Hội chứng Sheehan

Tóm tắt

Hội chứng Sheehan là một nguyên nhân bị đánh giá thấp trong suy tuyến yên. Nó là kết quả của sự hoại tử do thiếu máu cục bộ ở thùy trước tuyến yên trong thời kỳ chu sinh dẫn đến mất một hoặc nhiều dòng tế bào tuyến yên. Khi mang thai, sự tăng sản tuyến yên làm tăng nhu cầu cung cấp máu và đồng thời gây chèn ép tuyến yên. Xuất huyết nặng sau sinh dẫn đến giảm thể tích máu và co thắt mạch dẫn đến nhồi máu mô tuyến yên. Bệnh máu khó đông bẩm sinh hoặc mắc phải và khả năng tự miễn dịch làm nặng thêm tình trạng này. Biểu hiện bệnh thường bj trì hoãn nhiều năm. Nó biểu hiện với các triệu chứng do thiếu hụt hormone thùy trước tuyến yên sau nhiều năm. Hiếm khi có biểu hiện cấp tính hoặc liên quan đến thùy sau tuyến yên. Lượng hormone tuyến yên cơ bản thấp hoặc bị kích thích kéo dài cùng với biểu hiện lâm sàng đặc trưng giúp chẩn đoán xác định. Thay thế các hormone bị thiếu hụt là phương pháp điều trị chính, tuy nhiên, việc chú trọng chăm sóc sản khoa tốt hơn cho phụ nữ sẽ giúp loại bỏ căn bệnh này trong tương lai.

Lời mở đầu

Hội chứng Sheehan (SS) còn được gọi là hoại tử tuyến yên sau sinh được đặc trưng bởi mất một phần hoặc hoàn toàn các hormone thùy trước tuyến yên và hiếm khi xảy ra. Hội chứng Sheehan xuất hiện từ đầu năm 1900, khi các nhà nghiên cứu bệnh học Gilinsky vào năm 1913 và Simmonds vào năm 1914 báo cáo tình trạng hoại tử tuyến yên (PG) ở phụ nữ sau khi sinh mà họ cho là nhiễm trùng hậu sản. Các nghiên cứu đầu tiên của Harold Sheehan trên các bệnh phẩm khám nghiệm tử thi đã kết luận rằng băng huyết sau sinh (PPH) là nguyên nhân của hoại tử tuyến yên.

Hội chứng Sheehan là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng suy tuyến yên vĩnh viễn ở các quốc gia đang phát triển, nhưng không thường xuyên được báo cáo từ các quốc gia phát triển hoặc có nhưng rất ít. Hội chứng Sheehan thường biểu hiện bằng các triệu chứng mệt mỏi kéo dài không đặc hiệu và đau nhức toàn thân. Các biểu hiện chính của hội chứng Sheehan bao gồm không tiết sữa, không thể  lấy lại chu kỳ kinh nguyệt giống như sau tuổi dậy thì, rụng lông mu, lông nách và biểu hiện các triệu chứng của suy giáp, suy tuyến thượng thận. Ở các quốc gia nơi bệnh phổ biến, một phần các trường hợp mắc hội chứng Sheehan được xem xét và cho thấy hiếm khi có biểu hiện cấp tính.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc hội chứng Sheehan không được biết chính xác vì bệnh khởi phát âm ỉ, diễn tiến mạn tính và các biểu hiện không cụ thể cùng với sự thiếu nhận thức của các nhân viên y tế. Ở các quốc gia phát triển, rối loạn này hiếm gặp hơn có thể do chăm sóc sản khoa tốt hơn. Một nghiên cứu ở Vương quốc Anh năm 2001, trong số 500 phụ nữ bị suy tuyến yên chỉ có 1,4% bệnh nhân được phát hiện có hội chứng Sheehan. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu khác cho thấy Hội chứng Sheehan có thể không phổ biến ở các quốc gia đã phát triển.  Ở tây Ban Nha, tỷ lệ mắc Hội chứng Sheehan được ước tính là 2,6 trường hợp trên 100,000 người trong năm 1999, chiếm 6% trường hợp suy tuyến yên. Hội chứng Sheehan ở các quốc gia đang phát triển là một vấn đề sức khỏe phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị. Một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ cho biết Hội chứng Sheehan là nguyên nhân gây ra HPT ở 27% phụ nữ. Trong một nghiên cứu liên quan đến 11700 phụ nữ ở Kashmir, Ấn Độ, tỷ lệ mắc Hội chứng Sheehan được ước tính là khoảng 3% ở những phụ nữ trên 20 tuổi.

