Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và sự suy tim phân suất tống máu bảo tồn

NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

VÀ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN

Trần Kim Sơn, Nguyễn Hải Thủy, Huỳnh Văn Minh

Nghiên cứu sinh trường Đại Học Y Dược Huế-Đại Học Huế,
chuyên ngành Nội Tim Mạch.

Ts. BM Nội, Trường Đại Học Y Dược Huế- Đại Học Huế.

ABSTRACT

Insulin resistance in patients heart fallure with reduced and preserved ejection fraction

Objects: To identify insulin resistance in patients with heart failure reduced ejection fraction (HFrEF) and heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). Evaluate the significance of the HOMA index, QUICKI, Io, Go, Io/Go, I2/G2 to identify the risk of insulin resistance in patients with HFpEF and HFrEF. Patiens and methods: 285 patients with congestive heart failure (114 patients with HFrEF (60%) and 76 patients with HFpEF (40%) and 95 patients without heart failure. We conducted a survey of blood insulin levels, blood glucose, HOMA index and index QUICKI. Results:The prevalence of insulin resistance in the group HFrEF, HRpEF (based on HOMA index) turn is 58.8% and 50% higher than the control group (p <0.001). The prevalence of insulin resistance between HFrEF and HrpEF difference was not statistically significant (p> 0.05). Percentage of insulin resistance and hyperinsulinemia based on: Io Go Io / Go I2 / G2 QUICKI in HFrEF group: from 31,6% to 60,5% and in HFpEF group: and in STEFBT group: from 26,3% to 50%. HOMA index, QUICKI index and Io was predicted significant increased risk causing insulin resistance in HFrEF group: OR = 3,99, 3,49 (p <0,001) and 2,85 (p <0,01); HRpEF: OR = 2,8 OR = 3,49 (p <0,001) and 2,29 (p <0,01). Conclusions:Patients with HFrEF and HFpEF had insulin resistance. Based on the HOMA index QUICKI index identified very high risk of insulin resistance in patients HFrEF and HFpEF.

Key words: Insulin resistance, heart failure.

Chịu trách nhiệm chính: Trần Kim Sơn

Ngày nhận bài: 14.11.2016

Ngày phản biện khoa học: 26.11.2016

Ngày duyệt bài: 1.12.2016

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một gánh nặng lớn của cộng đồng, tỷ lệ suy tim ngày càng gia tăng nhanh chóng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim thấp hơn so với bất cứ bệnh mãn tính nào khác. KI là một yếu tố nguy cơ quan trọng mới trong các bệnh lý tim mạch như: tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, phì đại và rối loạn chức năng thất trái, xơ vữa động mạch, suy tim…. Từ thập niên 90 của thế kỷ thứ XX KI đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu, là một cơ bản của hội chứng chuyển hóa. Năm 1998, Tổ chức Y Tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa và KI [4]. KI và suy tim là vòng xoắn bệnh lý tác động lẫn nhau do một số yếu tố liên quan bao gồm cơ chế hoạt động giao cảm bất thường, mất khối lượng cơ xương, ít vận động do sự giảm cung lượng tim, ảnh hưởng các cytokines….Nhưng cơ chế chính xác nhất cho thấy suy tim gây KI chủ yếu do cơ chế thần kinh nội tiết, sự giảm cung lượng mãn tính sẽ làm gia tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và hệ R-A-A, gia tăng nồng độ Cathecolamins máu dẫn đến làm giảm sự trao đổi các chất nền và làm tăng nồng độ các acid béo tự do trong máu, từ đó làm giảm tín hiệu insulin, giảm sử dụng glucose. Mối liên quan giữa KI và suy tim hiện nay đang là một chủ đề đặt biệt quan tâm, hiện nay trên thế giới rất ít nghiên cứu liên quan đến vấn đề này, phần lớn các nghiên cứu rời rạc với số lượng mẫu rất thấp, kết quả chưa thống nhất với nhau [12], [14]. Ở Việt Nam đã có các công trình nghiên cứu KI ở bệnh nhân tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, béo phì, bệnh mạch vành ở nam giới…, kháng insuilin ở bệnh nhân suy tim mạn chưa được đề cập ở nước ta [2], [3]. Xuất phát từ bối cảnh thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn”.

1. Xác định tình trạng kháng insulin và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
2. Đánh giá ý nghĩa của các chỉ số gián tiếp xác định nguy cơ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim nhập viện tại bệnh việnĐa khoa Trung Ương Cần Thơ.

Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn
Châu Âu 2012.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Có tình trạng sinh lý và bệnh lý kèm ảnh hưởng đến nghiên cứu sự nhạy cảm của insulin: Tuổi dậy thì, đang có thai, đang dùng thuốc nội tiết tố như thuốc ngừa thai, corticoid, các cathecolamin,tiền sử Đái tháo đường, tiền sử tăng huyết áp, BMI >23, vòng bụng: nam >90cm và nữ> 80cm.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

–  Phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

–  Công thức tính cỡ mẫu:

 

 

 

 

 

 

Từ công thức trên tính ra n= 95. Để tăng độ chính xác chọn nhóm bệnh tăng lên gấp đôi, n=190 và 95 người không suy tim chọn làm nhóm chứng.

– Chẩn ðoán suy tim theo Hội tim mạch châu Âu 2012

– Phân giai ðoạn suy tim theo NYHA

– Phân loại STEFG và STEFBT theo AHA/ACCF 2013

Suy tim với phân suất tống máu giảm:
EF ≤ 40%

Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn: EF ≥ 50%

– Tính phân suất tống máu bằng phýõng pháp Simpson qua siêu âm tim

– Phýõng pháp ðánh giá kháng insulin

Đánh giá KI bằng chỉ số HOMA và chỉ số QUICKI [4]

HOMA=IoxGo/22,55

Điểm cắt giới hạn: tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng.

Giá trị HOMA bình thường ở người Việt Nam là: 3,8±0,08 [4]

QUICKI= 1/log(Io+Go)

WHO qui định KI khi QUICKI <Qtb –SD ở nhóm chứng.

3. KẾT QUẢ

Nghiên cứu được tiến hành trên 180 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim (có 114 bệnh nhân được chẩn đoán STEFG chiếm 60%, 76 bệnh nhân STEFBT chiếm 40%) và 95 bệnh nhân không suy tim nhập bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ 4/2013-5/2016.

3.1 Tình trạng và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn

3.1.1 Các chỉ số KI ở nhóm STEFG, STEFBT và nhóm chứng

3.1.1.1 So sánh giá trị trung bình Io, I2, Go và G2  giữa STEFG, STEFBT và nhóm chứng

Bảng 3.1: So sánh giá trị trung bình Io, I2, Go  và G2  giữa STEFG, STEFBT và nhóm chứng

Giá trị trung bình Io, Go, I2, G2 ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p< 0.05.

Bảng 3.2: So sánh giá trị trung bình của các chỉ số HOMA, QUICKI, Io/Go, I2/G2 giữa, STEFG, STEFBT và nhóm chứng

Các chỉ số gián tiếp HOMA, Io/Go, I2/G2 có giá trị trung bình ở nhóm STEFG và STEFBT cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Chỉ số HOMA ở nhóm STEFG là 4,51±3,89, STEFBT là 3,49±3,31.

3.1.1.2 So sánh giá trị trung bình của các chỉ số gián tiếp giữa nhóm STEFG và STEFBT

Bảng 3.3: So sánh các chỉ số HOMA, QUICKI, Io, Go, I2, G2, Io/Go, I2/G2
giữa nhóm STEFG và STEFBT

Giá trị trung bình các chỉ số HOMA, QUICKI, Io, I2, Go,Io/Go, I2/G2 giữa hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê.Giá trị trung bình G2 ở nhóm STEFG cao hơn STEFBT có ý nghĩa thống kê p<0,05.

3.1.2 Tình trạng và tỷ lệ kháng insulin, tăng insulin máu ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn

3.1.2.1 Xác định kháng insulin

Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định tình trạng KI chủ yếu dựa vào chỉ số HOMA: chọn tứ phân vị cao nhất của với nhóm chứng (theo TCYTTG) là 2,5. Bên cạnh đó, một số chỉ số gián tiếp khác cũng được sử dụng để xác định tình trạng KI như:

– Chỉ sô QUICKI: Chọn tứ phân vị thấp nhất của nhóm chứng là 0,33.

– Các chỉ số Io, Go, Io/Go, I2/G2 chọn X + 1SD của nhóm chứng: Io (9,44±5,29=14,73), I2 (62,24±45,71=107,95) , Io/Go (2,22±1,59=3,81) , I2/G2 (8,62±5,92=15,54).

• Xác định tăng insulin máu

Chúng tôi chẩn đoán tăng Insulin máu lúc đói khi Io> 14,73 (giá trị   + 1SD, của nhóm chứng).

