Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường Típ 2 chưa có biến chứng – 2013 Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG – 2013 HỘI NỘI TIẾT VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VIỆT NAM

Bản Hướng Dẫn này được biên soạn bởi tập thể các Giáo sư, Bác sĩ trong Ban Chấp Hành Hội Nội Tiết và Đái Tháo Đường Việt Nam.

I. ĐẠI CƯƠNG

Theo ước tính mới nhất của Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2012 trên toàn thế giới có 371 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và đến năm 2030 sẽ có 552 triệu người bị đái tháo đường. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cả nước ước tính là trên 5%, tức khoảng 4,5 triệu người bị đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

A. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 2013

Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

1. Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (chỉ được uống nước lọc) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -12 giờ).
2. Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
3. Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, glucose huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
4. HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), tiêu chí chẩn đoán 1,2,4 ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện lại xét nghiệm là từ 3 đến 7 ngày.

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Tuy nhiên có những trường hợp glucose huyết sau ăn tăng trước khi tăng glucose huyết lúc đói, do đó WHO khuyến cáo ở đối tượng có nguy cơ cao bị đái tháo đường, nếu đối tượng này bị rối loạn glucose huyết lúc đói, có thể làm nghiệm pháp dung nạp glucose.

Nghiệm pháp dung nạp glucose phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, dùng 75g glucose hòa tan trong 250 mL-300mL nước. Cách thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose như sau:

Bệnh nhân phải có chế độ ăn bình thường, không hạn chế carbohydrate trong ít nhất 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp (hơn 150 g carbohydrate mỗi ngày) và có hoạt động thể lực như bình thường.

Nghiệm pháp thực hiện vào buổi sáng, sau khi nhịn đói 8 – 12 giờ, chỉ được uống nước lọc.

Không được hút thuốc lá trong khi làm nghiệm pháp.

Cần ghi nhận lại các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiệm pháp (như thuốc đang dùng, nhiễm trùng, không hoạt động thể lực…)

Lấy máu tĩnh mạch lúc đói. Sau đó cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 250 – 300 mL nước và cho bệnh nhân uống trong vòng 5 phút. Lấy máu tĩnh mạch 2 giờ sau khi uống 75g glucose.

Các tình trạng rối loạn glucose huyết khác hiện được xếp vào nhóm tiền đái tháo đường (pre-diabetes):

Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose-IFG): Glucose huyết tương khi đói từ 100 đến 125 mg/dL (5,6 mmol/L đến 6,9 mmol/L).

Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance-IGT): Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose (khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose) trong khoảng 140 – 199 mg/dL (7,8 mmol/L đến 11,0 mmol/L).

HbA1c từ 5,7% đến 6,4%.

Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ để chẩn đoán đái tháo đường nhưng không hoàn toàn là bình thường vì có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường, và trong tương lai có nhiều khả năng sẽ diễn tiến đến bệnh đái tháo đường thực sự.

B. Phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân

1. Đái tháo đường típ 1 (tế bào beta tụy bị phá hủy tế, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối; có thể do nguyên nhân tự miễn hoặc vô căn).
2. Đái tháo đường típ 2 (tế bào beta tụy giảm chức năng tiết insulin ngày càng nặng trên nền tảng đề kháng insulin. Ngoài ra còn có một số các cơ chế tác động khác như giảm hiệu ứng incretin, tăng tái hấp thu glucose ở ống thận, đề kháng insulin tại não).
3. Các típ đặc biệt khác:
   1. Di truyền thể đơn gen: giảm khả năng tế bào beta, giảm hoạt tính insulin, …
   2. Bệnh lý tuyến tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt, …
   3. Bệnh nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp
   4. Do thuốc: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, …
   5. Nhiễm trùng: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus, …
   6. Một số dạng đái tháo đường do tự miễn hiếm gặp: hội chứng người cứng, kháng thể kháng thụ thể insulin.
   7. Một số bệnh gen khác có thể liên quan đến đái tháo đường: Hội chứng Down, Klinefelter…

4. Đái tháo đường thai kỳ

C. Đối tượng cần sàng lọc bệnh đái tháo đường

Cần xem xét sàng lọc đái tháo đường ở người lớn có BMI ≥ 23  kg/m² và ở người có nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau:

Ít vận động thể lực.