Cơ chế bệnh sinh

Tuyến yên bình thường nằm trong hố yên của thân xương bướm và được phân chia về mặt giải phẫu thành thùy trước, thùy sau và thùy trung gian. Trong khi thùy sau tuyến yên được cấp máu trực tiếp từ động mạch tuyến yên dưới (IHA), thùy trước tuyến yên được cấp máu gián tiếp từ hai nguồn. Các mạch cửa dài cung cấp 70% lượng máu cho thùy trước tuyến yên từ vùng dưới đồi, xuất phát từ động mạch tuyến yên dưới. Các mạch ngắn cung cấp 30% lượng máu cho tuyến xuất phát từ thùy sau tuyến yên. Các mạch cửa này rất nhạy cảm với những thay đổi về thể tích và áp suất trong hệ thống tuần hoàn. IHA chia thành các nhánh giữa và các nhánh bên nối với các nhánh ở bên đối diện tạo thành một vòng quanh thân tuyến yên. Hội chứng tuyến yên được đặc trưng bởi sự hoại tử tuyến yên do thiếu máu cục bộ của các tế bào tiết hormone ở thùy trước tuyến yên, đôi khi có sự tham gia của thùy sau tuyến yên. Nhiều cơ chế được cho là nguyên nhân gây ra hoại tử tuyến yên trong bối cảnh mang thai và chuyển dạ. Xuất huyết sau sinh là một yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của Hội chứng Sheehan, trong trường hợp không có xuất huyết cũng không loại trừ nó. Cơ chế bệnh sinh của Hội chứng Sheehan có thể được xem như một ví dụ điển hình về nhu cầu tăng lên trong khi nguồn cung cấp máu giảm dẫn đến thiếu máu cục bộ. Tăng sản tuyến yên trong thai kì làm tăng nhu cầu cung cấp máu và ngoài ra còn gây chèn ép cuống tuyến yên. Ở những bệnh nhân này, hiện tượng chèn ép trở nên trầm trọng hơn do thể tích hố yên nhỏ. Xuất huyết sau sinh ồ ạt dẫn đến giảm thể tích máu và co thắt các mạch cấp máu cho thùy trước tuyến yên. Một số bất thường về đông máu do di truyền hoặc mắc phải cùng với rối loạn điều hòa miễn dịch làm xuất huyết nặng thêm. Các kháng thể chống lại các kháng nguyên của tuyến yên hay vùng dưới đồi cũng liên quan đến Hội chứng Sheehan. Các tế bào tuyến tiết hocmone tăng trưởng ở cánh lớn hầu như không được cấp máu và hầu hết liên quan đến các trường hợp mắc hội chứng Sheehan.

Đặc điểm lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của hôi chứng Sheehan là kết quả của việc mất một hoặc nhiều hormone tuyến yên. Biểu hiện có thể cấp tính hoặc mãn tính tùy thuộc vào mức độ hoại tử tuyến yên.Hội chứng Sheehan cấp tính không phổ biến và phần lớn có biểu hiện suy tuyến thượng thận, đái tháo nhạt (DI). Hội chứng Sheehan mãn tính biểu hiện với các triệu chứng suy tuyến yên lâu dài. Chẩn đoán thường phát hiện sau 6-19 năm. Các triệu chứng của thiếu hocmone tăng trưởng không đặc hiệu bao gồm mệt mỏi, đau nhức cơ thể, giảm chất lượng cuộc sống và xuất hiện nếp nhăn quanh miệng hoặc quanh hốc mắt có thể được nhận thấy bởi các bác sĩ có kinh nghiệm. Suy tế bào tuyến yên tiết prolactin (lactotroph) có biểu hiện không tiết được sữa ngay sau sinh hoặc vài tháng sau sinh. Thiếu hụt hocmone tuyến sinh dục biểu hiện bởi rối loạn chu kỳ kinh nguyệt sau sinh, teo vú, rụng lông mu hoặc lông nách. Suy giáp nặng và gặp ở hầu hết các bệnh nhân còn biểu hiện của tình trạng giảm cortisol có thể thay đổi tùy trường hợp. ( Bảng 1)

