Rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân viêm gan virut C điều trị bằng PEG-IFN

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Ở BỆNH NHÂN

VIÊM GAN VIRUT C ĐIỀU TRỊ BẰNG PEG-IFN

Vũ Bích Nga*, Hà Thị Kim Thanh**, Nguyễn Thị Thanh Hương***

 * Bộ môn Nội – Trường ĐH Y Hà Nội, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

** Bệnh viện Nông nghiệp I

*** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

ABSTRACT

Thyroid disorders in HCV patients

on  Peg – IFN therapy

Combination between Peg-IFN and RBV is the cornerstone therapy for chronic hepatitis virus C infection proved by Ministry of Health of Viet Nam in 2013. Prospective studies have shown that up to 15% of HCV patients receiving interferon alpha develop thyroid disorders, in some cases may result in discontinuation of interferon therapy. Early detection and treatment of these conditions is important in order to avoid severe complications of thyroid diseases such as cardiac arrhythmias. Objectives: to know the prevalence of thyroid disorder in HCV patients on Peg – IFN and RBV therapy in 3 months, and some factors related to thyroid function in these patients. Materials and Methods: the study includes 118 out-patients with chronic hepatitis C infection receiving Peg – IFN and RBV therapy in National Hospital of Tropical Disease from May 2014 to August 2015. Results: 17 (14%) of the patients were found to develop thyroid disorders: 7 (5,9%) patients developed hyperthyroidism and 10 (8,5%) patients developed hypothyroidism. There is no significant difference in the thyroid volumn and the development of thyroid nodules in 3 months treatment.

TÓM TẮT

Phác đồ chuẩn để điều trị viêm gan C được Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2013là sử dụng Per Interferon (Peg-IFN) kết hợp với Ribavirin (RBV). Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 15% bệnh nhânviêm gan C điều trị bằng  alpha IFN có rối loạn chức năng tuyến giáp, thậm chí một số trường hợp còn phải ngừng điều trị interferon [1].  Phát hiện và điều trị sớm các rối loạn này có ý nghĩa quan trọng tránh các biến chứng nặng của bệnh tuyến giáp như rối loạn nhịptim. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân viêm gan C sau 3 tháng điều trị bằng Peg – IFN. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến chức năng tuyến giáp ở nhóm đối tượng trên. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu và tiến cứu 118 BN viêm gan C mạn tính được điều trị Peg-IFN kết hợp với RBVngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương từ tháng 5/ 2014 đến tháng 8/2016. Kết quả: 17/118 bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp (14,4%) trong đó cường giáp 7 bệnh nhân (5,9%), suy giáp 10 bệnh nhân (8,5%). Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về thể tích tuyến giáp, nhân tuyến giáp trước và sau 3 tháng điều trị.

Chịu trách nhiệm chính: Vũ Bích Nga

Ngày nhận bài: 2/7/2017

Ngày phản biện khoa học: 16/7/2017

Ngày duyệt bài: 31/7/2017

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan virut C (HCV) là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư gan. Năm 2013 Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành phác đồ chuẩn để điều trị bệnh viêm gan virut C là sử dụng Per Interferon (Peg-IFN) kết hợp với Ribavirin (RBV).Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 15% bệnh nhânviêm gan C điều trị bằng  alpha IFN có rối loạn chức năng tuyến giáp và có tới 40% bệnh nhân có kháng thể tuyến giáp dương tính. Trong một số trường hợp, viêm tuyến giáp do IFN có thể dẫn tới ngừng điều trị interferon [1].  Vì vậy, các rối loạn chức năng tuyến giáp do IFN là một trở ngại lớn ở bệnh nhân viêm gan C điều trị IFN. Phát hiện và điều trị sớm các rối loạn này có ý nghĩa quan trọng tránh các biến chứng nặng của bệnh tuyến giáp như rối loạn nhịp tim. Ở Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về các tác dụng phụ của thuốc IFN lên chức năng tuyến giáp trong quá trình điều trị.

Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Nhận xét rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân viêm gan virut C điều trị bằng Peg-IFN” với mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân viêm gan virut C sau 3 tháng điều trị bằng Peg – IFN.
2. Dánh giá một số yếu tố liên quan đến chức năng tuyến giáp ở nhóm đối tượng trên.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 118 BN được chẩn đoán viêm gan virut C mạn tính có chỉ định điều trị Peg – IFN, được điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 5/ 2014 đến tháng 8/2016.

– Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+ Tuổi >18

+ Được chẩn đoán VGVR C mạn tính, được điều trị bằng Peg-IFN theo phác đồ và có bệnh án theo dõi trong 3 tháng đầu điều trị.

• Có đầy đủ các xét nghiệm FT4, TSH, CTM, siêu âm tuyến giáp trước và sau 3 tháng điều trị Peg – IFN.

2. Phương pháp nghiên cứu:

• Phương pháp mô tả, hồi cứu trên 90 BN và tiến cứu trên 28 BN.
• Tiêu chuẩn đánh giá
• Hình ảnh siêu âm tuyến giáp
• Tiêu chuẩn xác định một tổn thương là nhân giáp trên siêu âm (Theo William Textbook of Endocrinology 2012)[2]
• Với tổn thương dạng đặc kích thước từ 3mm trở lên.
• Với tổn thương dạng lỏng kích thước từ 2mm trở lên.
• Thể tích tuyến giáp [23]
• Bình thường: từ 7 đến 20 cm³
• Phì đại tuyến giáp: thể tích tuyến giáp > 20cm³
• Teo tuyến giáp: thể tích tuyến giáp < 7 cm³
• Nồng độ anti-TPO
• Anti-TPO > 34 UI/ml được cho là anti-TPO tăng
• Anti- TPO ≤34 UI/ml được cho là anti-TPO bình thường
• Bình giáp: Nồng độ FT4 và TSH bình thường.
• Suy giáp
• Lâm sàng: Sợ lạnh, da lạnh, tóc khô, táo bón, phù niêm, lưỡi to, giọng khàn, nhịp tim chậm…
• Suy giáp cận lâm sàng: FT4 bình thường, TSH > 4,2 µU/ml.
• Suy giáp lâm sàng: FT4 giảm (< 12pmol/l), TSH tăng (> 4,2µU/ml).
• Cường giáp:
• Lâm sàng: Dễ xúc động, hồi hộp, nhịp tim nhanh, sợ nóng, nhiều mồ hôi, run tay, ỉa chảy, mắt lồi…
• FT4 tăng, TSH giảm.
• Bệnh tuyến giáp tự miễn.

+ Lâm sàng: Có suy giáp hoặc cường giáp

+ Anti – TPO tăng

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

118 BN trong nghiên cứu gồm 88 nam (74.6%) và 30 nữ (25.4%).

Tuổi trung bình của các BN trong nghiên cứu là 44,21 ± 10,85, thấp nhất là 23 tuổi, cao nhất là 68 tuổi, trong đó nhóm tuổi 30 – 59 có tỷ lệ cao nhất chiếm 84,6%.

3.1.  So sánh nồng độ FT4, TSH trước và sau điều trị 

Bảng 1. Nồng độ FT4, TSH trước và sau điều trị 3 tháng

Nhận xét: So sánh sự thay đổi nồng độ FT4 và TSH trước và sau 3 tháng điều trị không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.2.  Chức năng tuyến giáp sau 3 tháng điều trị

Biểu đồ 1. Chức năng tuyến giáp sau 3 tháng điều trị

Nhận xét: Trong 118 BN viêm gan C sau 3 tháng điều trị bằng Peg – IFN, chúng tôi gặp 17 trường hợp có rối loạn chức năng tuyến giáp (chiếm 14,4%).

3.3.  Phân bố chức năng tuyến giáp sau 3 tháng điều trị.

Bảng 2. Phân bố chức năng tuyến giáp sau 3 tháng điều trị

Nhận xét: Sau 3 tháng điều trị, đa số BN có chức năng tuyến giáp bình thường (85,6%), tỷ lệ suy giáp là 8.5%, tỷ lệ cường giáp là 5.9%.

3.4.  Phân bố thể tích tuyến giáp

Bảng 3. Thể tích tuyến giáp

Nhận xét: Thể tích tuyến giáp trước và sau 3 tháng điều trị đa số là bình thường, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về thể tích tuyến giáp trước và sau điều trị.