Gia đình trực hệ có người bị đái tháo đường (bố, mẹ, anh chị em ruột).

Sinh con  có cân nặng lúc sinh ≥ 4kg hay bị đái tháo đường thai kỳ.

Tăng huyết áp (huyết áp  tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ áp).

Nồng độ HDL cholesterol <35 mg/dL (0,9 mmol/L) và/hay nồng độ triglyceride > 250 mg/dL (2,8 mmol/L).

Có vòng eo lớn: nam 90 ≥ cm, nữ 80 ≥ cm.

Phụ nữ bị buồng trứng đa nang.

HbA1c  ≥ 5,7%, rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó.

Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (ví dụ béo phì hay chứng gai đen…).

Tiền sử có bệnh mạch vành.

Ở bệnh nhân không có các triệu chứng trên, bắt đầu thực hiện xét nghiệm sàng lọc đái tháo đường ở người ≥ 45 tuổi.

Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm sau mỗi 1 – 3 năm. Có thể thực hiện sớm hơn  tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm trước đó và yếu tố nguy cơ (ví dụ như tiền đái tháo đường cần thực hiện hàng năm).

D. Phát hiện và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Nên sàng lọc đái tháo đường típ 2 ở lần thăm khám thai đầu tiên ở những thai phụ có yếu tố nguy cơ, dùng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường đã nêu ở trên.

Ở thai phụ không biết đái tháo đường trước đó, nên sàng lọc đái tháo đường thai kỳ ở tuần mang thai thứ 24 – 28, dùng nghiệm pháp dung nạp glucose huyết 75g và giá trị chẩn đoán đái tháo đường như bảng dưới đây.

Sàng lọc đái tháo đường thật sự ở những thai phụ đã bị đái tháo đường thai kỳ, sau khi sinh 6 – 12 tuần, dùng các tiêu chuẩn ở trên (ngoại trừ HbA1c).

Ở những phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ, nên sàng lọc nguy cơ bị tiền đái tháo đường hay đái tháo đường định kỳ mỗi 3 năm một lần.

Phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ và bị tiền đái tháo đường sau đó cần được điều trị can thiệp lối sống hay metformin để phòng ngừa đái tháo đường .

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g glucose, đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và 1 giờ, 2 giờ sau đó. Nghiệm pháp được tiến hành ở tuần 24 – 28 của thai kỳ trên thai phụ chưa được chẩn đoán đái tháo đường trước đó.

Nghiệm pháp dung nạp glucose huyết phải được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất là 8 giờ.

Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi thỏa có bất kỳ giá trị glucose huyết tương nào dưới đây:

Lúc đói:  ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)

1 giờ sau uống 75 g glucose: ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

2 giờ sau uống 75 g glucose : ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

 

III.ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị *

HbA1c <7,0%

Glucose huyết tương lúc đói 70–130 mg/dL (3,8 – 7,2 mmol/L )

Glucose huyết tương sau ăn 2 giờ <180 mg/dL (10,0 mmol/L)

 

* Tuy nhiên mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau. Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose huyết thấp.

Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8,0%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết nặng trước đó.

Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c.

A. Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực  và dinh dưỡng

1. Luyện tập thể lực:

Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập.

Cần tham khảo ý kiến chuyên gia về cường độ tập luyện, trước và trong quá trình tập huyết áp không quá 180 mmHg.

Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết lớn hơn 250-270 mg/dL và ceton dương tính.

Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần, không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Ở người lớn tuổi có thể chia đi bộ nhiều lần trong ngày, mỗi lần 10-15 phút.

2. Dinh dưỡng:

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân,  các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền.

Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 7% so với cân nặng ban đầu.

Nên dùng các loại carbohydrate hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà sát kỹ như gạo nứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…

Lượng carbohydrate tối thiểu khoảng 130 gam mỗi ngày nhưng không vượt quá 60% tổng số năng lượng.

Số lượng Đạm (protid) khoảng 1gam/kg cân nặng/ngày ở người  không suy chức năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần.

Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối  đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá.

Uống rượu điều độ: một lon bia (330 mL)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-200mL/ngày.

Ngưng hút thuốc.

B.Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống

1. Biguanide

Metformin là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide còn được sử dụng hiện nay.

Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan. Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1,0 – 1,5%

Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ thanh thải creatinine ước tính < 50 mL/phút), suy tim nặng hay bệnh phổi làm giảm oxy mô. Một số các bác sĩ chuyên khoa có thể cân nhắc dùng metformin cho bệnh nhân có mức lọc cầu thận thấp hơn (45 đến >30mL/phút) nhưng phải giảm liều.

Không nên dùng metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi.Cần thận trọng khi dùng  ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn. Ngưng metformin 6 – 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật. Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang.

Metformin dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng, có thể làm giảm cân ít, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu.

Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng.

Tác dụng phụ: Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy.

Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từ mỗi 5 – 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.

Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

2. Sulfonylureas

Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin. Thuốc làm giảm HbA1c  từ 1,0 – 1,5%. Các thuốc thế hệ 2 (như Glyburide/glibenclamide, Glipizide, Gliclazide, Glimepiride) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1 (chlorpropamide, and tolbutamide) vì tốt hơn và an toàn hơn.

Chống chỉ định: suy thận trung bình đến nặng, dị ứng thuốc.

Thuốc gây hạ glucose huyết và tăng cân. Bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ hạ glucose huyết cao hơn vì thường bỏ ăn, ăn kém hoặc có chức năng thận suy giảm.

Đa số các sulfonylureas được thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi bệnh nhân có suy thận. Theo KDOQI 2012 thuốc gliclazide có thể dùng cho bệnh nhân suy thận ở giai đoạn trễ, tuy nhiên Hiệp Hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết Việt Nam khuyến cáo nên giảm liều và cần theo dõi kỹ các triệu chứng hạ glucose huyết.

Thuốc được dùng trước ăn 30 phút.

Hiệu quả hạ glucose huyết tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép. Cần thận trọng khi dùng  liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ.

3. Glinides

Cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylureas. Thuốc làm giảm HbA1c từ 1,0 – 1,5%.

Thuốc có thời gian bán hủy ngắn hơn sulfonylurea nên cần dùng nhiều lần hơn. Thuốc chủ yếu làm giảm glucose huyết sau ăn là chủ yếu. Thuốc cũng làm tăng cân và có nguy cơ hạ glucose huyết thấp hơn sulfonylureas. Nên dùng ngay trước mỗi bữa ăn.

4. Thiazolidinediones (TZDs hay glitazone)

Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPARg, làm tăng nhạy cảm của tế bào cơ, mỡ và gan với insulin. Giảm HbA1c từ 0,5 – 1,4%

Chống chỉ định: suy tim độ III, IV (NYHA), tăng men gan ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường

Không gây hạ glucose huyết nếu dùng đơn độc. Thuốc làm phù/tăng cân, thiếu máu, tăng nguy cơ gãy xương

Bộ Y tế Việt Nam hiện nay cấm dùng nhóm rosiglitazone vì nguy cơ làm tăng biến cố tim mạch.

Pioglitazone không làm tăng nguy cơ này.

Gần đây có mối lo ngại rằng pioglitazone có thể làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang.

Hiện nay Bộ Y Tế Việt Nam vẫn cho phép sử dụng pioglitazone, tuy nhiên khi sử dụng pioglitazone cần phải hỏi kỹ bệnh nhân về tiền sử ung thư, đặc biệt là ung thư bàng quang, kiểm tra nước tiểu tìm hồng cầu trong nước tiểu và nên dùng trong thời gian ngắn, liều thấp và không nên dùng kéo dài quá 2 năm.Thuốc được dùng 1 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn. Cần theo dõi chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ sau đó.

5. Ức chế enzyme a-glucosidase

Cơ chế tác dụng: ức chế cạnh tranh tác dụng của men thủy phân đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrate từ ruột. Thuốc làm giảm HbA1c từ 0,5 – 0,8%

Thuốc làm giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết. Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrate đến đại tràng, bao gồm sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng.Uống thuốc ngay trước ăn hay ngay sau miếng ăn đầu tiên.

6. Ức chế men DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế men DDP-4, một men làm thoái giáng GLP-1, do đó làm tăng nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide) có hoạt tính. GLP-1 có tác dụng làm chậm thời gian làm trống dạ dày, giải phóng insulin phụ thuộc vào nồng độ glucose và ức chế giải phóng glucagon và. Thuốc ức chế men DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 – 1,0 %.

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng

Thuốc được dung nạp tốt. Tác dụng phụ bao gồm nổi mề đay và viêm hô hấp trên, thuốc có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy.