Bảng 3.4: So sánh tỷ lệ kháng insulin và tăng insulin máu giữa STEFG và STEFBT

theo các chỉ số gián tiếp

Tỷ lệ KI và tăng insulin máu ở nhóm STEFG cao hơn STEFBT theo các chỉ số HOMA, QUICKI, Io, I2, Io/Go, I2/G2 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.5: So sánh tỷ lệ kháng insulin và tăng insulin máu giữa STEFG, STEFBT và nhóm chứng tính theo các chỉ số gián tiếp HOMA, Io, I2, Io/Go  và I2/G2, QUICKI

Tỷ lệ KI và tăng insulin máu ở nhóm STEFG, STEFBT cao hơn nhóm chứng theo các chỉ số HOMA, QUICKI, Io, Io/Go khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.2 Đánh giá ý nghĩa của các chỉ số gián tiếp xác định nguy cơ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn phân suất tống máu giảm và phân suất tống máu bảo tồn

3.2.1 Nguy cơ KI ở nhóm STEFG so với nhóm chứng

Bảng 3.6: Tỷ suất chênh của các chỉ số gián tiếp qua phân tích đơn biến ở nhóm STEFG so với nhóm chứng

Ở nhóm STEFG chỉ số HOMA, QUICKI và Io có nguy cơ rất cao với p<0,001. 

3.2.2 Nguy cơ KI ở nhóm STEFBT so với nhóm chứng

Bảng 3.7: Tỷ suất chênh của các chỉ số gián tiếp qua phân tích đơn biến ở nhóm STEFBT so với nhóm chứng

Ở nhóm STEFBT chỉ số HOMA có nguy cơ rất cao với p<0,001.Chỉ số QUICKI, Io, Io/Go  có nguy cơ vừa đối với nhóm STEFBT với p<0,05. 

3.2.3 Nguy cơ KI ở nhóm STEFG so với STEFBT

Bảng 3.8: Tỷ suất chênh của các chỉ số gián tiếp qua phân tích đơn biến STEFG so với STEFBT

Nguy cơ KI ở nhóm STEFG  so với STEFBT khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05. 

4. BÀN LUẬN

Phương pháp kìm giữ đẳng đường tăng insulin máu được xem như là “tiêu chuẩn vàng” để xác đinh sự KI. Tuy nhiên, phương kìm giữ đẳng đường tăng insulin máu không được áp dụng ở bệnh nhân suy tim do làm quá tải về thể tích, trong tất cả các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là những bệnh nhân suy tim nặng (NYHY 3 chiếm tỷ lệ cao nhất). Các chỉ số gián tiếp như HOMA, QUICKI,…được chứng minh có tương quan chặt với phương pháp kìm giữ đẳng đường tăng insulin máu [4]. Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi xác định sự KI chủ yếu dựa vào các chỉ số gián tiếp bằng phương pháp đánh giá hoạt động nội sinh của insulin và các chỉ số gián tiếp: Io, Go, Io/Go, I2/G2, chỉ số HOMA, chỉ số QUICKI.

