Suy giáp và tim

Tổng quan

Suy giáp là tình trạng lâm sàng phổ biến với tỷ lệ hiện mắc thay đổi. Nó có ảnh hưởng đáng kể tới chức năng tim, có thể tác động tới co cơ tim, kháng trở mạch máu, huyết áp và nhịp tim. Qua bài trình bày này, chúng tôi mong muốn mô tả được ảnh hưởng của suy giáp lâm sàng và suy giáp cận lâm sàng tới tim. Thêm vào đó, chúng tôi cố gắng mô tả điều trị suy giáp tác động như thế nào tới chỉ số tim mạch.

Từ khóa: suy giáp, suy giáp cận lâm sàng, hormone kích thích tuyến giáp( TSH), thyroxin.

Giới thiệu

Suy giáp ảnh hưởng từ 4% đến 10% dân số và tỷ lệ mắc bệnh suy giáp cận lâm sàng được báo cáo là cao tới 10% trong các nghiên cứu khác nhau. Suy giáp được chẩn đoán khi nồng độ hormon tuyến giáp thấp dẫn đến tăng cao nồng độ hormon kích thích tuyến giáp (TSH), trong khi suy giáp cận lâm sàng được chẩn đoán khi nồng độ TSH cao lên trên giới hạn trên của giá trị tham chiếu xét nghiệm với mức hormon tuyến giáp bình thường . Hormon tuyến giáp đóng một vai trò quan trọng trong chức năng tim và sinh lý mạch máu, vì thế suy giáp có ảnh hưởng tới hệ tim mạch. Quan tâm lâm sàng gần đây là ảnh hưởng của suy giáp cận lâm sàng đối với bệnh tim mạch và liệu nó có nên điều trị hay không. Bài đánh giá này cố gắng làm nổi bật ảnh hưởng của suy giáp và suy giáp cận lâm sàng trên tim và chiến lược điều trị hiện tại.

Những thay đổi của bệnh tim mạch chuyển hóa trong suy giáp

Hormon tuyến giáp có nhiều tác động khác nhau đối với hệ thống tim mạch, có thể ảnh hưởng lên chức năng tim (Hình 1). Suy giáp có liên quan đến giảm cung lượng tim do suy giảm giảm khả năng giãn cơ trơn mạch máu và giảm tính sẵn có của oxit nitric nội mô. Điều này làm động mạch cứng hơn dẫn đến tăng kháng lực mạch máu toàn thân. Ở cấp độ phân tử, những thay đổi này kết quả từ việc giảm biểu hiện reticulum Ca2 + -ATPase và tăng cường biểu hiện của phospholamban, ức chế ATPase. Hormone tuyến giáp cũng tác động đến hệ thống Renin-angiotensin-Aldosterone. Renin được tổng hợp trong gan dưới sự kích thích của T3. Do đó, trong trạng thái suy giáp, huyết áp tâm trương tăng, huyết áp kẹt, và nồng độ renin giảm. Điều này dẫn đến tăng huyết áp tâm trương thường nhạy cảm với natri. Bài tiết erythropoietin được tăng lên bởi T3, điều đó có thể giải thích thiếu máu đẳng sắc thường được tìm thấy trong suy giáp. Hormone tuyến giáp cũng điều chỉnh các gen liên quan đến máy tạo nhịp tim thông qua phiên mã cũng như hệ thống beta-adrenergic ở tế bào cơ tim. Do các cơ chế này, nhịp tim tăng khi có sự hiện diện của hormone tuyến giáp và giảm trong suy giáp (Bảng 1). Những thay đổi khác nhau của các thông số lipid được ghi nhận trong cả hai suy giáp quá mức và suy giáp cận lâm sàng, bao gồm tăng cholesterol toàn phần, lipoprotein trọng lượng phân tử thấp và apolipoprotein B. Tình trạng suy giáp dẫn đến việc giảm biểu hiện của thụ thể LDL tại gan và giảm hoạt động của cholesterol-α -monooxygenase, phá vỡ cholesterol, dẫn đến giảm bài tiết LDL.4 Cũng ghi nhận là tăng cả protein phản ứng C và homocysteine ​​(Bảng 2) . Hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến các chức năng nội mô thông qua trung gian bởi thụ thể hormone tuyến giáp (thr) -α1 và thr-β. Kích hoạt Thr-α1 làm tăng lưu lượng máu mạch vành, làm giảm kháng trở mạch vành ở chuột và tăng sản xuất oxit nitric trong các tế bào nội mô hoặc cơ trơn mạch máu. Kích hoạt hormone tuyến giáp của thr-β gây ra sự hình thành mạch mới bằng cách bắt đầu con đường kích hoạt protein kisnase của mitogen. Suy giáp nghiêm trọng cũng có thể gây tràn dịch màng ngoài tim. Mặc dù cơ chế không rõ ràng, tăng tính thấm mao mạch và giảm lưu lượng bạch huyết từ màng tim được đề xuất. Suy giáp cũng có thể liên quan đến sự nhạy cảm của insulin do điều hòa các vận chuyển glucose và ảnh hưởng trực tiếp đến bài tiết và giải phóng insulin.