Bảng 1: Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống

Hoạt chất	Liều khởi đầu	Liều tối đa	Số lần dùng/ngày
Sulfonylurea
Gliclazide	30 mg 80 mg	120 mg 320	1 lần 2 lần
Glibenclamide	1,25 mg	20 mg	1 – 2 lần
Glimepiride	1 mg	6 mg	1 lần
Glinide
Repaglinide	0,5 mg	2 mg	1 – 4 lần
Biguanide
Metformin	500 mg	2550 mg	1 – 3 lần
	500 mg	2000 mg	1 lần
Ức chế men α-glucosidase
Acarbose	50 mg	300 mg	1 – 3 lần
TZD
Pioglitazone	15-30 mg	45 mg	1 lần
Ức chế men DPP – 4
Sitagliptin	100 mg	100 mg	1 lần
Saxagliptin	5 mg	5 mg	1 lần
Vildagliptin	50 mg	50 – 100 mg	1 – 2 lần
Linagliptin	5 mg	5 mg	1  lần

 

Bảng 2: Tóm tắt ưu nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết uống

Nhóm thuốc	Cơ chế tác dụng	Ưu điểm	Nhược điểm	Chi phí điều trị
Biguanides	Giảm sản xuất glucose ở gan	Được sử dụng lâu năm Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Không thay đổi cân nặng, có thể  giảm cân ¯ LDL-cholesterol, ¯ triglycerides ? ¯ nguy cơ tim mạch và tử vong	Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (eGFR < 50 ml/phút) Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy Nhiễm acid lactic	Rẻ
Sulfonylureas	Kích thích tế bào beta tiết insulin	Được sử dụng lâu năm ¯ nguy cơ mạch máu nhỏ ? ¯ nguy cơ tim mạch và tử vong	Hạ glucose huyết Tăng cân	Rẻ
Glinides	Kích thích tiết insulin	¯ glucose huyết sau ăn	Hạ glucose huyết Tăng cân Dùng nhiều lần	Trung bình
Pioglitazone (TZDs)	Hoạt hóa thụ thể PPARg Tăng nhạy với insulin	Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết ¯ triglycerides, ­ HDL-cholesterol	Tăng cân Phù/Suy tim Gãy xương ? K bàng quang	Trung bình
Ức chế men a-glucosidase	Làm chậm hấp thu carbohydrate ở ruột	Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Tác dụng tại ruột ¯ ĐH sau ăn	Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng Giảm HbA1c 0,5 – 0,8%	Trung bình
Ức chế men DPP-4	Ức chế men DPP-4 làm tăng GLP-1	Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Dung nạp tốt	Giảm HbA1c 0,5 – 1,0%.Có thể gây ngứa, nổi mề đay Chưa biết tính an toàn lâu dài	Giá thuốc cao

 

C. Insulin

1. Ký hiệu và nồng độ insulin

Một lọ có 10 mL, với các nồng độ khác nhau. Hiện trên thị trường có 2 loại là 40 UI/mL (U40), một mililít chứa 40 đơn vị insulin và 100 UI/mL (U100), một mililít chứa 100 đơn vị insulin. Chú ý phải dùng loại ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc, insulin loại U40 phải dùng ống tiêm insulin 1ml = 40 IU, insulin U100 phải dùng ống tiêm 1ml=100 IU

2. Bảo quản

Tốt nhất để ở 2-8⁰C sẽ giữ được tới khi hết hạn sử dụng. Nếu không có tủ lạnh có thể để ở nhiệt phòng < 30⁰C cho phép giữ được 1 tháng mà không giảm tác dụng.

Nếu insulin để ở nhiệt độ > 30⁰C sẽ giảm tác dụng. Luôn cố gắng giữ insulin trong môi trường thoáng mát, không tiếp xúc trực tiếp ánh sáng mặt trời. Nếu dùng đá lạnh cần chú ý không được làm đông lạnh insulin. Không được để insulin trong ngăn đá, insulin đông lạnh sẽ mất tác dụng.

3. Cách sử dụng insulin

Là thuốc có tác dụng hạ glucose huyết mạnh nhất. Không có giới hạn trong việc giảm HbA1c.Không có giới hạn liều insulin.

