Nhiễm độc giáp ở bệnh nhân mang thai và không mang thai

NHIỄM ĐỘC GIÁP Ở BỆNH NHÂN MANG THAI VÀ KHÔNG MANG THAI

Nguyễn Thế Thành*

Bệnh viện An Sinh, thành phố Hồ Chí Minh

DOI: 10.47122/vjde.2021.49.9

 

TÓM TĂT

Qua hồi cứu mô tả 9 trường hợp nhiễm độc giáp từ năm 2016 đến năm 2020 chúng tôi ghi nhận một số nhận xét như sau: Ở bốn bệnh nhân mang thai được chần đoán nhiễm độc giáp tạm thời do thai: Nhiễm độc giáp tạm thời do thai thường xảy ra trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ. Chẩn đoán dựa vào TSH thấp dưới 0,1 mIU/L và FT4 tăng cao, kèm với beta HCG > 50.000 UI/L, không có tiền sử cường giáp trước đó, các xét nghiệm miễn dich như AntiTPO và TRAb âm tính. Bệnh thường không cần điều tri với kháng giáp tổng hợp và thường ổn đinh ở tam cá nguyệt thứ 2. Ở nhóm năm bệnh nhân không mang thai được chẩn đoán nhiễm độc giáp tạm thời do viêm tuyến giáp: Nhiễm độc giáp do viêm tuyến giáp có thể xảy ra ở viêm giáp Hashimoto và viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain. Chẩn đoán dựa vào TSH dưới 0.1 mIU/L và FT4 bình thường hay tăng cao, AntiTPO hay AntiTg dương tính ở viêm giáp Hashimoto, cả AntiTPO và AntiTg đều âm tính ở viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain , nhưng cả hai loại viêm giáp này đều có TSI dưới 0.1 mIU/L. Không cần điều tri kháng giáp tổng hợp nếu nặng chỉ cần điều trị triệu chứng. Diễn tiến chức năng tuyến giáp ở viêm giáp bán cấp thường trở về bình thường trong khi viêm giáp Hashimoto dễ qua suy giáp.

Từ khóa: nhiễm độc giáp, mang thai

ABSTRACT

Thyrotoxicosis in pregnancy and non-pregnancy

Nguyen The Thanh* Anh Sinh hospital, Ho Chi Minh city

We have some conclusions from retrospective descriptive 9 transient thyrotoxicosis from 2016 to 2020. In group of four pregnant women were diagnosed with gestational transient thyrotoxicosis: Gestational transient thyrotoxicosis often happens on the first trimester of pregnancy. Diagnosis based on TSH<0.1mIU/L and high FT4 with beta HCG >50000UI/L, without history of previous hyperthyroidism, and AntiTPO and TRAb are negative. Patients don’t need to be treated with antithyroid synthesis drugs. The thyrotoxicosis is often stable on the second trimester of pregnancy. In group of five non pregnant women were diagnosed with thyroiditis transient

thyrotoxicosis: Thyrotoxicosis due to thyroiditis may happen in both Hashimoto and De Quervain thyroiditis. Diagnosis based on TSH<0.1mIU/L and high FT4 or normal FT4 with AntiTg and or AntiTPO are positive in Hashimoto thyroiditis and negative in De Quervain thyroiditis. Both two kinds have TSI <0.1mIU/L. Patients don’t need to be treated with antithyroid synthesis drugs, they only need symptomatic treatment. Thyroid function of De Queirvain thyroiditis often returns to normal whereas thyroid function of Hashimoto often has evolution to hypothyroidism.