Hình 1. Ảnh hưởng của suy giáp lên tim. Sửa đổi từ Klein và những người khác.1 SVR: kháng lực mạch máu hệ thống; BP: huyết áp; PAR: kháng lực mạch máu ngoại biên

Bảng 1. Thay đổi huyết động và cơ chế phân tử của sự ảnh hưởng trên tim mạch trong suy giáp .Sửa đổi từ Klein và những người khác

Bảng 2 .Thay đổi lipid và cơ chế phân tử trong suy giáp. Sửa đổi từ Klein et al. LDL: lipoprotein trọng lượng phân tử thấp ; CRP: protein phản ứng C

Suy tim và suy giáp

Theo mô tả trước đó, suy giáp có thể ảnh hưởng đến khả năng co bóp của tim, thường trong thời kì tâm trương và làm giảm khả năng giãn nở cơ tim. Tăng huyết áp tâm trương và bệnh động mạch vành, đôi khi cùng tồn tại ảnh hưởng vào chức năng tâm trương của cơ tim. Siêu âm tim đã cho thấy sự giãn nở của cơ tim bị suy giảm ở những bệnh nhân bị suy giáp và suy giáp cận lâm sàng. Ngoài ra, sự giãn nở bị suy giảm đã được phát hiện sớm bằng sự kéo dài thời gian giãn đồng thể tích và giảm tỷ số E / A trong suy giáp cận lâm sàng. Tỷ số E/A là tỷ số vận tốc đổ đầy tâm thất sớm và muộn và tỷ số E / A giảm cho thấy rối loạn chức năng tâm trương do giảm khả năng giãn nở. Do đó,nó gây nên tình trạng cung lượng tim thấp, giảm tần số tim và  thể tích nhát bóp. Trong suy giáp, tràn dịch màng ngoài tim và / hoặc tràn dịch màng phổi thường giàu protein  do tăng tính thấm thành mạch. Trong suy tim tiến triển và sau một thời gian ngắn nhồi máu cơ tim, sự chuyển T4 thành T3 giảm. Vì T3 là chất điều hòa chính của sự biểu hiện gen trong cơ tim, sự giảm này được cho là ảnh hưởng đến sự co bóp và tái tạo của cơ tim. Nồng độ T3 tự do thấp cũng có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh tim mạch.

Rối loạn nhịp tim và suy giáp

Người ta biết rằng cường giáp có liên quan đến rung nhĩ (AF). Tương tự, suy giáp có liên quan đến việc tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như cận lâm sàng và chẩn đoán bệnh tim mạch, cả hai được cho là đều dẫn tới rung nhĩ (AF). Tuy nhiên, mối quan hệ giữa suy giáp và AF được đánh giá trong nghiên cứu tim của Framingham và không được phát hiện có ý nghĩa thống kê. Khoảng thời gian QT thường kéo dài trong suy giáp do điện thế hoạt động thất kéo dài .  Đây là dấu hiệu cho thấy kích thích tâm thất và dẫn đến xoắn đỉnh. Các mức độ khác nhau của block nhĩ thất và các phức bộ QRS thấp cũng được nhìn thấy ở những bệnh nhân bị suy giáp. Nói chung, tỷ lệ rung thất giảm trong suy giáp, và giảm nồng độ hormone tuyến giáp dường như có lợi ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim cấp tính. Nhịp chậm có thể có lợi vì nó làm tăng ngưỡng loạn nhịp tim, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch tiềm ẩn. Tóm lại, không giống như bệnh cường giáp, suy giáp được liên quan với việc giảm rối loạn nhịp tim.