Suy tuyến yên và suy tế bào tiết hormone tuyến giáp được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân,còn các hormone còn lại của thùy trước tuyến yên trong một số trường hợp vẫn trong giới hạn bình thường được gọi là Hội chứng Sheehan cục bộ. Các stress sinh lý như nhiễm trùng, phẫu thuật và chấn thương có thể dẫn đến suy tuyến thượng thận. Đái tháo nhạt mức độ nhẹ hoặc vừa được báo cáo ở 4-5% bệnh nhân và thường không cần điều trị, rất hiếm gặp trường hợp mắc đái tháo nhạt nặng cần điều trị. Bệnh nhân có thể đến khám bởi một số triệu chứng không điển hình bao gồm co giật, rối loạn tâm thần, hạ đường huyết, bất thường về tim (như tràn dịch màng ngoài tim), các biểu hiện huyết học (như thiếu máu, giảm tiểu cầu hoặc giảm bạch cầu) và loãng xương. Thông thường khi theo dõi, nhiều dòng tế bào ở thùy trước tuyến yên có thể bị ảnh hưởng hoặc hiếm khi có sự phục hồi của một số dòng tế bào.

Các xét nghiệm

Các xét nghiệm thường thấy bao gồm thiếu máu (thường là bệnh nomochromic), giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu. Giảm tiểu cầu xảy ra ở 15% số bệnh nhân chưa được điều trị và có liên quan đến giảm tế bào tủy. Tất cả những bất thường về huyết học này đều trở về bình thường khi điều trị. Điện tâm đồ ban đầu cho thấy nhịp tim giảm với các phức hợp điện thế thấp. Nồng độ Natri, Kali, Glucose thấp và thường trở lại bình thường sau khi điều trị bằng glucocorticoid. Thận có kích thước tương đối nhỏ có thể được nhìn thấy trên siêu âm. Suy tuyến thượng thận cấp do mất nước có thể dẫn đến tăng nhẹ urê và creatinin huyết thanh, và kèm theo giảm kích thước thận có thể nhầm lẫn với bệnh thận mãn tính. Đánh giá nồng độ hormone tuyến yên ban đầu cho thấy T4 toàn phần hoặc FT4 thấp, với TSH thấp, bình thường hoặc tăng nhẹ (lên đến 20 m IU / ml). Các bất thường khác bao gồm GH và IGF-1 thấp; nồng độ Cortisol vào buổi sáng thấp với ACTH thấp, nồng độ prolactin, LH và FSH thấp hoặc bình thường. Ở những nơi hội chứng Sheehan phổ biến, đánh giá nồng độ hormone cơ bản cho thấy tình trạng suy giáp trung tâm, thiếu GH, suy tuyến thượng thận thứ phát, PRL bình thường nhưng cho con bú kém và LH / FSH bình thường trong khi bệnh nhân bị vô kinh là đủ để chẩn đoán Hội chứng Sheehan. Ở những khu vực Hội chứng Sheehan không phổ biến hoặc nghi ngờ có hội chứng Sheehan, bệnh nhân hiếm khi được chỉ định đánh giá chức năng hocmone. Test  dung nạp insulin là an toàn và các tế bào lactotroph, somatotroph và corticotroph cũng được kiểm tra đồng thời. Về chức năng tuyến sinh dục, hiếm khi được đưa vào nghiên cứu để đánh giá chức năng sinh dục được bảo tồn.