Key words: thyrotoxicosis, pregnancy

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thế Thành

Ngày nhận bài: 05/6/2021

Ngày phản biện khoa học: 10/6/2021

Ngày duyệt bài: 27/7/2021

Email: [email protected]

Điện thoại: 0913651815

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành lâm sàng khi bệnh nhân có biểu lộ cường giáp chúng ta cần xét bệnh bị nhiễm độc giáp là biểu hiện của cường giáp do Basedow, do nhân độc tuyến giáp, do u tuyến yên để bắt đầu với kháng giáp tổng hợp liều tấn công hay chỉ chữa triệu chứng khi cường giáp do thai kỳ hay viêm tuyến giáp. Nhưng trên bệnh nhân mang thai chúng ta cần xem xét bệnh nhân bị cường giáp do bênh nêu trên để có hướng xử trí thích hợp hay đây chỉ là cường giáp tạm thời do thai (gestational transient thyrotoxicosis ), do viêm tuyến giáp : có thể không cần dùng thuốc hay chỉ cần điều trị triệu chứng.

Do đó trên bệnh nhân mang thai việc chẩn đoán cần chính xác tình trạng cường giáp rất quan trọng để có hướng xử lý thích hợp nếu không có thể ảnh hưởng cho mẹ lẫn con. Ở bệnh nhân viêm giáp, bênh nhân dễ bị suy giáp do viêm giáp nếu ta không biết điều trị bằng kháng giáp tổng hợp: bệnh nhân sẽ đi vào suy giáp nhanh hơn. Trong phạm vi bài này chúng tôi xin giới hạn trong cường giáp thoáng qua trên bệnh nhân mang thai và bệnh có viêm giáp và trình bày một số trường hợp

Qua đó tìm hiểu : Chẩn đoán, điều trị và diễn tiến nhiễm độc giáp ở bệnh nhân mang thai và không mang thai.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đối tượng nghiên cứu:

 Bệnh mang thai và không mang có biểu lộ nhiễm độc giáp đến khám tại khoa khám bệnh viện An Sinh trong năm 2016 đến năm 2020

 Tiêu chuẩn nhận bệnh

 – Bệnh nhân biểu lộ cường giáp sinh hóa : TSH <0,01 mIU/L ,FT4 tăng cao hay bình thường.

 – Không có bệnh cường giáp trước đó.

 – Có Beta HCG >50.000 IU/L.( ở bệnh nhân mang thai ).

 – Có viêm giáp trên siêu âm ( ở bệnh nhân không mang thai )

 Tiêu chuẩn loại trừ

– Không thỏa những tiêu chuẩn nhận bệnh

3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Phương pháp hồi cứu mô tả. Lấy mẫu thuận tiện.

 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 2016 đến 2020 chúng tôi có 4 bệnh nhân mang thai và 5 bệnh nhân không mang thai có biểu lộ cường giáp thoả các tiêu chuẩn nhận bệnh.

Bảng 1. Bốn bệnh nhân mang thai:

Ghi chú: KGTH: Kháng giáp tổng hợp;

(1): bệnh nhân 1; (2): bệnh nhân 2; (3) Bệnh nhân 3; (4): Bệnh nhân 4.

BT: Bình thường. HTSS : Hỗ trợ sinh sản.

Bảng 2. Năm bệnh nhân không mang thai

*Ghi chú: CGDLS: Cường giáp dưới lâm sàng.

5. BÀN LUẬN

5.1. Bệnh nhân mang thai

5.1.1. Tuôi và số thai

Một bệnh nhân 26 tuổi mang thai lần đầu con so, 3 bệnh nhân còn lại bị hiếm muộn cần hỗ trợ sanh sản 01 bệnh nhân 31 (song thai ) và 02 bệnh nhân 34 (một bệnh nhân thai đôi, môt bệnh nhân thai ba).

Ngoài bệnh nhân có 01 thai, 3 bệnh nhân còn lại đều có HTSS có từ 2 đến 3 con nên tần suất cường giáp cao hơn: Do nhiều con nên nhiều nhau nhiều beta HCG tiết ra nhưng beta HCG này có cấu trúc giống TSH nên kích thích tuyến giáp hoạt động mạnh hơn bình thường và gây ra cường giáp điều này phù hợp với các y văn

5.1.2. Tuổi thai

Bệnh nhân được phát hiện cường giáp khi thai ở 8 tuần đến 13 tuần:

01 ở 8 tuần , 01 ở 12 tuần ,01 bệnh nhân 12,5 tuần và 01 bệnh nhân 13 tuần , điều này phù hợp vi cường giáp thoáng qua do thai thường xảy ra trong tam cá nguyệt đầu ở thời điểm đỉnh cao nhất của HCG là 10 đến 15 tuần.