Amiodarone và suy giáp

Amiodarone là một hợp chất benzofuranic giàu i-ốt được sử dụng để kiểm soát rối loạn nhịp tim. Nó chứa khoảng 37% i-ốt theo trọng lượng,  và liều 200 mg khiến bệnh nhân sử dụng iốt với khoảng hơn 300 lần so với mức khuyến cáo hàng ngày. Do bản chất ưa béo của nó, nó tập trung trong một số mô và cơ quan, bao gồm cả tuyến giáp. Chất chuyển hóa có hoạt tính của nó, desethylamiodarone, có thời gian bán hủy khoảng 57 ngày, do đó tác dụng có thể kéo dài ngay cả sau khi ngừng sử dụng. Rối loạn chức năng tuyến giáp do amiodarone có thể là thứ phát sau lượng iốt hoặc tác dụng nội tại của chính amiodarone. Việc lấy iốt từ amiodarone có thể dẫn đến suy giáp do amiodarone (AIH) ức chế quá trình oxy hóa iốt, được gọi là hiệu ứng Wolff-Chaikoff. Điều này đặc biệt xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp tiềm ẩn hoặc có bệnh tuyến giáp từ trước như bướu cổ hoặc tuyến giáp tự miễn.

Bản thân Amiodarone cũng có thể ảnh hưởng đến hoạt động của deiodinase. Trong nghiên cứu trên cơ thể người, nó ức chế hoạt động của deiodinase-1 và hoạt động của deiodinase-2 của tuyến yên, dẫn đến T4 cao, T3 đảo ngược cao và T3 thấp. Điều này có thể thúc đẩy sự gia tăng TSH ban đầu thường trở lại mức bình thường sau 2 đến 3 tháng. Với điều trị lâu dài, TSH thường bình thường với T4 tự do và mức T3 đảo ngược vẫn tăng nhẹ. AIH sớm có thể xuất hiện ở 10% đến 20% bệnh nhân được điều trị bằng amiodarone, trong khi tỷ lệ mắc bệnh khi điều trị lâu dài thường thấp hơn, từ 5% đến 10%. AIH được ghi nhận là thường xuyên hơn ở các khu vực có đủ iốt trên thế giới, 18 và sự hiện diện của các tự kháng thể tuyến giáp có liên quan đến việc tăng khả năng phát triển AIH. Cũng có hiểu biết rằng amiodarone có thể đẩy nhanh quá trình sinh bệnh của viêm tuyến giáp Hashimoto. Vì AIH biểu hiện như suy giáp nguyên phát, chẩn đoán tương tự như suy giáp nguyên phát, cũng như điều trị bằng thay thế levothyroxine (Hình 2) .

Hình 2 .Xử trí suy giáp do amiodarone.

Suy giáp cận lâm sàng và tim

Suy giáp cận lâm sàng được định nghĩa về mặt sinh hóa là mức TSH cao hơn giới hạn trên của phạm vi tham chiếu với nồng độ hormone tuyến giáp bình thường. Mức độ nghiêm trọng của suy giáp cận lâm sàng được xác định rõ hơn dựa trên sự gia tăng nồng độ TSH, trong đó mức TSH huyết thanh tăng nhẹ nằm trong khoảng từ 4 mIU / L đến 10 mIU / L, và bất cứ khi nào trên 10 mIU / L được cho là TSH tăng nghiêm trọng .Bài báo cáo nêu ra suy giáp cận lâm sàng phụ thuộc vào một số yếu tố, chẳng hạn như bổ sung iốt, tuổi tác và chủng tộc. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ suy giáp cận lâm sàng được báo cáo là 4,3% trong nghiên cứu NHANES III và cao tới 9,5% trong nghiên cứu Colorado. Nguy cơ tiến triển thành suy giáp quá mức hàng năm được báo cáo là 1% đến 5%, tùy thuộc về mức TSH và tình trạng kháng thể tuyến giáp. Lên đến 60% bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng có thể trở lại cường giáp sau 5 năm, một lần nữa dựa trên nồng độ TSH và tình trạng kháng thể.19 Như đã mô tả trước đó, những thay đổi tim mạch về sự đàn hồi của động mạch, huyết áp tâm trương, rối loạn chức năng nội mô và tăng lipid máu được ghi nhận với suy giáp quá mức cũng có thể xảy ra trong suy giáp cận lâm sàng.

