hạn chế các biến chứng [3].

Một số nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy giáp khá cao [9], [10]. Theo nghiên cứu của Antonijevic N [5], và nghiên cứu của Mehmet Erdogan[6] thì tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy giáp chiếm 20-60%, tuy nhiên các tác giả chỉ mới nghiên cứu về số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin để đánh giá thiếu máu và chưa có nhiều nghiên cứu về ferritin huyết thanh ở bệnh nhân suy giáp để đánh giá thiếu máu thiếu sắt.

Nên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ ferritin trong huyết thanh ở bệnh nhân suy giáp tiên phát” với các mục tiêu:

  1. Xác định nồng độ ferritin huyết thanh và một số đặc điểm chungở bệnh nhân nữsuy giáp tiên phát.
  2. Khảo sát mối liên quan và tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với một số đặc điểm cận lâm sàng (TSH, FT4, FT3, chỉ số huyết học)ở bệnh nhân suy giáp tiên phát.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm cácđối tượngđến khám tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015.

– Nhóm bệnh: gồm 40 bệnh nhân nữ được chẩn đoán suy giáp tiên phát đến khám và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Trung Ương Huế.

– Nhóm chứng: gồm 40 người nữ khỏe mạnh bình thường đến khám kiểm tra sức khỏe định kỳ tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Trung Ương Huế.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Được nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Cách lấy mẫu: lấy mẫu thuận tiện.

2.2.2.Các biến nghiên cứu

* Các biến số độc lập:

– Tuổi: < 40 tuổi, ≥ 40 tuổi.

* Các biến số phụ thuộc:

– Dấu hiệu toàn thân: Mạch chậm, huyết áp, chỉ số BMI.

– Xét nghiệm: Công thức máu (RBC, HB, HCT, MCV, MCH, MCHC) đo trên máy Sysmex XS 800i, ferritin huyết thanh định lượng trên máy Architech i 2000 của hãng Abbott, TSH, FT4, FT3 được định lượng trên máy DxI800 của hãng Beckmann Counter, xét nghiệm thực hiện tại Khoa Huyết học và Khoa Hóa sinh Bệnh viện Trung ương Huế

2.2.3. Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập trên phiếu nghiên cứu thống nhất, ghi vào bệnh án theo mẫu, sau đó được nhập và xử lý theo phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 16.0 và Microsof Excel 2007.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung

Bảng 3.1.Phân bố theo tuổi.

Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 43,63±16,36.  Số bệnh nhân có độ tuổi ≥40 tuổi hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 60%. Độ tuổi trung bình của nhóm chứng cũng tương đương với nhóm bệnh 42,65±16,29.

Bảng 3.2.  Phân bố mẫu nghiên cứu theo nồng độ FT4

Bệnh nhân suy giáp lâm sàngchiếm tỷ lệ cao nhất 77,5%, bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng chiếm tỷ lệ 22,5%. FT4 có nồng độ thấp nhất là 0,01 pmol/L, FT4 có nồng độ cao nhất là 13,47 pmol/L, FT4 trung bình 5,39 ± 3,33 pmol/L. 

Bảng 3.3.  Phân bố mẫu nghiên cứu theo nồng độ FT3

Nhóm bệnh nhân suy giáp tiên phát,nhóm FT3 giảm và bình thường có tỷ lệ tương đương nhau. Bệnh nhân có nồng độ FT3<3,8 pmol/L chiếm tỷ lệ 57,5%, bệnh nhân có nồng độ FT3 từ 3,8–6,0 pmol/Lchiếm tỷ lệ 42,5%. FT3 có nồng độ thấp nhất là 1,96 pmol/L, FT3 có nồng độ cao nhất là 4,93 pmol/L, FT3 trung bình 3,65 ± 0,75 pmol/L.

Bảng 3.4.  Phân bố mẫu nghiên cứu theo nồng độ hemoglobin (Hb)

Tỷ lệ bệnh nhân suy giáp, có nồng độ hemoglobin giảm chiếm tỷ lệ 40,0%. Hb trung bình 121,38  ± 15,97g/L.

Bảng 3.5.  Phân bố mẫu nghiên cứu theo lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)

Bệnh nhân có lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu từ 28-32pg chiếm tỷ lệ cao nhất 62,5%. MCH có giá trị thấp nhất là 23,5 pg, MCH có giá trị cao nhất là 34,8pg, MCH trung bình 29,57 ± 2,36pg.

3.2. Xét nghiệm Ferritin ở các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6.  Phân bố theo nồng độ Ferritin ở các đối tượng nghiên cứu

Trong nhóm bệnh được nghiên cứu,trung bình nồng độ Ferritin là51,23±38,84 ng/mL thấp hơn nhóm chứng là 99,64±83,56ng/mL.