Bệnh nhân đến khám phòng khám nội tiết khi thai khi thai ở 13 tuần đến 16.5 tuần.

01  bệnh  nhân  13  tuần:  Song  thai   với TSH: 0.005   mIU/L, FT4:    56,58     Beta

HCG: 329.379 mIU/L. Bênh nhân song thai ở thời điểm đỉnh cao của tiết HCG của nhau thai nên TSH thấp và FT4 cao rõ rất phù hợp.03 bệnh nhân còn lại đều qua tuần 16 lúc này HCG khuynh hướng giảm dần do đó 02 bệnh nhân FT4 trở về bình thường, TSH còn hơi thấp. 01 bệnh nhân được dùng KGTH có TSH và FT4 bình thường được ngưng thuốc sau khi loại bỏ nguyên nhân cường giáp do bệnh tự miễn.

5.1.3.Chẩn đoán

Cả 4 bệnh nhân mang thai trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ đều có TSH <0.01mIU/L và FT4 cao hơn mức bình thường, beta HCG > 50000UI/L.Không có tiền sử bệnh cường giáp trước đó và cả 4 bệnh nhân đều có kháng thể Anti TPO và TRAb âm tính nên phù hợp cho cương giáp tạm thời ở bệnh nhân mang thai (gestational transient thyrotoxicosis)

5.1.4. Điều trị

Ngoài 01 bệnh nhân được điều trị KGTH trước đó được ngưng ngay KGTH khi xác định chẩn đoán còn 3 trường hợp còn lại đều theo dõi, và các bệnh nhân này đều ổn định không cần KGTH.

5.1.5. Quá trình theo dõi

Bệnh nhân (1) ổn định ngay từ lúc khám tuần 16 với TSH và FT4 bình thường, ổn định đến ngày sanh với một con khỏe mạnh, bệnh nhân (2) sau 19 tuần,bệnh nhân (3) sau 25 tuân và bệnh (4) sau 27 hoàn toàn ổn định với TSH và FT4 bình thường.

Như thế theo y văn nồng độ HCG giảm dần sau tam cá nguyệt thứ nhất do đó tình trạng cừơng giáp của bệnh nhân giảm dần theo. Cả bốn bệnh nhân đều ổn định đến ngày sinh và sinh ra các con đều khỏe mạnh.

5.2. Bệnh nhân không mang thai

5.2.1. Tuổi và giới tính

Chúng tôi có 5 bệnh nhân nữ tuổi từ 28 đến 56:

Điều này phù hợp với y văn đa số bệnh nhân viêm tuyến giáp là nữ và bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi.

5.2.2. Chẩn đoán

Trong 5 trường hợp biểu lô cường giáp có:

• 2 trường hợp cường giáp dưới lâm sàng với TSH<0,1 mIU/L và FT4 bình thường với AntiTPO và AntiTg dương tính
• 3 trường hợp cường giáp rõ với TSH<0.1 mIU/L FT4 tăng cao.Trong 3 trường hợp này : 01 trường hợp có AntiTPO và AntiTg dương tính còn lại 2 trường hợp có AntiTPO và AntiTg âm tính.Trong viêm giáp Hashimoto kháng thể Anti TPO và Anti Tg giúp xác định chẩn đoán Hashimoto.Nhưng trong viêm giáp De Quervain thường không có kháng thể AntiTPO và AntiTg.

Do đó trên 5 bệnh nhân này đều biểu biện cường giáp dưới lâm sàng và cường giáp rõ, 3 trường hợp có AntiTPO và AntiTg dương tính và 2 trường hợp có AntiTPO và AntiTg âm tính.