Các nhà nghiên cứu đã ghi nhận mối liên quan giữa suy giáp cận lâm sàng và tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cơ tim ở cư dân Nagasaki, Nhật Bản, sau khi điều chỉnh theo tuổi và giới tính. Mối liên quan vẫn tồn tại sau khi các điều chỉnh bổ sung được thực hiện đối với các yếu tố khác như huyết áp tâm thu, chỉ số khối cơ thể, cholesterol toàn phần, tình trạng hút thuốc, tốc độ lắng hồng cầu và bệnh tiểu đường. Một nghiên cứu của Đài Loan ghi nhận nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch tăng lên ở những bệnh nhân bị suy giáp cận lâm sàng. Người ta có thể lập luận rằng tiếp xúc với bức xạ có thể đã đóng một vai trò trong nghiên cứu của Nhật Bản. Tuy nhiên, phân tích lại của cuộc khảo sát Whickham có trụ sở tại Vương quốc Anh ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ cao hơn đáng kể và tỷ lệ tử vong liên quan ở bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng. Ngược lại, nghiên cứu EPIC-Norfolk không cho thấy sự gia tăng bệnh tim mạch vành và tử vong do mọi nguyên nhân trong suốt một thập kỷ theo dõi. Một phân tích tổng hợp bao gồm 11 nhóm nghiên cứu theo thời gian trên khắp năm châu lục ghi nhận rằng suy giáp cận lâm sàng có liên quan đến tăng nguy cơ biến cố bệnh mạch vành và tử vong với nồng độ TSH cao, đặc biệt ở những người có giá trị lớn hơn 10 mIU / L.24 Một số nghiên cứu trong số đó cho thấy tăng nguy cơ bệnh tim mạch vành và tử vong do tim mạch và tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở những người trẻ hơn với độ tuổi giới hạn thay đổi từ 50 đến 70 tuổi.

Tuổi và hormon kích thích tuyến giáp

Người ta cũng nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch tăng lên khi tuổi cao. Đồng thời, có bằng chứng nêu bật các giới hạn trên khác nhau đối với phạm vi tham chiếu TSH bình thường. Các nghiên cứu về dân số như NHANES III và NHANES 1999–2002 cho thấy giá trị TSH cao hơn theo tuổi tác; tuy nhiên, những nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân lớn tuổi cũng có thể có giá trị TSH cao hơn khi không mắc bệnh tuyến giáp.

Ảnh hưởng của điều trị suy giáp đối với tim

Điều trị bằng levothyroxine ở những người bị rối loạn chức năng tuyến giáp quá mức đã được chứng minh là cải thiện cholesterol LDL, cholesterol toàn phần, triglyceride, tăng huyết áp, rối loạn chức năng tâm trương, nhịp tim và sự thay đổi nhịp tim khi tập thể dục và làm chậm sự tiến triển của xơ vữa động mạch. Bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại biểu hiện cải thiện sức co bóp của tim và thể tích nhát bóp khi điều trị bằng levothyroxine. Một trong những mối quan tâm chính khi bắt đầu thay thế levothyroxine là sự xuất hiện của thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc rối loạn nhịp tim, mặc dù hiếm gặp, nhưng nó được biết là có thể xảy ra. Khuyến cáo cho những bệnh nhân này thường là bắt đầu với liều thấp và tăng dần cho đến khi đạt được tình trạng tuyến giáp bình thường.