4.1 Các chỉ số xác định kháng insulin

4.1.1 Nồng độ Io và Go

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nồng độ Go trung bình ở nhóm ST, STEFG, STEFBT lần lượt là 5,28±0,79 mmol/L, 5,37±0,76 mmol/L, 5,13±0,82 mmol/L, cao hơn có ý nghĩa thống kê với p<0,05 so với nhóm chứng. Nồng độ Io trung bình ở nhóm ST, STEFG, STEFBT lần lượt là 17,20±15,46 µU/ml,  18,62±16,43 µU/ml, 15,06±13,73 µU/ml cao hơn có ý nghĩa thống kê với p<0,05 so với nhóm chứng. Nồng độ Io phụ thuộc vào phương pháp thực hiện. Nồng độ trung bình Go ở nhóm suy tim và nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương với các nghiên cứu khác. Nồng độ Io trong nghiên cứu này gần tương đương với nghiên cứu Wilfried Dinh [15] ở nhóm suy tim và nhóm chứng, tuy nhiên cao hơn với các nghiên cứu khác. Nhằm đánh giá độ nhạy insulin ở bệnh nhân suy tim mạn tính, nghiên cứu của Swan JW và cs (1997). Kết quả cho thấy có sự KI ở bệnh nhân suy tim nhưng không tác động trực tiếp mà thông qua rối loạn chức năng tâm thất và các Cathecholamin. Độ nhạy insulin được tính bằng phân tích mô hình tối thiểu của glucose và insulin, sau khi truyền glucose qua đường tĩnh mạch. Ở bệnh nhân suy tim mạn có Go trung bình nhưng tăng Io (67 so với 29 pmol / l, p <0,002) và độ nhạy insulin 58% có nghĩa là giảm (2,01 so với 4,84 min-1 / pmol / ml × 105, p <0,0001)[11], có sự tăng insulin và KI ở bệnh nhân suy tim.Công trình nghiên cứu do Nadja Scherbakov và cs công bố vào năm 2015 thực hiện trên 18 bệnh nhân STEFG, 22 bệnh nhân STEFBT và 22 người khỏe mạnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy có nồng độ Go trung bình lần lượt ở nhóm STEFG, STEFBT và nhóm chứng lần lượt là 6,8 (5,6–11,6) mmol/L, 6,43 (4,8–5,7) mm/L, 5,9 (5,49-6,4) mmol/L và nồng độ Io trung bình lần lượt ở nhóm STEFG, STEFBT và nhóm chứng lần lượt là 12,4 (5,4–15,2) µU/ml, 6,8 (5,6–11,6) µU/ml, 5,2 (4,1–7,1) µU/ml. Kết quả nghiên cứu này cho thấy có sự KI và tăng Insulin ở nhóm STEFG và STEFBT [8].Wisniacki và cs nghiên cứu nhằm đánh giá KI và hệ thống viêm ở bệnh nhân suy tim tâm thu và tâm trương được tiến hành trên 52 bệnh nhân không có ĐTĐ (tuổi: 70-90) suy tim và 26 người tình nguyện khỏe mạnh. Nồng độ Go trung bình lần lượt ở nhóm suy tim tâm thu, suy tim tâm trương và nhóm chứng là 4,83 (0,57) mmol/L, 4,95 (0,67) mmol/L,  4,94 (0,52) mmol/L. Nồng độ Io trung bình lần lượt ở nhóm suy tim tâm thu, suy tim tâm trương và nhóm chứng là 4,70 (3,70–7,90) µU/ml, 8,10 (4,95–10,35) µU/ml, 4,90 (3,60–6,70) µU/ml. Có sự tăng insulin, KI và kích hoạt hệ thống viêm ở bệnh nhân lớn tuổi với suy tim tâm thu và tâm trương [9].Trong nghiên cứu này nồng độ Io ở nhóm STEFG và STEFBT khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) nhưng cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Vì vậy, có sự tăng insulin ở bệnh nhân suy tim.

4.1.2 Nồng độ insulin và glucose máu sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose

Xác định nồng độ insulin và glucose máu sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống là một phương pháp được sử dụng phổ biến hiện nay. Phương pháp này ít tai biến, bao gồm việc định lượng glucose và insulin sau khi uống 75g glucose. Được coi là cường insulin, KI khi có sự gia tăng bất thường nồng độ insulin và glucose đói và 2 giờ sau khi uống đường so với nhóm chứng (>X+SD) [4], [5]

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nồng độ trung bình G2 ở nhóm ở nhóm ST, STEFG, STEFBT và nhóm chứng lần lượt là 8,07±1,18 mmol/L, 7,83±1,14 mmol/L, 6,93±0,93 mmol/L và 7,13±1,73 mmol/L. Nồng độ trung bình I2 ở nhóm ở nhóm ST, STEFG, STEFBT và nhóm chứng lần lượt là 117,36±108,06 µU/ml, 124,77±118,55 µU/ml, 66,78±52,33 µU/ml, 62,24±45,71 µU/ml. Nghiên cứu của Marazzi khảo sát tình trạng KI bằng đường huyết 2h sau khi làm NPDNG và chỉ số HOMA trước và sau dùng biện pháp phục hồi chức năng tim. Kết quả, được so sánh trước và sau dùng biện pháp phục hồi chức năng tim mạch thì nồng độ I2 giảm hơn có ý nghĩa thống kê (I2: 170,2 ± 56,2 với 146,8 ± 54,8; p 0,002). Nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của Wilfried Dinh [15]  nồng độ G2 ở nhóm suy tim có sự KI là 10 (5,8-6,5) mmol/L, sự khác biệt này là do sự khác nhau về độ tuổi, dân tộc trong đối tượng nghiên cứu, hóa chất xét nghiệm ở mỗi phòng xét nghiệm khác nhau. Trong nghiên cứu này sự khác biệt về nồng độ G2 ở nhóm STEFG cao hơn nhóm STEFBT có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Mặc dù nồng độ I2 ở nhóm STEFG là 124.77±118.55 µU/ml cao hơn so với STEFBT 66.78±52.33 µU/ml nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Qua kết quả nghiên cứu này nồng độ I2 và G2 tăng ở nhóm ST, STEFG và STEFBT chứng tỏ có sự KI ở bệnh nhân suy tim.