3.5.  Tỷ lệ bướu giáp nhân trên siêu âm

Bảng 4. Tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm

Nhận xét: Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp trước và sau điều trị

3.6.  Tỷ lệ nhóm có nồng độ anti TPO bình thường và nồng độ anti TPO tăng

Biểu đồ 2. Tỷ lệ nhóm anti-TPO bình thường và nhóm anti-TPO tăng

Nhận xét: Đa số BN có anti – TPO trong giới hạn bình thường

IV. BÀN LUẬN

1.Đặc điểm chức năng tuyến giáp trước và sau 3 tháng điều trị

Sau 3 tháng điều trị Peg – IFN ở BNviêm gan C, chúng tôi gặp 17 trường hợp có rối loạn chức năng tuyến giáp (chiếm 14,4%) trong đó: cường giáp 7 trường hợp (5,9%), suy giáp gặp 10 trường hợp (8,5%).

Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Yuming Wang, theo dõi trên 592 BN viêm gan C có chỉ định điều trị Peg – IFN tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Tây Nam Trung Quốc thấy tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp là 11,5% trong đó: cường giáp gặp 5,9%, suy  giáp lâm sàng gặp 1,1%, suy giáp cận lâm sàng 6,4% [3].

Nghiên cứu của O. Dalgard và cộng sự (2002) trên 254 BN điều trị virut viêm gan C thấy tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp chiếm 11,8% trong đó suy giáp gặp 7,9%, cường giáp gặp 4% [4].

Trong 17 BN có rối loạn chức năng tuyến giáp trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 7 BN có triệu chứng lâm sàng của bệnh lý tuyến giáp (chiếm 5,9%), theo O. Dalgard tỷ lệ này là 3,5% [4]. Trong đó có 4 BN có biểu hiện cường giáp rõ và 3 BN có biểu hiện suy giáp.

Các BN này đều được khám tư vấn tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai, có 2 BN phải điều trị Levothyrox và 1 BN phải điều trị thyrozol với liều thấp, còn các BN khác được theo dõi và thấy hormone tuyến giáp cũng như triệu chứng lâm sàng trở về bình thường sau khi ngừng điềutrị Peg – IFN.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy Peg – IFN ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp bằng cả 2 cơ chế: miễn dịch và tác động trực tiếp lên tế bào nang giáp.

+ Peg – IFN giúp cho sự tổng hợp và biểu hiện phức hợp phù hợp mô chính lớp I và II, sản xuất ra các cytokine (IFNgama, IL-1-α, IL – 1 – β, IL-2, IL – 6, IL – 8) và yếu tố hoại tử khối u (TNF) làm kích hoạt các tế bào T tự cảm ứng xâm lấn vào tuyến giáp và tiết ra các kháng thể kháng tuyến giáp.

Tế bào T hỗ trợ được hoạt hóa sẽ tuyển lựa các tế bào T tiêu diệt CD8 và tế bào B vào trong mô của tuyến giáp.Tế bào CD8 có thể là nguyên nhân chính gây ra suy giáp.Kháng thể TPO có thể gắn bổ thể và tiêu tế bào.Kháng thể kháng thụ thể TSH có thể gây ra suy giáp vì ngăn chặn tác dụng của TSH [5].

+ Điều trị Peg – IFN được chứng minh là có tác động trực tiếp lên tế bào tuyến giáp, dẫn đến phá hủy các thyrocyte, vỡ nang và giải phóng các hormone tuyến giáp gây cường giáp [5].

+ Ngoài ra yếu tố virut HCV, yếu tố di truyền cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh gây rối loạn chức năng tuyến giáp vì một phần bộ gen của HCV tương đồng với trình tự kháng nguyên mô tuyến giáp. Vì vậy những người bị nhiễm HCV mạn tính có thể nhậy cảm hơn với bệnh tuyến giáp tự miễn [4].

2. Đặc điểm về siêu âm tuyến giáp

Thể tích tuyến giáp trước điều trị của nhóm nghiên cứu phần lớn là bình thường (87,3%), 3,4% tuyến giáp teo và 9,3% tuyến giáp phì đại, tuy nhiên tất cả các trường hợp đều có chức năng tuyến giáp bình thường. Sau điều trị 86,4% có thể tích bình thường, 5,1% tuyến giáp nhỏ hơn bình thường và 8,5% tuyến giáp phì đại và lúc này có tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp.

Trong 7 BN cường giáp có 3 trường hợp tuyến giáp phì đại và mật độ tuyến giáp giảm âm không đều. Trong 10 BN suy giáp  có 8 trường hợp tuyến giáp bình thường, 4 trường hợp tuyến giáp teo và 2 trường hợp tuyến giáp phì đại.