Tiếp tục dùng metformin nếu không có chống chỉ định.Nếu bệnh nhân chỉ dùng insulin nền có thể tiếp tục dùng sulfonylurea và nhóm glinide. Khi đã dùng insulin nhanh tiêm trước bữa ăn không nên dùng tiếp tục sulfonylurea, glinide vì tăng khả năng bị cơn hạ glucose huyết. Thuốc Ức chế men α-glucosidase, ức chế men DPP-4 có thể dùng tiếp tục với insulin.

Vị trí tiêm insulin trong trường hợp không khẩn cấp:  TIÊM DƯỚI DA vùng bụng (hấp thu nhanh nhất), mặt ngoài đùi, cánh tay (tránh cơ delta), mông. Phải thay đổi vị trí tiêm thường xuyên tránh loạn dưỡng mô mỡ.

4. Các loại insulin

Bảng 3: Các loại insulin hiện có tại Việt Nam, tác dụng sau khi tiêm dưới da

 

Loại insulin (tiêm dưới da)	Màu sắc	Bắt đầu tác dụng	Đỉnh tác dụng	Thời gian tác dụng
Insulin phóng (bolus insulin)
Tác dụng rất nhanh (short acting) Lispro (analog) Aspart (analog) Glulisine	Trong	15-30 phút	0,5-1,5 giờ	3-5 giờ
Tác dụng nhanh (rapid acting) Actrapid Humulin R	Trong	30 phút	2-4 giờ	6-8 giờ
Insulin nền (basal insulin)
Tác dụng trung bình (intermediate acting) NPH: Insulatard, Humulin N	Đục	1-2 giờ	6– 12 giờ	18-24 giờ
Tác dụng dài (long acting)	Đục	3-8 giờ	14 – 24 giờ	24-40 giờ
Glargine (Lantus) Insulin detemir	Trong	4-6 giờ 3-4 giờ	không không	24 giờ 24 giờ
Insulin trộn sẵn (premix insulin)
Insulin tác dụng nhanh – NPH Mixtard 30/70, Humulin 30/70, Scilin 30/70 Insulin analog trộn sẵn: Insulin aspart 2 pha (Novomix)	Đục	Một lọ hay bút chứa sẵn 2 loại insulin theo 1 tỉ lệ nhất định (% insulin tác dụng nhanh so với % insulin tác dụng bán chậm) Ở Việt Nam hiện có tỉ lệ 30/70

Các phác đồ điều trị insulin (hình 2):

Kết hợp thuốc uống (1 thuốc hoặc 2 thuốc hoặc 3 thuốc) + insulin nền 1 lần/ngày: dùng 1 trong 2 phác đồ:

1. Thuốc uống hạ glucose huyết + 1 mũi insulin chậm 1 pha tiêm dưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ (như insulin NPH, insulin detemir, insulin glargine)
2. Thuốc uống hạ glucose huyết + 1 mũi insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm tiêm dưới da trước bữa ăn chiều.

Nếu không đạt được mục tiêu glucose huyết khi đang điều trị phối hợp thuốc uống liều tối ưu, nên khởi đầu điều trị với insulin nền. Liều khởi đầu insulin nền thường là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết.

Điều chỉnh từ từ liều insulin dựa vào glucose huyết buổi sáng đói. Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét chuyển sang chế độ dùng insulin khác sau đây.

Insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm: tiêm 2 lần mỗi ngày

Insulin nền + insulin nhanh tiêm trước bữa ăn:

Nếu điều trị hoàn toàn bằng insulin nhiều lần/ngày: liều khởi đầu của insulin là: 0,25 – 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày.

Chú ý: bệnh nhân đang dùng thuốc uống phối hợp có HbA1c cao (≥9%) cũng có thể khởi đầu ngay với insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm 2 lần mỗi ngày hoặc phối hợp insulin nền với insulin nhanh tiêm phóng

5. Tác dụng phụ

Hạ glucose huyết:

Đây là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin. Có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, ống tiêm không phù hợp với lọ thuốc (ví dụ dùng ống tiêm U40 cho lọ insulin U100), bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn hơn giờ qui định sau khi tiêm insulin, vận động nhiều…

Cần chỉ dẫn cho bệnh nhân cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose huyết: đói, bồn chồn, hoa mắt, vã mồ hôi, chân tay lạnh. Khi có biểu hiện này cần đo glucose huyết mao mạch ngay (nếu có máy) và ăn 1 viên đường (hoặc 1 miếng bánh ngọt hoặc 1 ly sữa,..)