4.1.3 Chỉ số HOMA

Các chỉ số gián tiếp như HOMA được chứng minh có tương quan chặt với phương pháp kìm giữ đẳng đường tăng insulin máu. Chỉ số HOMA được áp dụng trong nghiên cứu này để xác định tình KI ở bệnh nhân suy tim, chỉ số HOMA STEFG, STEFBT lần lượt là  4,51±3,89,  3,49±3,31 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là 1,86±1,01 vơi p<0,05. Tuy nhiên chỉ số HOMA ở nhóm STEFG cao hơn STEFBT nhưng sự khác biệt  không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả nghiên cứu Wisniacki và nhằm đánh giá KI ở bệnh nhân suy tim tâm thu và tâm trương. KI được tính bằng chỉ số HOMA, chỉ số HOMA ở nhóm bệnh nhân suy tim tâm thu cao hơn so với nhóm suy tim tâm trương và nhóm khỏe mạnh. Sau khi điều chỉnh chỉ số khối cơ thể, sử dụng ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể ở nhóm bệnh nhân suy tim thì tỷ lệ KI cao hơn so với nhóm người khỏe mạnh. Có sự KI và kích hoạt hệ thống viêm ở bệnh nhân lớn tuổi với suy tim tâm thu và tâm trương [9]. Công trình nghiên cứu do Nadja Scherbakov cho thấy có sự kháng insulin ở bệnh nhân STEFG và STEFBT, KI được xác định bằng nghiệm pháp dung nạp insulin đường tĩnh mạch ngắn tức là tiêm insulin thời gian kéo dài 15 phút và đường máu được đo mỗi phút do tránh được tai biến hạ đường máu và chỉ gián tiếp HOMA. Đây là phương pháp tương đối đơn giản nhưng rất dễ hạ đường huyết . Bệnh nhân với STEFG sẽ KI cao hơn  so với STEFBT có so sánh với nhóm chứng, chỉ số HOMA lần lượt là (HOMA 3,1, tứ phân vị 1,4-3,7; HOMA 1,9 tứ phân vị 1,5-3,6; HOMA 1,2, tứ phân vị 1,8-0,9, với p<0,001) [8]. Dựa vào kết quả trên nghiên cứu của chúng tôi có số HOMA ở nhóm suy tim cao hơn so với các nghiên cứu khác có thể do đối tượng chọn mẫu và phương pháp nghiên cứu khác nhau.

4.1.4 Chỉ số QUICKI

Ngày nay xác định sự KI bằng cách sử dụng chỉ số QUICKI và chỉ số HOMA. Tuy nhiên, chỉ số HOMA đáng tin cậy hơn QUICKI. Nhưng cũng một có số nghiên cứu chứng minh sự tương quan giữa QUICKI và nghiệm pháp kẹp đẳng đường cường insulin máu [4], [5]. Vì vậy, ngoài chỉ số HOMA xác định tình trang KI ở bệnh nhân suy tim còn có chỉ số QUICKI cũng đáng tin cậy. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số QUICKI ở STEFG, STEFBT lần lượt là 0,34±0,07, 0,35±0,058 thấp hơn so với nhóm chứng là 0,47±0,96 nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nghiên cứu của Wilfried Dinh [15] chỉ số QUICKI lần lượt ở nhóm suy có KI và không KI lần lượt là 0,30 (0,29-0,31) và 0,37 (0,35-0,40). Kết quả nghiên cứu này gần tương tương với nghiên cứu của chúng tôi.

4.1.5 Chỉ số Io/Go và I2/G2

Kết quả nghiên cứu này cho thấy giá trị trung bình các chỉ số Io/Go ở STEFG, STEFBT lần lượt là 3,55±3,41, 2,96±2,81 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 2,22±1,59 với p<0,05. Kết quả này ở nhóm chứng tỷ lệ Io/Go ở nhóm chứng gần tương đương với các nghiên cứu khác như nghiên cứu Lê Thanh Hải [1] 2,12 ±1,01, nghiên cứu của Nguyễn Cửu Lợi [2] 3,54±1,21 nhưng cao hơn nghiên của Huỳnh Văn Minh [3] 0,68±0,55.

Giá trị trung bình chỉ số I2/G2 trong nghiên cứu này ở nhóm ST, STEFG, STEFBT lần lượt là 14,13±11,18, 15,00±12,02, 12,81±9,71 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 8,62±5,92 với p<0,05. Giá trị trung bình chỉ số I2/G2 ở nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Cửu Lợi [2] 8,84±3,72 và nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải [1] 9,29±4,62 nhưng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Minh [3] 0,14±0,08.