Ở những bệnh nhân bị suy giáp cận lâm sàng, các nghiên cứu thuần tập không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về mức cholesterol hoặc huyết áp tâm trương. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đã phát hiện ra một số tác dụng có lợi của việc điều trị bằng levothyroxine. Trong một nghiên cứu về phụ nữ bị suy giáp cận lâm sàng, sau 18 tháng điều trị có thể đưa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương về bình thường, cholesterol toàn phần và LDL giảm cũng như giảm độ dày thành động mạch cảnh. Trong một nghiên cứu khác về bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng và bệnh mạch vành, không có thay đổi đáng kể nào xảy ra trong nhóm ngẫu nhiên dùng levothyroxine, nhưng những người dùng giả dược có bằng chứng siêu âm tim về sự tiến triển của rối loạn chức năng tâm trương cơ tim. Mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào đánh giá kết cục tim mạch lâu dài và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân được điều trị bằng levothyroxine, một quần thể Nghiên cứu dựa trên những bệnh nhân được điều trị bằng levothyroxine đã chứng minh rằng những người có TSH tăng cao (được định nghĩa là lớn hơn 4 mIU / L) có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn mặc dù đã dùng thuốc. Phân tích từ một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số cho thấy rằng những bệnh nhân được điều trị suy giáp ghi nhận không tăng do mọi nguyên nhân hoặc ung thư tỷ lệ tử vong nhưng đã nhận thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch về bệnh tim thiếu máu cục bộ và rối loạn nhịp tim.

Phân tích từ cơ sở dữ liệu nghiên cứu bác sĩ đa khoa Vương quốc Anh lưu ý rằng điều trị suy giáp cận lâm sàng bằng levothyroxine có liên quan đến ít biến cố bệnh tim thiếu máu cục bộ ở những người trẻ hơn (40-70 tuổi) nhưng không đáng chú ý ở những người lớn tuổi (> 70 tuổi) . Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị levothyroxine ở bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng có tác động thuận lợi đến các dấu hiệu đại diện của bệnh mạch máu; tuy nhiên, chúng không cung cấp đủ tin tưởng rằng liệu pháp levothyroxine có thể đảo ngược nguy cơ mạch máu. Hướng dẫn của Hiệp hội tuyến giáp châu Âu năm 2013 khuyến nghị điều trị thay thế bằng levothyroxine ở những bệnh nhân dưới 65 tuổi có mức TSH huyết thanh> 10 mIU / L. Các hướng dẫn không khuyến khích điều trị hormone ở những bệnh nhân lớn tuổi nhất (> 80–85 tuổi) với giá trị TSH <10 mIU / L; tuy nhiên, những bệnh nhân này nên được theo dõi cẩn thận. Các hướng dẫn này khuyến cáo thêm rằng nếu điều trị suy giáp cận lâm sàng được thực hiện ở bệnh nhân bệnh tim và người cao tuổi, nên bắt đầu một liều nhỏ levothyroxine (25 hoặc 50 mcg) với việc chuẩn độ dần dần cho đến khi một liều thay thế đầy đủ đạt được.

 Kết luận

Rõ ràng là các hormone tuyến giáp đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hòa sinh lý tim mạch và chuyển hóa. Những thay đổi sinh lý từ cả suy giáp quá mức và cận lâm sàng đều có những ảnh hưởng khác nhau đến tim mạch, và việc điều trị có thể đảo ngược một số tác động đó nhưng không phải tất cả. Có bằng chứng cho thấy rằng điều trị rối loạn chức năng nhẹ có thể cải thiện kết quả tim mạch; tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong lĩnh vực này còn thiếu . Điều quan trọng cần lưu ý là nồng độ TSH có thể cao hơn ở những người lớn tuổi nhưng có thể không cần điều trị và việc điều trị bắt đầu ở người cao tuổi nên được nâng dần lên với sự theo dõi chặt chẽ.

Những điểm chính:

• Suy giáp có thể dẫn đến giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch hệ thống, giảm sự độ đàn hồi của động mạch và gây xơ vữa động mạch.
•  Giảm khả năng giãn cơ tim, giảm nhịp tim và giảm thể tích nhát bóp góp phần gây ra suy tim ở bệnh nhân suy giáp.
• Suy giáp cận lâm sàng có liên quan đến thiếu máu cơ tim và tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch.
• Điều trị suy giáp có thể có tác động có lợi đến một số thông số của rối loạn chức năng tim, bao gồm cả suy giáp cận lâm sàng, đặc biệt là ở những người trẻ tuổi.

Tham khảo