Cách phòng ngừa:

Giáo dục bệnh nhân phòng tránh các tình huống có thể hạ glucose huyết

Không nên chọn cách dùng insulin tích cực trong các trường hợp sau: không có khả năng tự theo dõi glucose huyết: người già, không có máy thử đường, rối loạn tâm thần, nhiều bệnh đi kèm, biến chứng nặng (suy thận mạn giai đoạn cuối, tai biến mạch máu não,…)

 

Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết phản ứng sau hạ đường huyết):

Do quá liều insulin. Tại thời điểm quá liều insulin so với lượng carbohydrate ăn vào, sẽ có cơn hạ glucose huyết gây phóng thích nhiều hormon điều hòa ngược (glucagon, catecholamin, cortisol) gây ra tăng glucose huyết phản ứng.

Hiện tượng này có thể xảy ra vào bất kì lúc nào trong ngày, nhưng thường thấy vào giữa đêm (2-3 giờ sáng) và đo glucose huyết sáng sớm sẽ cao. Có thể nhầm với thiếu liều insulin. Để phân biệt, nên đo glucose huyết trong vài giờ liên tiếp, thí dụ 3 giờ sáng, 5-6 giờ sáng. Nếu trong vài giờ glucose huyết thay đổi từ thấp đến cao (từ 40 mg/dL lúc 3 giờ, lên đến 400mg/dL lúc 5-6 giờ) thì đó là hiện tượng Somogyi. Cần giảm liều insulin nếu có hiện tượng này.

Dị ứng insulin: ngày nay rất hiếm gặp.

Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ. Phòng ngừa: luân chuyển vị trí tiêm

Tăng cân: do insulin có tác dụng ức chế sự ly giải triglycerides

Tăng nguy cơ ung thư: Hiện chưa có bằng chứng rõ ràng dùng insulin người hay insulin analog làm tăng nguy cơ ung thư

6. Giáo dục bệnh nhân và người nhà

Cách tự tiêm insulin tại nhà (dùng bút tiêm, ống tiêm)

Nhận biết các cơn hạ glucose huyết và phòng tránh các yếu tố nguy cơ hạ glucose huyết.

Biết cách tự theo dõi glucose huyết tại nhà.

Biết xử trí sớm cơn hạ glucose huyết.

 

IV.PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT BỆNH TIM MẠCH

1.Tăng huyết áp

Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám. Nếu huyết áp tâm thu  ≥ 140mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào ngày khác. Chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường (ADA 2013) khi kiểm tra lại có

Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc

Huyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg.

 

Mục tiêu huyết áp:

Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường, đối với người trẻ có thể chọn mục tiêu huyết áp tâm thu <130mmHg.

Mục tiêu huyết áp tâm trương < 80 mmHg.

Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị.

Điều trị:

Bệnh nhân có huyết áp >120/80 mmHg cần được chỉ dẫn thay đổi lối sống trong thời gian tối đa là 3 tháng.

Bệnh nhân có tăng huyết áp nặng hơn (HA tâm thu ≥140 và/hoặc HA tâm trương ≥80 mmHg) vào thời điểm chẩn đoán hay khi theo dõi cần điều trị bằng với thuốc hạ huyết áp kết hợp với thay đổi lối sống.

Điều trị tăng huyết áp bằng cách thay đổi lối sống bao gồm giảm cân nếu có thừa cân. Dùng chế độ ăn dành cho người tăng huyết áp, bao gồm giảm muối và tăng lượng kali ăn vào; hạn chế uống rượu và tăng hoạt động thể lực.

Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotension II. Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế. Không khuyến cáo dùng phối hợp ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II.

Các thuốc được chọn lựa tiếp theo là chẹn kênh calci, lợi tiểu.

Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp.

Nếu huyết áp tâm thu/tâm trương cao hơn  200/100 mmHg khi mới phát hiện tăng huyết áp, có thể dùng phối hợp ngay hai loại thuốc

Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trước khi đi ngủ.

Nếu đang dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotension II hay lợi tiểu, cần phải theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu.

Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có tăng huyết áp, với tần suất thay đổi tùy thuộc loại đái tháo đường, tuổi, béo phì… Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành và biến chứng mạch máu nhỏ. Ở bệnh nhân bị đái tháo đường típ 1 tăng huyết áp là hậu quả của biến chứng thận, ngược lại ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tăng huyết áp  thường có sẵn cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa khác.

2.Rối loạn lipid máu

Sàng lọc rối loạn lipid máu

Cần kiểm tra bộ mỡ máu ít nhất mỗi năm một lần (bao gồm cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides).

Thay đổi lối sống tập trung vào giảm mỡ bão hòa, mỡ trans và lượng mỡ ăn vào; tăng  acid béo n-3, chất xơ hòa tan và stanols/sterols thực vật; giảm cân; và cần khuyên bệnh nhân tăng hoạt động thể lực để cải thiện mỡ máu ở bệnh nhân đái tháo đường.

Cần điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường sau đây (bất kể trị số mỡ máu ban đầu là bao nhiêu):

○ Có bệnh tim mạch.

○ Không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL (2,6 mmol/L) hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L).

Ở bệnh nhân có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao.

Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu mỡ máu với với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL khoảng 30–40% so với mức ban đầu.

Các mục tiêu mỡ máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước.

Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa bệnh nhân dung nạp được, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa có bằng chứng thuyết phục trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn.

Chống chỉ định dùng statin trong thai kỳ.

3. Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Xem xét điều trị aspirin liều thấp (75 – 162 mg) trong phòng ngừa nguyên phát ở  bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tăng nguy cơ tim mạch (nguy cơ 10 năm > 10%). Aspirin không khuyến cáo cho phòng ngừa bệnh tim mạch nguyên phát vì có nguy cơ xuất huyết so với lợi ích đạt được

Điều trị aspirin  phòng ngừa thứ phát  ở bệnh nhân đái tháo đường có tiền sử bị bệnh tim mạch

Có thể dùng clopidogrel 75 mg/ngày ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch và dị ứng với aspirin

4. Ngưng hút thuốc lá

Tất cả bệnh nhân đều được khuyên không hút thuốc lá hay các sản phẩm chế xuất từ thuốc lá

Hình 1: Phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường típ 2

(bổ sung sơ đồ)

Nên chuyển bước mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c. Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc.

* Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường.

** Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ đường huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, đặc biệt khi đường huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi.

*** Nên tham khảo bác sĩ chuyên khoa nội tiết nếu chỉ định dùng insulin cho bệnh nhân. Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm chích và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân.

 

 

Hình 2: Sơ đồ điều trị insulin

(bổ sung sơ đồ)

Chú thích:

Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống. Liều khởi đầu thường là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc uống. Bệnh nhân có HbA1c cao (≥9%) cũng có thể khởi đầu với insulin trộn sẵn 2 lần mỗi ngày hay phối hợp insulin nền với insulin phóng (mũi tên không liên tục).

Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin phóng trước bữa ăn. Một cách khác có thể xem xét là chuyển sang  insulin trộn sẵn 2 lần mỗi ngày. Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển sang insulin nền – phóng.

 

Bảng 4: Tóm tắt mục tiêu điều trị đái tháo đường típ 2

HbA1c	<7,0%*
Glucose huyết tương lúc đói Glucose huyết tương sau ăn 2 giờ Huyết áp động mạch	70–130 mg/dL (3,8 – 7,2 mmol/L ) <180 mg/dL (10 mmol/L) <140/80 mmHg†
LDL cholesterol	<100 mg/dL (<2,6 mmol/L)

 

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau. Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c<6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose huyết thấp. Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết nặng trước đó.

• †Dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân và đáp ứng với điều trị, mục tiêu huyết áp tâm thu có thể thay đổi (cao hơn hay thấp hơn).
• ‡ Ở bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ, mục tiêu LDL cholesterol có thể thấp hơn <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể cân nhắc dùng statin liều cao.