Như vậy ở nhóm BN cường giáp thì thể tích tuyến giáp có xu hướng tăng còn nhóm suy giáp thì thể tích tuyến giáp nhỏ hơn chiếm ưu thế. Theo nghiên cứu của Phạm Văn Choang trong 3 năm (từ 1993 đến 1995) tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương thấy có sự tương quan đồng biến giữa thể tích tuyến giáp và nồng độ FT4, tương quan nghịch biến giữa thể tích tuyến giáp và nồng độ TSH [6].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phần nào phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN được phát hiện bướu nhân tuyến giáp khi đi siêu âm tầm soát bệnh lý tuyến giáp trước điều trị Peg – IFN.

Khi hỏi bệnh và khám lâm sàng chúng tôi thấy đa số BN không có triệu chứng lâm sàng. Trước điều trị Peg – IFN 100% BN không có biểu hiện cường giáp hoặc suy giáp trên lâm sàng. Đối chiếu với kết quả đo nồng độ TSH, FT4 trong huyết thanh: 100% BN có kết quả trong giới hạn bình thường. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác. Tỷ lệ bướu nhân phát hiện trên siêu âm của nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ 22,3% trước điều trị và sau điều trị là 23,7%.

Như vậy trước và sau điều trị tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp gần như tương đương nhau và tỷ lệ này tương tự như kết quả của Trịnh Văn Tuấn (2015) khi siêu âm tuyến giáp ở 1301 người đi khám sức khỏe tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện  Bạch Mai thấy tỷ lệ gặp bướu nhân tuyến giáp là 22,6% [7]. Theo Papillon và cộng sự tỷ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp là 33%, còn Guith S siêu âm tuyến giáp cho 635 người tỷ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp  là 68% [8].

Như vậy tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp khác nhau tùy từng nghiên cứu và VGVR C có thể là độc lập với quá trình hình thành nhân giáp vì tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp ở nhóm đối tượng này cũng tương tự tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp ở nhóm đối tượng nghiên cứu khác.

V. KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 118 bệnh nhân viêm gan C mạn tính có chỉ định điều trị Peg – IFN, được điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương từ tháng 5/ 2014 đến tháng 8/2016 chúng tôi thấy có 17 bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp (14,4%) trong đó cường giáp 7 bệnh nhân (5,9%), suy giáp 10 bệnh nhân (8,5%). Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về thể tích tuyến giáp, nhân tuyến giáp trước và sau 3 tháng điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tomer Y, Blacked JT, Akeno N (2007), “Interferon alpha treatment and thyroid dysfuntion”, Endocrinol Metabol Clin North Am, 36(4), tr. 1051 – 1066.
2. Bộ Y tế (2013). “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan virus C”, Ban hành kèm theo quyết định số 4817/ QĐ – BYT ngày 28/3/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
3. Yuming Wang (2012), “Thyroid Dysfunction in Chinese patients with chronic Hepatitis C treated with interferon alpha: Incidence, Long-feron outcomens and Predictive Factors”, Hepatitis Monthly, 12(9), tr.6390.
4. O.Dalgard, et al (2002), “Thyroid dysfuntion during treatment of chronic hepatitis C with interferon alpha: no asscciation with either interferon dosage or efficacy of therapy”, Journal of Internal medicine, tr.400-406.
5. Hsieh MC, Yu ML, et al(2000), “Virologic factors related to interferon-alpha-induced thyroid dysfunction in patients with chronic hepatitis C”. European Journal of Endocrinology, 142, tr. 431 – 437.
6. Phạm Văn Choang, Kết quả siêu âm tuyến giáp trong 3 năm từ 1993 – 1995 tại bệnh viện Nội Tiết, in Kỷ yếu toàn văn các công trình nghiên cứu khoa học – Tạp chí nội tiết và các rối loạn chuyển hóa. 2000: Nhà xuất bản y học. p. 23.26.
7. Trịnh Văn Tuấn (2015). Nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp ở những người kiểm tra sức khỏe tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai. Luận văn thạc sỹ y học trường đại học Y Hà Nội.
8. Guth S, Theune U, Aberle J (August 2009), “Very high prevalence of thyroid nodules detected by high fryquency (13 MHZ) ultrasound examination”. European Journal of Clinical Investigation. 39(8): p. 699-706.