Các phát hiện về hình ảnh học

Rất ít tác giả đã nghiên cứu giải phẫu tuyến yên trong Hội chứng Sheehan như được thấy trên hình ảnh MRI. Khoảng một tuần sau sinh, tuyến yên ở người mẹ to ra và được nhìn thấy với hình ảnh tăng tỉ trọng trên chuỗi xung đồng tín hiệu T1 và T2. Khối lượng tuyến yên tăng nhanh chóng nhưng không chèn ép vùng giao thoa thị giác. Khối tuyến yên tăng kích thước sau khi tiêm gadolinium. Khoảng một tháng sau khi sinh, kích thước tuyến yên trở lại bình thường và giảm dần. Sáu tháng đến một năm sau, tuyến yên có thể chỉ còn một phần hoặc biến mất Trong thời kỳ hậu sản, không khó để phân biệt phì đại sinh lý của tuyến yên trong bệnh viêm giảm tế bào lympho (LH). Tương tự, u tuyến yên được đặc trưng bởi các dấu hiệu xuất huyết không đối xứng trong khối tuyến yên. (Bảng 2)

Chẩn đoán phân biệt

Do các biểu hiện khác nhau của Hội chứng Sheehan, các tiêu chí chẩn đoán phân biệt được đề xuất. (Bảng 3)

Chẩn đoán vẫn là một thách thức ngay cả với các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. Cả viêm giảm tế bào lympho và Hội chứng Sheehan đều gây suy tuyến yên, đau đầu và hình ảnh phì đại tuyến yên, sau đó là hình ảnh rỗng tuyến yên. Tuy nhiên, tiền sử mắc các bệnh tự miễn khác, tăng prolactin máu, đái tháo nhạt, homogenous, hình ảnh tăng tỷ trọng lan tỏa trên MRI, không có điểm tăng sáng ở thùy sau tuyến yên thường gặp trong viêm giảm tế bào lympho.

Một khối u máu lành tính cũng gần giống với Hội chứng Sheehan cấp nếu khối u máu lành tính xuất hiện trong thời kì chu sinh. Sự hiện diện của lệch cuống, phì đại bán cầu, xói mòn sàn bán, tăng cường vành đai ngoại vi, tăng prolactin máu thì thiên về u tuyến trong khi BHSS điển hình, giảm prolactin máu thì thiên về hội chứng Sheehan.

Điều trị

Bệnh nhân mắc Hội chứng Sheehan không được điều trị có tỷ lệ tử vong cao gấp 2,7 lần. Nguyên tắc cơ bản và đơn giản nhất để điều trị và kiểm soát Hội chứng Sheehan là điều trị thay thế các hocmone bị thiếu:

Hocmone glucocorticoid được thay thế đầu tiên, và nếu bệnh nhân thiếu hocmone tuyến giáp sẽ được bổ sung liều lượng hocmone để duy trì FT4 ở mức độ trung bình.

Thay thế hocmone sinh dục được chỉ định cho đến 50 tuổi và không có dữ liệu nào cho thấy sử dụng hocmone sinh dục thay thế sau 50 tuổi.

Không có hướng dẫn cụ thể về thay thế hocmone GH trong hội chứng Sheehan. Điều trị ngắn hạn với hocmone GH giúp cải thiện nhận thức, quá trình tao đổi chất và chất lượng sống cũng được cải thiện. Tuy nhiên việc điều trị tạm thời này có sử dụng lâu dài được không thì vẫn chưa được xác nhận.

Mặc dù mang thai tự nhiên đã được ghi nhận trong Hội chứng Sheehan, nhưng nếu bệnh nhân muốn có thai, thì có thể áp dụng biện pháp kích thích rụng trứng bằng các chế độ điều trị với  FSH / LH khác nhau sẽ cho kết quả tốt hơn.