 

Bảng 5: Tóm tắt các đánh giá cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Chỉ số đánh giá	Tần suất
Huyết áp, cân nặng, vòng eo	Ở mỗi lần thăm khám
HbA1c	Mỗi 3 tháng ở đa số bệnh nhân. Có thể xem xét thử mỗi 6 tháng ở những bệnh nhân có kiểm soát đường huyết ổn định
Bilan mỡ (Bộ mỡ)	Lúc mới chẩn đoán ĐTĐ và mỗi năm nếu không điều trị thuốc hạ mỡ máu. Nếu có điều trị thuốc hạ mỡ máu, thời gian thử lại bộ mỡ sẽ tùy quyết định của bác sĩ điều trị.
Chức năng thận: đo creatinine máu và ước tính độ lọc cầu thận, đo tỉ số albumin: creatinine niệu.	Lúc mới chẩn đoán ĐTĐ và mỗi năm nếu không có bệnh thận mạn. Nếu có bệnh thận mạn, tần xuất làm xét nghiệm theo dõi sẽ tùy thuộc quyết định của bác sĩ, dựa trên tình trạng của bệnh nhân.
Khám chân: Chú ý bất thường về cấu trúc, bệnh thần kinh, mạch máu, vết loét, nhiễm trùng ở bàn chân.	Lúc mới chẩn đoán ĐTĐ và mỗi năm, khám các triệu chứng thần kinh ở bàn chân. Mỗi lần thăm khám nên chú ý xem bàn chân của bệnh nhân, và nhắc nhở bệnh nhân không đi chân đất (chân trần)
Khám mắt với thuốc nhỏ dãn đồng tử. Nếu có điều kiện, nên chụp hình đáy mắt.	Lúc mới chẩn đoán ĐTĐ và mỗi 1 -2 năm nếu không có bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Nếu có bệnh võng mạc đái tháo đường, nhịp độ theo dõi sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định.
Đo điện tim (ECG)	Lúc mới chẩn đoán và mỗi 1-2 năm nếu > 40 tuổi, > 30 tuổi và có thời gian bị ĐTĐ > 15 năm, có tổn thương cơ quan đích, có yếu tố nguy cơ tim mạch. Nếu có bất thường, nên tham khảo thêm ý kiến của bác sĩ chuyên khoa tim mạch.

 

Tài liệu tham khảo:

1. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO Diabet Med. 1998 Jul;15(7):539-53
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2012;35(Suppl. 1):S11– S63.
3. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123:2799-810
4. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S61–S78.
5. Berard LD, Booth G, Capes S, Quinn K, Woo V. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008;32:S1–S201.
6. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) CollaborationBaigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81
7. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010;33:147-67
8. Cryer PE. Severe iatrogenic hypoglycemia in type 2 diabetes mellitus. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007;3:4–5
9. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85
10. David R. Whiting et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes research and clinical practice 2011, 94:311 – 321.
11. Davidson MB, Raskin P, Tanenberg RJ, Vlajnic A, Hollander P. A stepwise approach to insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and basal insulin treatment failure. Endocr Pract 2011;17:395–403
12. DeFronzo RA. Current issues in the treatment of type 2 diabetes. Overview of newer agents: where treatment is going. Am J Med 2010;123(Suppl.):S38–S48.
13. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al, VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39.
14. Garber AJ. The importance of titrating starting insulin regimens in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2009;11(Suppl. 5):10–13
15. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545–2559.
16. Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, et al. ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 2011;364:818–828.
17. Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, et al. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736 -47
18. Inzucchi SE, BergenstalRM, BuseJB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379.
19. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 2011;154:554–55.
20. Janka HU, Plewe G, Riddle MC, et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:254-9
21. Michael J. Fowler. Diabetes Treatment: Oral Agent Clinical Diabetes 2010, 28 (3): 132-136
22. Mullan RJ, Montori VM, Shah ND, et al. The diabetes mellitus medication choice decision aid: a randomized trial. Arch Intern Med 2009;169:1560–1568.
23. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006; 29:1963–72
24. Type 2 Diabetes: The Management of Type 2 Diabetes: NICE Clinical Guideline 87. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009.
25. Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:319-28
26. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560–2572.
27. Report of a World Health Organization Consultation. Use of glycated haemoglobin (HbA1C) in the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2011;93:299-309.
28. The Emerging Risk Factor Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative metaanalysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375:2215-22
29. Tkac I. Treatment of dyslipidemia in patients with type 2 diabetes: overview and meta-analysis of randomized trials. Diabetes Res Clin Pract 2007;78s: s23-8
30. Turner RC, Holman RR, Cull CA, et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854–865.
31. Zhang X, Gregg E, Williamson D, et al. A1C level and future risk of diabetes:a systematic review. Diabetes Care 2010;33:1665-73.

Vui lòng không reup bài khi chưa được cho phép!