Trong cường giáp Basedow bệnh có thể có AntiTg và AntiTg dương tính nhưng cũng thể âm tính do đó những kháng thể này không giúp loại trừ cường giáp thực sự do Basedow.Để loại trừ cường giáp Basedow người ta có thể làm xạ hình tuyến giáp và độ hấp thu I 131; trong trường hợp này ta có thể thấy được xạ hỉnh nhợt nhạt và đường biểu diễn độ hấp thu I 131 thấp có thể kết luận cường giáp này là do viêm tuyến giáp. Tuy nhiên xạ hình tuyến giáp và độ hấp thu I 131 tốn thời gian và không thể thực hiện được trên bệnh nhân mang thai.TRAb là xét nghiệm đánh giá bệnh tư miễn tuyến giáp như viêm giáp Hashimoto hay cường giáp Basedow. Vì TRAb có thể trung tính, ức chế hay kích thích do đó không giúp phân biệt cường giáp do Basedow hay cường giáp do viêm tuyến giáp mặc dù TRAb tăng cao. TSI đánh giá khả năng kích thích tuyến giáp trong bệnh tự miễn giúp đánh giá cường giáp do Basedow.Ở đây cả 5 bệnh nhân đều có TSI âm tính do đó 5 bệnh nhân phù hợp với viêm giáp Hashimoto và viêm giáp De Quervain cả 2 loại viêm giáp này đều có thể gây cường giáp tạm thời.

5.2.3. Điều trị

Cả 5 bệnh nhân đều được theo dõi và không dùng kháng giáp tổng hợp

2 bệnh nhân được chẫn đoán viêm giáp Hashimoto có biểu lộ cường giáp dưới lâm sàng với TSH <0.1 và FT4 bình thường; hai bệnh nhân này chỉ theo dõi sau đó TSH và FT4 trở về bình thường.

3 bệnh nhân: gồm 1 bệnh nhân được chẩn đoán viêm giáp Hashimoto và 2 bệnh nhân được chẩn đoán viêm giáp bán cấp De Quervain; cả ba bệnh nhân này đều biểu lộ cường giáp rõ với TSH <0.1 và FT4 tăng cao và có cả triệu chứng đau, khó chịu vùng tuyến giáp. Ba bệnh nhân này được điều tri corticoid: Các triệu chứng khó chịu vùng tuyến giáp giảm nhanh và TSH và FT4 sau đó trở về bình thường,điều này phù hợp với các y văn: Mặc dù corticoid không làm thay đổi quá trinh tự miễn của bênh nhân viêm giáp Hashimoto nhưng nó hữu ích khi bệnh nhân viêm nặng đặc biệt ở bệnh nhân viêm giáp bán cấp De Queirvain khi triệu chứng giảm nhanh nó giúp xác nhận chẩn đoán.

5.2.4 .Theo dõi và diễn tiến

Trên ba bệnh viêm giáp Hashimoto: Sau hơn 01 tháng: Hai bệnh nhân chuyển sang suy giáp được điều bằng levothyroxin, 01 bệnh nhân chức năng tuyến giáp trở về bình thường. Hai bệnh nhân viêm giáp bán cấp sau đó chức năng tuyến giáp trở về bình thường.

Theo các y văn viêm giáp Hashimoto bệnh nhân có thể biểu lộ bằng suy giáp hoặc bình giáp, khoảng 5% có thể biểu lộ bằng nhiễm độc giáp nhưng diễn tiến sau cùng thường đưa đến suy giáp.Trong viêm giáp bán cấp De Quervain cũng có thể biểu lộ nhiễm độc giáp tuy nhiên sau đó chức năng tuyến giáp thường trở về bình thường.

6. KẾT LUẬN

Qua hồi cứu mô tả 9 trường hợp nhiễm độc giáp từ năm 2016 đến năm 2020 chúng tôi ghi nhận một số nhận xét như sau :

1/ Cường giáp tạm thời do thai thường xảy ra trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ.