Bảng 3.7.So sánhtỷ lệ % ferritin giảm của nhóm bệnh và nhóm chứng

Trong nhóm bệnh nhân có nồng độ ferritin giảm, nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 52,5 % nhóm chứng chỉ chiếm tỷ lệ 20%. Tỷ lệ giảm nồng độ ferritin ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng.

Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

3.3. Liên quan và tương quan giữa nồng độ Ferritin huyết thanh với các đặc điểm cần lâm sàng khác

– Liên quan nồng độ ferritin huyết thanh với TSH

Bảng 3.8. Liên quan nồng độ ferritin huyết thanh với TSH

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không thấy sự liên quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với nồng độ TSH, FT4, FT3.

– Liên quan nồng độ ferritin huyết thanh với hemoglobin

Bảng 3.9. Liên quan nồng độ ferritin huyết thanh với hemoglobin

Có sự liên quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với nồng độ hemoglobin (Hb), Trong nhóm bệnh nhân có nồng độ ferritin <40 ng/mL, bệnh nhân có Hb<120g/L chiếm tỷ lệ 66,7% .

Bảng 3.10.Tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với đặc điểm
cận lâm sàng

 

Có sự tương quan thuận giữa nồng độ ferritin huyết thanh với RBC, Hb, Hct. Chưa tìm thấy   sự tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với TSH, FT4, FT3, MCV, MCH, MCHC

4.BÀN LUẬN

4.1.Đặc điểm chung

Theo nghiên cứu của Onat Hayan và cộng sự [8], tuổi trung bình của các bệnh nhân suy giáp tiên phát là 42,37 ± 15,7 tương đương kết quả nghiên cứu của chúng tôi.Nghiên cứ của tác giả Đào thị Dừa và cộng sự , tuổi trung bịnh của bệnh nhân suy giáp tiên phát là 52,6 ± 22,5 cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể tác giả Đào thị Dừa nghiên cứu suy giáp ở cả nam và nữ giới [1] Về tuổi nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với Nguyễn thị Thanh Thảo với tuổi trung bình ở nhóm suy giáp tiên phát là 45,28 ± 11,50. [2]. Về giới trong nghiên cứu của chúng tôi toàn là nữ , điều này có thể giải thích suy giáp tiên phát là hậu quả của bệnh tự miễn, mà bệnh tự miễn thường xảy ra ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Thảo[2].

Tỷ lệ giảm nồng độ FT3, FT4 trong nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao, nhưng tỷ lệ giảm nồng độ FT4 77,5% cao hơn so với tỷ lệ giảm nồng độ FT3 57,5%.Qua nghiên cứu, trong suy giáp tiên phát đánh giá T4, T3 gắn với globulin không chính xác bằng đánh giá FT4, FT3. Theo nghiên cứu của Onat Hayan và cộng sự [8]nồng độ FT3 trung bình là 2,59± 0,33 pmol/L thấp hơn của chúng tôi. Nồng độ FT4 theo nghiên cứu của chúng tôi là 5,39 ± 3,33 pmol/L thấp hơn kết quả nghiên cứu của Oflaz Huseyin [7]

Theo Takamatsu [11], ferritin được xem như chất chỉ điểm hoạt động của tuyến giáp trên các mô ngoại biên.

Trong suy giáp tiên phát, chuyển hóa cơ bản thấp nên nhu cầu năng lượng của cơ thể thấp, nhu cầu oxy không cao, dẫn đến giảm tổng hợp erythropoietin tại thận, thiếu máu này chính là thiếu máu nội tiết do hormon nên trong suy giáp tiên phát thiếu máu nhược sắc không nhiều.

4.2. Xét nghiệm Ferritin ở các đối tượng nghiên cứu

Trong mhoms bệnh nhân suy giáp tiên phát, nồng độ ferritin trung bình là 51,23 ± 38,84 ng/ml cao hơn nghiên cứu của Onat Hayan và cộng sự là 26,69 ± 3,81ng/ml [8]. Nồng độ ferritin của nhóm bệnh nhân suy giáp cao hơn nhóm chứng

4.3. Liên quan và tương quan giữa nồng độ Ferritin huyết thanh với các đặc điểm cận lâm sàng khác

Không có sự liên quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với RBC, MCV, MCHC. Thiếu máu trong suy giáp là thiếu máu nội tiết, không phải do thiếu sắt. Do giảm hấp thu sắt ở ruột nên bổ sung sắt vào vẫn thiếu.

Điều này cũng hợp lý vì ferritin không liên quan trực tiếp với TSH và hormon tuyến giáp. Đây chỉ là mối liên quan giữa hậu quả và hậu quả[4]. Trong thiếu máu suy giáp, sự giảm tiết dịch vị dạ dày làm giảm sự hấp thu sắt, do đó dù có bù sắt cũng vẫn thiếu sắt.