Cũng theo nghiên cứu này thì giá trị trung bình chỉ sô Io/Go, I2/G2 ở nhóm STEFG cao hơn nhóm STEFBT nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

4.2 Tỷ lệ kháng insulin và tăng insulin máu suy tim phân suất tống máu giảm và phân suất tống máu bảo tồn

Căn cứ vào kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ KI và tăng insulin máu ở nhóm STEFG theo các chỉ số HOMA, Io, I2, Io/Go, I2/G2, QUICKI lần lượt là 58,8% (n=67), 44,7% (n=51), 38,6% (n=44), 31,6% (n=36), 30,7% (n=35), 60,5% (n=69) khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p<0,05. Theo kết quả nghiên cứu này thì tỷ lệ KI và tăng insulin máu ở nhóm STEFBT theo chỉ số HOMA là 50,0% (n=38), Io là 30% (n=30), Io/Go là 27,6% (n=21), và QUICKI là 50% (n=38), sự khác biệt này so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ KI và tăng insulin máu ở nhóm STEFBT theo chỉ số I2 là 28,7% (n=22), I2/G2 là 26,3% (n=20) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ KI và tăng insulin máu ở nhóm STEFG cao hơn so với STEFBT theo các chỉ số gián tiếp HOMA (58,8% và 50%), Io (44,7% và 39,5%), I2 (38,6% và 28,9%), Io/Go (31,6% và 27%), I2/G2 (30,7% và 26,3%), QUICKI (60,5% và 50%) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p<0,05.Trong STEFG có sự hoạt hóa thần kinh thể dịch dẫn đến cung lượng tim giảm mãn tính gây nên sự gia tăng hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm và hệ thống RAA liên kết chặt chẽ. Sự gia tăng catecholamin làm suy yếu tính hiệu quả của tim độc lập với sự biến dưỡng cơ chất [10], nhưng nó cũng làm tăng nồng độ FFA lưu thông bằng cách kích thích sự phân giải lipid trong tế bào tạo mỡ [10]. Điều này làm tăng nồng độ FFA lưu thông và hoạt động hệ giao cảm [13], ảnh hưởng xấu đến truyền tín hiệu insulin và làm giảm sử dụng glucose ở cơ xương. Các tác động chuyển hóa có hại của việc tăng hoạt động giao cảm bao gồm ức chế tiết insulin của tụy và kích thích sự tân sinh đường (gluconeogenesis) và sự phân giải glycogen (glycogenolysis) ở gan, cả hai đều làm gia tăng tình trạng tăng đường huyết [6], [7].

4.3 Nguy cơ kháng insulin trong suy tim phân suất tống máu giảm và phân suất tống máu bảo tồn

4.3.1 Nguy cơ kháng insulin trong suy tim phân suất tống máu giảm

Dựa vào kết quả nghiên cứu của chúng tôi các chỉ số gián tiếp HOMA, QUICKI, Io  xác định nguy cơ KI rất cao ở nhóm STEFG so với nhóm chứng với tỷ suất chênh lần lượt là OR=3,991, OR=3,490, OR=2,853 (p<0,001). Các chỉ số gián tiếp xác định KI còn lại I2 và Io/Go đều có nguy cơ cao ở nhóm STEFG với tỷ suất chênh lần lượt là OR=2,514, OR=2,911 (p<0,05). Chỉ số gián tiếp I2/G2 đánh giá nguy cơ KI mức độ vừa ở nhóm STEFG với OR=2,033 (p<0,05). Qua công trình nghiên cứu của Wisniacki tỷ lệ STEFG là 51 % (n=27), sau khi điều chỉnh về tuổi, BMI, điều trị bằng ức chế men chuyển cho thấy ở nhóm ST có nguy cơ KI rất cao so với nhóm chứng (OR=0,88, 95% (CI) 0,70 – 1,11)[15]. KI là một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy tim mãn, làm nặng lên các triệu chứng trong suy tim và góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong. Nhằm so sánh sự khác biệt sự về nguy cơ KI ở nhóm ST, STEFG, STEFBT tác giả Nadja Scherbakov nghiên cứu trên 18 bệnh nhân STEFG, 22 bệnh nhân STEFBT và 20 người khỏe mạnh không ĐTĐ, những bệnh nhân suy tim lâm sàng đã ổn định, KI được xác định bằng chỉ số gián tiếp HOMA và nghiệm pháp dung nạp insulin đường tĩnh mạch ngắn (tiêm insulin thời gian kéo dài 15 phút và đường máu được đo mỗi phút do tránh được tai biến hạ đường máu, đây là phương pháp tương đối đơn giản nhưng rất dễ hạ đường huyết). Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan nghịch giữa nồng độ Io và thời gian làm nghiệm pháp truyền insulin qua đường mạch ngắn ở nhóm STEFG so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (y = 105-2x, r = -0,88, p <0,001) [8].