2/ Chẩn đoán dựa vào TSH thấp dưới 0.1mIU/L và FT4 tăng cao, kèm với beta HCG > 50.000 UI/L, không có tiền sử cương giáp trước đó, các xét nghiệm miễn dich như AntiTPO và TRAb âm tính.

3/ Bệnh thường không cần điều tri chỉ cần theo dõi và thường ổn đinh ở tam cá nguyệt thứ 2.

4/ Nhiễm độc giáp do viêm tuyến giáp có thể xảy ra ở viêm giáp Hashimoto và viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain.

5/ Chẩn đoán dựa vào TSH dưới 0.1 và FT4 bình thường hay tăng cao, AntiTPO hay AntiTg dương tính ở viêm giáp Hashimoto, cả AntiTPO và AntiTg đều âm tính ở viêm tuyến giáp bán cấp De Quervein nhưng 2 loại viêm giáp này đều có TSI dưới 0.1 mIU/L

6/ Không cần điều tri kháng giáp tổng hợp nếu nặng chỉ cần điều trị triệu chứng.

7/ Diễn tiến chức năng tuyến giáp ở viêm giáp bán cấp thường trở về bình thường trong khi viêm giáp Hashimoto dễ qua suy giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Bích Nga (Trưởng Tiểu Ban) Thái Hồng Quang (chủ biên ). Tuyến giáp và thai kỳ.Khuyến cáo về bệnh Nội Tiết và Chuyển Hóa.Tr 63-74. Hội Nội Tiết và Đái Tháo Đường Việt Nam.Nhà Xuất Bản Y Học 2016.
2. Thái Hồng Quang. Viêm giáp Hashimoto. Tr.148. Chần Đoán và Điều Trị Một Số Bệnh Nội Tiết – Chuyển Hóa. Nhà Xuất Bản Y Học . Hà Nội-2016.
3. Thái Hồng Quang. Viêm giáp bán cấp (De Quervain ). Tr.156. Chần Đoán và Điều Trị Một Số Bệnh Nội Tiết – Chuyển Hóa. Nhà Xuất Bản Y Học. Hà Nội-2016.
4. Brent GA, Larsen PR, Davies TF. Hypothyroidism and thyroiditis. In Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS,Larsen PR, edi.Williams Texbook of Endocrinology,11^th ed.Philadelphia,Pa: saunders Elsevier;2008: chap 12.
5. David Gardner   (2011).   Endocrime Emergencies.Greenspan’s basic and clinical endocrinology. 9^th edition. Mc Graw Hill: 763-786.
6. Fauci,Braunwald et  al  (2008).  Harrison’s Principles of Internal Medecine. 2214-2320
7. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy:pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev. 1997;18:404-33.
8. Glinoer D. Thyroid disease during pregnancy. In: Braverman L, Utiger R, eds. The thyroid. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 113-27.
9. Glinoer D, deNayer P, Bourdoux P, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab.1990;71:276-87.
10. Ladenson P,Kim M. Thyroid.In :Goldman L and Ausiello D, eds.Cecil  Medecin.23^rdPhiladelphia, Pa: Sauders;2007: chap 224.
11. Rodien P, Jordan N, Levefre A, et al. Abnormal stimulation of the thyrotrophine receptor during gestation. Hum Reprod Update. 2004;10:95-105.
12. Stephanie L Lee, MD, PhD; George T Griffing, MD. Hashimoto Thyroiditis Workup Updated: Mar 02, 2018 https://emedicine.medscape.com/arti cle/120937-workup
13. Taha .M.Albaar, MF.John Adam.Gestational Transient Thyrotoxicosis. Article in Acta medica Indonesiana 41(2):99-104 · May 2009. https://www.researchgate.net/publication/ 24355609_Gestational_transient_thyrotox icosis
14. Yeo C, Khoo D, Eng P, et al. Prevalence of gestational thyrotoxicosis in Asian women evaluated in the 8th to 14^th weeks of pregnancy: correlation with total and free beta human chorionic gonadotrophin. Clin Endocrinol (oxf).2001;55:391-8.