Hơn nữa thiếu máu trong suy giáp là do thiếu erythropoietin được xem như một hormon được tổng hợp ở thận, do đó thiếu máu trong suy giáp là thiếu máu do hormon.

Do giảm chuyển hóa cơ bản dẫn đến giảm oxy hóa tạo năng lượng nên giảm tổng hợp erythropoietin, đây là chất tạo hồng cầu, do vậy thiếu erythropoietin bệnh nhân suy giáp tiên phát có khả năng bị thiếu máu đẳng sắc là chủ yếu.

Điều này cũng giải thích tại sao ferritin không tương quan với MCV, MCH, MCHC.

5. KẾT LUẬN

5.1. Nồng độ ferritin huyết thanh và một số đặc điểm chungở bệnh nhân nữ suy giáp tiên phát

5.1.1. Nồng độ ferritin huyết thanh ở bệnh nhân suy giáp tiên phát

– Trong nhóm bệnh được nghiên cứu, Ferritin có nồng độ thấp nhất là 4,13 ng/mL, Ferritin có nồng độ cao nhất là 178,87 ng/mL, trung bình nồng độ Ferritin là51,23±38,84 ng/mL, với trung vị bằng 37,42 ng/mL.

– Trung vị của nhóm bệnh 37,43ng/mL thấp hơn trung vị của nhóm chứng 71,26ng/mL. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

– Bệnh nhân suy giáp có nồng độ Ferritin giảm chiếm tỷ lệcao 52,5%.

– Tỷ lệ giảm nồng độ ferritin ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng. Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê p<0,01.

5.1.2. Một số đặc điểm chung ở bệnh nhân suy giáp tiên phát

–      Nhóm tuổi ≥40 tuổi chiếm tỷ lệ 60%.

– Nồng độ TSH trung bình 40,31± 26,87 µIU/ml.

– Nồng độ FT4 giảm chiếm tỷ lệ 77,5%.

– Nồng độ FT3 giảm chiếm tỷ lệ 57,5%.

– Tỷ lệ giảm số lượng hồng cầu là 35,0%.

– Tỷ lệ giảm nồng độ hemoglobin là 40%.

– Tỷ lệ giảm lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu là 22,5%.

– Tỷ lệ giảm nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu là 30%.

   5.2. Liên quan và tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (TSH, FT4, FT3, chỉ số huyết học) ở bệnh nhân suy giáp tiên phát.

– Có sự liên quan thuận giữa nồng độ ferritin với nồng độ Hb

– Không có mối tương quan giữa  nồng độ ferritin với TSH, FT3,FT4

– Có sự tương quan thuận giữa nồng độ ferritin huyết thanh với hồng cầu (RBC), hemoglobin (Hb), thể tích khối hồng cầu (Hct).

TÓM TẮT

Đặt vấn đề và mục tiêu:Bệnh lý tuyến giáp là một trong những bệnh lý hay gặp nhất trong các bệnh nội tiết. Suy giáp là một hội chứng khá phổ biến của bệnh lý tuyến giáp, nhưng trong đó suy giáp tiên phát chiếm trên 90%.Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy giáp chiếm 20-60%, tuy nhiên các tác giả chỉ mới nghiên cứu về số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin để đánh giá thiếu máu và chưa có nhiều nghiên cứu về ferritin huyết thanh ở bệnh nhân suy giáp để đánh giá thiếu máu thiếu sắt. Nên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm  2 mục tiêu sau: 1) Xác định nồng độ ferritin huyết thanh và một số đặc điểm chung ở bệnh nhân nữ suy giáp tiên phát. 2)Khảo sát mối liên quan và tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với một số đặc điểm cận lâm sàng (TSH, FT4, FT3, chỉ số huyết học) ở bệnh nhân suy giáp tiên phát. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 40 bệnh nhân nữ được chẩn đoán suy giáp tiên phát, 40 người nữ bình thường được làm nhóm đối chứng. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cách lấy mẫu: lấy mẫu thuận tiện.Các tham số nghiên cứu: tuổi, giới, dấu hiệu toàn thân (mạch, huyết áp, BMI), cận lâm sàng (công thức máu: RBC, HB, HCT, MCV, MCH, MCHC), ferritin huyết thanh, TSH, FT4, FT3, khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng suy giáp (mệt mỏi, kém linh hoạt, tăng cân, sợ lạnh, mạch chậm, da khô, rụng lông – tóc, táo bón, chuột rút…). Kết quả:nhómtuổi ≥40 tuổi chiếm tỷl ệ 60%, so sánh trung vị của nhóm bệnh thấp hơn trung vị của nhóm chứng. Bệnh nhân suy giáp có nồng độ Ferritin giảm chiếm tỷ lệ cao 52,5%. Nồng độ TSH trung bình 40,31± 26,87 µIU/ml, FT4 giảm chiếm tỷlệ 77,5%, FT3 giảm chiếm tỷ lệ 57,5%.Tỷ lệ giảm số lượng hồng cầu là 35,0% và nồng độ hemoglobin là 40%.Có sự tương quan thuận giữa nồng độ ferritin huyết thanh với hồng cầu (RBC), hemoglobin (Hb), thể tích khối hồng cầu (Hct).