Tài liệu tham khảo

1. Karaca Z, Laway BA, Dokmetas HS, Atmaca H, Kelestimur F. Sheehan syndrome. Nat Rev Dis Primer. 2016; 2:16092.
2. Tanriverdi F, Dokmetas HS, Kebapci N, Kilicli F, Atmaca H, Yarman S, et al. Etiology of hypopituitarism in tertiary care institutions in Turkish population: analysis of 773 patients from Pituitary Study Group database. Endocrine. 2014; 47:198-205.
3. Zargar AH, Singh B, Laway BA, Masoodi SR, Wani AI, Bashir MI. Epidemiologic aspects of postpartum pituitary hypofunction (Sheehan’s syndrome). Fertil Steril. 2005; 84:523-8.
4. Tomlinson JW, Holden N, Hills RK, Wheatley K, Clayton RN, Bates AS, et al. Association between premature mortality and hypopituitarism. West Midlands Prospective Hypopituitary Study Group. Lancet 2001; 357(9254):425-31.
5. Laway BA, Mir SA, Gojwari T, Shah TR, Zargar AH. Selective preservation of anterior pituitary functions in patients with Sheehan’s syndrome. Indian J Endocrinol Metab. 2011 Suppl 3: S238-241.
6. Laway B, Misgar R, Mir S, Wani A. Clinical, hormonal and radiological features of partial Sheehan’s syndrome: an Indian experience. Arch Endocrinol Metab. 2016; 60:125-9.
7. Regal M, Paramo C, Sierra JM, Garcia?Mayor RV. Prevalence and incidence of hypopituitarism in an adult Caucasian population in northwestern Spain. Clin Endocrinol (Oxf). 2001; 55:735-40.
8. Williams Textbook of Endocrinology – 14th Edition [Internet]. [Cited 2020 May 30]. Available from: https://www.elsevier.com/books/ williams-textbook-of-endocrinology/melmed/978-0-323-55596-8.
9. Laway BA, Mir SA, Dar MI, Zargar AH. Sheehan’s syndrome with central diabetes insipidus. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011; 55:171-4.
10. Diri H, Tanriverdi F, Karaca Z, Senol S, Unluhizarci K, Durak AC, et al. Extensive investigation of 114 patients with Sheehan’s syndrome: a continuing disorder. Eur J Endocrinol. 2014; 171:311-8.
11. Goswami R, Kochupillai N, Crock PA, Jaleel A, Gupta N. Pituitary autoimmunity in patients with Sheehan’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87:4137-41.
12. Zargar AH, Masoodi SR, Laway BA, Shah NA, Salahuddin M, Siddiqi MA, et al. Clinical spectrum of Sheehan’s syndrome. Ann Saudi Med. 1996; 16:338-41.
13. Laway B, Shah T, Bashir M, Dada A, Zargar A. Acute onset psychosis following steroid replacement in Sheehan’s syndrome. Acta Endocrinol (Buc) 2010; 6:533-8.
14. Laway BA, Ramzan M, Allai MS, Wani AI, Misgar RA. Cardiac structural and functional abnormalities in females with untreated hypopituitarism due to Sheehan syndrome: Response to hormone replacement therapy. Endocr Pract. 2016; 22:1096-103.
15.    Laway BA, Bhat JR, Mir SA, Khan RSZ, Lone MI, Zargar AH. Sheehan’s syndrome with pancytopenia–complete recovery after hormone replacement (case series with review). Ann Hematol. 2010; 89:305-8.
16.    Laway BA, Mir SA, Zargar AH. Recovery of prolactin function following spontaneous pregnancy in a woman with Sheehan’s syndrome. Indian J Endocrinol Metab. 2013 (Suppl 3): S 696-699.
17.    Bhat MA, Laway BA, Shah ZA, Wani AI, Mubarik I. Insulin resistance, metabolic syndrome and chronic low grade inflammation in Sheehan’s syndrome on standard replacement therapy: a case control study. Pituitary. 2015; 18:312-8.
18.    Laway BA, Mir SA, Bashir MI, Bhat JR, Samoon J, Zargar AH. Prevalence of haematological abnormalities in patients with Sheehan’s syndrome: response to replacement of glucocorticoids and thyroxine. Pituitary. 2011; 14:39-43.
19.    Bhat MA, Laway BA, Allaqaband FA, Kotwal SK, Wani IA, Banday KA. Acute renal failure: A rare presentation of Sheehan’s syndrome. Indian J Endocrinol Metab. 2012; 16:306.
20.    Kelestimur F, Jonsson P, Molvalilar S, Gomez JM, Auernhammer CJ, Colak R, et al. Sheehan’s syndrome: baseline characteristics and effect of 2 years of growth hormone replacement therapy in 91 patients in KIMS – Pfizer International Metabolic Database. Eur J Endocrinol. 2005; 152:581-7.

Nguồn: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34125791/

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi CLB Nội tiết trẻ trên DEMACVN.COM – Vui lòng không reup khi chưa được cho phép!

Người dịch: Phương Thảo