4.3.2 Nguy cơ kháng insulin trong suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy xác định nguy cơ KI bằng chỉ số gián tiếp HOMA là rất cao đối với nhóm STEFBT (so với nhóm chứng) với OR= 2,800 với p<0,001. Hai chỉ số gián tiếp QUICKI, Io  cho thấy có sự KI ở nhóm STEFBT với OR= 2,76, OR=2,298 với p<0,05. Chỉ số gián tiếp I2, Io/Go, I2/G2 không đánh giá nguy cơ KI ở nhóm STEFBT. Qua công trình nghiên cứu của Wisniacki với 25 bệnh nhân STEFBT (chiếm 49%) và kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm STEFG so với nhóm chứng có nguy cơ KI rất cao dựa vào chỉ số HOMA (OR:1,66, 95% CI: 1,35-2,03) [9]. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.

4.3.3 So sánh nguy cơ kháng insulin trong suy tim phân suất tống máu giảm và phân suất tống máu bảo tồn

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nguy cơ KI ở STEFG so với STEFBT dựa vào các chỉ số gián tiếp HOMA, QUICKI, Io, I2, Io/Go, I2/G2 với tỷ suất chênh lần lượt là OR=1,426, OR=1,533, OR=1,241, OR=1,543, OR=1,209, OR=1,241 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.  Theo kết quả nghiên cứu của Wisniacki cho thấy có 25 người STEFBT chiếm tỷ lệ 49%, 27 người STEFG chiếm tỷ lệ 51%, và 26 người tham gia vào nhóm chứng. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số HOMA ở nhóm STEFG cao hơn nhóm STEFBT, nhưng xét về nguy cơ KI ở hai nhóm nghiên cứu này thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (0,88, 95%, CI: 0,70 – 1,11) [9]. Nghiên cứu tác giả Nadja Scherbakov công bố thì không có sự tương quan giữa nồng độ Io và thời gian làm nghiệm pháp truyền insulin qua đường mạch ngắn ở nhóm STEFBT so STEFBT, nguy cơ KI ở hai nhóm STEFG và STEFBT khác biệt không có ý nghĩa thống kê [8]. Căn cứ vào các kết quả nghiên cứu trên thì rất phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Mặc dù tỷ lệ KI ở nhóm STEFG cao hơn so với STEFBT nhưng đánh giá nguy cơ KI ở hai nhóm này thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

 

5. KẾT LUẬN

5.1 Có sự kháng insulin ở bệnh nhân STEFG và STEFBT

• Tỷ lệ KI theo chỉ số HOMA

– Tỷ lệ KI ở nhóm STEFG 58,8% cao hơn nhóm chứng (p<0,001).

– Tỷ lệ KI ở nhóm STEFBT 50% cao hơn nhóm chứng (p<0,001).

– Tỷ lệ KI ở nhóm STEFG và STEFBT khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

• Tỷ lệ KI và tăng insulin máu dựa vào các chỉ số gián tiếp khác: Io, Go, Io/Go, I2/G2, QUICKI

– Tỷ lệ KI ở nhóm STEFG: từ 31,6%
đến 60,5%.

– Tỷ lệ KI ở nhóm STEFBT: từ 26,3
đến 50%.

5.2 Các chỉ số gián tiếp có ý nghĩa xác định nguy cơ kháng insulin ở nhóm STEFG và STEFBT

– Chỉ số HOMA có ý nghĩa dự báo nguy cơ rất cao ở nhóm STEFG (OR=3,99, p<0,001), STEFBT (OR=2,8, p<0,001).

– Chỉ số QIUCKI có ý nghĩa dự báo nguy cơ rất cao ở nhóm STEFG (OR=3,49, p<0,001) và dự báo nguy cơ cao ở nhóm STEFBT (OR=2,76, p<0,01).

– Chỉ số Io có ý nghĩa dự báo nguy cơ rất cao ở nhóm STEFG (OR=2,85, p<0,001) và dự báo nguy cơ cao ở nhóm STEFBT (OR=2,29, p<0,01).

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định kháng insulin ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (STEFG) và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (STEFBT). Đánh giá ý nghĩa của các chỉ số HOMA, QUICKI, Io, Go, Io/Go, I2/G2 xác định nguy cơ kháng insulin ở bệnh nhân STEFG và STEFBT. Đối tượng và phương pháp: 285 bệnh nhân suy tim (có 114 bệnh nhân được chẩn đoán STEFG chiếm 60%, 76 bệnh nhân STEFBT chiếm 40%) và 95 bệnh nhân không suy tim  được khảo sát nồng độ insulin máu, glucose máu, chỉ số HOMA và QUICKI. Kết quả: Tỷ lệ KI dựa vào chỉ số HOMA ở nhóm STEFG, STEFBT lần lượt là 58,8% và 50% cao hơn nhóm chứng (p<0,001).Tỷ lệ KI giữa nhóm STEFG và STEFBT khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ KI và tăng insulin dựa vào các chỉ số gián tiếp khác: Io, Go, Io/Go, I2/G2, QUICKI ở nhóm STEFG: từ 31,6% đến 60,5% và ở nhóm STEFBT: từ 26,3 đến 50%. Chỉ số HOMA và QUICKI, Io có ý nghĩa dự báo nguy cơ cao ở nhóm STEFG: OR=3,99, 3,49 (p<0,001) và 2,85 (p<0,01); STEFBT: OR=2,8, OR=3,49 (p<0,001) và 2,29 (p<0,01). Kết luận: Có sự kháng insulin ở bệnh nhân suy tim STEFG và STEFBT. Dựa vào chỉ số gián tiếp HOMA, QUICKI xác định nguy cơ rất cao KI ở bệnh nhân STEFG và STEFBT.

Từ Khóa: Suy tim, kháng insulin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Thanh Hải (2007), “Nghiên cứu kháng insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não”,Luận án Tiến sĩ Y học- Đại học Huế.
2. Nguyễn Cửu Lợi (2004), “Nghiên cứu sự kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh mạch vành ở nam giới”,Luận án Tiến sĩ y khoa, Huế.
3. Huỳnh Văn Minh (1996), “Nghiên cứu sự kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”,Luận án Tiến sĩ khoa học Y Dược, Hà Nội.
4. Nguyễn Hải Thủy (2008), “Đề kháng Insulin”,Bệnh tim mạch trong rối loạn nội tiết và chuyển hóa, NXB Đại học Huế,(9-58).
5. Nguyễn Hải Thủy (2009), “Rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim Đái tháo đường”,Bệnh tim mạch trong đái tháo đường, NXB Đại học Huế: tr. 9-28.
6. Funda Basyigit and et (2010), “The relationship between insulin resistance and left ventricular systolic and diastolic functions and functional capacity in patients with chronic heart failure and metabolic syndrome”, Arch Turk Soc Cardiol,38, Issue: 3, pp173-181
7. MacDonald MR, Petrie MC, and et al. Hawkins NM (2008), “Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, and chronic heart failure”,Eur Heart J, 29: pp. 1224 –1240.
8. Nadja Scherbakov, Maximiliane Bauer and et all (2015), “Insulin resistance in heart failure: differences between patients with reduced and preserved, left ventricular ejection fraction”,European Journal of Heart Failure.
9. N Wisniacki, W Taylor, et al. (2005), “Insulin resistance and inflammatory activation in older patients with systolic and diastolic heart failure”,Heart, 91: pp. 32-37.
10. Patrick M. Heck, David P. Dutka. (2009), “Insulin Resistance and Heart Failure”,Cardiovascular Medicine, University of Cambridge, United Kingdom, 6(89-94).
11. Swan JW, Walton C, et al.(1994), “Insulin resistance in chronic heart failure”,Eur Heart J, 15: pp. 1528-1532.
12. Tenenbaum A, Motro M, and et al. Fisman EZ (2003), “Functional class in patients with heart failure is associated with the development of diabetes”,Am J Med, 114: pp. 271–275.
13. Paolisso G, De Riu S, and et al. Marrazzo G (1991), “Insulin resistance and hyperinsulinemia in patients with chronic congestive heart failure”,Metabolism, 40: pp. 972–977.
14. Jonathan W.S, etc Stafan D.A. (1997), “Insulin Resistance in Chronic Heart Failure: Relation to severity and etiology of heart failure”,JACC, 30(2): pp. 527-532.
15. Wilfried Dinh and et al (2005), “Insulin resistance and glycemic abnormalities are associated with deterioration of left ventricular diastolic function: a cross-sectional study”, JACC, 46, (6), pp.0374-1097).