Kết luận:Bệnh nhân suy giáp có nồng độ Ferritin giảm chiếm tỷ lệ cao 52,5%.Có sự tương quan thuận giữa nồng độ ferritin huyết thanh với hồng cầu (RBC), hemoglobin (Hb), thể tích khối hồng cầu (Hct).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Đào Thị Dừa, Hoàng Thị Lan Hương (2010), “ Nghiên cứu một số nguyên nhân suy giáp tại Bệnh viện Trung Ương Huế”, Kỷ yếu hội nghị nội tiết – đái tháo đường – rối loạn chuyển hóa miền trung mở rộng lần thứ VIII, tr. 304-309.
  2. Nguyễn Thanh Thảo (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh nguyên của suy giáp tiên phát, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế, tr. 1-91.
  3. Nguyễn Hải Thủy (2000), Suy giáp”, Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp, Nhà xuất bản Y học, tr. 185-202.
  4. Adlin Victor (1998), “Subclinical hypothyroidism: deciding when to treat”, American family physician, (5), pp. 56-58.
  5. Antonijevic N.Nesovic M.Trbojevic B., Milosevic R.(1999), Anemia in hypothyroidism, 52(3-5), pp. 136-140.
  1. Mehmet Erdogan , Aybike , Ganidagli (2012), ” characteristics of anemia in subclinical and overt hypothyroid patients’, Endocrine journal, 59,(3), 213-220
  2. Oflaz Huseyin, Kurt Ramazan, Cimen Arif (2007), ” Coronary flow reserve is also impaired in patients with subclinical hypothyroidism”, International Journal of cardiology, 120, pp 414-416
  3. Onat Ayhan, Gonenc Aymelek, Gurcan Safa, Torun Meral (2003), “iron metabolism i patients with impaired thyroid function”, Ankara Ecz. Fak. Derg, 32(4), pp. 221-230.
  4. Ravanbod Mohammadreza, Asadipooya Kamyar (2013), “Treatment of Iron-deficiency Anemia in Patients with Subclinical Hypothyroidism”, The American Journal of Medicine,126(5), pp. 420-424.
  5.   Shomon Mary (2008), “Hypothyroidism and Iron: Anemia and Hemochromatosis”,The relationship between hypothyroidism and iron levels, pp. 1-6.
  6. Takamatsu J., Majima M., Miki K. et al(1985), “Serum Ferritin as a Marker of Thyroid Hormone Actionon Peripheral Tissues”, Journalof Clinical Endocrinology Metabolism, PP. 672-676
  7. Takamatsu J, Majima M, Miki K, Kuma K, Mozai T. Serum ferritin as a marker of thyroid hormone action on peripheral tissues. J Clin Endocrinol Metabol 1985;61(4):672-6. [DOI via Crossref]    [Pubmed]
  8. Pitt-Rivers RV, Trotter WR, Wolff EC, Wolff J. The Thyroid Gland. London: Butterworths, 1964. pp. 1, 237-282.
  9. Akhter S, Nahar ZU, Parvin S, Alam A, Sharmin S, Arslan MI. Thyroid status in patients with low serum ferritin level. Bangladesh J Med Biochem 2012;5(1):5-11.
  10. Granner DK. The diversity of the endocrine system. In: HarperÂ’s llustrated Biochemistry, RK Murray, DK Granner, PA Mayes, VW Rodwell (Eds.), 26th edn. USA: McGraw-Hill, 2003. pp. 434-55.
  11. Klausner RD, Rouault TA, Harford, JB. Regulating the fate of mRNA: the control of cellular iron metabolism. Cell 1993;72(1):19-28. [DOI via Crossref]
  12. Goossen B, Hentze MW. Position is the critical determinant for function of iron-responsive elements as translational regulators. Mol Cell Biol 1992;12:1959-66. [Pubmed]    [PMC Free Fulltext]
  13. Mullner EW, Kuhn LC. A stem-loop in the 3Â’ untranslated region mediates iron-dependent regulation of transferrin receptor mRNA stability in the cytoplasm. Cell 1988;53(5):815-25. [DOI via Crossref]  
Print Friendly, PDF & Email

About Hội Nội tiết & Đái tháo đường Miền Trung

Check Also

Cập nhật chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường

Chia sẻ bài viếtCẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn …